Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và sự biểu lộ dấu ấn miễn dịch p53, ki67, braf v600e của polyp đại trực tràng (tt)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Các nghiên cứu về polyp đại trực tràng (PLĐTT) cho thấy tần suất mắc bệnh trong cộng đồng dao động từ 30-50% tùy theo tính chất và quy mô của các cuộc điều tra. Hiện nay kỹ thuật sinh học phân tử và hóa mô miễn dịch (HMMD) đã phát hiện ra các gen thay đổi giúp chẩn đoán sớm một số các bệnh ung thư (UT) nói chung và UTĐTT nói riêng. Đặc biệt nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân (BN) có u tuyến/PLĐTT khi lấy bệnh phẩm để làm mô bệnh học (MBH) thông thường cho kết quả lành tính, nhưng với kỹ thuật HMMD đã phát hiện được những thay đổi quan trọng khi bộc lộ các marker có giá trị chẩn đoán sớm UT. Bộc lộ Ki67 và P53 liên quan một cách có ý nghĩa với kích thước và mức độ loạn sản trong u tuyến đại tràng. Đa số polyp tăng sản và u tuyến dạng răng cưa có P53(+), Ki67(+). Đặc biệt trong một số nghiên cứu mới gần đây, biểu lộ gen BRAF V600E được phát hiện ở một số bệnh/tổn thương lành tính được coi là tổn thương báo trước sự ác tính như u tuyến/polyp răng cưa của ĐTT, biểu lộ BRAF V600E như một điều kiện khởi đầu cần thiết cho sự chuyển dạng từ tổn thương lành sang ác hoặc từ độ ác tính thấp sang độ ác tính cao hơn, rất có giá trị theo dõi, tiên lượng các tổn thương ĐTT. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về các dấu ấn HMMD trong PLĐTT và UTĐTT, tuy nhiên, HMMD phối hợp đồng thời các dấu ấn P53, Ki67, BRAF V600E chưa được tác giả nào đặt vấn đề nghiên cứu, đặc biệt rất ít chủ đề về PLĐTT (một trong những yếu tố nguy cơ UTĐTT). 2. Mục tiêu đề tài 2.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các dấu ấn P53, Ki67,BRAF V600E ở bệnh nhân polyp đại trực tràng được cắt qua nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. 2.2. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học với các dấu ấn P53, Ki67, BRAF V600E ở bệnh nhân polyp đại trực tràng được cắt qua nội soi. 3. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của đề tài Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên trong nước phân tích, đánh giá các dấu ấn P53, Ki67, BRAF V600E ở BN PLĐTT và mối liên quan của chúng với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh n ội soi và bệnh 2 học. Đề tài đã đưa ra những số liệu khoa học mô tả tỷ lệ dương tính của các dấu ấn và đặc biệt đã xác định được một số yếu tố liên quan có ý nghĩa của các dấu ấn HMMD với đặc điểm bệnh, hình ảnh nội soi và kết quả mô bệnh học. Đặc biệt với kết quả 18/81 mẫu bộc lộ dấu ấn BRAF (+): không có mẫu nào dương tính mức độ (+++), biểu lộ mức độ (++) chỉ có ở vùng loạn sản và polyp có tổn thương răng cưa, mức độ biểu lộ càng cao khi kích thước polyp càng lớn cho thấy được giá trị của sự biểu lộ gen BRAF thực sự là một dấu ấn tiềm năng cho nguy cơ phát triển ung thư - Đây chính là điểm rất mới mà công trình nghiên cứu đã có được. 4. Cấu trúc luận án Luận án được trình bày trong 112 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang); tổng quan tài liệu (33 trang); đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang); kết quả nghiên cứu (27 trang); bàn luận (32 trang); kết luận (2 trang). Luận án gồm 33 bảng, 3 biểu đồ, 10 hình, 1 sơ đồ. Trong 151 tài liệu tham khảo có 28 tài liệu tiếng Việt, 123 tài liệu tiếng Anh. Phụ lục gồm bệnh án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân, hình minh họa... Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Phân loại polyp đại trực tràng trên hình ảnh nội soi * Phân loại polyp theo hình dạng - Polyp có cuống; Polyp nửa cuống; Polyp không có cuống * Phân loại polyp đại trực tràng theo kích thước Đường kính polyp <10mm; 10-20mm; >20mm. * Phân loại polyp đại trực tràng theo vị trí Trực tràng, Đại tràng(ĐT) sigma, ĐT xuống, ĐT ngang, ĐT lên và manh tràng. * Phân loại theo số lượng polyp: polyp đơn độc, đa polyp… * Phân loại theo bề mặt polyp: nhẵn, sần sùi, xung huyết 1.2. Mô bệnh học polyp đại trực tràng Phân loại vi thể của WHO năm 2000 được Rubio tổng hợp: * Nhóm polyp u (Neoplastic polyps): Polyp u tuyến (Adenomatous polyps):Polyp u tuyến ống (Tubular adenoma);Polyp u tuyến ống - nhung mao (Tubulovillous adenoma); Polyp u tuyến nhung mao (Villous adenoma). 3 * Nhóm polyp không u (Non-neoplastic polyps): Polyp thiếu niên (Juvenile polyps); Polyp tăng sản (Hyperplastic polyps); Polyp viêm (Inflammatory polyps). 1.3. Ứng dụng của hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán - Xác định nguồn gốc của những u không biệt hóa. - Xác định carcinom vi xâm nhập, tế bào nhiễm khuẩn, thâm nhiễm giả và carcinoma di căn thầm lặng - Chẩn đoán phân biệt u lành và ung thư. Dự đoán đáp ứng điều trị 1.4. Ứng dụng của hóa mô miễn dịch với P53, Ki67 và BRAF 1.4.1. Xét nghiệm P53 Khoảng 50% số ung thư (UT) của người liên quan đến thiếu P53 hoặc P53 bị biến đổi. Biểu lộ gen P53 thấy ở 70% những BN UT trực tràng. 1.4.2. Xét nghiệm Ki67 Phản ứng miễn dịch Ki67 liên quan chặt chẽ với những đặc điểm hình thái tăng sinh tế bào, đặc biệt chỉ số nhân chia và độ mô học của u, và trong u vú, sự biểu hiện Ki67 có liên quan với các marker khác của sự biệt hóa và tiên lượng. 1.4.3. Xét nghiệm BRAF BRAF là một trong các gen của hệ gen người, khu trú ở nhiễm sắc thể 7q34, chúng sản xuất ra một loại protein bào tương có tên là BRaf. Gen BRAF cũng thuộc gen tiền ung thư. Phần lớn các biểu lộ BRAF xảy ra ở axit amin V600, với những biểu lộ V600E là phổ biến nhất. Các gen BRAF V600E biểu lộ là do đảo chuyển thymine được thay thế bằng adenine (T → A) tại nucleotide 1799 (T1799A), kết quả dẫn đến sự thay thế valine (V) thành glutamate (E) ở vị trí 600 của chuỗi axit amin. Ngoài ra, biểu lộ gen này cũng gặp ở một số bệnh/tổn thương lành tính được coi là tổn thương báo trước sự ác tính như u tuyến răng cưa của đại trực tràng. Như vậy, điều gợi ý biểu lộ khởi đầu BRAF V600E như một điều kiện cần thiết cho sự chuyển dạng từ tổn thương lành tính sang ác tính hoặc từ độ ác tính thấp sang độ ác tính cao hơn. 4 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu 81 bệnh nhân (BN) có PLĐTT được cắt qua nội soi đại trực tràng bằng ống mềm tại phòng nội soi tiêu hóa Bệnh viện trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, được làm xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch tại Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội.Thời gian: từ tháng 5/2015 đến hết tháng 12/2017. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả thiết kế cắt ngang. 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả, lấy p(tỷ lệ BRAF) = 72% (0,72). Dựa trên nghiên cứu của Mesteri và cs (2014) là 72,6%. Thay vào công thức, tính được cỡ mẫu cho nghiên cứu là 81BN. 2.2.3. Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm nghiên cứu: - Những BN được chẩn đoán có PLĐTT qua nội soi ống mềm. - Được chẩn đoán xác định là polyp dựa trên mô bệnh học (Bệnh phẩm được cắt qua nội soi) - Tiêu chuẩn chọn polyp: đối với BN có từ hai polyp trở lên, chúng tôi chọn polyp có kích thước lớn hơn polyp còn lại để làm xét nghiệm MBH và HMMD. * Tiêu chuẩn loại trừ với nhóm nghiên cứu: - Bệnh nhân có PLĐTT nhưng kết hợp có UTĐTT kèm theo (Mô bệnh học có tế bào K). Bệnh nhân không làm xét nghiệm MBH và HMMD. 2.2.4. Tiến hành điều trị và theo dõi * Quy trình can thiệp: Tất cả các thông tin bệnh nhân sau cắt polyp và dữ liệu nghiên cứu về hình ảnh nội soi, MBH, HMMD của polyp trên mỗi đối tượng nghiên cứu đều được lưu vào bệnh án nghiên cứu thống nhất. 2.3. Xử lý số liệu Bằng phần mềm SPSS 20.0. 