Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trên bệnh nhân lơxemi tại trung tâm hô hấp bv bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ------***------ PHẠM HỒNG NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN LƠXÊMI TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 Người hướng dẫn khoa học: Tiến sĩ Đặng Hùng Minh Hà Nội - 2015 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được khóa luận này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường. - GS.TS Ngô Quý Châu – Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, chủ nhiệm Bộ môn Nội, trường Đại Học Y Hà Nội. - Tiến sỹ Đặng Hùng Minh, người trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành khóa luận. - Các thầy cô trong bộ môn Nội, đặc biệt là các thầy cô ở trung tâm Hô hấp: TS. Vũ Văn Giáp, TS. Phan Thu Phương ....đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tâp và thực hiện khóa luận này. - Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai, các nhân viên trong thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình hoàn thành khóa luận. Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi, người đã có công sinh thành, nuôi dạy tôi thành người, những người thân trong gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 13 tháng 6 năm 2014 Phạm Hồng Ngọc LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả của luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam đoan trên. Hà Nội, tháng 5 năm 2015 Phạm Hồng Ngọc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. Viêm phổi ................................................................................................ 3 1.1.1. Định nghĩa......................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ ............................................................................................... 3 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................... 4 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi ................................................ 5 1.1.5. Cận lâm sàng ..................................................................................... 6 1.1.6. Chẩn đoán vi sinh ............................................................................. 7 1.1.7. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi............................................ 7 1.1.8. Điều trị viêm phổi ở bệnh nhân nội trú............................................. 8 1.2. LXM cấp ............................................................................................... 10 1.2.1. Định nghĩa LXM cấp ...................................................................... 10 1.2.2. Dịch tễ ............................................................................................. 10 1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh .................................................. 10 1.2.4. Chẩn đoán LXM cấp ....................................................................... 11 1.2.5. Phân loại LXM................................................................................ 13 1.2.6. Điều trị LXM cấp ............................................................................ 14 1.3. Cơ chế bệnh nhân mắc LXM làm tăng nguy cơ gây viêm phổi ........... 16 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 17 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 17 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 17 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 17 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 17 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 17 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................... 17 2.2.3. Thông số nghiên cứu....................................................................... 18 2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá ........................................................................ 19 2.3. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 20 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 21 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................... 21 3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi .................................................................. 21 3.1.2. Phân bố theo giới ............................................................................ 21 3.1.3. Địa dư.............................................................................................. 22 3.1.4. Thời gian vào viện .......................................................................... 