Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh viêm ruột thừa qua phẫu thuật mở tại bv hữu nghị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ QUỐC ANH Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh viêm ruột thừa qua phẫu thuật mở tại Bệnh viện Hữu Nghị KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2009 – 2015 Hướng dẫn khoa học: THS. TRẦN ĐỨC HƯỞNG HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: Bộ môn Giải phẫu bệnh, trường Đại học Y Hà Nội, cùng các thầy cô trong bộ môn đã tận tình hướng dẫn tôi trong thời gian thực hiện nghiên cứu. Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Hữu Nghị đã tạo điều kiện cho tôi được tiến hành nghiên cứu tại đây. Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo Đại học đã tạo điều kiện để tôi có thể thuận lợi hoàn thành khóa luận này. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến ThS. Trần Đức Hưởng. Thầy không chỉ dìu dắt, hướng dẫn, truyền đạt kiến thức mà còn như một người thân trong gia đình đã luôn quan tâm chia sẻ những khó khăn, động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, tình yêu thương vô bờ bến đến bố mẹ và em gái, những người luôn ở bên ủng hộ tôi nhiệt tình trong thời gian thực hiện khóa luận cũng như trong suốt 6 năm học qua. Tôi xin cảm ơn sự quan tâm, chia sẻ và động viên của các bạn các anh chị em và bạn bè tôi. Mọi người luôn là một chỗ dựa vững chắc, giúp tôi có thêm động lực và quyết tâm hoàn thành luận văn này. Hà Nội, tháng 5 năm 2015 Lê Quốc Anh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Ban giám hiệu và phòng Đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội Đồng kính gửi: Bộ môn Giải phẫu bệnh Tên tôi là: LÊ QUỐC ANH Tôi xin cam đoan khóa luận “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh viêm ruột thừa qua phẫu thuật mở tại Bệnh viện Hữu Nghị” dưới sự hướng dẫn của ThS.Trần Đức Hưởng là hoàn toàn do tôi thực hiện. Các số liệu và kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa từng công bố trước đây. Hà Nội, tháng 5 năm 2015 Sinh viên Lê Quốc Anh MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA ...................... 3 1.2. GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC RUỘT THỪA ........................................... 3 1.2.1. Giải phẫu ......................................................................................... 3 1.2.2. Mô học ruột thừa............................................................................. 5 1.3. SƠ LƯỢC VỀ DỊCH TỄ HỌC VIÊM RUỘT THỪA .......................... 6 1.4. SINH LÝ BỆNH CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP .............................. 6 1.4.1. Bệnh nguyên ................................................................................... 6 1.4.2. Bệnh sinh ........................................................................................ 7 1.5. CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP ........................................... 8 1.5.1. Triệu chứng cơ năng ....................................................................... 8 1.5.2. Triệu chứng toàn thân ..................................................................... 8 1.5.3. Triệu chứng thực thể ....................................................................... 9 1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................. 10 1.6. GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP ................................. 11 1.6.1. Viêm xuất tiết................................................................................ 12 1.6.2. Viêm mủ........................................................................................ 12 1.6.3. Viêm hoại tử ................................................................................. 13 1.7. TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP - CÁC U CỦA RUỘT THỪA .............. 14 1.7.1. U carcinoid .................................................................................... 15 1.7.2. U nhầy ruột thừa ........................................................................... 16 1.7.3. Ung thư biểu mô tuyến nguyên phát ở ruột thừa .......................... 