Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các rối loạn tâm thần ở những người sử dụng chất dạng amphetamin tại viện sức khỏe tâm thần

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ HỒNG THU “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các rối loạn tâm thần ở những người sử dụng chất dạng amphetamin tại Viện Sức khỏe Tâm thần” Chuyên ngành : Tâm thần Mã số: 62720148 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Hữu Bình PGS.TS Nguyễn Kim Việt HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin đặc biệt ghi nhận và cảm ơn: PGS. TS Trần Hữu Bình, nguyên phó chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần, Trường Đại học Y Hà Nội; nguyên Viện trưởng Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia. Người thầy với lòng nhiệt tình truyền thụ kiến thức đã chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu. Thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận án này. PGS. TS Nguyễn Kim Việt, chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia. Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, sửa chữa đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: * Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu của tôi. *BS Cao Thanh Tùng và toàn thể đồng nghiệp Bệnh viện Tâm thần ban ngày Mai Hương đã quan tâm, động viên, khuyến khích và dành cho tôi những điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận án. *PGS. TS Trần Viết Nghị, TS Ngô Thanh Hồi, TS Nguyễn Văn Tuấn, TS Nguyễn Mạnh Hùng luôn tận tâm chỉ bảo, hướng dẫn, khuyến khích tôi trong suốt quá trình hoàn thiện luận án này. *Tất cả bệnh nhân khoa Điều trị nghiện chất, Viện Sức khỏe tâm thần Quốc gia đã nhiệt tình tham gia nghiên cứu, ủng hộ, khuyến khích tôi cố gắng hoàn thành luận án này. *Gia đình, người thân và các bạn đồng nghiệp đã luôn bên cạnh tôi, cùng tôi chia sẻ khó khăn, động viên, khích lệ và hết lòng giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Hà nội, ngày 20 tháng 05 năm 2015 Trần Thị Hồng Thu LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần thị Hồng Thu, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tâm thần, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS Trần Hữu Bình và PGS. TS Nguyễn Kim Việt. 2. Công trình này được phép và có sử dụng một phần dữ liệu của đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế tại Viện Sức khỏe Tâm thần. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà nội, ngày 11 tháng 5 năm 2015 Người viết cam đoan Trần Thị Hồng Thu CHỮ VIẾT TẮT ATS CBT CS DSM IV FDA ICD-10 Meth NIDA PANSS RLTT SAMHSA SSRI TB LĐTBXH UNDCP UNODC VTA Amphetamin-type- stimulant/chất kích thần dạng amphetamin Cognitive behavior therapy, liệu pháp nhận thức hành vi Cộng sự Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition/ Cẩm nang chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ 4 (của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ) Food & Drug Administration/Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ International Classification of Diseases/ Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 Methamphetamin National Institute on Drug Abuse/ Viện nghiên cứu Quốc gia về lạm dụng ma túy Positive and Negative Syndrom Scale/Thang đánh giá triệu chứng dương tính và âm tính Rối loạn tâm thần Substance Abuse and Mental Health Services Administration/Cơ quan Quản lý Sức khỏe Tâm thần và Lạm dụng chất Selective Serotonin Reuptake Inhibitor/Ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin. Trung bình Lao động thương binh xã hội United Nations Drug Control Program,/Chương trình kiểm soát ma túy Liên hợp quốc United Nations Office on Drug and Crime/Ủy ban về ma túy và tội phạm Liên hợp quốc Ventral Tegmental Area/ Khu vực mái bụng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3 1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM ........................................................................... 3 1.1.1. Nghiện học ........................................................................................ 