22 3.1.5. Tiền sử các thể LXM ...................................................................... 23 3.1.6. Số đợt điều trị hoá chất ................................................................... 23 3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................... 24 3.2.1. Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện............................................ 24 3.2.2. Lý do vào viện ................................................................................ 24 3.2.3. Triệu chứng toàn thân ..................................................................... 25 3.2.4. Triệu chứng cơ năng ....................................................................... 25 3.2.5. Triệu chứng thực thể ....................................................................... 26 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 26 3.3.2. Xét nghiệm hóa sinh ....................................................................... 26 3.3.1. Xét nghiệm công thức máu ............................................................. 27 3.3.3. X-quang........................................................................................... 28 3.3.4. CT-Scan .......................................................................................... 29 3.3.5. Đặc điểm vi sinh vật ....................................................................... 30 3.4. Phân loại mức độ nặng theo CURB65 .................................................. 31 3.5. Kháng sinh sử dụng............................................................................... 31 3.6. Thời gian nằm viện ............................................................................... 32 3.7. Kết quả điều trị...................................................................................... 33 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .......................................................................... 34 4.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 34 4.1.1. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 34 4.1.2. Đặc điểm về giới ............................................................................. 34 4.1.3. Thời gian nhập viện trong năm ....................................................... 34 4.1.4. Tiền sử LXM theo phân loại FAB .................................................. 35 4.1.5. Số đợt điều trị hoá chất ................................................................... 35 4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 35 4.2.1. Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện............................................ 35 4.2.2. Lý do vào viện ................................................................................ 36 4.2.3. Triệu chứng cơ năng và toàn thân................................................... 36 4.2.4. Triệu chứng thực thể ....................................................................... 37 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 38 4.3.1. Công thức máu ................................................................................ 38 4.3.2. Các xét nghiệm hóa sinh ................................................................. 39 4.3.3. X-quang phổi .................................................................................. 40 4.3.4. CT-Scan .......................................................................................... 41 4.3.5. Đặc điểm vi sinh vật ....................................................................... 42 4.4. Phân loại mức độ nặng theo CURB65 .................................................. 43 4.5. Kháng sinh sử dụng............................................................................... 44 4.6 Thời gian nằm viện ................................................................................ 45 4.7. Kết quả điều trị...................................................................................... 45 KẾT LUẬN .................................................................................................... 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ATRA All trans retinoic acid BC: Bạch cầu BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính DPQ: Dịch phế quản FAB: Franch-American-British HA Huyết áp HC: Hồng cầu LXM: Lơxêmi TC: Tiểu cầu TDMP: Tràn dịch màng phổi TM Tĩnh mạch DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiên lượng tỷ lệ tử vong của viêm phổi dựa vào thang điểm CURB65 ............................................................................................................ 