17 1.8. ĐIỀU TRỊ ............................................................................................ 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 19 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 19 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu .................................. 19 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 19 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 19 2.2.1. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 19 2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu về lâm sàng ............................................ 20 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu bệnh ................... 20 2.2.4. Xử lí số liệu ................................................................................... 21 2.2.5. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 21 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 22 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA ....... 22 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ......................................................... 22 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ......................................................... 23 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian tính từ lúc bắt đầu xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho tới khi phẫu thuật .................................. 23 3.1.4. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 24 3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA VIÊM RUỘT THỪA.................................................................................................. 25 3.2.1. Đại thể ........................................................................................... 25 3.2.2. Vi thể ............................................................................................. 27 3.2.3. Đối chiếu giữa thời gian từ khi khởi bệnh đến khi phẫu thuật với mô bệnh học .................................................................................. 32 3.2.4. Đối chiếu giữa đại thể và vi thể .................................................... 33 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 34 4.1. VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .............................................. 34 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ......................................................... 34 4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ......................................................... 35 4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian tiến triển bệnh từ khi khởi phát đến khi phẫu thuật ......................................................................... 35 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 36 4.2. VỀ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH LÝ ............................................ 38 4.2.1. Đại thể ........................................................................................... 38 4.2.2. Vi thể ............................................................................................. 39 4.2.3. Đối chiếu giữa thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi phẫu thuật với mô bệnh học............................................................................ 41 4.2.4. Đối chiếu giữa đại thể và vi thể .................................................... 42 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 44 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại viêm ruột thừa cấp theo giải phẫu bệnh.................... 13 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi ........................................ 23 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian tính từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi phẫu thuật ............................................ 23 Bảng 3.3. Tỷ lệ xuất hiện một số triệu chứng lâm sàng ............................ 24 Bảng 3.4. Phân loại giai đoạn viêm ruột thừa trên đại thể ........................ 25 Bảng 3.5. Phân bố ruột thừa theo chiều dài .............................................. 