Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi nhiễm khuẩn bv do acinetobacter

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN TUẤN ANH NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG CñA BÖNH NHI NHIÔM KHUÈN BÖNH VIÖN DO ACINETOBACTER Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 60720135 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. TẠ ANH TUẤN 2. PGS.TS. NGUYỄN THỊ DIỆU THÚY HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: - TS.BS. Tạ Anh Tuấn -Trưởng khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung Ương PGS. TS Nguyễn Thị Diệu Thúy- Trưởng bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội Là người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. - Các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp. Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn và kinh nghiệm quí báu để bản luận văn hoàn thiện hơn. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: - Các thầy cô bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, đã tận tình truyền đạt, trang bị cho tôi những kiến thức trong chuyên môn, giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này. - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Thư viện và các phòng ban của Trường Đại học Y Hà Nội. - Ban Giám đốc, tập thể các bác sĩ, nhân viên khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình tôi làm luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, nhân viên bộ môn Nhi Đại học Y Dược Thái Nguyên đã luôn ủng hộ, động viên khuyến khích, tạo điều giúp tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, bạn bè đã luôn quan tâm, động viên, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2015 Trần Tuấn Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Tuấn Anh, Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành: Nhi khoa, xin cam đoan. 1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Tạ Anh Tuấn, PGS. TS Nguyễn Thị Diệu Thúy 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 26 tháng 10 năm 2015 Người viết cam đoan Trần Tuấn Anh CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CDC Center for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật của Hoa Kỳ) CFU Conlony Forming Unit (đơn vị khuẩn lạc) Cs Cộng sự ĐTTC Điều trị tích cực HSCC Hồi sức cấp cứu KS Kháng sinh NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện VK Vi khuẩn Aci Acinetobacter MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Nhiễm khuẩn bệnh viện .......................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................... 3 1.1.2. Vài nét lịch sử ................................................................................... 3 1.1.3. Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................. 5 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo CDC...................... 5 1.2.1. Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng ........................................................... 5 1.2.2. Viêm phổi bệnh viện ......................................................................... 7 1.2.3. Nhiễm khuẩn đường tiểu .................................................................. 8 1.3. Nguồn lây, đường lây và các yếu tố nguy cơ NKBV ........................... 10 1.3.1. Nguồn lây ........................................................................................ 10 1.3.2. Đường lây ....................................................................................... 11 1.3.3. Các yếu tố nguy cơ gây NKBV .................................................... 13 1.4. Vi khuẩn gây nhiêm khuẩn bệnh viện .................................................. 15 1.4.1. Vai trò gây bệnh của vi khuẩn ........................................................ 15 1.4.2. Vai trò gây bệnh của virus .............................................................. 17 1.4.3. Vai trò gây bệnh của nấm và ký sinh trùng .................................... 18 1.5. Acinetobacter ........................................................................................ 