3 1.1.2. Một số khái niệm về ma túy.............................................................. 3 1.1.3. Chất dạng amphetamin ..................................................................... 3 1.1.4. Nguồn gốc và phân loại ATS ............................................................ 4 1.1.5. Dược học và cơ chế tác dụng .......................................................... 12 1.2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG RỐI LOẠN TÂM THẦN DO SỬ DỤNG ATS . 19 1.2.1. Nhiễm độc cấp ATS ........................................................................ 19 1.2.2. Hội chứng nghiện ATS ................................................................... 20 1.2.3. Trạng thái cai ATS .......................................................................... 21 1.2.4. Loạn thần do sử dụng ATS ............................................................. 21 1.2.5. Hội chứng quên ............................................................................... 24 1.2.6. Trạng thái loạn thần di chứng và khởi phát muộn .......................... 25 1.3. CƠ CHẾ SINH HÓA NÃO TRONG NGHIỆN ATS .......................... 26 1.3.1. Cơ chế gây nghiện chất ma túy nói chung ...................................... 26 1.3.2. Cơ chế nghiện methamphetamin .................................................... 32 1.4. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TÂM THẦN (RLTT) DO SỬ DỤNG ATS ... 34 1.4.1. Nguyên tắc điều trị RLTT do sử dụng ATS ................................... 34 1.4.2. Điều trị nhiễm độc ATS .................................................................. 34 1.4.3. Điều trị loạn thần do sử dụng ATS ................................................. 35 1.4.4. Điều trị trầm cảm và ý tưởng tự sát do sử dụng ATS ..................... 36 1.4.5. Điều trị trạng thái cai ATS.............................................................. 37 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ LOẠN THẦN DO SỬ DỤNG ATS TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM................................................... 37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 42 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 42 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu ......................................... 42 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 46 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 47 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 47 2.2.2. Xử lý số liệu .................................................................................... 55 2.2.3. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................ 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 56 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................. 56 3.1.1. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới ....................... 56 3.1.2. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo tình trạng hôn nhân .......... 57 3.1.3. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn................ 57 3.1.4. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ...................... 58 3.1.5. Thời gian sử dụng ATS................................................................... 59 3.1.6. Tần suất sử dụng ATS .................................................................... 59 3.1.7. Phương thức sử dụng ATS.............................................................. 60 3.1.8. Địa điểm sử dụng ATS ................................................................... 60 3.1.9. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo khu vực sống .................... 61 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN TÂM THẦN DO SỬ DỤNG ATS . 61 3.2.1. Các rối loạn tâm thần do sử dụng ATS........................................... 61 3.2.2. Đặc điểm trạng thái nhiễm độc cấp ATS ........................................ 62 3.2.3. Đặc điểm lâm sàng loạn thần do sử dụng ATS .............................. 63 3.2.4. Đặc điểm lâm sàng trạng thái cai ATS ........................................... 