26 Bảng 3.6. Phân loại mô bệnh học viêm ruột thừa cấp .............................. 27 Bảng 3.7. Liên quan giữa thời gian tiến triển bệnh với mô bệnh học ....... 32 Bảng 3.8. Đối chiếu giữa đại thể và vi thể ................................................ 33 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................... 22 Biểu đồ 3.2. Phân bố đường kính ruột thừa .................................................... 27 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu ruột thừa ....................................................................... 4 Hình 1.2. Mô học ruột thừa........................................................................... 6 Hình 3.1. Viêm ruột thừa cấp giai đoạn viêm mủ ...................................... 26 Hình 3.2. Viêm xuất tiết.............................................................................. 28 Hình 3.3. Tầng niêm mạc trong viêm xuất tiết ........................................... 28 Hình 3.4. Tầng cơ và thanh mạc trong viêm xuất tiết ................................ 29 Hình 3.5. Tầng niêm mạc trong viêm mủ ................................................... 29 Hình 3.6. Tầng cơ và thanh mạc trong viêm mủ ........................................ 30 Hình 3.7. Tầng cơ trong viêm mủ ............................................................... 30 Hình 3.8. Viêm hoại tử ............................................................................... 31 Hình 3.9. Hình ảnh hoại tử.......................................................................... 31 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu rất thường gặp, chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, xét nghiệm có giá trị tham khảo. Phẫu thuật cắt ruột thừa là phương pháp điều trị duy nhất; nếu chẩn đoán và phẫu thuật muộn sẽ gây ra nhiều biến chứng, thậm chí dẫn đến tử vong. Viêm ruột thừa cấp là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh lý ngoại khoa bụng; chiếm tới 53,38% phẫu thuật cấp cứu bụng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức [1]. Bệnh gặp ở mọi chủng tộc, lứa tuổi, cả nam và nữ. Chẩn đoán trong những trường hợp lâm sàng điển hình không khó, song trên thực tế bệnh cảnh rất đa dạng với nhiều thể khác nhau, dễ nhầm với những bệnh khác dẫn tới chẩn đoán sai hoặc muộn. Nếu không phẫu thuật sớm sẽ dẫn tới biến chứng mà nghiêm trọng nhất là vỡ mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể. Theo thống kê ở Mỹ tỷ lệ tử vong của viêm ruột thừa vẫn còn từ 0,2% đến 0,8% [2]. Hiện nay y học đã đạt được rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp. Các công cụ như siêu âm và cắt lớp vi tính đã được áp dụng phổ biến để góp phần chẩn đoán xác định cũng như chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác. Nội soi ổ bụng vốn từ một kỹ thuật thăm dò chẩn đoán đã cải tiến thành phương pháp điều trị thường xuyên được lựa chọn thay cho phẫu thuật mở, đem lại nhiều lợi ích như rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện về thẩm mỹ [3]. Tuy nhiên tỷ lệ chẩn đoán sai vẫn còn cao, từ 15-20% [4]; vẫn còn tình trạng chẩn đoán muộn khi đã có biến chứng, thậm chí tỷ lệ này có thể lên tới 65% ở trẻ em [5] và 83% ở người già trên 80 tuổi [6]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ, song viêm ruột thừa cấp vẫn đang còn rất nhiều vấn đề liên quan đến chẩn đoán, điều trị và dự phòng biến chứng, thế nên vẫn cần tiếp tục nghiên cứu về bệnh này. Trên thế giới cũng như ở nước ta đã có rất nhiều nghiên cứu về chẩn đoán (lâm sàng, cận lâm sàng) và điều 2 trị, song vẫn còn ít các nghiên cứu về giải phẫu bệnh. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh viêm ruột thừa qua phẫu thuật mở tại bệnh viện Hữu Nghị” với mục tiêu là: 1. Mô tả một số đặc điểm về lâm sàng của viêm ruột thừa cấp. 2. Mô tả một số đặc điểm về giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp. 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA Vào thế kỷ XV, Leonardo de Vinci là người đầu tiên mô tả giải phẫu học ruột thừa.