BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------***------
VÕ SỸ QUYỀN NĂNG
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị
chảy máu mũi tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015
HÀ NỘI – 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------***------
VÕ SỸ QUYỀN NĂNG
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị
chảy máu mũi tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015
Người hướng dẫn khoa học: Ths Bs ĐỖ BÁ HƯNG
HÀ NỘI – 2015
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của quý thầy cô, các anh chị, các bạn sinh
viên cùng khóa và các cơ quan liên quan.
Trước hết, tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
Th.S. Bác sỹ Đỗ Bá Hưng, giảng viên bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học
Y Hà Nội là người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại
học và Bộ môn Tai Mũi Họng, chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại
học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu tại trường và tại bộ môn.
Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Tai
Mũi Họng trung ương, Phòng lưu trữ hồ sơ cùng toàn thể các thầy cô, chú,
anh, chị bác sỹ, y tá điều dưỡng khoa cấp cứu (B7) đã tạo mọi điều kiện cho
tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân – những người
đã đóng góp lớn lao cho sự thành công của bản luận văn này.
Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh
chị em, cùng những người thân trong gia đình và những người bạn cùng khóa
đã luôn bên cạnh giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tôi đã
thực hiện quá trình nghiên cứu làm luận văn tốt nghiệp, thu thập số liệu chính
xác và trung thực. Các kết quả số liệu trong luận văn này chưa từng được
đăng tải trên bất kỳ tài liệu khoa học nào.
Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội , 31 tháng 05 năm 2015
Sinh viên
Võ Sỹ Quyền Năng
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1.Sơ lược lịch sử nghiên cứu của chảy máu mũi ................................................... 3
1.2.Đặc điểm chính về giải phẫu, sinh lý của mũi .................................................... 4
1.3.Các xét nghiệm về đông cầm máu .....................................................................10
1.4.Chảy máu mũi ......................................................................................................12
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 17
2.1.Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 17
2.2.Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................17
CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 22
3.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân của chảy máu mũi..............22
3.2.Điều trị ..................................................................................................................37
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 40
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân chảy máu mũi.....................40
4.2.Điều trị ..................................................................................................................48
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 51
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT:
CMM: Chảy máu mũi
CLS: Cận lâm sàng
TMH: Tai Mũi Họng
TW: Trung ương
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình1.1 Thành ngoài hốc mũi ......................................................................... 6
Hình1.2 Thành trong hốc mũi ......................................................................... 7
Hình 1.3: Điểm mạch Kisselbach ................................................................... 8
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Bệnh nhân vào khoa B7 trong 6 tháng đầu năm 2014 ................ 21
Biểu đồ3.2 Phân bố theo giới .......................................................................... 21
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi ................................................................... 22
Bảng 3.2 Tiền sử chảy máu mũi...................................................................... 22
Bảng 3.3 Vị trí chảy máu ................................................................................ 23
Bảng 3.4 Số điểm chảy máu quan sát trên nội soi .......................................... 23
Bảng 3.5 Điểm chảy máu quan sát trên nội soi............................................... 24