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành với sự tự nguyện tham gia của bệnh nhân. Các thông tin và số liệu nghiên cứu của bệnh nhân được giữ bí mật. 5 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học Đặc điểm ≤ 40 tuổi Nhóm 41 – 60 tuổi tuổi > 60 tuổi Tuổi trung bình (min - max) Nam Giới Nữ Tỷ lệ nam/nữ Lao động chân tay Trí thức Nghề Tự do Số lượng(n=81) Tỷ lệ (%) 15 18,5 47 58,0 19 23,5 52,1 ± 12,8 (6 - 85) 56 69,1 25 30,9 2,2/1 30 37,0 41 50,7 10 12,3 * Nhận xét: - Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 41-60 tuổi (58,0%). Tuổi trung bình có polyp đại tràng là 52,1 ± 12,8, tuổi thấp nhất 16, tuổi cao nhất 85 tuổi. - Nam giới hay gặp hơn (69,1% và 30,9%, tương ứng). Tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1. - Polyp đại tràng thường gặp nhiều hơn ở những người trí thức, chiếm 50,7%. Biểu đồ 3.1. Thời gian xuất hiện triệu chứng * Nhận xét: Số BN phát hiện bệnh dưới 6 tháng chiếm đa số (37 BN/45,7%), tiếp theo phát hiện từ 6-12 tháng (29,6%).Thời gian phát hiện bệnh muộn hơn chiếm tỷ lệ thấp hơn, tuy nhiên cũng có 7 trường hợp phát hiện bệnh trên 3 năm (8,6%). 6 Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân polyp đại trực tràng Triệu chứng Đau bụng Âm ỉ 17 21,0 Dữ dội 0 0 Quặn, mót rặn 7 8,6 Liên quan ăn uống 21 25,9 45 55,6 Phân táo/lỏng 54 66,7 Phân nhày 12 14,8 Phân có kèm máu 17 21,0 Gầy sút cân 17 21,0 Mệt mỏi 41 50,6 Có đau bụng không rõ vị trí Rối loạn phân Toàn thân Số lượng (n=81) Tỷ lệ (%) * Nhận xét: - Triệu chứng đau bụng không rõ vị trí gặp ở 55,6% trường hợp. - Triệu chứng rối loạn phân, trong đó phân táo/lỏng hay gặp nhất (66,7%). Bảng 3.6. Hình dạng các polyp/bệnh nhân được cắt qua nội soi Hình dạng Số bệnh nhân (n=81) Tỷ lệ (%) Có cuống 26 32,1 Không cuống 31 38,3 Nửa cuống 14 17,3 Dạng dẹt 10 12,3 Tổng số 81 100 * Nhận xét: - Chủ yếu gặp dạng polyp không cuống (38,3%) và polyp có cuống (32,1%). Bảng 3.7. Kích thước các polyp/bệnh nhân được cắt qua nội soi Kích thước Số bệnh nhân (n=81) Tỷ lệ (%) ≤ 10 mm 38 46,9 > 10 – 20 mm 37 45,7 > 20 mm 6 7,4 Kích thước trung bình 12,2 ± 8,3mm (1 – 40mm) Kích thước trung vị 10 mm (tứ phân vị 6,5 - 15cm) Tổng số 81 100 7 * Nhận xét: - Kích thước polyp trong đối tượng nghiên cứu chủ yếu gặp dưới 20mm đường kính, với kích thước trung bình 12,2mm (khoảng 1 – 40mm). - Số trường hợp có polyp lớn nhất trên 20mm chỉ gặp 6 BN (7,4%). Bảng 3.10. Đặc điểm mô bệnh học polyp u tuyến Các dạng polyp u tuyến Số lượng (n=81) Tỷ lệ (%) Polyp u tuyến ống 43 53,1 Polyp u tuyến ống – nhung mao 7 8,6 Polyp u tuyến nhung mao 1 1,2 Tổng 51 62,9 * Nhâ ̣n xét: Có 51/81 mẫu là polyp u tuyến, chiếm tỷ lệ 62,9%, trong đó u tuyến typ ống chiếm cao nhất trong nhóm này với 53,1%. Bảng 3.11. Đặc điểm mô bệnh học polyp dạng răng cưa Số lượng Tỷ lệ Các dạng tổn thương răng cưa (n=81) (%) Typ vi nang/túi 4 4,9 Polyp tăng sản Typ ít chế nhầy 8 9,9 Typ giàu tế bào nhẫn - tăng nhầy 12 14,8 Polyp răng cưa không cuống 3 3,7 U tuyến răng cưa truyền thống 2 2,5 Polyp hỗn hợp 0 0 Hội chứng đa polyp răng cưa 0 0 Tổng 29 35,8 * Nhâ ̣n xét: - Có 29/81 mẫu là polyp răng cưa(35,8%), trong đó polyp tăng sản là 24 trường hợp, và gặp nhiều hơn cả là typ giàu tế bào nhẫn tăng nhầy (chiếm 14,8%). Bảng 3.14. Mức độ biểu lộ các dấu ấn miễn dịch P53, Ki67 và BRAF Mức độ biểu lộ (+) BRAF (++) (n=18) (+++) (+) P53 (n=78) (++) (+++) Số lượng (n=81) 15 3 0 11 23 44 Tỷ lệ (%) 83,3 16,7 0 14,1 29,5 56,4 8 Ki67 (n=81) (+) (++) (+++) 25 32 24 30,9 39,5 29,6 9 * Nhận xét: - Biểu lộ gen BRAF chỉ có mức độ (+) và (++); Biểu lộ P53 mức độ (+++) có tỷ lệ cao nhất, chiếm 56,4%. Biểu lộ Ki67 mức độ (++) phát hiện tỷ lệ cao nhất, chiếm 39,5%. Bảng 3.15. Đặc điểm tổ hợp biểu lộ bộ 3 dấu ấn miễn dịch ở các polyp Tổ hợp các biểu lộ BRAF (+), P53 (+), Ki67 (+) BRAF (+), P53 (-), Ki67 (+) BRAF (-), P53 (+), Ki67 (+) BRAF (-), P53 (-), Ki67 (+) Số lượng (n=81) 17 1 61 2 Tỷ lệ (%) 21,0 1,2 75,3 2,5 * Nhận xét: - Gặp 17 BN có cả bộ ba dương tính (21%). - Tỷ lệ dương tính 2 trong 3 dấu ấn là (75,3%). Bảng 3.19. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biểu lộ P53 Âm tính Biểu lộ P53 Polyp n % 2 3,1 Phân lẫn Không máu Có (n=17) 1 5,9 Không 3 4,7 Gầy sút cân Có (n=17) 0 0 Không 2 5,0 Mệt mỏi Có (n=41) 1 2,4 Không 1 2,4 Uống rượu Có (n=39) 2 5,1 Không 2 3,4 Hút thuốc Có (n=23) 1 4,3 + n 10 1 10 1 4 7 7 4 10 1 ++ % 15,6 5,9 15,6 5,9 10,0 17,2 16,7 10,3 17,2 4,3 n 16 7 19 4 9 14 13 10 15 8 % 25,0 41,2 29,7 23,5 22,5 34,1 31,0 25,6 25,9 34,8 n 36 8 32 12 25 19 21 23 31 13 +++ % 56,3 47,1 50,0 70,6 62,5 46,3 50,0 59,0 53,4 56,5 * Nhận xét: Biểu lộ P53 không có mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng và lối sống. Tuy nhiên, các BN có biểu hiện gày sút cân, mệt mỏi có tỷ lệ biểu lộ P53 mức độ (+++) cao hơn rõ so với biểu lộ các mức độ thấp hơn. BN có tiền sử hút thuốc lá, uống rượu nhiều có tỷ lệ biểu lộ mức độ (+++) cao nhất. p 0,4 0,3 0,3 0,6 0,4 10 Bảng 3.20. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biểu lộ Ki67 + ++ +++ Biểu lộ Ki67 p Polyp n % n % n % Không 21 32,8 27 42,2 16 25,0 Phân lẫn 0,2 máu Có (n=17) 4 23,5 5 29,4 8 47,1 Không 21 32,8 27 42,2 16 25,0 Gầy 0,2 sút cân Có (n=17) 4 23,5 5 29,4 8 47,1 Không 15 37,5 17 42,5 8 20,0 Mệt mỏi 0,1 Có (n=41) 10 24,4 15 36,6 16 39,0 Không 14 33,3 16 38,1 12 28,6 Uống 0,8 rượu Có (n=39) 11 28,2 16 41,0 12 30,8 Không 18 31,0 26 44,8 14 24,1 Hút 0,1 thuốc Có (n=23) 7 30,4 6 26,1 10 43,5 * Nhận xét: Biểu lộ Ki67 không có mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng và tiền sử hút thuốc lá, uống rượu. Tuy nhiên, tỷ lệ biểu lộ Ki67 mức độ (+++) cao hơn rõ ở các BN có biểu hiện phân lẫn máu, gầy sút, mệt mỏi, hút thuốc. Các mức độ biểu lộ (+) và (++) gặp tỷ lệ cao hơn ở nhóm không có các triệu chứng và tiền sử trên. Bảng 3.21. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biểu lộ BRAF Biểu lộ BRAF Polyp Phân lẫn máu Gầy sút cân Âm tính n % 50 78,1 13 76,5 52 81,3 11 64,7 33 82,5 30 73,2 35 83,3 28 71,8 47 81,0 16 69,6 + n 11 4 10 5 6 9 5 10 9 6 ++ % 17,2 23,5 15,6 29,4 15,0 22,0 11,9 25,6 15,5 26,1 n 3 0 2 1 1 2 2 1 2 1 % 4,7 0 3,1 5,9 2,5 4,9 4,8 2,6 3,4 4,3 p Không 0,5 Có (n=17) Không 0,3 Có (n=17) Không Mệt mỏi 0,5 Có (n=41) Không Uống 0,2 rượu Có (n=39) Không Hút 0,5 thuốc Có (n=23) * Nhận xét: Tỷ lệ biểu lộ BRAF (-) cao hơn rõ ở nhóm không có biểu hiện gầy sút, mệt mỏi, uống rượu và hút thuốc. Ngược lại tỷ lệ biểu lộ BRAF đều cao hơn ở nhóm có triệu chứng lâm sàng và tiền sử uống 11 rượu, hút thuốc, đặc biệt là biểu lộ mức độ (+). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.22. Liên quan giữa biểu lộ BRAF và đặc điểm hình ảnh nội soi Biểu lộ BRAF Polyp Số lượng Âm tính SL % 24 77,4 39 78,0 19 73,1 11 78,6 25 80,6 8 80,0 31 81,6 29 78,4 3 50,0 + SL 6 9 6 3 5 1 5 8 2 % 19,6 18,0 23,1 21,4 16,1 10,0 13,2 21,6 33,3 ++ p SL % 1 3,2 0,9 2 4,0 1 3,8 0 0 0,8 1 3,2 1 10,0 2 5,3 0 0 0,1 1 16,7 Đơn polyp Đa polyp Có cuống Nửa cuống Hình dạng Không cuống Lồi dẹt đều <10mm Kích 10-20mm thước >20mm * Nhâ ̣n xét: - Biểu lộ gen BRAF phát hiện ở các BN đơn và đa polyp có tỷ lệ ngang nhau. - Biểu lộ gen BRAF theo hình dạng polyp không có sự khác biệt . - Biểu lộ gen BRAF ở nhóm polyp >20mm chiếm tỷ lệ cao nh ất (50%) Bảng 3.23. Liên quan giữa biểu lộ P53 và đặc điểm hình ảnh nội soi Biểu lộ P53 Polyp Số lượng Đơn polyp Đa polyp Có cuống Nửa cuống Hình dạng Không cuống Lồi dẹt đều <10mm Kích 10-20mm thước >20mm * Nhâ ̣n xét: Âm tính + ++ +++ SL % SL % SL % SL 2 1 2 0 1 0 1 2 0 6,5 2,0 7,7 0 3,2 0 2,6 5,4 0 5 7 1 2 5 4 6 6 0 16,1 14,0 3,8 14,3 16,1 40,0 15,8 16,2 0 12 21 8 4 15 6 21 12 0 38,7 42,0 30,8 28,6 48,4 60,0 55,3 32,4 0 12 21 15 8 10 0 10 17 6 % p 38,7 0,7 42,0 57,7 57,1 0,03 32,3 0 