Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cảu tràn dịch màng phổi hai bên tại trung tâm hô hấp bv bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN XUÂN KIÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI HAI BÊN TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 –- 2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS. TS TRẦN HOÀNG THÀNH Hà Nội –- 2015 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường. PGS. TS TRẦN HOÀNG THÀNH –- Bác sỹ khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai –- là người trực tiếp hướng dẫn và đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn của tôi. GS.TS.BS. NGÔ QUÝ CHÂU –- Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội vì đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và tham gia nghiên cứu tại Trung tâm. Các thầy, cô trong hội đồng khoa học, các thầy, cô trong các bộ môn, đặc biệt bộ môn Nội tổng hợp đã góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai, các nhân viên khoa Hô Hấp, các nhân viên trong thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi, người đã sinh thành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi và những người thân, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2015 Nguyễn Xuân Kiên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến hành dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn. Các kết quả nghiên cứu trình bày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào. Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2015 Sinh viên Nguyễn Xuân Kiên DANH MỤC VIẾT TẮT BC : Bạch cầu CTM : Công thức máu CLVT : Cắt lớp vi tính DMP : Dịch màng phổi KMP : Khoang màng phổi LDH : Lactat dehydrogenase MP : Màng phổi PQ : Phế quản STMP : Sinh thiết màng phổi TB : Tế bào TBH : Tế bào học TDMP : Tràn dịch màng phổi TT : Tổn thương MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………… …………………..1 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................... 3 1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi. ........................................... 3 1.1.1. Giải phẫu màng phổi. ..................................................................... 3 1.1.2. Mô học màng phổi. ......................................................................... 4 1.1.3. Sinh lý màng phổi........................................................................... 4 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi...................................... 6 1.1.5. Dịch thấm và dịch tiết..................................................................... 6 1.2. Triệu chứng lâm sàng. .......................................................................... 7 1.2.1. Triệu chứng toàn thân. .................................................................... 7 1.2.2. Triệu chứng cơ năng. ...................................................................... 8 1.2.3. Triệu chứng thực thể....................................................................... 8 1.3. Triệu chứng cận lâm sàng. .................................................................... 9 1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh. ....................................................................... 9 1.3.2. Xét nghiệm dịch màng phổi. ......................................................... 14 1.3.3. PCR dịch màng phổi. .................................................................... 20 1.3.4. Phản ứng Mantoux. ...................................................................... 20 1.3.5. Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao................................................. 21 1.3.6. Chẩn đoán mô bệnh học MP. ........................................................ 21 1.4. Chẩn đoán nguyên nhân. .................................................................... 23 1.4.1. Tràn dịch màng phổi ác tính. ........................................................ 24 1.4.2. Tràn dịch màng phổi lao. .............................................................. 26 1.4.3. Tràn dưỡng chấp màng phổi. ........................................................ 27 1.4.4. Tràn máu màng phổi. .................................................................... 27 1.4.5. Tắc động mạch phổi. .................................................................... 28 1.4.6. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi khác. .......................... 29 1.4.7. Chẩn đoán tràn mủ màng phổi. ..................................................... 