8 Bảng 3.1: Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện ........................................... 24 Bảng 3.2: Triệu chứng toàn thân ..................................................................... 25 Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng ....................................................................... 25 Bảng 3.4: Triệu chứng thực thể....................................................................... 26 Bảng 3.5: Xét nghiệm hóa sinh ....................................................................... 26 Bảng 3.6: Xét nghiệm công thức máu............................................................. 27 Bảng 3.7: Dạng tổn thương trên X-quang ....................................................... 29 Bảng 3.8: Dạng tổn thương trên CT-Scan ...................................................... 30 Bảng 3.9: Phân loại mức độ nặng theo CURB65 ........................................... 31 Bảng 3.10: Phối hợp sử dụng kháng sinh ....................................................... 32 Bảng 3.11: Thời gian nằm viện ....................................................................... 32 Bảng 3.12: Kết quả điều trị ............................................................................. 33 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 21 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 21 Biểu đồ 3.4: Tháng vào viện của bệnh nhân nghiên cứu ................................ 22 Biểu đồ 3.5: Tiền sử các thể LXM .................................................................. 23 Biểu đồ 3.6: Số đợt điều trị hoá chất............................................................... 23 Biểu đồ 3.7: Lý do vào viện ............................................................................ 24 Biểu đồ 3.8: Vị trí tổn thương trên X-quang ................................................... 28 Biểu đồ 3.9: Vị trí tổn thương trên CT- Scan ................................................. 29 Biểu đồ 3.10: Đặc điểm vi sinh vật ................................................................. 30 Biểu đồ 3.11: Kháng sinh sử dụng .................................................................. 31 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm: viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Bệnh do căn nguyên vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm gây nên không phải do trực khuẩn lao. Viêm phổi là bệnh lý thường gặp có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao nếu không được điều trị phù hợp, tính tỷ lệ chung có khoảng 8 - 15 người trên một nghìn người mắc. Ở Mỹ, viêm phổi ảnh hưởng 4 triệu người mỗi năm trong đó 20% phải nhập viện điều trị [1]. Chi phí điều trị viêm phổi tốn kém, trở thành gánh nặng cho bệnh nhân và xã hội. Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [2]. Tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai (1996 - 2000) trong số 3606 bệnh nhân điều trị nội trú, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi chiếm 9,57%, đứng thứ 4 trong số các bệnh nhân điều trị tại Trung tâm [3]. Mức độ nặng của viêm phổi liên quan đến tuổi, thói quen có hại như: hút thuốc, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch và mắc các bệnh mạn tính (xơ gan, suy tim, suy thận, đái tháo đường…) và đặc biệt là những bệnh nhân mắc bệnh về máu trong đó có Lơxêmi (LXM). LXM đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào non ác tính trong máu và tủy xương. Những tế bào này sẽ dần dần thay thế và ức chế quá trình trưởng thành và phát triển các dòng tế bào bình thường trong tủy xương, trong đó có dòng bạch cầu. Số lượng tế bào dòng bạch cầu có thể tăng nhưng chất lượng không đảm bảo làm ảnh hưởng cơ chế bảo vệ của cơ thể dễ dẫn đến các bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt là viêm phổi. Thêm vào đó viêm phổi ở bệnh nhân LXM thường nặng hơn, diễn biến nhanh hơn, tỷ lệ phải nhập viện cao hơn, thời gian điều trị dài và tỷ lệ tử vong lớn hơn so với viêm phổi nói chung. Do vậy việc chẩn đoán sớm các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao bị viêm phổi là rất quan trọng để các bác sĩ có thể đưa ra định hướng điều trị phù hợp với bệnh nhân. 2 Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá về mức độ nặng của viêm phổi ở bệnh nhân LXM. Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn có ít nghiên cứu về vấn đề này. Gần đây, tỷ lệ viêm phổi trên bệnh nhân LXM ngày càng tăng, việc điều trị vẫn còn nhiều khó khăn, thời gian điều trị dài và phải kết hợp nhiều loại kháng sinh dẫn đến tăng chi phí điều trị, là gánh nặng cho y tế và cho gia đình bệnh nhân. Vì vậy việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các rối loạn cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi - LXM trở thành vấn đề rất cần thiết. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi trên bệnh nhân Lơxêmi điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi trên LXM cấp tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá về mức độ nặng và kết quả điều trị của viêm phổi trên bệnh nhân LXM cấp tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai. 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Viêm phổi 1.1.1. Định nghĩa Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng. Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, không phải do trực khuẩn lao. 1.1.2. Dịch tễ Viêm phổi là bệnh thường gặp. Năm 1998, tại Mỹ có khoảng 4 triệu đến 5 triệu trường hợp viêm phổi, trong đó có khoảng 500.000 đến 600.000 ca (chiếm 10 - 20%) phải nhập viện [4]. Năm 2005, tỷ lệ mắc viêm phổi ở Phần Lan là 10,8 người/1.000 dân/năm [5], ở Anh là 4,7 người/1.000 dân/năm [6], ở Tây Ban Nha là 1,6 người/1.000 dân/năm [7, 8]. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở Canada là l,6%, Thụy Điển l,8%, Anh l,13% và Tây Ban Nha l,20% [9], [10]. Nhìn chung, tần suất mắc bệnh viêm phổi thay đổi từ 2,6 - 16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm và tỉ lệ tử vong từ 2 - 30% ở bệnh nhân được nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập viện [11]. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế. Viêm phổi thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh từ 5 - 60 tuổi là 1 - 5/1000 dân và trên 65 tuổi là 11,6/1000 dân [12]. Viêm phổi gặp ở nam nhiều hơn nữ. Bệnh gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ học của viêm phổi đã gia tăng rất nhiều do các yếu tố: sự thay đổi dân số, điều kiện kinh tế, môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, bệnh lý nội khoa đi kèm (như COPD, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý 4 gan mạn, suy giảm miễn dịch…) và do sự xuất hiện những tác nhân gây bệnh mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp. Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [2]. Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 - 2000, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi chiếm 9,57%, đứng thứ 4 trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại Trung tâm [3]. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 1.1.3.1. Nguyên nhân và đường vào Nguyên nhân viêm phổi bao gồm: vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm không phải do trực khuẩn lao. Các căn nguyên chính gây viêm phổi bao gồm: Streptococcus pneumonia, Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneuminiae, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia và virus cúm. Những tác nhân viêm phổi có thể theo những đường sau đây:  Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí.  Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.  Vi khuẩn theo đường máu từ những ổ nhiễm khuẩn xa.  Nhiễm khuẩn do đường kế cận ở phổi. 1.1.3.2. Cơ chế chống đỡ của phổi Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ. Từ thanh quản đến tiểu phế quản tận có lớp niêm mạc bao phủ bởi tế bào hình trụ có lông chuyển, những tế bào hình đài tiết nhầy kết dính và đẩy các vật lạ lên phế quản lớn từ đó phản xạ ho tống các vật lạ ra ngoài. Vai trò của globulin miễn dịch là cơ sở để bảo vệ đường hô hấp. IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp trên có tác dụng chống lại virus. IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp dưới có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố vi khuẩn, làm giảm sự bám dính vi khuẩn vào niêm mạc. IgG có tác dụng làm 5 ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn, virus làm dung giải vi khuẩn gram âm. Trong phế nang, có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn. Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa vi khuẩn xâm nhập và khả năng đề kháng của phổi. Những người nghiện thuốc lá, nghiện rượu, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn về bạch cầu bẩm sinh, chức năng bạch cầu phế nang bị suy giảm, giảm khả năng miễn dịch của cơ thể là cơ sở để tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh. 