Đến năm 1886 Fitz R.H., một nhà giải phẫu bệnh ở Đại học Havard mô tả bệnh cảnh lâm sàng và định danh bệnh “viêm ruột thừa” ở những trường hợp mà trước đó gọi là “viêm quanh manh tràng”, đồng thời tác giả cũng đề xuất phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa để điều trị bệnh. Năm 1889, Senn thông báo một trường hợp chẩn đoán chính xác viêm ruột thừa và phẫu thuật ruột thừa thành công. Cũng trong năm này, Mc Burney – phẫu thuật viên người Mỹ đã mô tả dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa chưa vỡ, đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị phẫu thuật trong bệnh lý viêm ruột thừa, trong đó ông mô tả điểm đau vùng hố chậu phải mà ngày nay gọi là điểm Mc Burney [7]. Những thập niên 80, 90 của thế kỷ XX chứng kiến sự ứng dụng của nhiều phương tiện chẩn đoán bao gồm siêu âm và cắt lớp vi tính vào trong chẩn đoán viêm ruột thừa, cũng như sự ứng dụng của phẫu thuật nội soi. 1.2. GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC RUỘT THỪA 1.2.1. Giải phẫu Ruột thừa là một ống hẹp, hình con giun, dài 2-20cm, tách ra từ thành sau trong manh tràng, dưới góc hồi manh tràng khoảng 2cm. Ba dải cơ dọc đại tràng hội tụ tại gốc ruột thừa (có thể dựa vào đây để tìm gốc ruột thừa). Trừ gốc, phần còn lại của ruột thừa rất di động và được mạc treo ruột thừa bao bọc. Ruột thừa có thể nằm ở một trong số nhiều vị trí sau [8]: - Ở sau manh tràng và phần dưới đại tràng lên. - Treo trên vành chậu hông, ở nữ nằm sát với vòi tử cung và buồng trứng phải. - Nằm dưới manh tràng. 4 - Nằm trước đoạn hoặc sau đoạn tận của hồi tràng. Ngoài ra có thể có các bất thường do rối loạn quá trình quay của ruột trong thời kỳ bào thai và ruột thừa có thể nằm lạc vị trí trong khoảng từ góc lách tới hố chậu phải, hoặc nằm ở hố chậu trái trong trường hợp đảo ngược phủ tạng [1]. Chính vì sự đa hình này mà khi ruột thừa viêm sẽ biểu hiện ra những hình thái lâm sàng khác nhau Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi - đại tràng, một nhánh của động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch này đi sau quai tận hồi tràng rồi vào mạc treo ruột thừa, đi tới đỉnh ruột thừa dọc theo bờ tự do của mạc treo, trên đường đi tách ra các nhánh cấp máu cho ruột thừa. Hình 1.1. Giải phẫu ruột thừa (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Netter F.H. [9]) 5 1.2.2. Mô học ruột thừa Ruột thừa có lòng hẹp, hình khế không đều, chứa những khối tế bào chết và những khối chất bã không có tế bào. Thành ruột thừa tương đối dày, bao gồm 4 tầng: niêm mạc, tầng dưới niêm mạc, tầng cơ và vỏ ngoài [10]. - Niêm mạc gồm 3 lớp: + Biểu mô: là biểu mô trụ đơn, gồm 3 loại tế bào là tế bào hấp thu, tế bào hình đài (tiết chất nhầy) và tế bào ưa bạc (tiết serotonin, có tác dụng nội tiết tại chỗ). + Lớp đệm: tạo bởi mô liên kết, có nhiều tuyến Lieberkuhn và những nang bạch huyết lớn nhỏ. Các nang này có rất ít khi mới sinh, phát triển mạnh từ 12-20 tuổi, từ 30 tuổi trở lên số nang này thoái hóa dần và hầu như mất hết sau 60 tuổi [1]. Sự phì đại của các nang bạch huyết có vai trò nhất định trong bệnh sinh của viêm ruột thừa. + Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục, ngắt quãng và mỏng. - Tầng dưới niêm mạc: tạo bởi mô liên kết, có chứa nhiều mạch máu, thần kinh và những thùy mỡ. - Tầng cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong hướng vòng, lớp ngoài hướng dọc. Giữa các lớp rải rác có đám rối thần kinh Auerbach. - Vỏ ngoài: Tạo bởi thanh mạc của mạc treo ruột thừa. 6 Hình 1.2. Mô học ruột thừa (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Netter F.H. [9]) 1.3. SƠ LƯỢC VỀ DỊCH TỄ HỌC VIÊM RUỘT THỪA Viêm ruột thừa là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa ổ bụng. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do viêm ruột thừa. Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, từ 1980-1984, viêm ruột thừa chiếm 53,38% các trường hợp phẫu thuật cấp cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức. Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ gặp giảm dần theo tuổi nhưng vẫn tương đối hay gặp ở người già. Tỷ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó tăng dần và ở người già tỷ lệ này là 1/1 [1]. 