30 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 32 2.1. Địa điểm nghiên cứu. ......................................................................... 32 2.2. Đối tượng nghiên cứu. ........................................................................ 32 2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. ............................................................... 32 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ. ............................................................................ 32 2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân TDMP. ................................. 32 2.5.1. Dịch thấm. .................................................................................... 32 2.5.2. Dịch tiết. ....................................................................................... 33 2.6. Phương pháp nghiên cứu. ................................................................... 34 - Lâm sàng ............................................................................................. 34 - Cận lâm sàng: ...................................................................................... 35 2.7. Xử lý số liệu. ...................................................................................... 36 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................... 37 3.1. Đối tượng nghiên cứu. ........................................................................ 37 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP 2 bên dịch thấm. ...... 38 3.2.1. Phân bố tuổi và giới. ..................................................................... 38 3.2.2. Phân bố theo nghề nghiệp. ............................................................ 38 3.2.3. Tiền sử hút thuốc và bệnh lý. ........................................................ 39 3.2.4. Chẩn đoán xác định về căn nguyên gây TDMP 2 bên dịch thấm. . 40 3.2.5. Chẩn đoán xác định về căn nguyên theo nhóm tuổi. ..................... 40 3.2.6. Lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP 2 bên dịch thấm. ............... 42 3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP 2 bên dịch tiết. ......... 47 3.3.1. Phân bố tuổi và giới. ..................................................................... 47 3.3.2. Phân bố theo nghề nghiệp. ............................................................ 47 3.3.3. Tiền sử hút thuốc và bệnh lý. ........................................................ 48 3.3.4. Chẩn đoán xác định về căn nguyên gây TDMP 2 bên dịch tiết. .... 49 3.3.5. Chẩn đoán xác định về căn nguyên gây TDMP 2 bên dịch tiết theo nhóm tuổi. .............................................................................................. 49 3.3.6. Lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP 2 bên dịch tiết. .................. 50 4. BÀN LUẬN ............................................................................................. 55 4.1. Đặc điểm tuổi, giới và nghề nghiệp bệnh nhân. .................................. 55 4.1.1. Tuổi. ............................................................................................. 55 4.1.2. Giới. ............................................................................................. 55 4.1.3. Nghề nghiệp. ................................................................................ 55 4.2. Tiền sử. .............................................................................................. 56 4.2.1. Tiền sử hút thuốc lá. ..................................................................... 56 4.2.2. Tiền sử bệnh tật. ........................................................................... 56 4.3. Đặc điểm về nguyên nhân gây TDMP 2 bên....................................... 56 4.4. Triệu chứng lâm sàng. ........................................................................ 58 4.4.1. Triệu chứng cơ năng. .................................................................... 58 4.4.2. Triệu chứng toàn thân. .................................................................. 59 4.4.3. Triệu chứng thực thể..................................................................... 59 4.5. Cận lâm sàng. ..................................................................................... 60 4.5.1. Xquang. ........................................................................................ 60 4.5.2. Mức độ tràn dịch trên iêu âm màng phổi. ..................................... 61 4.5.3. CT scan lồng ngực. ....................................................................... 