18 1.5.1. Đặc điểm vi khuẩn .......................................................................... 18 1.5.2. Cơ chế kháng thuốc ........................................................................ 20 1.6. Nghiên cứu nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter tại Việt Nam và trên thế giới. .................................................................................... 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ................................................ 24 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 24 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 24 2.2. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 32 2.2.1. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 32 2.3. Xử lý số liệu .......................................................................................... 36 2.4. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 36 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 37 3.1. Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu ............................................. 37 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ........................................................... 37 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................................... 38 3.1.3. Nơi điều trị bệnh nhân trước khi chuyển đến khoa hồi sức ........... 38 3.1.4. Thời gian điều trị trước khi nhập khoa hồi sức .............................. 39 3.1.5. Bệnh chính của trẻ trước khi nhập khoa hồi sức ........................... 39 3.1.6. Bệnh lý trước đó của trẻ .................................................................. 40 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân NKBV do Acinetobacter . 41 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 41 3.2.2. Biến đổi công thức máu ngoại biên ................................................ 42 3.2.3. Biến đổi một số marker viêm trong máu ngoại vi .......................... 43 3.2.4. Thời gian lưu thủ thuật trước khi nhiễm khuẩn Acinetobacter ...... 44 3.2.5. Đặc điểm nhiễm Ancinetobacter .................................................... 45 3.2.6. Kết quả điều trị ............................................................................... 47 3.2.7. Thời gian điều trị ............................................................................ 48 3.3. Tính kháng kháng sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter ....................................................................................... 50 3.3.1. Tính kháng kháng sinh của Acinetobacter ..................................... 50 3.3.2. So sánh tính kháng kháng sinh theo thời gian ................................ 51 3.3.3. Kháng sinh được lựa chọn tại khoa hồi sức .................................... 52 3.3.4. Mối liên quan giữa số lượng kháng sinh bị kháng với thời gian nằm viện......................................................................................... 53 3.3.5. Mối liên quan giữa số ngày cấy ra vi khuẩn và số ngày nằm viện . 54 3.3.6. Mối liên quan giữa tính kháng kháng sinh và tỷ lệ tử vong ........... 55 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 56 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKBV do Acinetobacter ................ 56 4.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 56 4.1.2. Bệnh chính của bệnh nhân trước khi NKBV .................................. 57 4.1.3. Bệnh lý trước khi mắc đợt bệnh này ............................................... 57 4.1.4. Nơi chuyển bệnh nhân đến khoa hồi sức và thời gian điều trị trước khi vào khoa ...................................................................................... 58 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân NKBV do Acinetobacter 59 4.3. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn Acinetobacter tại khoa hồi sức cấp cứu........................................................................................... 61 4.3.1. Một số thủ thuật xâm lấn ................................................................ 