Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm huyết học của bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng hạt tại bệnh viện trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC CHU HOÀNG HƢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HUYẾT HỌC CỦA BỆNH NHÂN LƠ XÊ MI KINH DÒNG HẠT TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC ỨNG DỤNG THÁI NGUYÊN- 2022 ĐẠI HỌC THÁI NUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC CHU HOÀNG HƢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HUYẾT HỌC CỦA BỆNH NHÂN LƠ XÊ MI KINH DÒNG HẠT TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Công nghệ sinh học Mã số: 8420201 LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC ỨNG DỤNG Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN KIỀU GIANG THÁI NGUYÊN- 2022 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, cùng các thầy cô khoa chuyên ngành công nghệ sinh học trƣờng Đại học Khoa học, Đại học Thái Nguyên đã hƣớng dẫn, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Để hoàn thành luận văn này lời đầu tiên tôi bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Kiều Giang ngƣời thầy đã hƣớng dẫn tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể cán bộ trung tâm Huyết học – Truyền máu Bệnh Viện Trung Ƣơng Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn bộ môn Sinh lý học đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Thái nguyên, ngày ... tháng ... năm 2022 Học viên Chu Hoàng Hƣng ii LỜI CAM ĐOAN Tôi là Chu Hoàng Hƣng, học viên Thạc sỹ khóa 13 (2020-2022) Trƣờng Đại học Khoa học, Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành công nghệ sinh học, xin cam đoan: - Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của TS Nguyễn Kiều Giang. - Công trình nghiên cứu của chúng tôi không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. - Các số liệu trong nghiên cứu hoàn toàn trung thực, chính xác và đã đƣợc chấp nhận của cơ sở nghiên cứu. Thái nguyên, ngày… tháng…năm 2022 Ngƣời viết cam đoan Chu Hoàng Hƣng iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ABL Gen Abelson AND Acid Deoxyribonucleic BN Bệnh nhân BCR Breakpoint Cluster Region CML Chronic Myelogenous Leukemia (Lơ xê mi kinh dòng tủy) g/l Gam/lít G/L Giga/lít T/L Tetra/lít LXM Lơ xê mi LXMKDH Lơ xê mi kinh dòng hạt NST Nhiễm sắc thể P190 Protein 190 P210 Protein 210 Ph1 Philadelphia SLBC Số lƣợng bạch cầu SLHC Số lƣợng hồng cầu SLTC Số lƣợng tiểu cầu WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) iv MỤC LỤC MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1 1. Đặt vấn đề ...............................................................................................................1 2. Mục tiêu nghiên cứu................................................................................................2 3. Nội dung nghiên cứu ...............................................................................................2 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................................3 1.1. Khái quát chung về bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt ................................................3 1.2. Dịch tễ ..................................................................................................................4 1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lơ xê mi kinh dòng hạt ............................4 1.3.1. Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph1) ......................................................4 1.3.2. Gen hỗn hợp bcr- abl..................................................................................5 1.3.3. Protein P210- sản phẩm mã hoá của gen hỗn hợp bcr- abl. .......................5 1.4. Biểu hiện lâm sang của lơ xê mi kinh dòng hạt ...................................................7 1.4.1. Giai đoạn mạn tính .....................................................................................7 1.4.2. Gia đoạn tăng tốc ........................................................................................7 1.4.3. Giai đoạn chuyển cấp .................................................................................8 1.5. Cận lâm sàng ........................................................................................................8 1.5.1 Giai đoạn mạn tính ......................................................................................8 1.5.2 Giai đoạn tăng tốc ........................................................................................9 1.5.3 Giai đoạn chuyển cấp ..................................................................................9 1.6. Chẩn đoán lơ xê mi kinh dòng hạt .....................................................................12 1.6.1. Chẩn đoán xác định ..................................................................................12 1.6.2. Chẩn đoán giai đoạn .................................................................................13 1.6.3. Chẩn đoán phân biệt .................................................................................14 1.7. Điều trị ...............................................................................................................14 1.7.1. Giai đoạn mạn tính và tăng tốc .................................................................14 1.7.2. Điều trị giai đoạn chuyển cấp ...................................................................18 1.7.3. Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị ......................................................................19 1.8. Một số công trình nghiên cứu của các tác giả ....................................................20 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................24 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................25 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................26 v 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................................26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................26 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................................26 2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu..............................................................................26 2.4.1. Chỉ số nghiên cứu .....................................................................................26 2.4.2. Định nghĩa các biến số .............................................................................27 2.5 Kỹ thuật và phƣơng pháp thu thập số liệu ..........................................................30 2.5.1. Lâm sàng...................................................................................................30 2.5.2. Xét nghiệm sinh hoá .................................................................................33 2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu .............................................................................33 2.7. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................................33 2.8. Đạo đức nghiên cứu ...........................................................................................34 CHƢƠNG 3. T QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN ..................................35 3.1. Đặc điểm chung của nh m bệnh nhân nghiên cứu ............................................35 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................................37 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................37 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................41 3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu với một số xét nghiệm huyết học ....................................................................................44 3.3.