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi 1.1.4.1. Triệu chứng toàn thân: bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ  Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không. Nhiệt độ có thể lên tới 40 - 41°C, có khi chỉ sốt nhẹ thường xảy ra ở những người suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo.  Da: có thể nóng đỏ hoặc tím môi, đầu chi nếu có suy hô hấp. Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấy da xanh tái, lạnh, vã mồ hôi, có khi có sốc nhiễm khuẩn.  Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.  Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu,… Có khi có rối loạn ý thức. 1.1.4.2. Triệu chứng cơ năng  Ho: thường xuất hiện sớm, lúc đầu ho khan sau ho có đờm. Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt.  Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, mức độ đau có thể nhiều hoặc ít.  Khó thở: tùy vào mức độ viêm phổi. 1.1.4.3. Triệu chứng thực thể  Hô hấp:  Tần số thở tăng, có co kéo cơ hô hấp hoặc không. 6  Khám phổi có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương.  Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường. Trường hợp nặng có sốc: mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt.  Tiêu hóa: có thể chướng hơi, khi có nhiễm khuẩn huyết có thể thấy gan to, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn. 1.1.5. Cận lâm sàng 1.1.5.1. Chẩn đoán hình ảnh  X-quang phổi thường quy: phim thẳng và phim nghiêng rất có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi.  Viêm phổi thùy điển hình: đám mờ hình tam giác đáy quay ra ngoài đỉnh quay vào trong, không có dấu hiệu xẹp phổi.  Tổn thương dạng lưới, nốt mờ rải rác hai trường phổi.  Tràn dịch màng phổi.  Hình ảnh rãnh liên thùy dày.  Chụp CT-Scan: cho giá trị chẩn đoán cao hơn X-quang phổi.  Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác trong có hình phế quản hơi, không có dấu hiệu xẹp phổi.  Tổn thương dạng lưới nốt.  Tràn dịch màng phổi.  Hình ảnh rãnh liên thùy dày. Khi tiêm thuốc cản quang thấy vùng tổn thương ngấm thuốc kém. 1.1.5.2. Khí máu Các biến đổi về khí máu tùy theo mức độ nặng của bệnh. Trường hợp nặng PaO2 < 60 mmHg, có kèm PaCO2 tăng hoặc không. 1.1.5.3. Bạch cầu 7 Thay đổi trong công thức bạch cầu: số lượng bạch cầu tăng (> 10g/l) hoặc giảm (< 4,0g/l) hoặc bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 75%). 1.1.5.4. Tốc độ máu lắng Thường tăng trong các nhiễm khuẩn nói chung. 1.1.5.5. Sinh hóa máu Thường có tăng CRP và Procalcitonin. 1.1.6. Chẩn đoán vi sinh Việc lấy bệnh phẩm nên được làm trước khi dùng kháng sinh bao gồm:  Cấy máu: Máu nên được cấy ít nhất 2 lần ở 2 vị trí khác nhau.  Xét nghiệm đờm: soi tươi và cấy.  Cấy DPQ: khi bệnh nhân được nội soi phế quản, đặt catheter hoặc hút qua ống nội khí quản ở bệnh nhân thở máy.  Cấy dịch màng phổi: ở bệnh nhân có tràn dịch màng phổi.  Xét nghiệm huyết thanh học và phát hiện kháng nguyên: ELISA, PCR. 1.1.7. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi Có nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng của viêm phổi nhưng thang điểm CURB65 của hội Lồng ngực Anh đơn giản dễ áp dụng và thường được sử dụng trên lâm sàng gồm 5 tiêu chuẩn: 1. Rối loạn ý thức. 2. Ure > 7mmol/l. 3. Nhịp thở nhanh ≥ 30lần/phút. 4. HA tâm thu ≤ 90mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 60mmHg. 5. Tuổi ≥ 65 tuổi. Mỗi tiêu chuẩn được 1 điểm. Viêm phổi nặng khi ≥ 2 điểm. 8 Bảng 1.1: Tiên lượng tỷ lệ tử vong của viêm phổi dựa vào thang điểm CURB65 Số yếu tố nguy cơ Tỷ lệ tử vong (%) 0 0,7 Khuyến cáo điều trị Ngoại trú 1 2,1 2 9,2 Nội trú 3 14,5 4 40,0 ICU 5 57,0 (Bệnh học nội khoa) [3]. 1.1.8. Điều trị viêm phổi ở bệnh nhân nội trú 1.1.8.1. Nguyên tắc điều trị  Nên điều trị kháng sinh sớm cho các bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn.  Dùng kháng sinh có tác dụng với căn nguyên gây bệnh, lưu ý tới tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn tại địa phương.  Chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc.  Thời gian dùng kháng sinh thông thường khoảng 10 ngày, trừ một số trường hợp đặc biệt.  Tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược lực học, dược động học của các kháng sinh. Đối với các kháng sinh loại phụ thuộc thời gian cần duy trì thời gian nồng độ thuốc cao trong máu kéo dài để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn. 1.1.8.2 Điều trị cụ thể  Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi: thức ăn lỏng, dễ tiêu, uống nhiều nước.  