61 4.3.2. Vị trí xác định vi khuẩn .................................................................. 63 4.3.3. Số ngày nuôi cấy ra vi khuẩn Acinetobacter .................................. 65 4.3.4. Tình trạng đồng nhiễm vi khuẩn ..................................................... 65 4.3.5. Kết quả điều trị ............................................................................... 66 4.3.6. Số ngày nằm hồi sức trung bình, thời gian nằm viện trung bình. .. 67 4.4. Đặc điểm về tính kháng kháng sinh của Acinetobacter ........................ 68 4.4.1. Nghiên cứu kháng kháng sinh của Acinetobacter thông qua kháng sinh đồ ............................................................................................... 68 4.4.2. Nghiên cứu kháng kháng sinh của Acinetobacter qua hai năm ...... 70 KẾT LUẬN .................................................................................................... 72 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Thời gian điều trị của bệnh nhân trước khi nhập khoa hồi sức ....... 39 Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm xác định nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter ............................................. 41 Bảng 3.3. Đặc điểm công thức máu của bệnh nhân tại thời điểm xác định nhiễm khuẩn Acinetobacter ........................................................ 42 Bảng 3.4. Biến đổi CRP, procalcitonin trong máu ngoại vi........................ 43 Bảng 3.5. Biến đổi CRP, procancitonin theo nhóm tuổi ............................. 43 Bảng 3.6. Thời gian lưu thủ thuật trước khi nhiễm khuẩn Acinetobacter .. 44 Bảng 3.7. Ngày nuôi cấy ra vi khuẩn .......................................................... 45 Bảng 3.8. Tỷ lệ các vi khuẩn đồng nhiễm với Acinetobacter ..................... 46 Bảng 3.9. Thời gian điều trị tại khoa hồi sức .............................................. 48 Bảng 3.10. Thời gian nằm viện trung bình ................................................... 48 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa số ngày điều trị và tiên lượng bệnh nhân .... 49 Bảng 3.12. Mức độ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter ........................ 50 Bảng 3.13. Phân bố tính kháng kháng sinh theo nhóm nghiên cứu ............. 51 Bảng 3.14. Liên quan giữa tính kháng kháng sinh và tỷ lệ tử vong ............. 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi................................................... 37 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới................................................... 38 Biểu đồ 3.3. Nơi điều trị bệnh nhân trước khi chuyển đến khoa hồi sức.... 38 Biểu đồ 3.4. Bệnh chính của trẻ trước khi nhập khoa hồi sức ................... 39 Biểu đồ 3.5. Bệnh lý trước đó của trẻ.......................................................... 40 Biểu đồ 3.6. Vị trí nuôi cấy ra Acinetobacter ............................................. 45 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân đồng nhiễm Acinetobacter và vi khuẩn khác ... 46 Biểu đồ 3.8: Tình trạng bệnh nhân rời khoa hồi sức ................................... 47 Biểu đồ 3.9: Phân loại bệnh nhân rời khoa theo nhóm tuổi ........................ 47 Biểu đồ 3.10. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn Acinetobacter tại khoa hồi sức .. 52 Biểu đồ 3.11. Mối liên quan giữa số lượng kháng sinh bị kháng với thời gian nằm viện .................................................................................. 53 Biểu đồ 3.12. Mối liên quan giữa số ngày cấy ra vi khuẩn và số ngày nằm viện ......................................................................................... 54 Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ kháng thuốc của Acinetobacter ..................................... 70 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Vi khuẩn Acinetobacter................................................................ 18 Hình 1.2: Cơ chế đề kháng ß- lactamase của Acinetobacter sp ................... 21 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhân nhập viện [1]. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện đã thay đổi nhiều trong những thập kỷ qua. Các tác nhân gây bệnh có thể là những vi khuẩn gram dương, các vi khuẩn gram âm, virus, ký sinh trùng [1],[2]. Tuy nhiên nhiễm khuẩn bệnh viện do trực khuẩn gram (-) đa kháng thuốc kháng sinh đã và đang gia tăng trở thành thảm họa thực sự. Trong các tác nhân NKBV gây hậu quả tử vong cao thì nguyên nhân nhiễm khuẩn do Acinetobacter là nguy hiểm nhất và chiếm một tỷ lệ khá cao, trên 40% tại khoa điều trị tích cực ở người lớn [3]. Theo các nghiên cứu gần đây, tỷ lệ kháng thuốc của Acinetobacter với nhóm β- lactam là trên 70%, với nhóm carbapenems là 70% [4], với nhóm ciprofloxacin là 15,47%. Hiện nay chỉ còn ít kháng sinh còn nhạy cảm với Acinetobacter như Colistin là 83,3%. Thực tế, nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter làm bệnh chính nặng thêm, thời gian nằm viện của bệnh nhân kéo dài, tăng chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong cao do vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh. Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn Acinetobacter dao động từ 42% đến 60% [5],[6]. Chính vì mức độ nguy hiểm của nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter mà hiện nay tại các bệnh viện, đặc biệt tại các đơn vị hồi sức, nơi bệnh nhân phải nằm viện điều trị lâu dài, các nghiên cứu về NKBV do Acinetobacter về tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong, về các yếu tố nguy cơ, tính kháng thuốc và các đột 2 biến gen của vi khuẩn đang được hết sức coi trọng. Tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter nhưng các nghiên cứu tập chung chủ yếu trên các bệnh nhân người lớn. Nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ em đã và đang trở nên một vấn đề rất đáng báo động, đặc biệt NKBV do Acinetobacter. Tuy nhiên các nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter ở trẻ em còn chưa nhiều. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính kháng kháng sinh của bệnh nhi nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter”, với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàngnhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter tại khoa Điều trị tích cực, bệnh viện Nhi Trung ương. 2. Đánh giá kết quả điều trị và tính kháng kháng sinh của bệnh nhi mắc nhiễm khuẩn bệnh viện bởi Acinetobacter tại khoa Điều trị tích cực, bệnh viện Nhi Trung ương. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Nhiễm khuẩn bệnh viện 1.1.1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế thế giới: “Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện” [1]. 1.1.2. Vài nét lịch sử 1.1.2.1. Thuật ngữ Từ nhiễm khuẩn bệnh viện (nosocomial infection) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp. Noso nghĩa là bệnh và Komeion nghĩa là chăm sóc. Đó là một danh từ cổ được chấp nhận để xác định những nhiễm khuẩn mắc phải khi đang nằm viện. 1.1.2.2. Vài nét lịch sử Nhiễm khuẩn bệnh viện tồn tại cùng với sự ra đời của bệnh viện, nhưng đến giữa thế kỷ XIX vấn đề này mới được quan tâm, khi Florence Nightingale bắt đầu vận động kế hoạch cải tiến bệnh viện và đưa ra tiêu chuẩn chất lượng chăm sóc bệnh nhân. Đầu thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu về nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện với các bệnh như sởi, ho gà, viêm màng não ở buồng bệnh trẻ em và những biện pháp phòng ngừa như đeo khẩu trang, phòng cách ly… được áp dụng [7]. Đầu thập kỷ 70 người ta nhận thấy hơn 60% nhiễm khuẩn bệnh viện là do vi khuẩn Gram âm. Nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan chặt chẽ tới các 4 dụng cụ, thủ thuật và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị, đặc biệt là ở các đơn vị điều trị tích cực. Trong đó vi khuẩn Acinetobacter được coi là một trong các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện [8]. Hai mươi năm gần đây, các nghiên cứu ghi nhận có sự tăng cường trở lại của nhiễm khuẩn bệnh viện với những chủng vi khuẩn kháng thuốc. Nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đã thực sự trở thành một gánh nặng trong chi phí điều trị cũng như một thách thức đối với y học. Bên cạnh đó, nhiễm khuẩn bệnh viện do vi nấm dường như đã bị “lãng quên” trong thời gian dài, mặc dù từ thời Hippocrates, Galen và Pepys đã mô tả bệnh do nấm Candida ở trẻ em dưới dạng “bệnh tưa”. Năm 1847 Virchow mô tả trường hợp bị nhiễm nấm Aspergillus ở phổi, liên quan đến nghề dọn chuồng chim bồ câu. Năm 1890, Gilchrist và Stockesmoo phát hiện nhiễm nấm Blastomyosis ở người viêm da mạn tính. Từ những năm của thập niên 80 của thế kỷ XX trở lại đây, cùng với sự hiện diện của đại dịch HIV/AIDS thì nhiễm trùng cơ hội do vi nấm phổ biến như nhiễm Candida, Penicillium marneffei, Cryptococus neofornan… Vào cuối thế kỷ XIX, Louis Pasteur và Joseph Lister đã chứng minh vi khuẩn là căn nguyên gây nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh được phẫu thuật. Từ đó Joseph Lister đã đề xuất phương pháp tiệt khuẩn dụng cụ, khử khuẩn không khí buồng phẫu thuật và vệ sinh tay phẫu thuật viên đã góp phần đáng kể làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Chỉ đến những năm cuối của thế kỷ XX, nhiễm nấm mới được chú ý ở những bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, khi tình trạng bệnh nặng, cần phải can thiệp nhiều dụng cụ, kỹ thuật xâm nhập, dùng kháng sinh kéo dài… đòi hỏi phải kết hợp thuốc kháng nấm, kéo dài thời gian cũng như chi phí điều trị. 5 1.1.3. Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện Ở trẻ em, nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 2 - 6% trẻ nhập viện, trong đó khoảng 2% tử vong. Nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ em tỷ lệ nghịch theo lứa tuổi, tuổi càng nhỏ càng dễ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện. Theo Cobb, NKBV gặp ở 11,4% ở trẻ nhỏ dưới 23 tháng tuổi, 3,6% ở trẻ 2 - 4 tuổi, 2,6% ở trẻ trên 5 tuổi [9]. Tuy nhiên hiện nay tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cũng đang ngày càng gia tăng. Tại các đơn vị hồi sức tích cực tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện cũng tăng theo [10]. Nhiễm khuẩn bệnh viện có tỷ lệ mắc khác nhau ở những khoa khác nhau. Nghiên cứu của Cobb chỉ ra rằng tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ em tại khoa điều trị tích cực cao gấp 2 -5 lần ở phòng điều trị thường. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter tại khoa Hồi sức tích cực cao hơn so với các khoa khác [11]. 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo CDC [12] 1.2.1. Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng Phải thoả mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: * Tiêu chuẩn 1: Người bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, hạ huyết áp (huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg) hay thiểu niệu (< 200ml/giờ). - Và: không làm xét nghiệm cấy máu người bệnh hoặc không tìm ra tác nhân gây bệnh hay kháng nguyên trong máu. - Và: không thấy dấu hiệu nhiễm khuẩn ở vị trí khác. - Và: bác sĩ thiết lập điều trị theo hướng nhiễm khuẩn huyết. * Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, hạ thân nhiệt <360C, ngừng thở, tim đập chậm mà không tìm ra nguyên nhân nào khác. 6 - Và: không thực hiện cấy máu hoặc không tìm ra tác nhân gây bệnh hay kháng nguyên trong máu. - Và: không có nhiễm khuẩn tại vị trí khác. - Và: bác sĩ thiết lập điều trị theo hướng nhiễm khuẩn huyết.  Nhiễm khuẩn huyết xác định qua kết quả xét nghiệm: Phải thoả mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: * Tiêu chuẩn 1: Người bệnh có một hay nhiều lần cấy máu dương tính. Và: vi khuẩn phân lập từ máu không liên quan đến nhiễm khuẩn ở vị trí khác. * Tiêu chuẩn 2: Người bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt >380C, rét run, hạ huyết áp (HA tâm thu<90mmHg) Và: ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ hai hoặc nhiều lần cấy máu khác nhau. - Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ ít nhất một lần cấy máu trên người bệnh có đường truyền tĩnh mạch hay động mạch và bác sĩ thiết lập điều trị kháng sinh phù hợp nhiễm khuẩn huyết. - Test xác định chẩn đoán dương tính trong máu (H.influenzae, S.pneumoniae...) và triệu chứng và kết quả xét nghiệm không liên quan đến nhiễm khuẩn ở vị trí khác. * Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng dưới đây: sốt >380C, hạ thân nhiệt< 360C, ngừng thở, tim đập chậm. Và: ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây: - Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ hai hoặc nhiều lần cấy máu khác nhau. - Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ ít nhất một lần cấy máu ở người bệnh có đường truyền động mạch hay tĩnh mạch và bác sĩ thiết lập điều trị kháng sinh phù hợp nhiễm khuẩn huyết. 