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng với một số chỉ số xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi .......................................44 3.3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng với một số chỉ số xét nghiệm tủy đồ .....................................................................................50 3.4. Bàn luận .............................................................................................................54 3.4.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................54 3.4.2 Đặc điểm huyết học của bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng hạt ......................58 3.4.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu và một số xét nghiệm huyết học .........................................................................64 T LUẬN ...............................................................................................................69 1. ết Luận ................................................................................................................69 2. iến nghị ...............................................................................................................70 TÀI LIỆU THAM HẢO .........................................................................................71 PHỤ LỤC vi DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Chỉ số bình thƣờng của tuỷ đồ ..................................................................30 Bảng 3.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, dân tộc, trình độ học vấn, nghề nghiệp, địa dƣ của đối tƣợng nghiên cứu .....................................................................35 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử của đối tƣợng nghiên cứu .............................................36 Bảng 3.3. Phân loại giai đoạn của đối tƣợng nghiên cứu .........................................36 Bảng 3.4. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, BMI của đối tƣợng nghiên cứu...............37 Bảng 3.5. Đặc điểm nhiệt độ, mạch của đối tƣợng nghiên cứu ................................37 Bảng 3.6. Một số triệu chứng cơ năng của đối tƣợng nghiên cứu ............................38 Bảng 3.7. Một số triệu chứng thực thể của đối tƣợng nghiên cứu ............................38 Bảng 3.8. Một số triệu chứng khác của đối tƣợng nghiên cứu .................................39 Bảng 3.9. Đặc điểm phân bố các triệu chứng thâm nhiễm phối hợp của đối tƣợng nghiên cứu ..................................................................................................39 Bảng 3.10. Đặc điểm mức độ lách to của đối tƣợng nghiên cứu ..............................40 Bảng 3.11. Phân loại bệnh nhân có nhiễm sắc thể bất thƣờng theo nhóm bệnh .......40 Bảng 3.12. Một số chỉ số xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi của đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................41 Bảng 3.13. Phân loại bệnh nhân theo mức độ giảm Hemoglobin .............................41 Bảng 3.14. Phân loại bệnh nhân theo số lƣợng tiểu cầu ...........................................42 Bảng 3.15. Phân loại bệnh nhân theo số lƣợng bạch cầu ..........................................42 Bảng 3.16. Một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu của đối tƣợng nghiên cứu .......43 Bảng 3.17. Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm tủy đồ ..................................................43 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu và thay đổi số lƣợng bạch cầu ........................................................................44 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa một số triệu chứng cơ năng và thay đổi số lƣợng bạch cầu .....................................................................................................44 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa một số triệu chứng thực thể và thay đổi số lƣợng bạch cầu .....................................................................................................45 