61 4.5.4. Xét nghiệm DMP. ........................................................................ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 68 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại dịch thấm và dịch tiết...................................................... 7 Bảng 1.2: Nguyên nhân gây TDMP. ............................................................. 17 Bảng 1.3: Một số xét nghiệm đặc biệt chẩn đoán nguyên nhân TDMP. ........ 30 Bảng 3.1: Tiền sử hút thuốc.......................................................................... 39 Bảng 3.2: Nguyên nhân TDMP 2 bên dịch thấm theo nhóm tuổi .................. 40 Bảng 3.3: Đặc điểm về EF% trong nguyên nhân suy tim .............................. 42 Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng..................................................................... 43 Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể .................................................................... 43 Bảng 3.6: X-quang tràn dịch màng phổi ....................................................... 44 Bảng 3.7: CLVT ngực .................................................................................. 45 Bảng 3.8: Bạch cầu trong máu ngoại vi ........................................................ 46 Bảng 3.9: Tiền sử hút thuốc.......................................................................... 48 Bảng 3.10: Nguyên nhân TDMP 2 bên dịch tiết theo nhóm tuổi. .................. 49 Bảng 3.11: Triệu chứng cơ năng................................................................... 50 Bảng 3.12: Triệu chứng thực thể .................................................................. 51 Bảng 3.13: X-quang tràn dịch màng phổi ..................................................... 52 Bảng 3.14: CLVT ngực ................................................................................ 52 Bảng 3.15: Bạch cầu trong máu ngoại vi ...................................................... 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi và giới. ................................................................ 38 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp........................................................ 38 Biểu đồ 3.3: Tiền sử bệnh lý......................................................................... 39 Biểu đồ 3.4: Nguyên nhân gây TDMP 2 bên dịch thấm. ............................... 40 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ các giai đoạn trong nguyên nhân suy thận. ...................... 41 Biểu đồ 3.6: Đặc điểm về nguyên nhân suy tim. ........................................... 41 Biểu đồ 3.7: Triệu chứng toàn thân. ............................................................. 42 Biểu đồ 3.8: Mức độ tràn dịch màng phổi trên siêu âm................................. 44 Biểu đồ 3.9: Màu sắc dịch màng phổi. .......................................................... 45 Biểu đồ 3.10: Phân bố tuổi và giới. .............................................................. 47 Biểu đồ 3.11: Phân bố theo nghề nghiệp...................................................... 47 Biểu đồ 3.12: Tiền sử bệnh lý....................................................................... 48 Biểu đồ 3.13: Nguyên nhân gây TDMP 2 bên dịch tiết................................. 49 Biểu đồ 3.14: Triệu chứng toàn thân............................................................. 50 Biểu đồ 3.15: Mức độ tràn dịch màng phổi trên siêu âm............................... 51 Biểu đồ 3.16: Màu sắc dịch màng phổi. ........................................................ 53 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: TDMP tự do. ................................................................................ 10 Hình 1.2: TDMP khu trú trên phim X-quang. ............................................... 11 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi với số lượng nhiều hơn bình thường, đây là một hội chứng thường gặp trong lâm sàng các bệnh nội khoa, do rất nhiều nguyên nhân gây ra và chiếm một tỉ lệtỷ lệ khá cao. Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo nguyên nhân gây TDMP. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó nhưng chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn: do lao, do ung thư, do suy tim, suy thận và một số nguyên nhân khác. Tỷ lệ tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 5% - 30% các trường hợp [1]. Hàng năm ở Mỹ có khoảng 1.000.000 người bị TDMP. Nguyên nhân gây TDMP hay gặp là: suy thất trái (500.000 bệnh nhân/năm); viêm phổi (300.000 bệnh nhân/năm); ung thư (200.000 bệnh nhân/năm) [2]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Viện Lao và bệnh phổi trung ương từ 1979 –- 1983, hàng năm số bệnh nhân vào điều trị tại Viện do TDMP chiếm 7 –- 11% tổng số bệnh nhân. Còn theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu và CS (2002). Từ năm 1996 –- 2002, trong số 3.606 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai có 548 bệnh nhân TDMP chiếm tỷ lệ 15,2%, một tỷ lệ không hề nhỏ, trong đó có 116 bệnh nhân được chẩn đoán TDMP không rõ nguyên nhân (21,2%). Còn trong các nguyên nhân gây TDMP thì TDMP do Lao là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 72,3% [3]. Theo Ngô Thị Hương (2003), trong số 1848 bệnh nhân vào điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2002, có 213 bệnh nhân được chẩn đoán ra viện là TDMP, chiếm tỷ lệ 11,5%, trong đó TDMP nghi do lao là 111 bệnh nhân (6%), TDMP đơn thuần là 102 bệnh nhân (5%) [4]. Việc chẩn đoán thường là phối hợp của nhiều phương pháp khác nhau như: dựa vào đặc điểm lâm sàng, phim chụp Xquang tim phổi thẳng, siêu âm 2 màng phổi, chụp CT scan, xét nghiệm sinh hóa và tế bào DMP, các xét nghiệm vi sinh dịch và một số phương pháp cận lâm sàng khác. Tiêu chuẩn vàng đối với các nguyên nhân khác nhau là khác nhau. Đối với lao, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định là sinh thiết màng phổi thấy tổn thương lao, hoặc tìm thấy trực khuẩn lao trong dịch màng phổi. Đối với ung thư, tiêu chuẩn vàng là mô bệnh học của STMP có tế bào ung thư, hay mô bệnh học và tế bào học của các bệnh phẩm lấy qua soi phế quản hoặc chọc, sinh thiết hạch có tế bào ung thư. Đối với viêm mủ màng phổi do các căn nguyên vi khuẩn, tiêu chuẩn vàng đó là tìm thấy các bằng chứng của vi khuẩn trong bệnh phẩm DMP… Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, nhiều khi không thể tìm được các tiêu chuẩn nói trên ở bệnh nhân. Hơn nữa, để có được kết quả mô bệnh học, cần phải STMP, phương pháp này có một số nhược điểm: thủ thuật xâm nhập; có thể gây nên một số tai biến tự nhẹ đến nặng, thậm trí gây tử vong; phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật của thủ thuật viên; cần trang bị dụng cụ như kim sinh thiết hoặc bộ nội soi màng phổi…[17], [32], [33], [34]. Tràn dịch màng phổi hai bên có rất nhiều nguyên nhân gây ra trong đó có lao, ung thư, suy thận, suy tim… Tuy nhiên để khu trú đề tài chúng tôi chỉ nghiên cứu những bệnh nhân tràn dịch màng phổi hai bên có mã ICD10 là J90 để xác định nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi hai bên. Từ những thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi 2 bên tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2014” với mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TDMP 2 bên có mã ICD10 là J90. 2. Tìm hiểu các nguyên nhân của TDMP 2 bên trên những bệnh nhân có mã ICD10 là J90. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi. 1.1.1. Giải phẫu màng phổi. - Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng: - Lá tạng: phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi. Ở rốn phổi, lá tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành (tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào khe liên thùy và ngăn cách thùy với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp sát vào lá thành. - Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng như phổi, lá thành tạo nên các túi cùng: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất. - Khoang màng phổi là khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng, áp lực âm tính trung bình từ -10 đến -15 mmHg. Áp lực này giữ hai lá thành và lá tạng dính vào nhau. Bình thường trong khoang màng phổi có một lượng dịch nhỏ từ 10 đến 20mm để giúp hai lá có thể trượt lên nhau dễ dàng. Trong trường hợp bệnh lý khoang màng phổi có thể có dịch, mủ, máu hoặc dày, dính lá thành và lá tạng. - Hệ thống mạch máu và thần kinh của màng phổi: - Màng phổi thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ động mạch liên sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành. Trong khi đó màng phổi tạng được nuôi dưỡng bằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi. 4 - Bạch huyết của màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất dưới qua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong. Mạng lưới bạch huyết của màng phổi tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là hạch liên sườn. - Qua hệ thống cấp máu và mạng lưới bạch huyết của màng phổi ở trên các khối u ở vị trí lân cận như ung thư phổi, ung thư vú… có thể dễ dàng di căn vào màng phổi gây TDMP do ung thư thứ phát. - Chỉ màng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách ra từ các dây thần kinh liên sườn. Trong bệnh lý viêm màng phổi hoặc TDMP… sẽ kích thích vào đầu các dây thần kinh cảm giác ở lá thành màng phổi và gây triệu chứng đau trên lâm sàng [5]. 