1.4. SINH LÝ BỆNH CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP 1.4.1. Bệnh nguyên Người ta cho rằng có 3 nguyên nhân chủ yếu gây viêm ruột thừa [11]. 1.4.1.1. Bít tắc lòng ruột thừa Bình thường lòng ruột thừa được thông với manh tràng. Trong trường hợp tắc ở gốc ruột thừa, các vi khuẩn vốn có trong ruột thừa sẽ phát triển mạnh, gây viêm ruột thừa cấp. Các nguyên nhân gây tắc có thể là: 7 - Sự tăng sinh các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc: hay gặp ở trẻ em và thanh niên. - Sỏi phân: sỏi phân là do đọng bã thức ăn và lắng đọng calci tạo thành. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn thấy 10,98% trường hợp có sỏi phân trong lòng ruột thừa [12]. - Các nguyên nhân khác: ký sinh trùng, khối u… 1.4.1.2. Nhiễm trùng Nhiễm trùng có thể xuất hiện sau bít tắc lòng ruột thừa, nhưng cũng có thể xuất hiện trước do nhiễm trùng vùng lân cận lan sang hoặc nhiễm trùng huyết đưa đến. Trong trường hợp này sự xâm nhập của vi trùng cũng gây ra phản ứng viêm và sưng to của các nang lympho ở thành ruột thừa. 1.4.1.3. Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa Tắc nghẽn ngay từ động mạch ruột thừa tương đối hiếm. Thường gặp hơn là tắc do chèn ép khi ruột thừa bị bít tắc và giãn căng, hoặc do độc tố vi khuẩn sinh ra từ trong lòng ruột thừa ngấm vào mạch máu. 1.4.2. Bệnh sinh Trong lòng ruột thừa bình thường đã chứa nhiều chủng vi khuẩn Gram(-), ái khí như E. Coli, Klebsiella… và vi khuẩn Gram(-) yếm khí như Clostridia… Khi lòng ruột thừa bị bít tắc, sự bài tiết chất nhầy của các tế bào hình đài ở biểu mô và các tuyến Lieberkuhn làm áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên, tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và xâm nhập vào lớp niêm mạc. Khi quá trình nhiễm khuẩn xuất hiện, đầu tiên làm thành ruột thừa bị phù nề, xung huyết và xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính. Sự lưu thông của tĩnh mạch bị cản trở, rồi sau đó tắc cả động mạch ruột thừa làm ruột thừa bị hoại tử. Sự hoại tử thành và tăng áp lực trong lòng ruột thừa sẽ dẫn tới vỡ ruột thừa, mủ chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú. 8 Khi quá trình nhiễm khuẩn diễn ra, ngoài các phản ứng miễn dịch toàn thân còn có phản ứng tại chỗ của phúc mạc là phản ứng gây dính và bao bọc ruột thừa bởi các quai ruột non và mạc nối lớn. Nếu ruột thừa đã vỡ nhưng được các quai ruột non và mạch nối lớn bọc kín lại thì sẽ tạo ra áp xe ruột thừa. Nếu ruột thừa chưa vỡ thì phản ứng này có thể tạo ra một hình thái gọi là đám quánh ruột thừa, thể duy nhất không có chỉ định phẫu thuật ngay mà có thể cho kháng sinh và theo dõi [11]. 1.5. CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chủ yếu dựa vào lâm sàng, vào kinh nghiệm của các thầy thuốc. Bệnh thường dễ chẩn đoán, song trong các trường hợp ruột thừa ở vị trí bất thường, hoặc ở trẻ em, người già, phụ nữ có thai… biểu hiện lâm sàng có thể rất thay đổi, đòi hỏi người thầy thuốc phải theo dõi sát, thăm khám nhiều lần, phối hợp thông tin từ cả thăm khám lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng để có thể đưa ra chẩn đoán xác định. 1.5.1. Triệu chứng cơ năng - Đau bụng: đây là triệu chứng rất thường gặp. Kinh điển thường mô tả đau bắt đầu ở vùng quanh rốn sau đó dần dần khu trú ở vùng hố chậu phải sau vài giờ. Đau bụng phần lớn khởi phát tự nhiên, từ từ và âm ỉ, một số ít trường hợp xuất hiện đột ngột và đau thành cơn, đau nhói [6], [7]. Nhìn chung trước một trường hợp đau bụng đặc biệt là ở hố chậu phải nên nghĩ tới viêm ruột thừa. - Nôn và buồn nôn: hay gặp nhất là ở trẻ em. - Các triệu chứng khác: chán ăn, bí trung đại tiện, ỉa chảy… 1.5.2. Triệu chứng toàn thân - Thường sốt nhẹ trong khoảng 38oC, ít khi sốt cao. Sốt trên 38oC gặp ở 64,10% của nhóm viêm ruột thừa để muộn [13]. Người già có thể không sốt [6], trong khi đó ở trẻ em thì trẻ càng nhỏ sốt càng cao [14]. - Bộ mặt nhiễm trùng: vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn. 9 1.5.3. Triệu chứng thực thể Cần thăm khám nhẹ nhàng, khám từ vùng bụng không đau tới vùng bụng đau, đối chiếu hai bên, có thể phải thăm khám lại nhiều lần để phát hiện các triệu chứng sau: - Phản ứng thành bụng tại hố chậu phải: khám nhẹ nhàng thấy cơ thành