7 - Test xác định chẩn đoán dương tính trong máu (H.influenzae, S.pneumoniae...) và triệu chứng và kết quả xét nghiệm không liên quan đến nhiễm khuẩn ở vị trí khác. 1.2.2. Viêm phổi bệnh viện Phải thoả mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: * Tiêu chuẩn 1: Người bệnh có ran ở phổi hay gõ đục qua khám lâm sàng Và: có bất cứ triệu chứng sau: - Xuất hiện đờm mủ hay thay đổi tính chất của đờm. - Cấy máu phân lập được vi khuẩn. - Phân lập được vi khuẩn qua bệnh phẩm hút xuyên khí quản hoặc chải phế quản, hoặc sinh thiết phế quản phổi. * Tiêu chuẩn 2: Người bệnh có X quang phổi có thâm nhiễm mới hay tiến triển, đông đặc, tạo hang hay tràn dịch màng phổi. Và: ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Xuất hiện đờm mủ hay thay đổi tính chất của đờm. - Cấy máu phân lập được vi khuẩn. - Phân lập được vi khuẩn qua bệnh phẩm hút xuyên khí quản hoặc chải phế quản, hoặc sinh thiết phế quản phổi. - Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ chất tiết hô hấp. - Tăng IgM hoặc tăng 4 lần IgG. - Bằng chứng viêm phổi trên mô bệnh học. - Huyết thanh chẩn đoán viêm phổi không điển hình dương tính với Legionella, Clamydia hoặc Mycoplasma. * Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất hai trong các triệu chứng: ngừng thở, thở nhanh, tim đập chậm, khò khè, ran ngáy và ho. 8 Và: có ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây: - Tăng tiết đường hô hấp. - Xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm. - Cấy máu phân lập được vi khuẩn hoặc có sự gia tăng IgM hoặc tăng 4 lần IgG. - Phân lập được vi khuẩn từ dịch hút xuyên khí quản hoặc dịch chải phế quản hoặc sinh thiết phế quản phổi. - Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ chất tiết hô hấp. - Hình ảnh viêm phổi trên mô bệnh học. * Tiêu chuẩn 4: bệnh nhi ≤ 1 tuổi có X quang phổi có thâm nhiễm mới hay tiến triển, đông đặc, tạo hang hay tràn dịch màng phổi. Và: có ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây: - Tăng tiết đường hô hấp. - Xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi đặc tính đờm. - Cấy máu phân lập được vi khuẩn hoặc có sự gia tăng IgM hoặc tăng 4 lần IgG. - Phân lập được vi khuẩn từ dịch hút xuyên khí quản hoặc dịch chải phế quản hoặc sinh thiết phế quản phổi. - Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ chất tiết hô hấp. - Hình ảnh viêm phổi trên mô bệnh học. 1.2.3. Nhiễm khuẩn đường tiểu Nhiễm khuẩn đường tiểu có triệu chứng phải thỏa mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: * Tiêu chuẩn 1: người bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, tiểu buốt, tiểu rắt, khó đi tiểu, hay căng tức trên xương mu. Và: người bệnh có một mẫu cấy nước tiểu dương tính (>105 khuẩn lạc (CFU/ cm³) với không hơn hai loại vi khuẩn. 9 * Tiêu chuẩn 2: người bệnh có ít nhất hai trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, tiểu buốt, tiểu rắt, khó đi tiểu, hay căng tức trên xương mu. Và: người bệnh có ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Que thử bạch cầu (+) đối với phản ứng ester hóa (esterase) và hoặc nitrate của bạch cầu. - Tiểu mủ (≥10 bạch cầu/mm³ nước tiểu hoặc ≥3 bạch cầu ở quang trường có độ phóng đại cao). - Tìm thấy vi khuẩn trên nhuộm Gram - Ít nhất hai lần cấy nước tiểu có ≥102 CFU/ cm³ với cùng một loại tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiểu (Gram âm hay S. saprophyticus) - Cấy nước tiểu có ≤105 CFU/ cm³ đối với một loại tác nhân gây bệnh đường tiểu (Gram âm hay S.saprophyticus) trên người bệnh đang điều trị kháng sinh hiệu quả kiểm soát nhiễm khuẩn đường tiểu. - Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiểu. - Bác sĩ thiết lập điều trị phù hợp nhiễm khuẩn đường tiểu. * Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong những triệu chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, thân nhiệt <360C, ngừng thở, tim đập chậm, tiểu khó, mệt mỏi, nôn mửa. Và: người bệnh có kết quả cấy nước tiểu dương tính >10 5 CFU/cm 3 với không hơn hai loại vi khuẩn. * Tiêu chuẩn 4: bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong những triệu chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, thân nhiệt <360C, ngừng thở, tim đập chậm, tiểu khó, mệt mỏi, nôn mửa. Và: có ít nhất một trong các điều kiện dưới đây: - Que thử bạch cầu (+) đối với phản ứng ester hóa (esterase) và hoặc nitrate của bạch cầu. 10 - Tiểu mủ (≥10 bạch cầu/mm3 nước tiểu hoặc ≥ 3 bạch cầu ở quang trường có độ phóng đại cao). - Tìm thấy vi khuẩn trên nhuộm gram. - Ít nhất hai lần cấy nước tiểu có ≥102 CFU/cm3 với cùng một tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu (Gram âm hoặc S.saprophyticus). - Cấy nước tiểu có ≤105 CFU/cm3 với chỉ một tác nhân gây bệnh ở một người bệnh đang được điều trị với kháng sinh hiệu quả kiểm soát nhiễm khuẩn đường tiểu. - Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn đường niệu. - Bác sĩ tiến hành điều trị phù hợp với nhiễm khuẩn đường niệu. 1.3. Nguồn lây, đường lây và các yếu tố nguy cơ NKBV 1.3.1. Nguồn lây [6] * Người bệnh nhiễm khuẩn hoặc người lành mang mầm bệnh - Nhân viên y tế: có thể là người mang mầm bệnh không triệu chứng và trở thành nguồn lây cho người bệnh. Một số nhiễm khuẩn lây truyền từ nhân viên y tế sang người bệnh thường gặp như: Nhiễm khuẩn da do tụ cầu vàng, liên cầu nhóm A, tiêu chảy do Salmonella, cúm,… - Người bệnh và người nhà người bệnh: có thể mắc nhiễm khuẩn hoặc là người mang mầm bệnh. Bất cứ người bệnh nào cũng có thể là nguồn lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện nguy hiểm. * Các yếu tố môi trường - Không khí: không phải là môi trường thuận lợi cho vi sinh vật phát triển. Tuy nhiên trong môi trường bệnh viện không khí thường dễ bị ô nhiễm và trở thành đường lây truyền quan trọng. Mức độ ô nhiễm vi sinh vật trong không khí thay đổi tùy theo địa điểm, mật độ người bệnh và nhân viên y tế trong buồng bệnh. Một số vi sinh vật gây bệnh có thể có trong không khí bệnh viện như: Tụ cầu vàng, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn đường ruột, vi khuẩn lao, virus cúm. 11 - Nước sinh hoạt: là nguồn chứa và là yếu tố trung gian gây lan truyền các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Khoảng 10% nhiễm khuẩn Legionella do nước sinh hoạt không đạt tiêu chuẩn. Một số nghiên cứu cho thấy nước sinh hoạt tại bệnh viện là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn vết bỏng [13],[14]. - Dụng cụ y tế: có thể bị nhiễm vi sinh vật gây bệnh do tiệt khuẩn không đúng quy trình, quá thời hạn hoặc không xử lý tiệt khuẩn giữa các lần sử dụng. Việc thực hiện thủ thuật xâm nhập tạo thuận lợi để tác nhân gây bệnh có trên dụng cụ nhiễm vào cơ thể gây bệnh. - Chất thải y tế: là môi trường thuận lợi cho vi sinh vật cư trú, phát triển. Ngoài ra chất thải sắc nhọn có khả năng lây truyền tác nhân gây bệnh theo đường máu. Hiện chưa có bằng chứng cho thấy các chất thải khác trong bệnh viện làm lan truyền nhiễm khuẩn bệnh viện. - Đồ vải y tế: là nguồn chứa vi sinh vật và có khả năng lan truyền tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Các nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn sốt Q, nấm da, ghẻ… gây ra do nhân viên y tế xử lý đồ vải không đúng quy trình. 1.3.2. Đường lây [11],[15] Vi sinh vật gây bệnh có ở người bệnh, nhân viên y tế hoặc ở các ổ chứa trong môi trường bệnh viện lây truyền tới các đối tượng cảm thụ bằng 3 phương thức chính: * Lây truyền qua đường tiếp xúc Tác nhân gây bệnh lan truyền tới đối tượng cảm thụ qua tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp, qua phương tiện trung gian như bàn tay nhân viên y tế, dụng cụ y tế, qua các đồ ăn, nước uống hoặc sản phẩm bị ô nhiễm.