vii Bảng 3.21. Mối liên quan giữa một số triệu chứng khác và thay đổi số lƣợng bạch cầu ..............................................................................................................46 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu với thay đổi chỉ số Hemoglobin .......................................................................46 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa một số triệu chứng cơ năng và thay đổi chỉ số Hemoglobin ...............................................................................................47 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa một số triệu chứng thực thể với thay đổi chỉ số Hemoglobin ...............................................................................................47 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa với một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu và thay đổi số lƣợng tiểu cầu .....................................................................48 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa một số triệu chứng thực thể với thay đổi số lƣợng tiểu cầu .......................................................................................................49 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa một số triệu chứng khác và thay đổi số lƣợng tiểu cầu ..............................................................................................................49 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu với chỉ số nguyên tủy bào ................................................................................50 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa một số triệu chứng thực thể và thay đổi chỉ số nguyên tủy bào ...........................................................................................51 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu với chỉ số tiền tủy bào ......................................................................................51 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa một số triệu chứng thực thể và thay đổi chỉ số tiền tủy bào ........................................................................................................52 Bảng 3.32. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu với số lƣợng tế bào Blast ..................................................................................53 Bảng 3.33. Mối liên quan giữa một số triệu chứng thực thể và thay đổi số lƣợng tế bào Blast.....................................................................................................53 viii DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Cấu trúc NST Ph1 (theo Goldman – 1991) . ...............................................5 Hình 1.2. Cấu trúc bình thƣờng của nhiễm sắc thể số 9 và 22 và chuyển đoạn giữa nhiễm sắc thể số 9 và 22, tạo ra nhiễm sắc thể Philadelphia. (b) Biểu diễn sơ đồ cấu trúc phân tử của gen BCR và gen ABL . .....................................6 Hình 1.3: (A-B): Bệnh bạch cầu dòng tủy mãn tính (CML) cho thấy tủy xƣơng tăng tế bào trên nhuộm H & E ở độ ph ng đại x100 & x400. (C): aryotype cổ điển của chuyển vị CML-t (9; 22) & (D): Chuyển vị phức hợp CML 9,6,19,22 . 10 Hình 1.4: ĩ thuật FISH giúp phát hiện tổ hợp gen bcr-abl .....................................11 Hình 1.5: Điện di trên gel PCR để phát hiện các dải chỉ thị phiên mã e19a2, b2a2 và b3a2 . ..........................................................................................................12 1 MỞ ĐẦU 1. Đặt vấn đề Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (LXMKDH) là một trong những bệnh lý ác tính của hệ tạo máu với đặc điểm chính là tăng sinh dòng bạch cầu hạt. Bệnh diễn biến qua ba giai đoạn chính là giai đoạn mạn tính, tăng tốc và chuyển cấp. Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt thƣờng tiến triển kéo dài nhƣng cuối cùng bao giờ cũng tiến triển thành lơ xê mi (LXM) cấp. Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt có thể tiến triển thành lơ xê mi cấp dòng tuỷ hoặc dòng lympho. Thời gian từ khi chẩn đoán giai đoạn mạn tính đến khi chuyển thành lơ xê mi cấp của bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt là 3-5 năm, trung bình là 42 tháng. Khi bệnh chuyển cấp, bệnh nhân thƣờng sống thêm một khoảng thời gian rất ngắn, trung bình khoảng 2 tháng đối với chuyển cấp dòng tuỷ và khoảng 6 tháng đối với chuyển cấp dòng lympho. Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt là một bệnh lý ác tính đƣợc các nhà nghiên cứu quan tâm nhiều, một phần vì có cơ chế bệnh sinh khá điển hình. Một biến đổi nhiễm sắc thể trong lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt rất đặc trƣng, nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph1). NST Ph1 có mặt trên 95% bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt ở giai đoạn mạn tính. Gen tổ hợp bcr-abl đƣợc tạo thành mã hoá tổng hợp protein bcr-abl, có hoạt tính tyrosin kinase nội sinh mạnh. Sự ảnh hƣởng của protein bcr-abl tới các đƣờng truyền tín hiệu trong tế bào dẫn tới hậu quả là bất thƣờng về phân bào, ảnh hƣởng tới quá trình chết theo chƣơng trình (apoptosis) và tăng sinh tế bào. Đây là cơ chế bệnh sinh chủ yếu đƣợc cho là gây ra bệnh lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt. Sự hiểu biết khá rõ về cơ chế bệnh sinh của bệnh đã thúc đẩy việc nghiên cứu ứng dụng các thuốc điều trị mới. Các thuốc này tác động trực tiếp vào cơ chế gây bệnh, ức chế hoạt tính tyrosin kinase của protein bcr-abl [50], [51]. Năm 1989, báo cáo của Goldman cho thấy các tế bào LXM đều có cùng nguồn gốc từ tế bào gốc vạn năng vì thế LXMKDH có thể chuyển cấp dòng tủy hoặc dòng lympho, tỷ lệ chuyển cấp dòng lympho khoảng 20%, còn lại thƣờng chuyển LXM cấp dạng myeloblastic hoặc myelomonocytic, một số rất ít có thể chuyển cấp dòng hồng cầu hoặc mẫu tiểu cầu [33]. Khi chuyển đến giai đoạn cấp hoặc chuyển sang Lơ 2 xê mi (LXM) cấp, ngoài NST Ph1 bệnh nhân còn xuất hiện thêm các đột biến khác. Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả Tang X., Kantarjian H.M., các bất thƣờng thƣờng gặp ở bệnh nhân LXM cấp chuyển từ LXMKDH là hai NST Ph1, trisomi 8 và i17 [35]. Các tác giả trên đều nhận xét rằng khi chuyển qua giai đoạn cấp hoặc chuyển cấp các bệnh nhân có kèm theo các rối loạn NST khác c tiên lƣợng xấu. Việc điều trị càng thêm khó khăn, tỷ lệ thất bại cao, thời gian sống thêm ngắn. Hàng năm, Trung tâm huyết học lâm sàng bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên tiếp nhận hàng nghìn bệnh nhân, trong đ số bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt chiếm tỷ lệ không nhỏ, gặp ở mọi lứa tuổi với biểu hiện lâm sàng đa dạng, với các giai đoạn khác nhau. Việc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời là rất cần thiết nhằm kéo dài và cải thiện chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm huyết học của bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng hạt tại Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên ” này với mục tiêu sau: 2. Mục tiêu nghiên cứu 1. Phân tích đặc điểm huyết học của bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt tại viện Trung ƣơng Thái Nguyên năm 2021. 2. Xác định mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng bệnh với xét nghiệm huyết học của bệnh nhân nghiên cứu. 3. Nội dung nghiên cứu 1. Sàng lọc, phát hiện, phân loại bệnh nhân, thu thập hồ sơ bệnh án. 2. Phân tích đặc điểm huyết học của bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng hạt tại Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên. 3. Phân tích mối liên quan giữa một số đặc điểm huyết học với triệu chứng lâm sàng. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Khái quát chung về bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt Định nghĩa lơ xê mi kinh dòng hạt Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (Chronic myeloid leukemia - CML) là một bệnh ác tính hệ tạo máu thuộc nhóm hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính, đặc trƣng bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt có biệt hóa trƣởng thành, hậu quả là số lƣợng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các tuổi của dòng bạch cầu hạt [45], [8], [2]. Đây là một trong bốn bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy, bao gồm: (1) lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt; (2) Đa hồng cầu tiên phát (Bệnh Vaquez); (3) Lách to sinh tuỷ (Xơ tuỷ vô căn); (4) Tăng tiểu cầu tiên phát. Các bệnh tăng sinh tuỷ mạn có biểu hiện bệnh lý khác nhau nhƣng chúng đều do tổn thƣơng tế bào gốc. Trong quá trình bệnh lý, các bệnh trong hội chứng tăng sinh tuỷ có mối liên quan rất chặt chẽ với nhau, có sự chuyển đổi qua lại và đều có thể kết thúc bằng một LXM cấp [8]. Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt đƣợc mô tả lần đầu tiên năm 1845 bởi Bennett và Virchow dựa trên những bệnh nhân lách to, thiếu máu và tăng cao bạch cầu trong máu. Năm 1960 ghi nhận một sự kiện rất quan trọng là Nowel và Hunggerfort phát hiện ra sự bất thƣờng của nhiễm sắc thể nhóm G trên các bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt, đặt tên là NST Philadelphia (tên thành phố nơi hai ông tìm ra), viết tắt là NST Ph1. Năm 1973, bằng kỹ thuật nhuộm băng NST dùng Quinacrine và Giemsa, Rowley khám phá ra NST Ph1 là kết quả của chuyển đoạn nhánh dài giữa NST số 9 và NST số 22. Năm 1985 ngƣời ta đã chứng minh đƣợc kết quả của sự chuyển đoạn tạo nên NST Ph1 làm hình thành gen hỗn hợp bcr-abl và sản phẩm mã hoá của gen này là protein P210 bcr-abl có hoạt tính tyrosine kinase cao [10]. Tiễn trình tự nhiên của lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt bao gồm ba giai đoạn: (1) Giai đoạn mạn tính: Đặc trƣng của giai đoạn này là có các triệu trứng của LXM kinh điển hình. 4 (2) Giai đoạn tăng tốc: Đặc trƣng trên nền của LXM kinh xuất hiện những cơn Blast. (3) Giai đoạn chuyển lơ xê mi cấp: Đặc trƣng là thể hiện thành một LXM cấp. Việc nhận biết đánh giá đƣợc giai đoạn của bệnh c ý nghĩa rất lớn trong tiên lƣợng và điều trị sớm. Tuy nhiên ranh giới về mặt hình thái lâm sàng đôi khi cũng không rõ dàng. 1.2. Dịch tễ Chronic myeloid leukemia (CML) đặc trƣng bởi thiếu máu, số lƣợng bạch cầu hạt, bạch cầu ƣa kiềm tăng cao trong máu ngoại biên, kể cả bạch cầu chƣa trƣởng thành kèm theo tăng tiểu cầu và lách to. CML chiếm 15% các bệnh bạch cầu tại Mỹ, mỗi năm c 4600 ca bệnh mới, tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ (1,5/1). Tần suất mắc bệnh là 2,0/100.000 ở nam và 1,1/100.000 ở nữ. Tỷ lệ tử vong 1/100.000. Tại Việt Nam, đây cũng là bệnh rất thƣờng gặp. Tuổi càng lớn tỷ lệ mắc bệnh càng cao, tần số cao nhất ở lứa tuổi 40-60. Hình thái và diễn tiến lâm sàng không khác nhau giữa nam và nữ nhƣng dƣờng nhƣ ở nữ thời gian sống còn dài hơn. Lúc đầu CML đƣợc điều trị bằng các thuốc làm giảm số lƣợng bạch cầu nhƣ Busulphan và Hydrea, nhóm này chỉ giúp cải thiện về mặt huyết học, không cải thiện về đáp ứng di truyền học tếbào cũng nhƣ diễn tiến chuyển cấp của bệnh. Sau đ , CML đƣợc điều trị bằng ghép tủy. 1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lơ xê mi kinh dòng hạt LXMKDH là một bệnh mắc phải. Tỷ lệ khá cao trong những ngƣời nhiễm chất phóng xạ sau vụ ném bom nguyên tử tại Hiroshima và Nagasaki và các bệnh nhân viêm cột sống sống dính khớp điều trị bằng xạ trị liệu cho phép giả định rằng phóng xạ có thể là một nguyên nhân gây bệnh. Chƣa c bằng chứng chắc chắn nào về các yếu tố khác có thể là nguyên nhân gây bệnh LXM DH nhƣ virus hay hoá chất [8], [2]. 1.3.1. Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph1) NST Philadelphia là một NST đột biến gặp ở trên 95% bệnh nhân LXM DH. Đây là một NST thuộc nh m G đƣợc tạo ra do sự chuyển đoạn giữa 5 nhánh dài của NST số 9 và NST số 22. Bằng kỹ thuật nhuộm Quinacrine và Giemsa, ngƣời ta đã xác định đƣợc điểm đứt gãy của NST số 9 và số 22 là cố định trên cùng một băng NST, gặp ở các bệnh nhân LXMKDH, cụ thể là băng q34 trên NST số 9 và băng q11 trên NST số 22. Nhƣ vậy NST Ph1 là kết quả chuyển đoạn t (9;22) (q34;q11) [27], [45], [33]. Theo nghiên cứu của Ikram Din Ujjan và cs tỷ lệ xuất hiện gen Ph1 là 91,7% khi sử các kĩ thuật c độ nhạy cao nhƣ RT-PCR [48]. Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Thanh và cs cũng cho ra kết quả tỷ lệ NST bất thƣờng Ph1 rất cao khi sử dụng kĩ thuật reverse transcriptase‐pcr (RT-PCR) lên tới 96,7% [4]. Hình 1.1. Cấu trúc NST Ph1 (theo Goldman – 1991) [33]. 1.3.2. Gen hỗn hợp bcr- abl Gen hỗn hợp bcr-abl đƣợc tạo thành do kết quả chuyển đoạn t (9;22) (q34;q11) tạo nên NST Ph1. Gen hỗn hợp bcr-abl đƣợc tìm thấy trên tất cả BN LXM DH c NST Ph1 dƣơng tính và cả trên các BN LXM DH c NST Ph1 âm tính. Do đ ngƣời ta đƣa ra giả thiết rằng sự hình thành gen này đ ng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của bệnh LXM DH [18], [45], [8]. 1.3.3. Protein P210- sản phẩm mã hoá của gen hỗn hợp bcr- abl. Gen hỗn hợp bcr-abl mã hoá tổng hợp một protein c trọng lƣợng phân tử 210 kDa (ký hiệu là P210). P210 c hoạt tính tyrosin kinase cao và đƣợc tìm thấy 6 trong bào tƣơng tế bào. Cơ chế hoạt động của P210 là gắn với ATP và chuyển nh m phosphat từ phân tử ATP sang gốc tyrosin ở protein đích tức là xúc tác cho phản ứng phosphoryl hoá. Ngƣời ta đã xác định rằng P210 gây ra tình trạng giảm khả năng liên kết của các tế bào gốc tạo máu với tế bào đệm của vi môi trƣờng sinh máu. ết quả là thời gian tƣơng tác giữa các tế bào này bị giảm và đây c thể là nguyên nhân gây rối loạn quá trình truyền tín hiệu biệt hoá và trƣởng thành tới các tế bào gốc tạo máu. Hậu quả là các tế bào gốc tạo máu trong LXM DH c thời gian sinh sản lâu hơn trƣớc khi bƣớc vào quá trình biệt hoá. Gen hỗn hợp bcr-abl và protein P210 còn đƣợc cho là c thể làm giảm khả năng chết theo chƣơng trình tế bào máu. Vì vậy, các tế bào này sống lâu hơn các tế bào bình thƣờng và g p phần làm tăng bạch cầu trong bệnh LXM DH [42], [18], [45]. Hình 1.2. Cấu trúc bình thường của nhiễm sắc thể số 9 và 22 và chuyển đoạn giữa nhiễm sắc thể số 9 và 22, tạo ra nhiễm sắc thể Philadelphia. (b) Biểu diễn sơ đồ cấu trúc phân tử của gen BCR và gen ABL [18]. 7 1.4. Biểu hiện lâm sang của lơ xê mi kinh dòng hạt 1.4.1. Giai đoạn mạn tính Giai đoạn mạn tính của LXM DH kéo dài trung bình từ 3-5 năm và đƣợc coi là giai đoạn lành tính của bệnh. Ở giai đoạn này bệnh nhân c các biểu hiện chung của các bênh ác tính nhƣ mệt mỏi , kém ăn, sụt cân, ra mồ hôi đêm. Bệnh nhân thƣờng c biểu hiện thiếu máu mức độ nhẹ hoặc vừa. Sốt và nhiễm trùng ít khi là triệu chứng khởi phát của LXM DH. Một số ít bệnh nhân c thể c biểu hiện xuất huyết do bất thƣờng về chức năng tiểu cầu hoặc chức năng sản xuất các yếu tố đông máu của gan. Lách to là triệu chứng điển hình của LXM DH, gặp trên 85-90% bênh nhân. Lách to trong LXM DH thƣờng rất to (15-20 cm dƣới bờ sƣờn ). Gan to gặp ở trên 50% bệnh nhân. Các biểu hiện của bệnh gút do tăng acid uric máu gặp trên số ít bệnh nhân LXMKDH. Hội chứng tăng bạch cầu với biểu hiện tắc mạch và tăng độ nhớt máu tƣơng đối thƣờng gặp trong LXM DH (tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dƣơng vật, biểu hiện thần kinh do tăng độ nhớt máu nhƣ phù gai thị, giảm hoặc mất thị giác một bên, giảm thính lực, liệt ...) [45], [2], [8]. Theo nghiên cứu của W Queißer và cs các triệu chứng hay gặp trong ở bệnh nhân LXM DH nhƣ giảm cân nặng chiếm 19%, mệt mỏi là triệu chứng hay gặp chiếm tới 65,6%, trong khi đ sốt ít gặp hơn với tỷ lệ 5%, lách to chiếm 67%. Trong nghiên cứu khác của tác giả Asmo và cs chỉ ra rằng mệt mỏi, ra mồ hôi nhiều hơn bình thƣờn xuất hiện ở toàn bộ đối tƣợng nghiên cứu, đau đầu chóng mặt chiếm 39% và có 16,4% bệnh nhân gặp vấn đề về thính lực [20]. 