bụng vùng hố chậu phải căng hơn các vùng khác, khi ấn càng sâu cảm giác co cơ càng tăng, bệnh nhân biểu hiện đau rõ. Đây là dấu hiệu thực thể quan trọng nhất để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. - Có điểm đau ở hố chậu phải: khi ấn sâu vào một điểm bệnh nhân có cảm giác đau chói. Triệu chứng này cũng quan trọng, có tính chất quyết định cho chẩn đoán. Các điểm đau cần tìm: + Điểm Mc Burney: ở giữa đường nối gai chậu trước trên với rốn. + Điểm Lanz: điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên. + Điểm Clado: điểm gặp nhau của đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to. - Tăng cảm giác da ở vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chỉ chạm vào da vùng hố chậu phải, đây là dấu hiệu ít gặp. - Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là biểu hiện của giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn. - Dấu hiêu Blumberg: bệnh nhân đau khi thầy thuốc đột ngột bỏ day đang đè ở vùng hố chậu phải. - Dấu hiệu Rovsing: bệnh nhân đau hố chậu phải khi đẩy dồn hơi trong đại trang từ bên trái sang bằng cách ép vào vùng hố chậu trái. - Thăm trực tràng hay thăm âm đạo ở phụ nữ thấy thành phải trực tràng hay bờ phải túi cùng âm đạo đau. 10 1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng 1.5.4.1. Công thức máu - Thường bạch cầu tăng trên 10×109/l, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính chiếm hơn 75% [15]. Chỉ có khoảng 4,3% bệnh nhân có viêm ruột thừa mà số lượng bạch cầu thấp hơn 7×109/l và bạch cầu đa nhân trung tính chiếm dưới 75% [16]. Chú ý ở người già, người suy giảm miễn dịch bạch cầu có thể không tăng. - Một số nghiên cứu đề xuất tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/bạch cầu lympho lớn hơn 3,5 là tham số có độ nhạy cao hơn tổng số lượng bạch cầu trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở những bệnh nhân đau hố chậu phải [17]. 1.5.4.2. Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị Chụp bụng không chuẩn bị không cho thấy dấu hiệu gì đặc biệt. Riêng ở trẻ nhũ nhi, dấu hiệu viêm ruột thừa muộn được phát hiện qua phim chụp bụng không chuẩn bị với hình ảnh nhiều mức nước hơi của các quai ruột non tập trung ở hố chậu phải. 1.5.4.3. Siêu âm ổ bụng Siêu âm là thăm dò không xâm lấn, giá thành rẻ, có thể sử dụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Theo Nguyễn Văn Sơn, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của siêu âm đều trên 90% [12]. Tuy nhiên, đây là thăm dò không khách quan, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm, hơn nữa khi lớp mỡ thành bụng quá dày hoặc vướng hơi thì rất khó quan sát ruột thừa. Các dấu hiệu trực tiếp của viêm ruột thừa cấp trên siêu âm: - Đường kính ruột thừa lớn hơn 6mm. - Có hình giảm âm đồng nhất trong lòng ruột thừa. - Có hình giảm âm quanh ruột thừa. - Sỏi phân trong lòng ruột thừa hoặc ổ áp xe ở thành ruột thừa… Các dấu hiệu gián tiếp: 11 - Phản ứng điểm Mc Burney khi ấn đầu dò. - Ruột thừa không xẹp khi ấn đầu dò. - Có dịch ở hố chậu phải. - Có dịch ở túi cùng Douglas. - Hạch ở mạc treo ruột thừa. 1.5.4.4. Cắt lớp vi tính Nghiên cứu của Doãn Văn ngọc chỉ ra trong chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp thì cắt lớp vi tính có giá trị cao hơn siêu âm [7]. Dấu hiệu chính để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trên cắt lớp vi tính (sau tiêm ngấm thuốc) là ruột thừa to (đường kính lớn hơn 6mm), thành dày (lớn hơn 2mm), lòng có chứa dịch. Ngoài ra còn cần các dấu hiệu khác để tránh dương tính giả: - Hình ảnh viêm quanh ruột thừa (mức độ thâm nhiễm mỡ). - Tụ dịch quanh ruột thừa. - Dấu hiệu viêm quanh manh tràng. - Sỏi ruột thừa. - Hạch mạc treo. - Dấu hiệu tăng đậm độ của ruột thừa bị viêm so với thành manh tràng kế cận trên cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang. - Tính chất ngấm thuốc cản quang của thành ruột thừa (cho phép đánh giá lưu thông động mạch, phát hiện các ổ áp xe hoặc hoại tử khu trú ở thành ruột thừa). 1.6. GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP Về mặt giải phẫu bệnh, viêm ruột thừa cấp được phân loại theo các giai đoạn chính (từ sớm tới muộn) như sau [18], [19], [20]: