Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do acinetobacter baumannii trị trung tâm hô hấp bv bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ……….***………. MAI HỒNG VÂN Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumanni tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHOÁ 2009 - 2015 Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN HẢI ANH HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được khóa luận này tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt những năm học tại trường. TS. Nguyễn Hải Anh – Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai – là người đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học. GS. TS. Ngô Quý Châu – Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội và các thầy cô trong bộ môn Nội tổng hợp đã góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận này. Các bác sỹ, y tá và nhân viên Trung tâm Hô hấp, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai, cán bộ thư viện Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành khóa luận này. Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ tôi, người đã sinh thành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi và những người thân yêu, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này. Hà Nội, ngày 02 tháng 06 năm 2015 Mai Hồng Vân LỜI CAM ĐOAN Tôi là Mai Hồng Vân, sinh viên tổ 21 lớp Y6F trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết quả thu được trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được công bố trong các công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và số liệu đưa ra. Hà Nội, ngày 02 tháng 06 năm 2015 Sinh viên Mai Hồng Vân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1....................................................................................................... 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 3 1.1. Đại cương về viêm phổi bệnh viện ........................................................ 3 1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ .................................................................. 3 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ...................................................................... 4 1.2. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện ......................................................... 7 1.2.1. Lâm sàng ....................................................................................... 7 1.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................. 8 1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ................................................................. 11 1.3. Vi khuẩn Acinetobacter baumannii .................................................. 12 1.3.1. Hình thể....................................................................................... 12 1.3.2. Tính chất nuôi cấy ....................................................................... 12 1.3.3. Tính chất sinh vật học ................................................................. 12 1.3.4. Kháng nguyên ............................................................................. 12 1.3.5. Độc lực và khả năng gây bệnh .................................................... 13 1.3.6. Cơ chế bệnh sinh ......................................................................... 14 1.3.7. Đặc điểm và khả năng kháng kháng sinh của A. baumannii ...... 15 1.4. Điều trị VPBV do A. baumannii....................................................... 16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 19 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................. 19 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 20 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 20 2.2.2. Thu thập thông tin ....................................................................... 20 2.3. Xử lý số liệu ...................................................................................... 22 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 23 3.1. Đặc điểm chung ở các bệnh nhân nghiên cứu .................................. 23 3.1.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ..................................................... 23 3.1.2. Phân bố bệnh theo giới ............................................................... 23 3.1.3. Thời gian xuất hiện viêm phổi bệnh viện ................................... 24 3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 24 3.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân .............................................. 24 3.2.2. Màu sắc đờm ............................................................................... 25 3.2.3. Triệu chứng thực thể ................................................................... 25 3.2.4. Bệnh đồng mắc ........................................................................... 26 3.2.5. Các yếu tố nguy cơ ..................................................................... 26 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 27 3.3.1. Số lượng bạch cầu ....................................................................... 27 3.3.2. Hình ảnh tổn thương trên phim X quang phổi ............................ 27 3.3.3. Xét nghiệm CRP ......................................................................... 29 3.3.4. Đặc điểm vi sinh vật ................................................................... 29 3.4. Điều trị .............................................................................................. 32 3.4.1. Kháng sinh sử dụng trước khi có kháng sinh đồ ........................ 32 3.4.2. Điều chỉnh kháng sinh sau kháng sinh đồ .................................. 32 3.4.3. Kháng sinh sử dụng sau khi có kháng sinh đồ ........................... 33 3.4.4. Phối hợp kháng sinh tại thời điểm chẩn đoán VPBV ................. 33 3.4.5. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ.. 34 3.4.6. Thời gian sử dụng kháng sinh..................................................... 35 3.4.7. Các phương pháp điều trị hỗ trợ hô hấp ..................................... 35 3.4.8. Các phương pháp điều trị hỗ trợ khác ........................................ 35 3.5. Kết quả điều trị.................................................................................. 36 3.5.1. Thời gian điều trị của bệnh nhân ................................................ 36 3.5.2. Kết quả điều trị ........................................................................... 36 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 39 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu............................................. 39 4.1.1 Tuổi ............................................................................................. 39 4.1.2 Giới ............................................................................................. 39 4.1.3 Thời gian xuất hiện VPBV ........................................................ 40 4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 40 4.2.1. Triệu chứng cơ năng ................................................................... 40 4.2.2. Màu sắc đờm .............................................................................. 41 4.2.3. Triệu chứng thực thể .................................................................. 42 4.2.4. Yếu tố nguy cơ ........................................................................... 42 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 44 4.3.1. X quang phổi .............................................................................. 44 4.3.2. Số lượng bạch cầu ...................................................................... 45 4.4. Đặc điểm vi sinh vật.......................................................................... 46 4.4.1. Xét nghiệm tìm vi sinh vật ......................................................... 46 4.4.2. Vi khuẩn A. baumannii .............................................................. 46 4.4.3. Đặc điểm kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii ....... 47 4.5. Điều trị .............................................................................................. 48 4.5.1. Điều trị kháng sinh ..................................................................... 48 4.5.2. Thời gian điều trị và kết quả điều trị.......................................... 50 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT A. baumannii Acinetobacter baumannii ATS American Thoracic Society ĐTTC Điều trị tích cực IDSA Infectious Diseases Society of America MDR Multi drugs reaction RRPN Rì rào phế nang VPBV Viêm phổi bệnh viện DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Bệnh đồng mắc ....................................................................................26 Bảng 3.2: Hình ảnh tổn thương trên phim X quang.............................................27 Bảng 3.3: Xét nghiệm CRP .................................................................................29 Bảng 3.4: Đặc điểm kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii ...............30 Bảng 3.5: Phác đồ phối hợp kháng sinh ...............................................................34 Bảng 3.6: Các phương pháp điều trị hỗ trợ hô hấp .............................................35 Bảng 3.7: Các phương pháp điều trị hỗ trợ khác .................................................35 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ..................................................... 23 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo giới ............................................................. 23 Biểu đồ 3.3: Thời gian xuất hiện viêm phổi bệnh viện ................................... 24 Biểu đồ 3.4: Triệu chứng cơ năng và toàn thân .............................................. 24 Biểu đồ 3.5: Màu sắc đờm .............................................................................. 25 Biểu đồ 3.6: Triệu chứng thực thể .................................................................. 25 Biểu đồ 3.7: Các yếu tố nguy cơ ..................................................................... 26 Biểu đồ 3.8: Số lượng bạch cầu ...................................................................... 27 Biểu đồ 3.9: Phân lập vi khuẩn trên các loại bệnh phẩm ................................ 29 Biểu đồ 3.10: Kháng sinh đồ của Acinetobacter baumannii .......................... 31 Biểu đồ 3.11: Kháng sinh được sử dụng trước khi có kháng sinh đồ ............ 32 Biểu đồ 3.12: Điều chỉnh kháng sinh sau kháng sinh đồ ................................ 33 Biểu đồ 3.13: Kháng sinh được sử dụng sau khi có kháng sinh đồ ............... 33 Biểu đồ 3.14: Phối hợp kháng sinh tại thời điểm chẩn đoán VPBV ............. 34 Biểu đồ 3.15: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ ..... 34 Biểu đồ 3.16: Thời gian điều trị của bệnh nhân .............................................. 36 Biểu đồ 3.17: Kết quả điều trị ......................................................................... 36 Biểu đồ 3.18: Kết quả điều trị ở nhóm VPBV sớm và VPBV muộn ........... 37 Biểu đồ 3.19: Kết quả điều trị ở nhóm lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ và nhóm không phù hợp với kháng sinh đồ ...................................................................................... 37 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48 giờ hoặc hơn mà không có dấu hiệu ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [1]. Đây là bệnh lý thường gặp trong nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện. Tỷ lệ mắc 5-10/1000 bệnh nhân nhập viện [2]. Theo nhiều nghiên cứu tỉ lệ mắc viêm phổi bệnh viện đang có chiều hướng gia tăng. Mặc dù việc điều trị chăm sóc và phòng bệnh đã có nhiều tiến bộ song tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do VPBV vẫn còn rất cao [3]. Nguyên nhân gây VPBV khá đa dạng, thường do nhiều loại vi khuẩn và chúng hay kết hợp với nhau, hiếm khi nguyên nhân là virus và nấm nếu bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch [2]. Có hai nhóm vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Nhóm gồm các vi khuẩn Gram âm hiếu khí kháng nhiều thuốc như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Nhóm vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus. Trong đó tình trạng VPBV do vi khuẩn Gram âm đa kháng A. baumannii đang có chiều hướng gia tăng. Theo Lã Quý Hương (2012), tác nhân vi khuẩn gây VPBV chủ yếu là Gram âm, chiếm đến 95,3%, trong đó A. baumannii chiếm tới 62% [4]. Triệu chứng lâm sàng của VPBV không đặc hiệu, có thể chẩn đoán nhầm với các tình trạng bệnh lý hoặc nhiễm trùng khác. Chẩn đoán tương đối khó khăn: dựa trên lâm sàng, thay đổi trên phim X quang phổi hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, xét nghiệm vi sinh. Những bệnh nhân mắc bệnh thường phải nằm viện dài ngày và chi phí rất tốn kém. A. baumannii là trực khuẩn gram âm, không di động, không sinh hơi. A. baumannii có thể tồn tại nhiều tháng trong môi trường hoàn toàn khô ráo. Trong môi trường bệnh viện A. baumannii được tìm thấy mọi nơi, từ các trang thiết bị y tế, chăn màn, gối, nước sử dụng cho đến trên da của nhân viên y tế, dụng cụ y tế nhiễm bẩn như máy thở, dây hút đờm…[5], [6]. Trong các chủng 2 Acinetobacter, A. baumannii là vi khuẩn thường gặp nhất, với khả năng kháng thuốc gia tăng mạnh mẽ, ngày càng trở nên nguy hiểm, gây nhiều khó khăn trong lựa chọn biện pháp điều trị và gây tử vong cao: 30% - 70% [3], [7]. A. baumannii có cơ chế kháng thuốc rất đa dạng, khả năng kháng với nhiều loại kháng sinh. Tính kháng thuốc của A. baumannii thay đổi theo từng khu vực và từng thời kỳ khác nhau. Hiện nay việc lạm dụng kháng sinh là một lý trong những lý do làm cho các chủng vi khuẩn kháng thuốc ngày càng tăng, trong đó có A. baumannii, hậu quả là tăng tỷ lệ thất bại trong điều trị, chi phí điều trị cao. Để tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh vật và một số yếu tố nguy cơ gây viêm phổi bệnh viện do A. baumannii cũng như góp phần nâng cao khả năng điều trị thành công VPBV do A. baumannii, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumanni tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về viêm phổi bệnh viện 1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổn thương nhiễm trùng phổi sau khi bệnh nhân nhập viện từ 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [1], [8]. Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ năm 2004, VPBV đứng thứ hai trong số các bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện tai Mỹ, có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao [1]. Việc mắc VPBV kèm theo bệnh lý trước đó có thể tăng thời gian điều trị lên 7 đến 9 ngày kèm theo chi phí tăng cao [2]. VPBV không thường gặp, tần suất từ 5 đến 10 trường hợp trên 1000 bệnh nhân nhập viện, nguy cơ mắc bệnh tăng 6-20 lần đối với bệnh nhân phải thở máy [2]. Tại Mỹ, VPBV chiếm 25% các nhiễm khuẩn tại các đơn vị điều trị tích cực và trên 50% với những bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó [1]. Nguy cơ bị VPBV cao nhất vào những ngày đầu nhập viện, khoảng 3%/ngày trong 5 ngày đầu, 2%/ngày từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 10 thở máy và chỉ còn 1%/ngày vào những ngày sau đó [9]. Đặt nội khí quản cũng tạo ra nguy cơ nhiễm khuẩn, bệnh nhân có tổn thương đường hô hấp cấp nhưng không cần thở máy xâm nhập sẽ ít mắc VPBV hơn [10]. Ở Việt Nam các nghiên cứu về VPBV cũng đã được tiến hành tại nhiều bệnh viện, mặc dù các nghiên cứu còn hạn chế về mặt quy mô nhưng cũng cho thấy tình hình VPBV tương đối phức tạp. Theo Giang Thục Anh nghiên cứu tại khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng 4 8/2004 có 149 trường hợp được chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó 64,8% là VPBV với tần suất viêm phổi thở máy/ngày thở máy là 41,5/1000, vi khuẩn gây viêm phổi thở máy hàng đầu là A. baumanii [11]. Năm 2008, Trương Anh Thư nghiên cứu đa trung tâm tại các bệnh viện lớn ở miền Bắc, phát hiện loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất là VPBV (41,9%). Tác nhân phổ biến nhất là Pseudomonas aeruginosa (31,5%) và Acinetobacter baumannii (23,3%) [12]. Tỷ lệ tử vong do VPBV thường cao, từ 30-70% [3]. Nguy cơ tử vong tăng lên khi mắc phải các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa hoặc chủng Acinetobacter, trên bệnh nhân điều trị nội khoa so với điều trị phẫu thuật và sử dụng liệu pháp kháng sinh không hiệu quả [13]. 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ 1.1.2.1. Yếu tố xuất phát từ phía bệnh nhân - Yếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện của VPBV. Các yếu tố liên quan đến bản thân bệnh nhân như tuổi, giới nam, béo phì và nghiện thuốc lá. - Một số nghiên cứu đã nhận thấy nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi từ trước hoặc vào viện vì lý do bệnh lý hô hấp sẽ có nguy cơ mắc VPBV cao hơn và mức độ bệnh sẽ nặng hơn, điều này được giải thích là do trên đường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệ dẫn tới vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình thường [14]. - Bệnh nhân sau mổ có tỷ lệ VPBV cao vì ngoài các yếu tố nguy cơ đã kể trên còn phải kể đến các yếu tố hậu quả của hậu phẫu như: nồng độ Albumin thấp, thời gian nằm viện kéo dài, thời gian can thiệp ngoại khoa kéo dài. Ngoài ra trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân có thể hít 5 phải dịch dạ dày, thở máy kéo dài và sử dụng thuốc kháng H2 để dự phòng loét dạ dày do stress cũng là các yếu tố dễ gây nên VPBV [15]. 1.1.2.2. Yếu tố liên quan đến điều trị - Thuốc chống loét dạ dày: cơ chế của các thuốc loại này là làm giảm bài tiết axit dạ dày dẫn tới giảm khả năng chống vi khuẩn tại dạ dày nơi mà có rất nhiều vi khuẩn có thể vào qua đường tiêu hóa. Do vậy nếu theo đường trào ngược ở các bệnh nhân thở máy, vi khuẩn từ đường tiêu hóa sẽ vào phổi gây viêm phổi thở máy [16]. - Ống nội khí quản: ống nội khí quản làm tổn thương và làm mất chức năng lớp niêm dịch khí quản, trong đó áp lực bóng chèn làm tổn thương nặng nhất. Khi lớp niêm dịch phế quản bị tổn thương gây hạn chế ngăn ngừa vi khuẩn xâm nhập từ đường hô hấp trên, trào ngược dạ dày dẫn tới tăng tỷ lệ viêm phổi thở máy. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu hạn chế tối đa đặt nội khí quản, thay vào đó là dùng các biện pháp thở máy không xâm nhập, hoặc thở mask cho thấy tỷ lệ viêm phổi thấp hơn [17], [18], [19]. - Đặt ống thông dạ dày: Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc tồn tại ống thông dạ dày và thời gian lưu ống thông dạ dày có liên quan đến tăng tỷ lệ viêm phổi. Ống thông dạ dày là đường dẫn cho vi khuẩn từ dạ dày trào ngược lên theo đường thực quản. Xuất phát từ bằng chứng có được, nhiều biện pháp đã được khuyến cáo nhằm hạn chế VPBV do trào ngược như: + Hút dịch dạ dày liên tục [20], [21]. + Tư thế nằm đầu cao 45° [22]. + Các biện pháp trên đã được nghiên cứu và bước đầu cho thấy là có hiệu quả nhất định. - Hệ vi sinh vật trên đường hô hấp bệnh nhân: đó là các tác nhân quan trọng gây VPBV, các vi khuẩn này không những là tác nhân trực tiếp gây viêm 6 phổi khi có cơ hội mà còn là yếu tố độc lập có thể gây viêm phổi do vi khuẩn Gram âm đường ruột và Pseudomonas aeruginosa [23]. 1.1.2.3. Các yếu tố từ môi trường xung quanh bệnh nhân - Môi trường xung quanh bệnh nhân: Sự phân lập được các loại vi khuẩn từ môi trường giống với vi khuẩn gây viêm phổi qua nuôi cấy bệnh phẩm đờm là dấu hiệu gợi ý cho rằng vi khuẩn từ môi trường có tham gia vào gây viêm phổi trong quá trình nằm viện. Theo kết quả phân lập của Đoàn Mai Phương thực hiện phân lập vi khuẩn bề mặt tháng 7 năm 2011 đã phát hiện có A. baumanii tại buồng hậu phẫu khoa Thận Tiết niệu, cũng trong thời gian này bắt đầu xuất hiện các trường hợp viêm phổi do A. baumanii tại khoa này [24]. - Bàn tay nhân viên y tế là vật trung gian lây truyền vi khuẩn nhiều nhất, phương pháp chụp hồng ngoại cho thấy vi khuẩn xuất hiện ở tất cả các vị trí mà bàn tay nhân viên hàng ngày tiếp xúc [25]. 1.1.2.4. Thời gian khởi phát Thời gian khởi phát viêm phổi là một yếu tố quan trọng, đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân. Có 2 thời điểm là sớm và muộn. Thời gian khởi phát sớm được tính trong 4 ngày đầu kể từ lúc nhập viện, bệnh nhân bị bệnh trong thời gian này có tiên lượng tốt hơn, nguyên nhân gây bệnh là các vi khuẩn còn nhạy cảm kháng sinh. Từ 5 ngày sẽ được tính là VPBV muộn và hay gặp nguyên nhân là vi khuẩn đa kháng thuốc, đồng thời tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cũng cao. Theo nghiên cứu của Giang Thục Anh (2004), tỷ lệ xuất hiện VPBV do vi khuẩn Gram âm đa kháng ở nhóm VPBV sớm là 73,8% và nhóm VPBV muộn là 84,8% [11]. Tuy nhiên, những bệnh nhân có thời gian khởi phát VPBV sớm mà trước đó đã sử dụng kháng sinh hoặc có nằm viện trong vòng 90 ngày trước đó thì nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và mắc 7 bệnh khá cao, chiến lược điều trị cho các bệnh nhân này nên giống như cho các bệnh nhân trong nhóm khởi phát muộn [17]. 1.2. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện 1.2.1. Lâm sàng Trong phần lớn các nghiên cứu đã được công bố, chẩn đoán lâm sàng của VPBV dựa trên sự xuất hiện của các triệu chứng: sốt >38°C, tăng số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi, tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ và X quang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm nhu mô mới [1]. Tuy nhiên một bệnh nhân khi nằm viện là có nguy cơ nhiễm trùng toàn thân, do vậy việc chẩn đoán chính xác bệnh nhân bị VPBV đôi khi gặp khó khăn, nhiệm vụ của bác sĩ là song song với chẩn đoán xác định, cần phải chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng khác. 1.2.1.1. Triệu chứng toàn thân - Sốt: Sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không. Nhiệt độ có thể lên tới 40-41°C, có những trường hợp chỉ sốt nhẹ 38-38,5°C, những trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh nhân có sức đề kháng suy giảm như: suy giảm miễn dịch/sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, mắc các bệnh mạn tính kèm theo. - Da nóng, đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao, khi suy hô hấp có tím môi, đầu chi. Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn Gram âm có thể thấy da xanh tái, lạnh, toát vã mồ hôi, đặc biệt khi có sốc nhiễm khuẩn. - Môi khô, một số trường hợp có ban xuất huyết trên da, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn… - Trường hợp nặng bệnh nhân có thể rối loạn ý thức. 1.2.1.2. Triệu chứng cơ năng 8 - Ho: là triệu chứng xuất hiện sớm, ho thành cơn, hoặc ho húng hắng, thường là ho có đờm, một số trường hợp ho khan. Đờm thường có màu trắng đục, các trường hợp khác đờm có màu vàng hoặc màu xanh. Đờm có thể có mùi hôi, thối. - Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc đau nhiều, có trường hợp đau rất dữ dội. - Khó thở: viêm phổi nhẹ có thể không có khó thở, những trường hợp nặng bệnh nhân thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp. 1.2.1.3. Triệu chứng thực thể - Khám phổi có thể thấy hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm, nghe phổi có thể phát hiện ran ẩm, ran nổ ở phổi. - Các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp tăng lên: + Thường gặp là thở nhanh, gắng sức thở mặc dù đã được thông khí nhân tạo, quan sát thấy SpO2 giảm dần. + Nhịp tim nhanh, tím da, môi đầu chi. + Vật vã kích thích, hoặc ý thức lơ mơ do suy hô hấp. + Trong các trường hợp nhiễm trùng nặng sẽ có các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn như trụy mạch, nổi vân tím toàn thân… + Các dấu hiệu biến chứng nặng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn mủ màng phổi. 1.2.2. Cận lâm sàng 1.2.2.1. X quang phổi thường quy - Hình ảnh tổn thương phổi của VPBV có thể gặp trên phim X quang: + Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, hoặc hình đám mờ, trong có hình phế quản hơi. Không có dấu hiệu xẹp phổi. + Tổn thương phổi dạng lưới, nốt. Có đám mờ hoặc nốt mờ, tập trung hay rải rác trường phổi. 9 + Tràn dịch màng phổi một bên hoặc cả hai bên. + Hình rãnh liên thùy dày. + Tổn thương khoảng kẽ. + Tổn thương trên X quang có thể là tổn thương mới hoặc tiến triển. - Ở các bệnh nhân nằm tại Trung tâm Hô hấp, thường có tổn thương trên X quang ngay từ đầu (viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, giãn phế nang…). Vì vậy sẽ gây khó khăn cho việc đánh giá X quang phổi khi có chẩn đoán VPBV. Điều này dễ đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm phổi nhưng thực tế lại không bị viêm phổi. Đó là lí do tại sao đa số các tác giả đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc kéo dài trên 48 giờ [1], [26]. 1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính - Giá trị chẩn đoán cao hơn X quang phổi thường quy, có thể chẩn đoán được những trường hợp mà X quang phổi thường quy bỏ sót. - Các hình ảnh tổn thương phổi của VPBV có thể gặp trên cắt lớp vi tính là: + Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác trong có hình phế quản hơi. Không có dấu hiệu xẹp phổi. + Tổn thương phổi dạng lưới, nốt. + Tràn dịch màng phổi. + Hình rãnh liên thùy dày. 1.2.2.3. Công thức bạch cầu - Số lượng bạch cầu thường tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính cũng tăng lên. - Tiêu chuẩn dương tính khi bạch cầu máu ngoại vi trên 11 G/L hoặc dưới 4 G/L. Tuy nhiên dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10 trường hợp viêm phổi và cũng giống như sốt, bạch cầu có thể tăng nếu bệnh nhân có nhiễm trùng tại các vị trí khác trong cơ thể [8]. Ngược lại, các bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc đang được điều trị hóa chất, corticoid, bệnh máu… bạch cầu có thể không tăng mặc dù bệnh 10 nhân có nhiễm trùng nặng. Như vậy số lượng bạch cầu khó có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh nhân có viêm phổi hay không. 11 1.2.2.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu - Tăng nồng độ protein C trong máu. - Tăng Procalcitonin trong máu. - Xét nghiệm khí máu động mạch: Trong đó quan trọng là thông số PaO2/FiO2, giá trị này cũng được một số tác giả đưa vào tiêu chuẩn để chẩn đoán VPBV [27]. Giá trị này sẽ ít có ý nghĩa ở những bệnh nhân có bệnh nền giảm oxy máu như viêm phổi nặng từ trước, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản nặng... Ngoài ra các bệnh nhân khi có suy hô hấp sẽ được áp dụng các phương pháp thở máy nhằm tối ưu oxy hóa máu như thay đổi tỷ lệ thời gian thở vào, tăng tần số, huy động phế nang... Các biện pháp này phần nào thay đổi PaO2 trong máu [28]. 1.2.2.5. Nuôi cấy vi khuẩn trong máu, đờm, dịch phế quản Giúp chẩn đoán xác định VPBV cũng như làm kháng sinh đồ giúp cho việc lựa chọn kháng sinh thích hợp: - Cấy máu: khi sốt trên 38,5°C, lấy máu 2 tay cùng một thời điểm, đủ số lượng. - Cấy đờm ngay khi nghi ngờ VPBV, trước khi điều trị kháng sinh, hướng dẫn bệnh nhân lấy đờm đúng cách. - Soi phế quản lấy dịch phế quản: lấy được bệnh phẩm tại chỗ, giúp rửa lòng phế quản nhưng không thể thực hiện được ở những bệnh nhân suy hô hấp nặng hoặc có bệnh lý tim mạch nặng như nhồi máu cơ tim. 1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho chẩn đoán VPBV. Theo ATS và IDSA thì chẩn đoán VPBV được đặt ra khi bệnh nhân nhập viện trên 48 giờ xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng sau [1]: - Có tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn trên phim X quang lồng ngực hoặc phim cắt lớp vi tính lồng ngực.