Bảng 3.6 Sử dụng thuốc chống đông ............................................................. 25
Bảng 3.7 Nguyên nhân toàn thân .................................................................... 26
Bảng 3.8 Bệnh tại chỗ hốc mũi ....................................................................... 26
Bảng 3.9 Chảy máu mũi vô căn ...................................................................... 26
Bảng 3.10 Tăng huyết áp và số điểm chảy máu ............................................. 27
Bảng 3.11 Tăng huyết áp và vị trí chảy máu mũi ........................................... 27
Bảng 3.12 Chỉ số hồng cầu, Hgb, Hct ............................................................. 28
Bảng 3.13 Số lượng tiểu cầu ........................................................................... 29
Bảng 3.14 Thời gian Prothrombin .................................................................. 20
Bảng 3.15 APTT ............................................................................................. 30
Bảng 3.16 Fibrinogen ...................................................................................... 30
Bảng 3.17 Chỉ số glucose ................................................................................ 31
Bảng 3.18 Đánh giá chức năng gan ................................................................ 31
Bảng 3.19 Đánh giá chức năng thận ............................................................... 32
Bảng 3.20 Mức độ mất máu ............................................................................ 32
Bảng 3.21 Tình huống bệnh nhân vào viện .................................................... 33
Bảng 3.22 Phương pháp xử lý tuyến trước ..................................................... 33
Bảng 3.23 Phương pháp điều trị tại viện ......................................................... 34
Bảng 3.24 Biện pháp hỗ trợ sau nội soi đông điện cầm máu .......................... 34
Bảng 3.25 Điều trị truyền máu ........................................................................ 35
Bảng 3.26 Thời gian điều trị ........................................................................... 35
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu mũi là một cấp cứu thường gặp trong chuyên ngành Tai Mũi
Họng, chiếm tỷ lệ lớn nhất trong chảy máu đường hô hấp trên tự phát.[1],[2]
Y văn thế giới báo cáo có 60% dân số từng bị CMM một lần trong đời và
10% trong số đó( hay 6% toàn dân số) cần đến chăm sóc y tế.[3],[4],[5]
Chảy máu mũi có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau và có nhiều
mức độ khác nhau. Các nguyên nhân gây ra chảy máu mũi rất phức tạp, rất
nhiều nguyên nhân đã được đặt ra nhưmg có thể phân thành các nhóm chính
đó là nguyên nhân tại chỗ, nhóm nguyên nhân toàn thân,nguyên nhân do
thuốc, hoặc vô căn. Trên nguyên tắc vừa phải xử trí cầm máu vừa phải đi tìm
nguyên nhân để điều trị triệt để.[6],[7],[8],[9]
Mức độ trầm trọng của chảy máu mũi tùy thuộc vào nguyên nhân và vị
trí của chảy máu mũi. Chảy máu mũi trước thường lành tính và dễ kiểm soát
hơn, còn chảy máu mũi sau thường nặng hơn do máu chảy nhiều hơn, hay tái
diễn đôi khi khó kiểm soát.[1],[ 10]
Qua nghiên cứu của một số tác giả thấy mỗi năm số bệnh nhân nhập
viện do chảy máu mũi ngày càng tăng lên, các trường hợp chảy máu mũi vẫn
thường xảy ra đột ngột, trong tình trạng cấp cứu, khó dự báo trước, gây ảnh
hưởng tới tinh thần và sức khỏe người bệnh.[11] Tại Việt Nam, số bệnh nhân
sau can thiệp y tế vẫn còn chảy máu mũi và cần chuyển lên tuyến trên vẫn còn
cao.[12],[13],[14]
Trên thế giới vấn đề chảy máu mũi đã được đề cập tới từ rất sớm cùng
với nhiều phương pháp xử trí khác nhau. Do đặc điểm sinh lý niêm mạc mũi
và cấu trúc giải phẫu hệ mạch máu nuôi dưỡng mũi rất phong phú nên khi
chảy máu việc xử lý cũng phức tạp, đa dạng và gặp nhiều khó khăn. Ngày nay
2
với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, đặc biệt từ khi có máy nội
soi ra đời, kỹ thuật điều trị bằng đông điện, laser, kỹ thuật chụp mạch can
thiệp…thì việc xác định nguyên nhân, vị trí chảy máu mũi cũng như việc can
thiệp điều trị chảy máu mũi đã có những bước tiến lớn so với trước đây.
[15],[16],[17]
Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị
chảy máu mũi tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân chảy máu
mũi.
2. Đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị chảy máu mũi đang
được sử dụng.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.
SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CỦA CHẢY MÁU MŨI
Thế giới
- Chảy máu mũi đã được đề cập trong lịch sử y văn thế giới từ rất sớm,
có tài liệu cho rằng nó đã được đề cập từ cách đây 2500 năm.[18]
- Hippocrates ( Thế kỷ 5 TCN) có lẽ là người đầu tiên cho rằng ép cánh
mũi là một phương pháp hiệu quả để cầm máu mũi.[3]
- Ali Ibn Rabban Al-Tabiri (Năm 850) có một chương trong tác phẩm
Paradise of Wisdome của ông đề cập đến vấn đề chảy máu mũi, ông
cho rằng nguyên nhân của chảy máu mũi là do sự phồng và vỡ các
mạch máu trong mũi hoặc sự giảm các yếu tố giúp cầm máu.[3]
- Mahomed (1880-1881) cho rằng có mối liên hệ giữa cao huyết áp, chảy
máu mũi và chảy máu não ở người cao tuổi.[3]
-
Năm 1879, Little công bố một nghiên cứu trên tờ Hospital Gazette cho
thấy vị trí hay chảy máu mũi là phía trước vách ngăn, 1 năm sau
Kisselbach cũng đưa ra kết quả tương tự, ngày nay người ta gọi điểm
mạch hay chảy máu trên vách ngăn là điểm mạch Kisselbach.[3],[19]
- Qua thời gian, việc xử trí chảy máu mũi ngày càng được các tác giả
hoàn thiện. Kỹ thuật nhét bấc mũi sau được Le Dran áp dụng từ năm
1731. Phương pháp thắt mạch được Pilz va Bresslan đề xuất từ năm
1868, ban đầu là thắt động mạch cảnh chung, sau đó là thắt động mạch
cảnh ngoài. Năm 1934, Escat đã hoàn chỉnh kỹ thuật thắt động mạch
hàm trong qua đường xuyên xoang hàm. Bouchet Freche là người đầu
tiên cầm máu động mạch bướm khẩu cái qua đường mũi dưới hướng
4
dẫn của nội soi. Năm 1937 Mezrin M.P đề xuất kiểu túi khí bằng cao su
để cầm chảy máu mũi trước và sau[2]
- Năm 1956, J Hopkin đã giới thiệu đầy đủ ống soi cứng để soi mũi và
xoang. Những năm 70 thế kỷ XX, phẫu thuật nội soi mũi xoang đã phát
triển mạnh mẽ trên toàn cầu, ưu điểm của kỹ thuật này là tiến hành
nhanh, hiệu quả, ít gây đau đớn cho bệnh nhân[20]. Hiện nay nội soi là
công cụ không thể thiếu trong việc chẩn đoán và xử trí chảy máu mũi.
- Ngày nay người ta đã áp dụng những phương pháp hiện đại hơn như sử
dụng Quang đông Laser qua nội soi và chụp mạch xóa nền để thắt mạch
chọn lọc giúp cầm máu.[14]
Trong nước
- Ngành Tai Mũi Họng Việt Nam đã sớm tiếp thu các thành tựu trên thế
giới, tiến hành nghiên cứu, cải tiến các phương pháp trong chẩn đoán
và xử trí chảy máu mũi cho phù hợp với điều kiện thực tế ở Việt Nam.
- Từ những năm 1960 kỹ thuật thắt động mạch hàm trong, động mạch
bướm khẩu cái đã được tiến hành tại viện TMH TW[1]
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang đã được tiến hành ở Việt Nam từ những
năm 1993 và áp dụng tại viện TMH Trung ương từ năm 1995. Hiện
nay tại khoa cấp cứu B7 viện TMH TW kĩ thuật cầm máu bằng đông
điện dưới hướng dẫn của nội soi đã được tiến hành rộng rãi và thu được
nhiều kết quả tốt.[14]
1.2.
ĐẶC ĐIỂM CHÍNH VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ HỆ MẠCH
MÁU CỦA MŨI
1.2.1. Những nét chính về đặc điểm giải phẫu của mũi[22]
Mũi là thành phần đường dẫn khí và là cơ quan khứu giác.
1.2.1.1. Tháp mũi được tạo bởi:
Khoảng sụn gồm:
5
o Sụn vách ngăn: Là tấm sụn thẳng ở chính giữa, ngăn cách 2 hố mũi.
o Sụn lá mía: Nằm dọc bờ sau dưới sụn vách ngăn sau gai mũi.
o Sụn cánh mũi: Nằm hai bên cánh mũi.
o Sụn tam giác: Hai sụn bên nằm dưới xương chính mũi
Hai xương chính mũi
Phần mềm: Tổ chức liên kết, cơ, da.
Màng sợi: Nối các sụn và xương mũi lại với nhau.
1.2.1.2. Hốc mũi:[22],[23],[24]
Mỗi hốc mũi gồm 4 thành:
Thành ngoài: Thành này được cấu tạo bởi xương sàng, xương hàm
trên, xương lệ, xương khẩu cái và cánh trong xương bướm. Thành này
gồ ghề do có sự hiện diện của các cuốn và khe cuốn.
o Xương cuốn:
Xương cuốn dưới là một xương độc lập và dài nhất.
Xương cuốn giữa và xương cuốn trên sắp xếp từ dưới lên trên,
hơi so le và thuộc về xương sàng.
o Các ngách mũi
Ngách dưới: Nằm dưới mặt ngoài của lồi xương cuốn dưới và
thành mũi xoang. Trong có ngách lỗ lệ tỵ.
Ngách giữa: Nằm giữa mặt ngoài cuốn giữa và thành ngoài.
Trong ngách này có 3 lỗ thông từ trên xuống dưới của xoang
trán, xoang sàng trước và xoang hàm.
Ngách trên: Có lỗ thông của xoang sàng sau, xoang bướm. Tận
phía sau của ngách trên có lỗ bướm khẩu cái qua đó có động
mạch và thần kinh cùng tên.
6
Hình1.1 Thành ngoài hốc mũi[25]
Thành trên: hay vòm mũi gồm ba đoạn cong xuống dưới.
o Đoạn trán mũi (đoạn trước): Đoạn này đi lên và ra sau được tạo bởi
xương chính mũi và gai mũi của xương trán.
o Đoạn sàng (đoạn giữa): Đoạn này nằm ngang tạo bởi mảnh sàng
thủng của xương sàng.
o Đoạn bướm (đoạn sau):
- Đoạn bướm trước: Tạo bởi mặt trước của thân xương bướm, ở
đoạn này có lỗ thông của xoang bướm.
- Đoạn bướm dưới: Chạy xuống dưới và ra sau được tạo bởi mặt
dưới của thân xương bướm, mỏm móc của chân bướm trong.
Thành dưới: hay sàn hốc mũi,có hình máng chạy từ trước ra sau, rộng
hơn máng ở trần hốc mũi, dài 5cm, tạo bởi mấu khẩu cái của xương
hàm trên ở 2/3 trước với mảnh ngang của xương khẩu cái ở 1/3 sau.
Thành trong: hay vách ngăn mũi
7
Thành này được cấu tạo bởi xương lưỡi cày ở phía trước dưới và mảnh
đứng xương sàng ở phía sau trên, ở vùng trước vách ngăn có điểm
mạch Kisselbach.
Hình1.2 Thành trong hốc mũi[25]
Thành mũi trước rất đa dạng, có tiền đình mũi và lông mũi.
Lỗ mũi sau: Chạy từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, được ngăn cách
bởi bờ sau xương lá mía.
1.2.2. Mạch máu của hốc mũi.[23],[22],[24]
Hệ mạch máu phong phú của hốc mũi được cấp bởi hai hệ thống.
1.2.2.1.
Hệ thống động mạch cảnh ngoài
Động mạch mặt: Cho động mạch góc nuôi dưỡng niêm mạc phần trên
của hố mũi, phần trước dưới vách ngăn và đầu mũi.
Động mạch bướm khẩu cái: Là nhánh tận của động mạch hàm trong,
đây là động mạch quan trọng nhất, ngay sau khi chui ra khỏi lỗ bướm
khẩu cái ở phía sau của ngách mũi chia làm hai nhánh.[27]
Động mạch bướm khẩu cái ngoài (nhánh ngoài) cho các nhánh:
8
o Động mạch mũi dưới: Nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới và lỗ mũi sau.
o Động mạch mũi giữa: Nuôi dưỡng cho cuốn giữa.
Động mạch bướm khẩu cái trong cho các nhánh:
o Động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho cuốn trên.
o Nhánh rẽ về phía trong dọc theo mặt trước của thân xương bướm,
quặt xuống dưới đi theo mặt ngoài của vách mũi.