Thở Oxy. 9  Cân bằng nước điện giải: đặc biệt khi có sốt cao hoặc khi bệnh nhân nặng đe dọa tình trạng shock nhiễm khuẩn.  Kháng sinh: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ  Viêm phổi nhẹ, vừa  Penicillin G phối hợp macrolid (erythromycin 1g × 2lần/ngày hoặc clarithromycin 500mg × 2lần/ngày).  Amoxicilin 30 - 50mg/kg/ngày phối hợp macrolid.  βlactam/ức chế men β lactamase phối hợp macrolid.  Cephalosporin thế hệ 2, 3 (cefuroxime 1,5g × 3lần/ngày hoặc cefotaxim 1g × 3lần/ngày) phối hợp macrolid.  Viêm phổi nặng  Ưu tiên cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim 1g × 3lần/ngày ceftriaxone 2g/ngày hoặc ceftazidim 1g × 3lần/ngày) kết hợp macrolid hoặc aminoglycoside.  Sử dụng cephalosporin 3 phối hợp fluoroquinolon (levofloxacin 0,75g/ngày hoặc moxifloxacin 0,5g/ngày).  Điều trị triệu chứng: chống đau ngực bằng paracetamol, NSAIDs, codein, nếu đau quá thì cho morphin 0,01mg tiêm dưới da.  Xét thở máy khi bệnh nhân có các dấu hiệu suy hô hấp (lâm sàng, khí máu…).  Nếu có trụy mạch cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền NaCl, glucose đẳng trương duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ 5 – 9mm nước. Nếu huyết áp vẫn thấp < 90mmHg cần dùng các thuốc vận mạch dopamine, dobutamin, noradrenalin, adrenalin. 10 1.2. LXM cấp 1.2.1. Định nghĩa LXM cấp LXM cấp là bệnh máu ác tính đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào non ác tính trong máu và tủy xương bệnh nhân. Những tế bào này dần dần thay thế và ức chế quá trình trưởng thành và phát triển của các dòng tế bào bình thường trong tủy xương. 1.2.2. Dịch tễ LXM cấp là bệnh đứng hàng đầu trong các bệnh về máu. Theo nghiên cứu của Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương từ 1997 – 1999 LXM cấp chiếm 38,5% các bệnh máu. Cũng theo số liệu của viện năm 1986 tỷ lệ mắc bệnh khoảng 3 -4 trường hợp/100000 dân [13]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường nhất là trẻ em và người lớn tuổi. Ở trẻ em gặp nhiều là LXM lympho cấp, ở người lớn thì tỷ lệ LXM tủy cấp nhiều hơn. Nam và nữ đều có thể mắc bệnh. 1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 1.2.3.1. Nguyên nhân Hiện nay nguyên nhân gây bệnh LXM cấp vẫn chưa xác định một cách chính xác. Một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi cho quá trình phát triển bệnh, cụ thể là:  Yếu tố di truyền: một số trường hợp bệnh có tính gia đình, trẻ sinh đôi cùng trẻ LXM có nguy cơ mắc bệnh tới 25%. Những bệnh nhân bị một số bệnh di truyền như hội chứng Down, hội chứng Bloom, thiếu máu Fanconi có nguy cơ cao bị LXM cấp.  Tia xạ: tỷ lệ mắc bệnh LXM tăng cao ở các thành phố Hiroshima và Nagasaki sau vụ nổ bom nguyên tử. Những người tiếp xúc nhiều với tia ion hóa hay bị tai nạn tia xạ có nguy cơ cao bị LXM cấp. 11  Hóa chất: người nhiễm mạn tính benzen hay sử dụng hóa chất để chữa bệnh ác tính dễ mắc LXM cấp.  Virus: người ta tìm thấy mối liên quan giữa nhiễm một số virus với LXM ở động vật thực nghiệm. 1.2.3.2. Cơ chế bệnh sinh Qúa trình sinh sản, biệt hóa và trưởng thành của tế bào được điều hòa như sau:  Yếu tố kích thích tác động lên màng tế bào.  Truyền thông tin kích thích qua màng và bào tương đến nhân tế bào.  Tác động của thông tin về yếu tố kích thích lên gen chịu trách nhiệm sản sinh hay biệt hóa tế bào. Các yếu tố kích thích hay các chất tham gia truyền tin và các chất phổi hợp tác động của thông tin kích thích lên gen đều là protein. Các nguyên nhân sinh bệnh (hoá chất, tia xạ, virus) tác động làm tổn thương gen dẫn đến tạo ra các protein có cấu tạo và chức năng thay đổi, protein này có hoạt tính quá mạnh làm tế bào phân chia quá nhanh hoặc không biệt hoá, trưởng thành được. Cũng có thể bất thường ở tế bào gốc làm rối loạn quá trình chết theo trương trình của tế bào nên các tế bào tích tụ lại. Những rối loạn dẫn đến hiện tượng tích luỹ ở tuỷ vá máu một lượng lớn tế bào non gọi là tế bào blast. 1.2.4. Chẩn đoán LXM cấp 1.2.4.1. Lâm sàng  Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút.  Hội chứng thiếu máu: mức độ thiếu máu tùy từng bệnh nhân nhưng thường là thiếu máu nặng và rất nặng. Các triệu chứng cơ năng và thực thể của thiếu máu đến khá nhanh: mệt mỏi, khó thở, chán ăn, đôi khi có ngất xỉu nhất là lúc thay đổi tư thế như đang ngồi đứng dậy.