69 3.3. NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC RLTT DO SỬ DỤNG ATS ......70 3.3.1. Điều trị trạng thái ngộ độc cấp do sử dụng ATS ............................ 70 3.3.2. Điều trị trạng thái loạn thần do sử dụng ATS................................. 72 3.3.3. Điều trị trạng thái cai do sử dụng ATS ........................................... 73 3.3.4. Diễn biến các rối loạn tâm thần dưới tác dụng điều trị .................. 75 3.3.5. Tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị ....................... 76 3.3.6. Kết quả điều trị ............................................................................... 77 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 78 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .. 78 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới. ................................................................ 78 4.1.2. Đặc điểm tình trạng hôn nhân gia đình ........................................... 80 4.1.3. Đặc điểm trình độ học vấn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........ 80 4.1.4. Đặc điểm nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............... 81 4.1.5. Đặc điểm thời gian sử dụng ATS ................................................... 82 4.1.6. Đặc điểm tần suất sử dụng ATS ..................................................... 83 4.1.7. Đặc điểm hình thức sử dụng ATS .................................................. 84 4.1.8. Đặc điểm sử dụng ATS ................................................................... 84 4.1.9. Đặc điểm phân bố theo khu vực sống ............................................. 85 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN TÂM THẦN DO SỬ DỤNG ATS .. 85 4.2.1. Các rối loạn tâm thần do sử dụng ATS........................................... 85 4.2.2. Đặc điểm trạng thái nhiễm độc cấp ATS ........................................ 86 4.2.3. Đặc điểm trạng thái loạn thần do sử dụng ATS ............................. 89 4.2.4. Đặc điểm rối loạn hành vi do sử dụng ATS ................................... 98 4.2.5. Đặc điểm trạng thái cai ATS ........................................................ 100 4.3. NHẬN XÉT VỀ ĐIỀU TRỊ CÁC RLTT DO SỬ DỤNG ATS ......... 106 4.3.1. Điều trị trạng thái nhiễm độc cấp ATS ......................................... 107 4.3.2. Điều trị trạng thái loạn thần do sử dụng ATS............................... 108 4.3.3. Điều trị trạng thái cai ATS............................................................ 112 4.3.4. Diễn biến các rối loạn tâm thần dưới tác dụng của điều trị. ......... 114 4.3.5. Diễn biến rối loạn cảm xúc qua test Beck và Zung trước và sau điều trị .. 116 4.3.6. Tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị ..................... 118 4.3.7. Đánh giá kết quả điều trị ............................................................... 119 KẾT LUẬN .................................................................................................... 122 LỜI KIẾN NGHỊ ............................................................................................ 124 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tỉ lệ thường gặp của loạn thần do sử dụng methamphetamin ... 22 Bảng 1.2. Tỉ lệ thường gặp trong đời và hiện tại của triệu chứng loạn thần theo thang MINI-Plus ................................................................. 39 Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính của bệnh nhân nghiên cứu .... 56 Bảng 3.2. Nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................... 58 Bảng 3.3. Thời gian sử dụng ATS của bệnh nhân nghiên cứu ................... 59 Bảng 3.4. Phương thức sử dụng ATS của bệnh nhân nghiên cứu .............. 60 Bảng 3.5. Địa điểm sử dụng ATS của bệnh nhân nghiên cứu ................... 60 Bảng 3.6. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo khu vực sống ..................... 61 Bảng 3.7. Tỉ lệ và thời gian xuất hiện RLTT do sử dụng ATS................... 61 Bảng 3.8. Các rối loạn tâm thần do nhiễm độc cấp ATS ............................ 62 Bảng 3.9. Các rối loạn cơ thể do nhiễm độc cấp ATS ................................ 63 Bảng 3.10. Các triệu chứng loạn thần do sử dụng ATS ................................ 63 Bảng 3.11. Đặc điểm rối loạn hoang tưởng do sử dụng ATS ....................... 64 Bảng 3.12. Số lượng hoang tưởng trên bệnh nhân nghiên cứu ..................... 64 Bảng 3.13. Các loại ảo giác do sử dụng ATS ............................................... 65 Bảng 3.14. Đặc điểm các loại ảo giác do sử dụng ATS ................................ 65 Bảng 3.15. Đặc điểm ảo thanh do sử dụng ATS ........................................... 66 Bảng 3.16. Đặc điểm ảo thanh lời nói do sử dụng ATS ............................... 67 Bảng 3.17. Đặc điểm ảo thị do sử dụng ATS................................................ 67 Bảng 3.18. Số lượng ảo giác do sử dụng ATS .............................................. 68 Bảng 3.19. Sự kết hợp hoang tưởng với ảo giác và rối loạn cảm xúc .......... 68 Bảng 3.20. Đặc điểm rối loạn hành vi do sử dụng ATS ............................... 69 Bảng 3.21. Các triệu chứng của trạng thái cai ATS ..................................... 69 Bảng 3.22. Đặc điểm trầm cảm trong trạng thái cai ATS ............................. 70 Bảng 3.23. Thuốc điều trị trạng thái ngộ độc cấp ......................................... 70 Bảng 3.24. Thuốc điều trị các triệu chứng loạn thần .................................... 72 Bảng 3.25. Thuốc điều trị trạng thái cai ATS ............................................... 73 Bảng 3.26. Diễn biến các rối loạn tâm thần dưới tác dụng điều trị .............. 75 Bảng 3.27. Rối loạn cảm xúc qua test Beck và Zung trước và sau điều trị .. 75 Bảng 3.28. Tác dụng không mong muốn ...................................................... 76 Bảng 3.29. Kết quả điều trị các rối loạn tâm thần do sử dụng ATS ............. 77 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tình trạng hôn nhân của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......... 57 Biểu đồ 3.2. Trình độ học vấn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu................ 57 Biểu đồ 3.3. Tần suất sử dụng ATS ............................................................ 59 Biểu đồ 3.4. Điều trị trạng thái loạn thần do ATS bằng các thuốc an thần kinh.... 71 Biểu đồ 3.5. Điều trị trạng thái cai bằng các thuốc giải lo âu & chống trầm cảm ... 74 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Công thức hóa học của amphetamin và methanphetamin ........... 12 Hình 1.2. Hệ tưởng thưởng trong cơ chế nghiện ......................................... 28 Hình 1.3. Sơ đồ tóm tắt lộ trình dopamin mesolimbic trong nghiện ma túy ...... 29 Hình 1.4. Công thức hóa học của methamphetamin và dopamin ................ 30 Hình 1.5. Mật độ dopamin tại synap khi sử dụng và ngừng sử dụng ma túy ..... 31 Hình 1.6. Cường độ kích thích tạo ra do sử dụng methamphetamin ........... 32 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Một thách thức to lớn đối với Việt Nam trong những năm gần đây là tình hình lạm dụng ma túy tổng hợp đang lan tràn với tốc độ nhanh. Rối loạn tâm thần và nghiện chất là những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế trên toàn thế giới. Đặc biệt, từ những thập niên 90, các chất kích thích dạng amphetamin đã trở thành một trong những vấn đề xã hội nóng bỏng [1],[2]. Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2012, trong số 200 triệu người sử dụng ma túy trên toàn thế giới, có 35 triệu người sử dụng chất kích thích dạng amphetamin, nhiều hơn so với những người sử dụng cocain và thuốc phiện cộng lại [2],[3],[4]. Tại Việt Nam, trong năm 2010, chất kích thích dạng amphetamin đã trở thành loại ma túy phổ biến thứ hai sau heroin [5], [6]. Chất kích thích dạng amphetamin, nếu sử dụng với liều nhỏ, không thường xuyên sẽ mang lại cảm giác sảng khoái, tràn đầy sinh lực, tự tin, tăng khả năng tập trung chú ý. Nhưng nếu sử dụng liều cao, lâu dài, sẽ gây ra những hậu quả nặng nề về thể chất và tâm thần cho người sử dụng [5], [6], [7], [8], [9], [10]. Trong một nghiên cứu ở Úc do McKetin và CS điều tra trong số 309 người sử dụng thường xuyên chất kích thích dạng amphetamin, đã