1.4.2. Gia đoạn tăng tốc Các biểu hiện lâm sàng nặng lên (thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng). Lách to không đáp ứng điều trị. 8 1.4.3. Giai đoạn chuyển cấp Lơ xê mi cấp là giai đoạn cuối cùng trong tiến triển của bệnh LXM DH. Các triệu chứng lâm sàng điều tiến triển năng lên và c những biểu hiện đặc trƣng nhƣ Lơ xê mi cấp, bao gồm:  Thiếu máu mức độ nặng hơn các giai đoạn trƣớc  Xuất huyết đa hình thái, đa vị trí  Biểu hiện nhiễm trùng thƣờng gặp  Hội chứng thâm nhiễm: gan to, lách to hơn, hạch to;  Lách to không đáp ứng với điều trị; Theo tác giả Nguyễn Ngọc Dũng ở các bệnh nhân chuyển cấp hội chứng thiếu máu chiếm tới 99%, 100% bệnh nhân trong nh m nghiên cứu đều c lách to và lách to độ IV chiếm tới 46,1%. ết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Thành cũng cho kết quả 100% bệnh nhân nhập viện đều c lách to, lách to độ III-IV chiếm tới 83,8%, hạch to chiếm 10,8%, gan to là 54,1%, xuất huyết, nhiễm trùng c tỷ lệ lần lƣợt là 10,8% và 35,1% [11]. Bệnh LXM DH chuyển cấp c thể chuyển thành LXM cấp dòng tuỷ hoặc LXM cấp dòng lympho. hi đã chuyển sang giai đoạn cấp tiên lƣợng bệnh xấu, tỉ lệ điều trị đƣa bệnh nhân trở lại giai đoạn lui bệnh là rất thấp hoặc c thể thì thời gian lui bệnh cũng rất ngắn. Phần lớn bênh nhân chuyển cấp không đáp ứng điều trị rồi tử vong do hậu quả của nhiễm trùng hoặc xuất huyết. Tiên lƣợng của LXM DH chuyển cấp rất xấu, thời gian sống thêm ngắn (trung bình từ 3 tháng đến 2 năm kể cả khi điều trị đa hoá trị liệu tích cực [46], [2], [8], [10]. 1.5. Cận lâm sàng 1.5.1 Giai đoạn mạn tính  Máu ngoại vi - Thiếu máu mức độ nhẹ (99 < Hb < 110g/L) hoặc vừa (70 < Hb ≤ 99 g/L), thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thƣờng. 9 - Số lƣợng bạch cầu tăng cao (thƣờng trên 50 G/L). Gặp đủ các lứa tuổi dòng bạch cầu hạt trong máu ngoại vi. - Tỷ lệ tế bào BLAST hoặc ngyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào dƣới 15%. Tăng tỉ lệ bạch cầu đoạn ƣa acid và bạch cầu đoạn ƣa base. - Số lƣợng tiểu cầu tăng trên 450 G/L (gặp trong 50-70% trƣờng hợp) [2], [8].  Tuỷ xƣơng - Tuỷ giàu tế bào, số lƣợng tế bào tuỷ trên 100 G/L. - Tăng sinh dòng bạch cầu hạt đủ các lứa tuổi (không c khoảng trống bạch cầu ). - Tỷ lệ Dòng bạch cầu hạt: Dòng hồng cầu (tỷ lệ M:E) trên 10:1 (bình thƣờng là 3-4:1). - Tỷ lệ tế bào BLAST hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào dƣới 15%. 1.5.2 Giai đoạn tăng tốc  Máu ngoại vi - Tăng tỉ lệ tế bào BLAST hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào nhƣng dƣới 20%. - Giảm số lƣợng hồng cầu và nồng độ hemoglobin. - Số lƣợng tiểu cầu c thể giảm hoặc bắt đầu c xu hƣớng giảm.  Tuỷ xƣơng - Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu. Xu hƣớng tăng những tế bào non ác tính (tế bào BLAST), trong đ tỷ lệ tế bào BLAST hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào dƣới 20%. Lƣu ý: Giai đoạn tăng tốc cần đƣợc theo dỡi định kỳ để xác định đƣợc diễn biến và thời điểm chuyển thành lơ xê mi cấp của bệnh nhân. 1.5.3 Giai đoạn chuyển cấp  Máu ngoại vi - Tăng tỉ lệ tế bào BLAST hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào lớn hơn 20%. 10 - Giảm số lƣợng hồng cầu và nồng độ hemoglobin, giảm số lƣợng tiểu cầu do sự lấn át của tế bào ác tính. Xét nghiệm tìm NST Ph1 và các bản sao của BCR- ABL Chẩn đoán LXM DH thông qua huyết đồ, tuỷ đồ và đƣợc xác định khi tìm thấy sự c mặt của NST Ph1 và các bản sao của bcr-abl  Xét nghiệm di truyền tế bào  Nhiễm sắc thể đồ: Thông qua xét nghiệm NST đồ trên mẫu tuỷ hoặc máu ngoại vi thƣờng phát hiện sự hiện diện NST Ph1 với phƣơng pháp nhuộm bang, trong đ bang G đƣợc sử dụng nhiều nhất. Việc phân tích NST đồ còn c thể phát hiện các NST bất thƣờng đi kèm và các chuyển vị NST khác. Xét nghiệm này mang lại nhiều hiệu quả trong chẩn đoán và theo dõi LXM DH. Hình 1.3: (A-B): Bệnh bạch cầu dòng tủy mãn tính (CML) cho thấy tủy xương tăng tế bào trên nhuộm H & E ở độ phóng đại x100 & x400. (C): Karyotype cổ điển của chuyển vị CML-t (9; 22) & (D): Chuyển vị phức hợp CML 9,6,19,22 [49].