Động mạch khẩu cái trên: Là một nhánh của động mạch cảnh ngoài. Nó
chạy trong ống khẩu cái sau và cho cách nhánh con ở phần sau của
ngách giữa. Động mạch chui vào lỗ khẩu cái trước và đổi tên là động
mạch mũi khẩu cái, lên sàn mũi và cho những chi nhánh nhỏ đi tưới
máu vùng trước và dưới của vách ngăn.[1],[16]
Hình 1.3: Điểm mạch Kisselbach[28]
Hệ thống mạch máu ở vách ngăn mũi gồm: Động mạch bướm khẩu cái
trong, động mạch mũi khẩu cái, động mạch bờ dưới vách ngăn, động
mạch sàng trước và sàng sau (của hệ thống mạch cảnh trong). Các động
9
mạch này nối với nhau thành một mạng lưới tập trung ở trước vách ngăn,
đó là điểm mạch KISSELBACH.[22],[23]
Ngoài ra còn có những nhánh của động mạch hàm trong: Động mạch khẩu
cái lên, động mạch chân bướm khẩu cái nuôi dưỡng vùng vòm họng.
Những động mạch này không liên quan nhiều tới chảy máu mũi.
1.2.2.2.
Hệ thống động mạch cảnh trong:
Động mạch cảnh trong chia nhánh cho động mạch mắt, động mạch mắt
cho hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau.
Động mạch sàng trước: Tách khỏi động mạch mắt ngang tầm cơ
chéo lớn, rẽ về phía trong, chọc thủng cốt mạc hố mắt, chui vào ống
sàng vào đến hốc mũi cho 2 nhánh:
o Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn.
o Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi.
Động mạch sàng trước nối với động mạch mũi giữa và mũi dưới ở
ngách giữa của động mạch cảnh ngoài.
Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui vào mũi
qua ống sàng sau. Ống này ở cách ống sàng trước độ 12mm về phía
sau. Động mạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố
mũi nhưng ở phía sau.
1.2.2.3.
Hệ thống tĩnh mạch[23],[24],[25]
Hệ thống tĩnh mạch chỉ đóng một vai trò phụ trong chảy máu mũi.
Chảy máu mũi do tĩnh mạch có thể gặp trong phẫu thuật cuốn mũi.[20]. Hốc
mũi có hai hệ thống tĩnh mạch
- Hệ nông: Đi cùng với động mạch, rải rác trên khắp niêm mạc.
- Hệ sâu: Tạo thành các tổ chức hang ở cuốn mũi gồm những ống
tĩnh mạch mà cơ xếp thẳng góc với cốt mạc. Tổ chức này có khả
10
năng tích máu lại và làm cho niêm mạc cương lên. Tổ chức hang
chỉ khu tru ở cuốn dưới, bờ tự do và đuôi cuốn giữa.
Trong chảy máu mũi thông thường, nguyên nhân có thể do tổn thương
ở điểm mạch KISSELBACH, hoặc ở các mạch máu nhỏ.[15],[17]
Trong chảy máu lan tỏa, thí dụ như trong các bệnh về máu, các điểm
xuất huyết rải rác khắp niêm mạc mũi và vòm họng.
Còn trong chảy máu mũi đơn thuần thì nguyên nhân thường do vỡ động
mạch bướm khẩu cái.[27] Điểm xuất huyết ở phía sau và trên cao. Những
động mạch nhỏ mà lại ở trong các ngõ ngách sâu có thể gây chảy máu mũi
khó cầm, vì chúng ta không nhét bấc vào tận nơi xuất huyết được. Ví dụ như:
động mạch sàng sau, động mạch mũi trên.[17]
1.3.
CÁC XÉT NGHIỆM VỀ ĐÔNG CẦM MÁU[29],[30]
1.3.1. Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu
Các xét nghiệm thông dụng để đánh giá giai đoạn này bao gồm: số
lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, nghiệm pháp dây thắt, co cục máu đông.
1.3.2. Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn đông máu huyết tương
1.3.2.1.
Xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh
PT (thời gian prothrombin, Tỷ lệ prothrombin).
Thời gian: bình thường khoảng 11-13 giây, kéo dài khi PT bệnh dài
hơn PT chứng 3 giây.
%: giá trị bình thường khoảng 70-140%, giảm khi <70%.
INR: được sử dụng cho bệnh nhân điều trị kháng vitamin K.
1.3.2.2.
Các xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh
Bao gồm khá nhiều các xét nghiệm: thời gian Howell, APTT, định
lượng các yếu tố đông máu VIII, IX, XI, XII, vonWillebrand…
- Xem thêm -
.PDF 
74 
235 
126 