nhận thấy 13% có triệu chứng loạn thần, 23% từng bị loạn thần trong năm qua và tỉ lệ loạn thần trong số những người sử dụng chất kích thích dạng amphetamin ở thời điểm nghiên cứu cao hơn gấp 11 lần so với dân số nói chung [4],[11]. Sử dụng chất kích thích dạng amphetamin gây ra hậu quả nghiêm trọng hơn so với heroin ở chỗ các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất kích thích dạng amphetamin không chỉ đe dọa cuộc sống của chính bản thân bệnh nhân, gia đình mà còn gây rối loạn trật tự xã hội nghiêm trọng [12], [13]. Rối loạn tâm thần do sử dụng chất kích thích dạng amphetamin thường gặp ở những người nghiện, song có thể gặp ngay ở cả những người 2 lạm dụng, thậm chí ở những người mới sử dụng chất kích thích dạng amphetamin. Do vậy, bằng chứng khoa học và thông tin về rối loạn tâm thần do sử dụng chất kích thích dạng amphetamin hiện đang là những tài liệu không thể thiếu trong việc xây dựng và thực thi các chính sách, luật pháp, kế hoạch ngăn ngừa tình trạng này ở nhiều quốc gia trên thế giới [5], [14], [15], [16]. Tại Việt Nam cho đến nay, chưa công trình nào nghiên cứu có hệ thống về đặc điểm lâm sàng các rối loạn tâm thần do sử dụng chất kích thích dạng amphetamin. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn, trong khuôn khổ dự án “chẩn đoán và điều trị các rối loạn tâm thần do sử dụng chất kích thích dạng amphetamin” của Bộ Y tế mà Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia đã triển khai, chúng tôi chọn vấn đề “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các rối loạn tâm thần ở những người sử dụng chất dạng amphetamin tại Viện Sức khỏe Tâm thần” làm đề tài nghiên cứu của luận án tiến sĩ. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng các rối loạn tâm thần ở những người sử dụng chất dạng amphetamin điều trị nội trú tại Viện Sức khoẻ Tâm thần. 2. Nhận xét kết quả điều trị ở những bệnh nhân trên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM 1.1.1. Nghiện học, bao gồm: a) Nghiện hành vi: nghiện cờ bạc, nghiện các trò chơi trên internet… b) Nghiện chất (substance dependence): - Là một bệnh lý tâm thần. Cơ chế bệnh sinh của nghiện chất có yếu tố sinh học và yếu tố tâm lý. Triệu chứng của nghiện bao gồm các triệu chứng về cơ thể và triệu chứng tâm thần. Nghiện chất được xếp vào mục F trong bảng phân loại bệnh quốc tế về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD10). - Nghiện ma túy (drug dependence) là một phần của nghiện chất và là một bộ phận của nghiện (addiction). 1.1.2. Một số khái niệm về ma túy a) Chất ma túy là chất hướng thần và nhóm chất gây nghiện, bất hợp pháp theo quy định quốc tế và từng nước. Các chất ma túy bao gồm: ma túy tự nhiên (thuốc phiện, cần sa dạng lá …) bán tổng hợp (heroin …) và tổng hợp. b) Chất ma túy tổng hợp gồm: + Các chất dạng thuốc phiện: methadon, buproprion … + Các chất dạng amphetamin (ATS): methamphetamin, MDMA … + Và nhiều chất khác: cocain … 1.1.3. Chất dạng amphetamin a) Amphetamin là chất tổng hợp, được coi là chất giống giao cảm, gây kích thích, gây hưng thần, có thể dùng để chữa bệnh … Các chế phẩm của amphetamine chính hiện có phổ biến là: - Dextroamphetamin (Dextrin) 4 - Methamphetamin (tinh chất là Ice-, “hàng đá”, “ma túy đá” …) - Methylphenidat (Ritalin) … b) Chất dạng amphetamin (ATS): là những chất được tổng hợp có cấu trúc hóa học gần giống với amphetamin (ma túy thực sự). - 4 - Methylen Dioxy Methamphetamin (MDMA): còn gọi là Adam, hay chất gây cảm giác say đắm, thuốc lắc (ecstasy). - N - ethyl - 3 - 4 methylen dioxy amphetamin (NDEA) còn gọi là Eva. - 5 - Methoxy - 3- 4 methylen dioxy amphetamin (MDMA). - 5 - Dimethoxy - 4- methylamphetamin (DOM). Như vậy, nhóm chất được nhận biết là “chất kích thích dạng amphetamin” - ATS - rất lớn, chúng bao gồm từ là chất kích thích với ít hoặc không có thành phần gây hưng cảm trong amphetamin, tới những loại có cấu trúc và hoạt động tương tự ancaloid gây ảo giác (mescalin) [18], [19], [20]. 