26,3 45,9 0,03 100 12 - Biểu lộ P53 có tỷ lệ tương tự ở nhóm đơn và đa polyp. - Sự biểu lộ P53 có liên quan đến hình dạng và kích thước polyp. + Biểu lộ P53 mức độ (+++) gặp nhiều ở nhóm polyp có cuống (57,7%) và nửa cuống (57,1%), polyp không cuống chỉ chiếm 32,3%,và không thấy ở polyp dẹt. + Về kích thước 100% polyp >20mm phát hiện biểu lộ P53 ở mức độ (+++), polyp kích thước nhỏ hơn có tỷ lệ biểu lộ thấp dần. - Các sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p = 0,03. Bảng 3.24. Liên quan giữa biểu lộ Ki67 và đặc điểm hình ảnh nội soi Biểu lộ Ki67 Polyp Số lượng Hình dạng Kích thước Đơn polyp Đa polyp Có cuống Nửa cuống Không cuống Lồi dẹt đều <10mm 10-20mm >20mm + ++ +++ n % n % n % 11 14 7 6 10 2 12 12 1 35,5 28,0 42,9 42,9 32,3 20,0 31,6 32,4 16,7 11 21 10 1 14 7 18 12 2 35,5 42,0 7,1 7,1 45,2 70,0 47,4 32,4 33,3 9 15 9 7 7 1 8 13 3 12,9 30,0 50,0 50,0 22,6 10,0 21,1 35,1 50,0 p 0,7 0,07 0,4 * Nhâ ̣n xét: - Mức độ biểu lộ Ki67 không khác nhau nhiều ở nhóm đơn polyp và đa polyp. - Về kích thước: nhóm polyp >20mm chiếm tỷ lệ biểu lộ mức độ (+++) cao nhất, chiếm 50%, polyp kích thước nhỏ hơn chiếm tỷ lệ thấp hơn, tuy nhiên chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa. - Về hình dạng polyp, mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, nhưng tỷ lệ biểu lộ Ki67 mức độ (+++) cao với dạng polyp có cuống và polyp nửa cuống (50,0%), tỷ lệ biểu lộ này thấp dần với polyp không cuống và polyp lồi dẹt đều. 13 Bảng 3.26. So sánh mức độ phát hiện biểu lộ miễn dịch (dương tính) tại vùng loạn sản và không loạn sản Giá trị Mean SD SE p Biểu lộ Vùng loạn sản 1 0,69 0,16 BRAF 0,001 Vùng không loạn sản 0,33 0,49 0,11 Vùng loạn sản 1,74 1,38 0,15 P53 0,001 Vùng không loạn sản 1,22 1,05 0,11 Vùng loạn sản 1,33 1,18 0,13 Ki67 0,002 Vùng không loạn sản 1,20 0,97 0,11 * Nhâ ̣n xét: - Biểu lộ gen BRAF ở vùng loạn sản mức phát hiện trung bình là 1±0,69 cao hơn so với mức phát hiện trung bình của nhóm không loạn sản, sự khác biệt này có ý nghĩa với p = 0,001. - Biểu lộ gen P53 ở vùng loạn sản mức phát hiện trung bình là 1,74±1,38 cao hơn so với mức phát hiện trung bình của nhóm không loạn sản , sự khác biệt này có ý nghĩa với p = 0,001. - Biểu lộ gen Ki67 ở vùng loạn sản mức phát hiện trung bình là 1,33±118 cao hơn so với mức phát hiện trung bình của nhóm không loạn sản, sự khác biệt này có ý nghĩa với p = 0,002. Bảng 3.27. So sánh mức độ biểu lộ dấu ấn hóa mô miễn dịch tại vùng loạn sản và không loạn sản Mức độ biểu lộ Âm tính (+) (++) (+++) Dấu ấn Vùng loạn sản 67(82,7) 10(12,4) 4(4,9) 0 BRAF (n=81) Vùng không loạn sản 75(92,6) 6(7,4) 0 0 Vùng loạn sản 29(35,8) 2(2,5) 11(13,6) 39(48,1) P53 (n=81) Vùng không loạn sản 25(30,9) 25(30,9) 19(23,4) 12(14,8) Vùng loạn sản 27(33,3) 20(24,7) 14(17,3) 20(24,7) Ki67 (n=81) Vùng không loạn sản 22(27,2) 30(37,0) 20(24,7) 9(11,1) * Nhận xét: - Biểu lộ gen BRAF mức độ (++) có phát hiện tỷ lệ 4,9% ở vùng loạn sản. Vùng không loạn sản không phát hiện đột biến mức (++), có 7,4% đột biến mức (+). - Biểu lộ gen P53 mức độ (+++) phát hiện tỷ lệ 48,1% ở vùng loạn sản, vùng không loạn sản chỉ phát hiện với tỷ lệ 14,8%. - Biểu lộ gen Ki67 mức độ (+++) phát hiện tỷ lệ 24,7% vùng loạn sản, vùng không loạn sản chỉ phát hiện với tỷ lệ 11,1%. 