1.1.2. Mô học màng phổi. - Màng phổi là một màng liên kết gồm 3 lớp: - Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô) cấu tạo bởi một lớp tế bào dẹt. Phía khoang màng phổi bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,3 – - 0,5 µm có tác dụng: giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng, hấp thu nước và các chất có trọng lượng phân tử nhỏ. - Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi võng và sợi chun mảnh, nhưng không có tế bào và mạch. Trong trường hợp bệnh lý lớp này bị xâm nhập bởi các mạch máu và dày lên rất nhiều. - Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp mô kết kém biệt hóa hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liên kết kém biệt hóa này tiếp nối với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt với phổi [5]. 1.1.3. Sinh lý màng phổi. - Bình thường áp lực trong khoang màng phổi là âm tính từ ( -6mmHg đến -10 mmHg) và có một lớp dịch lỏng từ 3 –- 5 µm để hai lá trượt lên nhau 5 dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch này tuân theo quy luật Starling: chi phối bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng [35], [36]. - Dịch màng phổi: bình thường trong KMP có 1 lớp dịch mỏng ( 3 –- 5 µm) có độ quánh thấp ( 1,24), có một ít protein ( 1 –- 2 g/dl) và một ít Ca2+, K+ nhưng rất nhiều Na+, Glucose ở DMP bằng trong huyết tương. LDH ở DMP <50% trong huyết tương, pH của DMP > pH của huyết tương. Trong DMP bình thường có khoảng từ 1000 –- 5000 tế bào bạch cầu/1ml trong đó bạch cầu đơn nhân chiếm 30% - 70%, bạch cầu Lympho 2% - 30%, bạch cầu hạt chiếm 10%, tế bào biểu mô màng phổi 3% - 70% [6]. - Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm từ -3 đến -8 cm nước và có một lớp dịch mỏng 10 -– 20 µm, nồng độ protein khoảng 1g/dL. - Thành phần DMP bình thường: + Lượng dịch 0.1 - 0.2 ml/kg. + pH: 7,6 - 7,64. + Glucose: tương đương glucose huyết tương. + Protein: 10 - 20 g/l. + TB: 1000 - 5000 tế bào /ml, 2% neutrophil, 0% basophil, 7 - 11% lymphocytes, 61 - 77% macrophages, 9 - 30% tế bào biểu mô. - Lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi luôn được duy trì ổn định nhờ sự cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch. Dịch màng phổi (DMP) sinh lý chủ yếu sản sinh từ các hệ thống mao mạch ở lá thành. Bạch huyết của màng phổi thành có vai trò chính trong hấp thu dịch màng phổi và các hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn. Khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết ở màng phổi thay đổi từ vài chục cho đến 600ml trong 24 giờ. 6 - Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu DMP, sự cản trở lưu thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây ra tràn dịch màng phổi (TDMP). 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi. - Thay đổi tính thấm của màng phổi: hiện tượng viêm, ung thư, thuyên tắc phổi… - Giảm áp lực keo trong lòng mạch: giảm albumin máu, xơ gan… - Tăng tính thấm mao mạch và rách mạch máu: chấn thương, ung thư, viêm nhiễm, thuyên tắc phổi, dị ứng thuốc, urê huyết cao, viêm tuỵ cấp… - Tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch trong tuần hoàn cơ thể hay phổi: suy tim ứ huyết, hội chứng tĩnh mạch chủ trên… - Giảm áp lực trong khoang màng phổi, phổi không nở ra được: xẹp phổi, mesiothelioma… - Giảm thải qua hệ bạch mạch hay tắc nghẽn hoàn toàn lồống ngực: ung thư, chấn thương… - Tăng dịch trong khoang màng bụng, dịch di chuyển qua cơ hoành nhờ hệ thống bạch mạch: xơ gan, thẩm phân phúc mạc… - Dịch di chuyển ngang qua màng phổi tạng: phù phổi. 1.1.5. Dịch thấm và dịch tiết. - Khi có tràn dịch màang phổi người ta chia ra thành dịch thấm và dịch tiết với những đặc điểm sau: - Dịch thấm chủ yếu là do tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên và tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực khoang màng phổi thấp. - Dịch tiết chủ yếu là do tăng tính thấm của mao mạch màng phổi, do giảm dẫn lưu của hệ bạch mạch hoặc do cả hai. 7 Bảng 1.1: Phân loại dịch thấm và dịch tiết. Xét nghiệm Dịch thấm Dịch tiết - Protein < 30 g/l > 30 g/l - Tỷ trọng 1014 1016 - LDH Thấp Tăng - LDH dịch màng phổi/ < 0,6 > 0,6 - Hồng cầu < 10.000/mm3 > 10.000/mm3 - Bạch cầu < 1.000/mm3 > 1.000/mm3 > 50% lympho bào > 50% lympho bào LDH huyết thanh - Thành phần (u, lao) > 50% bạch cầu đoạn (viêm cấp) - pH - Glucose > 7,3 < 7,3 Tương tự máu Thấp hơn máu - Amylaze > 5000 đv/l (viêm tụy) 1.2. Triệu chứng lâm sàng. Tràn dịch màng phổi là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra nên các triệu chứng lâm sàng cũng rất phức tạp. Để chẩn đoán bất kỳ bệnh lý nào thì khám lâm sàng là rất quan trọng và có giá trị. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý cho các bác sỹ lâm sàng có định hướng, chẩn đoán và để tiến hành các kỹ thuật xét nghiệm thích hợp [37], [38], [39], [40]. 1.2.1. Triệu chứng toàn thân. - Có thể không có biểu hiện rõ rệt, có thể có sốt nhẹ, sốt kéo dài hoặc sốt cao đột ngột, mệt mỏi, có khi thể trạng suy sụp. 8 1.2.2. Triệu chứng cơ năng. - Đau ngực: là triệu chứng thường gặp, đau ở vùng màng phổi bị tổn thương, đau tăng lên khi ho hoặc hít thở sâu, có khi đau ở vùng nách, đau sau xương ức, có thể lan xuống bụng, có khi có hội chứng bụng cấp. Đau ngực nhiều ở giai đoạn viêm, khi có tràn dịch nhiều thì bệnh nhân đỡ đau. - Khó thở: khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở tăng khi nằm nghiêng về phía phổi lành, tràn dịch màng phổi nhiều khó thở khi nằm, tràn dịch màng phổi toàn bộ khó thở cả khi ngồi. - Ho: có thể có ho khan, ho có đờm, ho ra máu tùy thuộc vào nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi. Ho thường tăng khi thay đổi tư thế. 1.2.3. Triệu chứng thực thể. - Nhìn: lồng ngực bên tràn dịch nhô lên, khoang liên sườn bị giãn rộng, giảm vận động khi thở. - Sờ: rung thanh mất, có thể phù nề thành ngực trong tràn mủ màng phổi. - Gõ: bên phổi bệnh đục hơn bên lành. - Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi ở ranh giới tràn dịch, tiếng cọ màng phổi giai đoạn đầu ở cả hai thì thở, nếu tràn dịch nhiều tim bị đẩy sang phía đối diện. - Hội chứng ba giảm (gõ đục, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm) rất có giá trị chẩn đoán TDMP. - Triệu chứng thực thể: * Đối với thể tràn dịch tự do: + Giai đoạn sớm: khó có thể phát hiện thấy hội chứng 3 giảm do lượng dịch quá ít. Tiếng cọ màng phổi ở vùng tổn thương là một dấu hiệu hay gặp. Âm sắc của tiếng cọ này thường thô ráp và sẽ mất đi khi trong khoang màng phổi có nhiều dịch. 9 + Giai đoạn muộn: Quan sát lồng ngực người bệnh có thể thấy lồng ngực một bên bị vồng lên, các khoang gian sườn giãn rộng, các xương sườn nằm ngang. Lồng ngực kém hoặc không di động theo nhịp thở. Khám thấy hội chứng 3 giảm bên phổi bị bệnh. * Đối với thể tràn dịch khu trú: chẩn đoán dựa vào lâm sàng thường khó khăn, cần kết hợp với các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán xác định. 1.3. Triệu chứng cận lâm sàng. 1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh. 1.3.1.1. X-quang. Hình ảnh X-quang của tràn dịch màng phổi có những đặc điểm: mờ đậm, đồng đều, bờ rõ, không có hiện tượng co kéo. Cần chụp hai tư thế là chụp thẳng và chụp nghiêng. Hình ảnh TDMP từ rất ít, ít, trung bình đến nhiều, TDMP tự do hoặc khu trú. Theo Chrétien và CS (1990) thì mức độ tràn dịch trên phim Xquang gồm [7]: - Tràn dịch nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên ( mờ trên 2/3 phế trường) tim và trung thất bị đẩy sang bên lành và nhìn thấy hình ảnh mờ một bên lồng ngực. - Tràn dịch trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai (hình mờ từ 1/3 đến dưới 2/3 phế trường). - Tràn dịch ít: hình ảnh dịch ở dưới mức trung bình (hình mờ dưới 1/3 phế trường). - Tràn dịch rất ít: mờ góc sườn hoành. Hình ảnh TDMP: 10 - TDMP tự do: dịch tập trung tại vùng thấp, giới hạn trên của mức dịch lõm xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch xóa mờ góc sườn hoành. Hình 1.1: TDMP tự do. - Dầy dính màng phổi: hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường. Nguyên nhân là do Fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhau gây dầy dính và vách hóa màng phổi. - TDMP khu trú: Hình ảnh Xquang là hình đám mờ đều khu trú ở một ví trí màng phổi bất kỳ và không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế. + TDMP rãnh liên thùy: . Chụp thẳng: hình mờ treo lơ lửng. . Chụp nghiêng: có hình thoi, hình cái vợt hoặc hình tròn (giả u). + TDMP trên cơ hoành: bơm hơi ổ bụng để tách cơ hoành. + TDMP trung thất: bóng trung thất rộng, không đối xứng, một giải mờ phía trung thất mà ở giữa bị thắt lại, hoặc một đám mờ hình tam giác cạnh trung thất phía dưới.