1.1.4. Nguồn gốc và phân loại ATS 1.1.4.1.Nguồn gốc Cách đây hơn 5000 năm, chất kích thích nguồn gốc thực vật từ cây Ma Hoàng (ephedra) chứa 2 ankaloid chính là ephedrin và pseudoephedrin đã được sử dụng trong y học cổ truyền Trung Quốc để điều trị bệnh hen suyễn và cảm lạnh thông thường. Ma Hoàng là tên gọi một chi thực vật có 40 loài khác nhau, mọc hoang ở nhiều nơi trên thế giới. Ma Hoàng có lịch sử lâu dài được sử dụng làm thuốc chữa bệnh và phục vụ tế lễ ở Châu Á, Châu Mỹ và Châu Âu. Hiện nay, loài cây này dùng làm nguyên liệu sản xuất các loại cao lỏng, cao đặc và chiết suất tinh chế các ancaloid có tên gọi là ephedrin và pseudoephedrin. Các sản phẩm cao chiết của cây Ma Hoàng ngày càng được sử dụng rất nhiều làm thực phẩm bổ trợ cho người ăn kiêng và điều chế làm thuốc giảm cân chữa bệnh béo phì. Cây Ma Hoàng là một mối quan tâm lớn đối với các cơ quan chức năng kiểm soát ma túy, bời vì loài cây này có chứa 5 rất nhiều ephedrin dùng làm nguyên liệu điều chế các loại ma túy tổng hợp ATS, nhất là Châu Á [1], [20]. Sau này, ephedrin tổng hợp dần dần thay thế chất tự nhiên. Ephedrin có cấu trúc hóa học và tác dụng dược lý tương tự như epinephrin và amphetamin. Ephedrin bắt đầu được sử dụng trong y học phương tây từ thập niên 1930 và sớm được kế tiếp bởi hai ancaloid gần gũi là pseudoephedrine và norpseudoephedrin. Kể từ đó đến nay những hoạt chất này vẫn là những loại thuốc phổ biến nhất thế giới. Ephedrin, pseudoephedrin và norpseudoephedrin là những thành phần chính dùng để pha chế ra các loại dược phẩm như thuốc nhỏ mũi, viên nén, viên nhộng bán tại nhà thuốc theo đơn bác sĩ. Ngoài tác dụng kích thích lên hệ thần kinh trung ương, ephedrin còn có tác dụng điều trị bệnh hen phế quản, chữa ngạt mũi, viêm mũi do bị cảm lạnh, dị ứng hoặc sốt phát ban. Pseudoephedrin có tác dụng dược lý giống ephedrin nhưng tác dụng kích thích hệ thần kinh trung ương yếu hơn, do đó khả năng bị lệ thuộc kém hơn so với ephedrine. Chất này thường được bác sĩ kê đơn chữa cảm lạnh. Nhiều nước trên thế giới đã phát hiện ephedrine và các ancaloid cùng loại đã bị lạm dụng để chế tạo thuốc giả hay dùng làm tiền chất để điều chế ATS, không vì mục đích y tế, tại các cơ sở chế tạo ma túy bí mật. Bởi vậy, cả ephedrin và pseudoephedrin đều là tiền chất bị kiểm soát ghi trong Bảng I của Công ước Kiểm soát buôn lậu ma túy và chất hướng thần năm 1988. Còn nopseudoephedrin là chất hướng thần bị kiểm soát ghi trong Bảng III của Công ước Kiểm soát chất hướng thần năm 1971 [2], [18]. 1.1.4.2. Phân loại Amphetamin sulfat (Benzedrin) là chất được tổng hợp lần đầu tiên ở Đức vào năm 1887 bởi nhà dược học L. Edeleono. Cho đến thập kỷ 20, amphetamin được sử dụng trong lâm sàng để điều trị hen phế quản. Năm 6 1927 nhà hóa học người Anh Gordon Ailes phát hiện ra các ảnh hưởng của amphetamin là tăng sự tỉnh táo, giảm mệt mỏi và tạo hưng phấn. Do đó, vào những năm 1930 amphetamin được các bác sĩ tâm thần kê đơn như một thuốc thứ yếu để điều trị trầm cảm (Rasmussen, 2008). Năm 1932, amphetamin sulfat được sử dụng như thuốc điều trị bệnh xung huyết mũi và hen phế quản. Amphetamin được dùng rất phổ biến vào những năm 60 - 70 điều trị chứng ngủ rũ, chứng tăng động giảm chú ý, chứng parkinson sau viêm não, trầm cảm, một số trường hợp ngộ độc thuốc yên dịu gây ngủ. Hiện nay, amphetamin và các chất liên quan chỉ được sử dụng rất hạn chế trong y học điều trị bệnh ngủ rũ, chứng rối loạn tăng động giảm chú ý và chứng béo phì. Tuy nhiên thực tế cho thấy amphetamin, nhất là các chất giống amphetamine, đã ngày càng bị lạm dụng và trở thành những chất ma túy thực sự ở nhiều nước trên thế giới, cả các nước công nghiệp và các nước đang phát triển [18], [21], [24]. Sử dụng amphetamin đem lại cảm giác hưng phấn mạnh mẽ, tâm trạng phấn khích, lâng lâng khoái cảm, tinh thần mẫn tiệp; không còn cảm giác đói mệt thiếu ngủ; tăng cường (đôi khi là giả tạo) sức lao động chân tay và làm việc trí não. Đây chính là nguyên nhân khiến amphetamin trở nên hết sức phổ biến ở các đối tượng là sinh viên, vận động viên thể dục thể thao, lái xe đường dài, công nhân ca đêm, binh lính, vv… Ảnh hưởng đặc thù của amphetamin đối với cơ thể, khi sử dụng liều thấp sẽ làm tăng nhịp tim, nhịp thở, tăng huyết áp và thân nhiệt, đổ mồ hôi, giãn đồng tử, khô miệng, tiêu chảy, ăn kém ngon. Khi sử dụng liều cao, ngoài các triệu chứng nói trên người bệnh nói nhiều, hung hăng, táo tợn, mất ngủ và mất khả năng suy xét. Sử dụng amphetamin lâu ngày thường dẫn đến hậu quả thay đổi tâm tính, hành vi kỳ quặc, bồn chồn, cảm giác khó chịu, cáu kỉnh, loạn thần. Sử dụng amphetamin 7 liều cao kéo dài khi ngừng sẽ xuất hiện trạng thái cai, buồn chán u uất, cơ thể mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, hay mê sảng [25],[26]. Các loại chế phẩm amphetamin chính thường gặp nhất hiện nay là: dextroamphetamin (dextrin), methamphetamin, methylphenidate (Ritalin). Nhìn chung về phân loại amphetamin được coi là chất giống giao cảm, chất gây kích thích, chất hưng thần [16]. Các chất dạng amphetamin (Amphetamin-Type-Stimulants, ATS) là những dẫn chất được tổng hợp có cấu trúc hóa học gần giống với amphetamin. Tác dụng của các chất này bao gồm cả tác động trên hệ thần kinh dopaminergic, đồng thời chúng còn có tác động trên cả hệ serotonergic và gây ra các ảo giác (hoặc tác dụng như một số chất ma túy khác như cocain…). Kết quả làm tăng độ cảnh tỉnh, thúc đẩy các hoạt động thể chất, tạo khoái cảm và gây nghiện thông qua cơ chế tưởng thưởng tại não [27], [28]. Sự khác biệt giữa các dạng amphetamin xuất phát từ khả năng gắn kết tương ứng của chúng tại các phần tử vận chuyển khác nhau. ATS nhìn chung có tính chất tương tự như nhau. Amphetamin, methamphetamin, và methylphenidate đều có khả năng ức chế ở phần tử vận chuyển dopamin và norepinephrin nhiều hơn so với ở phần tử vận chuyển serotonin. Tuy nhiên, amphetamin và methamphetamin ức chế mạnh ở quá trình giải phóng norepinephrin hơn so với giải phóng dopamin [29]. MDMA khác với các chất dạng amphetamin khác ở chỗ nó là chất ức chế mạnh nhất ở sự vận chuyển serotonin (Han và Gu, 2006), nhưng có hiệu lực ức chế mạnh vào quá trình giải phóng norepinephrine hơn giải phóng dopamin (Rothman et al, 2001). Hiện nay, có nhiều bằng chứng cho thấy ATS gây nghiện và độc hại. Hầu hết các ATS không dùng trong y học, nguồn cung cấp trên thị trường chủ yếu từ các phòng điều chế bất hợp pháp không nhằm mục đích y tế [26],[30],[31]. 8 Methamphetamin là chế phẩm phổ biến nhất của nhóm chất dạng amphetamin. Methamphetamin có tác dụng kích thích thần kinh trung ương và tiềm năng gây nghiện mạnh hơn amphetamin. Về mặt dịch tễ, methamphetamin phổ biến ở Châu Á và Bắc Mỹ, trong khi amphetamin chủ yếu ở châu Âu [2], [5], [32]. Ogata là người đầu tiên tổng hợp được methamphetamin tại Nhật Bản vào năm 1919, được cấp bằng sáng chế vào năm 1920 [18]. Sau đó Burroughs Wellcome xin cấp phép và kê đơn methamphetamin như một thuốc gây chán ăn methedrin®. Methamphetamin được sản xuất theo nhiều dạng khác nhau: Dạng tinh thể có độ tinh khiết cao crystal methamphetamin, còn gọi là “hàng đá”, “pha lê”. Dạng thô là dạng bột trắng hoặc vàng nâu đỏ; Dạng muối hydrochlorit dưới dạng bột, vị đắng, dễ hòa tan trong nước và có thể dùng để tiêm được; [14], [19], [29]. Sử dụng lâu dài methamphetamin, những cảm giác khoan khoái sẽ mất đi và hầu hết người sử dụng cần phải tăng liều để được “phê”, thường bị kích động và có cảm giác bị “trói buộc” vào việc phải sử dụng. Hiện tượng khó ngủ và không ăn được khiến họ trở nên hết sức mệt mỏi và điều đó cũng khiến họ tiếp tục phải sử dụng để có thể tỉnh táo trở lại. Sử dụng methamphetamin liều cao trong thời gian dài sẽ gây ra trầm cảm và hoang tưởng, cảm giác như luôn có ai theo dõi, ảo giác (nghe thấy những tiếng nói không có thực cũng như tin vào những điều không thật) có thể dẫn đến hành vi bạo lực nguy hiểm, tự hủy hoại bản thân hoặc tự sát [10],[13], [33]. Methamphetamin được sản xuất nhanh chóng, khá đơn giản với giá rẻ tại các cơ sở bất hợp pháp bằng cách sử dụng các nguyên liệu hợp pháp và có sẵn bao gồm ephedrin, pseudoephedrin, phốt pho đỏ, i-ốt, amoniac, dung dịch kiềm, xăng thơm và lithium [18], [21]. Methamphetamin thường bị pha tạp các loại chất khác bao gồm caffein, glucose, đôi khi có cả ephedrin hoặc ketamin. Methamphetamin dạng tinh thể ở Việt Nam thường chứa 45% đến