14 Bảng 3.29. Liên quan giữa biểu lộ BRAF tại vùng loạn sản và không loạn sản với phân loại tổn thương polyp dạng răng cưa Biểu lộ BRAF Vùng loạn sản Vùng không (n,%) loạn sản (n,%) Polyp Không + ++ Không + Không có tổn thương 40(76,9) 9(17,3) 3(5,8) 50 (96,2) 2(3,8) răng cưa (n=52) Tăng sản 24(100) 0 0 21(87,5) 3(12,5) Răng cưa Không cuống 3(100) 0 0 2(66,7) 1(33,3) (n=29) Truyền thống 0 1(50,0) 1(50,0) 2(100) 0 p p = 0,004 p = 0,1 * Nhâ ̣n xét: - Vùng loạn sản chỉ phát hiện biểu lộ BRAF với tỷ lệ 50% với mỗi mức độ (+) và (++) ở nhóm polyp răng cưa truyền thống, không thấy biểu lộ ở nhóm khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,004. - Vùng không loạn sản thấy biểu lộ BRAF mức độ (+) ở nhóm polyp tăng sản và polyp răng cưa không cuống, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa với p = 0,1. Bảng 3.30. Liên quan giữa biểu lộ BRAF và đặc điểm mô bệnh học Biểu lộ BRAF Vùng không loạn Vùng loạn sản(n,%) sản (n,%) Phân loại Không + ++ Không + U tuyến (n=51) 39(76,5) 9(17,6) 3(5,9) 49(96,1) 2(3,9) Polyp Không u (n=30) 28(93,4) 1(3,3) 1(3,3) 26(86,7) 4(13,3) p = 0,1 p = 0,1 Không (n=63) 63(100) 0 0 63(100) 0 Bề mặt (n=1) 1(100) 0 0 0 1(100) Mẫu Đáy (n=1) 0 1(100) 0 1(100) 0 Lan tỏa (n=16) 3(18,8) 9(56,3) 4(25,0) 11(68,8) 5(31,2) p < 0,001 p < 0,001 Nhận xét: - Vùng loạn sản chủ yếu phát hiện biểu lộ BRAF mức độ (+) với tỷ lệ 17,6% ở nhóm polyp u tuyến, nhóm không u có tỷ lệ thấp (3,3%). Vùng không loạn sản phát hiện biểu lộ BRAF mức độ (+) với tỷ lệ 13,3% ở nhóm polyp không u, nhóm polyp u tuyến có tỷ lệ 15 thấp hơn (3,9%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,1. - Biểu lộ BRAF chủ yếu phát hiện ở mẫu lan tỏa tại vùng loạn sản (p < 0,001). Bảng 3.31. Liên quan giữa biểu lộ miễn dịch P53 và đặc điểm mô bệnh học Biểu lộ Phân loại U tuyến (n=51) Polyp Không u (n=30) Mẫu Không (n=3) Bề mặt (n=0) Đáy (n=70) Lan tỏa (n=8) Vùng loạn sản (n,%) Vùng không loạn sản (n,%) Không + ++ +++ Không + ++ +++ 3 2 11 35 23 16 10 2 (5,9) (3,9) (21,6) (68,6) (45,1) (31,4) (19,6) (3,9) 26 4 2 9 9 10 0 0 (86,7) (13,3) (6,7) (30,0) (30,0) (33,3) p < 0,001 p < 0,001 3 3 0 0 0 0 0 0 (100) (100) 0 26 (37,1) 0 0 0 2 11 (2,9) (15,7) 0 0 p = 0,02 0 31 (44,3) 8 (100) 0 0 0 0 21 24 14 11 (30,0) (34,3) (20,0) (15,7) 1 1 5 1 (12,5) (12,5) (62,5) (12,5) p = 0,02 * Nhận xét: - Vùng loạn sản chủ yếu phát hiện biểu lộ P53 mức độ (+++) với tỷ lệ 68,6% ở nhóm polyp u tuyến, nhóm không u không biểu lộ chiếm 86,7%. Vùng không loạn sản phát hiện biểu lộ P53 mức độ (+ ++) với tỷ lệ 33,3% ở nhóm polyp không u, nhóm polyp u tuyến có tỷ lệ thấp hơn (3,9%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. - Biểu lộ P53 chủ yếu phát hiện ở mẫu lan tỏa tại cả vùng loạn sản và vùng không loạn sản, không phát hiện ở mẫu bề mặt (p = 0,02). 16 Bảng 3.32. Liên quan giữa biểu lộ miễn dịch Ki67 và đặc điểm mô bệnh học Biểu lộ Ki67 Phân loại (-) U tuyến 1 (n=51) (2,0) Polyp Không u 26 (n=30) (86,7) Mẫu Bề mặt (n=9) Đáy (n=63) Lan tỏa (n=9) 1 (11,1) 26 (41,3) 0 Vùng loạn sản (n,%) + ++ 19 13 (37,3) (25,5) 1 1 (3,3) (3,3) p < 0,001 7 0 (77,8) 8 11 (12,7) (17,5) 5 3 (55,6) (33,3) p < 0,001 +++ 18 (35,3) 2 (6,7) 1 (11,1) 18 (28,6) 1 (11,1) Vùng không loạn sản (n,%) (-) + ++ +++ 21 20 7 3 (41,2) (39,2) (13,7) (5,9) 1 10 13 6 (3,3) (33,3) (43,3) (20,0) p < 0,001 1 7 1 0 (11,1) (77,8) (11,1) 20 19 17 7 (31,7) (30,2) (27,0) (11,1) 1 4 3 1 (11,1) (44,4) (33,3) (11,1) p = 0,1 * Nhận xét: - Vùng loạn sản chủ yếu phát hiện biểu lộ Ki67 mức độ (+++) với tỷ lệ 35,3% ở nhóm polyp u tuyến, nhóm không u có tỷ lệ thấp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Vùng không loạn sản phát hiện biểu lộ Ki67 mức độ (+++) với tỷ lệ 20% ở nhóm polyp không u, nhóm u tuyến có tỷ lệ thấp hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. - Tại cả vùng loạn sản và không loạn sản, biểu lộ Ki67 chủ yếu phát hiện ở mẫu bề mặt và mẫu lan tỏa. 17 Bảng 3.33. Liên quan giữa biểu lộ các dấu ấn BRAF, P53, Ki67 và tình trạng viêm phát hiện trên mô bệnh học Tình trạng viêm Biểu lộ Không SL 4 2 2 0 1 3 4 0 5 3 % 4,9 2,5 2,5 0 1,2 3,7 4,9 0 6,2 3,7 Có SL 59 13 1 3 10 20 40 25 27 21 % 72,9 16,0 1,2 3,7 12,3 24,7 49,4 30,9 33,3 25,9 Tổng SL 63 15 3 3 11 23 44 25 32 24 % 77,8 18,5 3,7 3,7 13,6 28,4 54,3 30,9 39,5 29,6 p Âm tính + 0,003 BRAF ++ Âm tính + P53 0,8 ++ +++ + ++ Ki67 0,1 +++ * Nhâ ̣n xét: - Có tổng số 73/81 mẫu xét nghiệm thấy tình trạng viêm, trong đó biểu lộ BRAF ở mức độ (+) phát hiện ở 16,0% các mẫu có viêm, biểu lộ BRAF ở mức độ (++) phát hiện ở 1,2% các mẫu có viêm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,003. Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các dấu ấn miễn dịch P53, Ki67, BRAF ở đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của BN polyp là 52,1 ± 12,8; với khoảng tuổi từ 16 đến 85 tuổi. Như vậy, có thể thấy polyp ĐTT có thể xuất hiện cho mọi lứa tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi. Biểu đồ 3.1 cho thấy thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi đến khám bệnh dưới 6 tháng chiếm đa số (37 BN/45,7%), tiếp theo phát hiện từ 6-12 tháng (29,6%). Thời gian phát hiện bệnh muộn hơn chiếm tỷ lệ thấp hơn, tuy nhiên cũng có 7 trường hợp phát hiện bệnh trên 3 năm (8,6%). Thời gian phát hiện trên 6 tháng 18 trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 29,6%, khá tương đồng với Võ Hồng Minh Công (2015) là 30,9%. Bảng mô tả tất cả các triệu chứng lâm sàng của BN có PLĐTT và kết quả cho thấy triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đi ngoài phân lỏng (66,7%), đau bụng (55,6%), dấu hiệu mệt mỏi (50,6%), phân lúc lỏng, lúc táo (51,9%). Như vậy, các dấu hiệu rối loạn tính chất phân (táo, lỏng…), phân có máu, có hoặc không kèm theo đau bụng là những triệu chứng hay gặp ở các trường hợp có PLĐTT. Các kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các tài liệu trong y văn cũng như các nghiên cứu công bố gần đây của các tác giả. Một nghiên cứu trên 1234 BN PLĐTT đã được Long X., và cs (2015) công bố: gần một nửa số BN PLĐTT không phàn nàn về triệu chứng ruột, đặc biệt là nam giới. Các trường hợp PLĐTT có thay đổi thói quen đại tiện thường gặp triệu chứng đau bụng hơn. Một nửa số BN thay đổi thói quen thường là biểu hiện đi ngoài phân lỏng. Bệnh nhân đi ngoài phân máu dễ bị u tuyến biệt hóa cao hơn so với trường hợp tiêu chảy và táo bón. 4.1.2. Hình ảnh nội soi Về vị trí cho thấy có 26 BN polyp trực tràng (32,1%), còn lại gặp ở đại tràng, trong đó đại tràng sigma hay gặp nhất (22,2%). Hai vị trí hay gặp này cũng được các nghiên cứu khác công nhận, gần như công bố của Võ Hồng Minh Công (2015). Về hình dạng khi nội soi chủ yếu gặp dạng polyp không cuống (31 BN/38,3%) và polyp có cuống (26 trường hợp/32,1%). Các hình dạng khác (nửa cuống, lồi dẹt đều) gặp ít hơn.Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu cũng đã trình bày về hình dạng của PLĐTT dựa trên kết quả nội soi. Qua nội soi 81 BN PLĐTT, chúng tôi phát hiện ra 175 polyp, số lượng polyp trung bình 2,16/BN. 4.1.3. Mô bệnh học và biểu hiện các dấu ấn miễn dịch Các trường hợp u tuyến mà kích thước polyp dưới 10mm có tỷ lệ tiến triển nặng hơn thấp hơn so với kích thước lớn hơn, phân tích gộp của Vleugels và cs (2017) theo dõi 2 – 3 năm của 1034 u tuyến từ 9 nghiên cứu thấy có 6% tiến triển mức độ nặng hơn. Khi phân tích dưới nhóm, chúng tôi thấy tỷ lệ polyp u tuyến ống và u tuyến ống nhung mao chiếm tỷ lệ cao hơn so với đặc điểm tổn thương khác. Mặc dù tỷ lệ u tuyến nhung mao chiếm tỷ lệ thấp (1,2%) nhưng đây 19 là những đối tượng cần theo dõi chặt chẽ, vì các nghiên cứu trên thế giới cho biết: tỷ lệ hình thành UTĐTT ở u tuyến nhung mao của polyp ĐTT là khá cao và nó có thể tăng dần cùng với thời gian. Như nghiên cứu thuần tập của Coleman (2015) cho biết: Trong 44.724 người được theo dõi, 193 trường hợp UTĐTT được chẩn đoán trong số 6972 BN polyp u tuyến, biểu thị tỷ lệ tiến triển hàng năm là 0,43%. Khi phân độ loạn sản của 81 BN PLĐTT chúng tôi thấy 27 trường hợp (33,3%) không có loạn sản, trong 54 trường hợp loạn sản (66,7%) thấy chủ yếu loạn sản mức độ thấp (nhẹ), chỉ có 3,7% loạn sản nặng và không có trường hợp nào polyp ung thư hóa. Kết quả này cũng khá tương đồng với Bùi Nhuận Quý (2013) khi cho biết các mức độ loạn sản nhẹ, vừa, nặng lần lượt là 46,15; 44,23 và 9,62%; mức độ loạn sản nặng cùng với kích thước polyp lớn, bề mặt sần sùi, tuổi cao tương quan thuận với nguy cơ UTĐTT. Thống kê của Hiệp hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ cũng thấy có mối tương quan thuận tuyến tính giữa độ lớn polyp với tỷ lệ loạn sản nặng. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Điều này giúp chúng ta nên chọn lựa phương pháp điều trị triệt để những polyp lớn và phải theo dõi sát những trường hợp này. Trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện làm HMMD cho 81 BN PLĐTT. Kết quả cho biết tỷ lệ P53, Ki67 và BRAF dương tính tương ứng là: 64,2%; 66,7% và 22,2%. Như vậy, kết quả này đã cho thấy tỷ lệ Ki67 dương tính chiếm tỷ lệ cao nhất (66,7%) so với tỷ lệ dương tính của P53 và tỷ lệ dương tính của BRAF và đặc biệt có 17,3% số BN cùng dương tính với 3 dấu ấn này.Tỷ lệ dương tính P53 cao trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu trong nước khác, nhưng với đối tượng UTĐTT, như của Nguyễn Văn Hồng (2013) là 58,14%. Có lẽ do tỷ lệ loạn sản các mức độ trong số BN nghiên cứu của chúng tôi gặp khá nhiều (67,7%), nhưng chưa có trường hợp nào ung thư hóa dẫn tới P53 dương tính cao. Theo tác giả Sousa và cs khi nghiên cứu 50 PLĐTT cắt qua nội soi, tác giả nhận thấy P53 dương tính 18%, trong đó polyp có kích thước trên 10mm, P53 dương tính 28,5%; polyp loạn sản cao, P53 dương tính 47%. Kết quả dương tính Ki67 trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu trên PLĐTT khác như của Võ Hồng Minh Công (2015) là 65,3%. Biểu hiện Ki67 không liên quan đến chứng 20 bất thường và không có sự tương quan giữa P53 và khả năng miễn dịch của Ki67. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ dương tính của BRAF là 22,2% (18 BN), thấp nhất trong 3 dấu ấn miễn dịch được nghiên cứu. Tới thời điểm hiện tại, chúng tôi chưa tìm kiếm được nghiên cứu trong nước nào về sự biểu lộ gen BRAF trong PLĐTT, chỉ có kết quả từ nghiên cứu Nguyễn Kiến Dụ (2017) trên BN UTĐT thấy dương tính BRAF chỉ đạt 3,4%. Đặc điểm nguy cơ cao của PL ĐTT ngoài việc dựa trên kích thước, số lượng và đặc điểm MBH, còn có các đặc tính phân tử của polyp có thể cung cấp thông tin về nguy cơ ung thư hóa. Tác giả Juarez (2017) nghiên cứu 289 BN PLĐTT thấy đột biến BRAF (14,9%), hoặc đột biến KRAS (22,8%). 4.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các dấu ấn HMMD ở đối tượng nghiên cứu 4.2.1. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với các dấu ấn HMMD Để tìm hiểu mối liên quan chúng tôi tiến hành phân tích cặp đôi một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (nhóm tuổi dưới 60 so với trên 60, giới nam so với nữ, dân tộc kinh so với dân tộc thiểu số, người sống thành thị so với nông thôn, người làm nghề trí thức so với làm ruộng) với sự dương tính hay âm tính của 3 dấu ấn miễn dịch. Qua kết quả nghiên cứu, có thể do cỡ mẫu chưa đủ, chúng tôi chưa phát hiện sự liên quan có ý nghĩa giữa đặc điểm lâm sàng và các dấu ấn HMMD. Tuy nhiên, phân tích gộp của Bailie và cs (2017) từ 43 nghiên cứu về nguy cơ polyp răng cưa liên quan đến 7 yếu tố lối sống khác nhau: hút thuốc lá, rượu, BMI, chế độ ăn uống, hoạt động thể chất, thuốc và liệu pháp hormone thay thế. 4.2.2. Liên quan giữa hình ảnh nội soi với các dấu ấn miễn dịch Tại các bảng phân tích mối liên quan giữa hình ảnh nội soi (số lượng, hình dạng, kích thước) của polyp với biểu lộ các gen BRAF, P53 và Ki67. Kết quả cho thấy không thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa hình ảnh nội soi của polyp với biểu lộ gen BRAF, mặc dù có xu thế tỷ lệ nghịch biểu lộ gen BRAF khi so sánh với các kích thước polyp, với các kích thước trên 20mm, từ 10-20mm và dưới 10mm có tỷ lệ biểu lộ lần lượt là 50; 78,4 và 81,6%. Tương tự như thế, không