Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm hình thái một số cấu trúc não và nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy ở bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ XUÂddddN TĨNH ĐỖ XUÂN TĨNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI MỘT SỐ CẤU TRÚC NÃO VÀ NỒNG ĐỘ SEROTONIN HUYẾT TƯƠNG, DỊCH NÃO TỦY Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM MỨC ĐỘ NẶNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 HỌC VI Q Y BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ XUÂN TĨNH ĐỖ XUÂN TĨNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI MỘT SỐ CẤU TRÚC NÃO VÀ NỒNG ĐỘ SEROTONIN HUYẾT TƯƠNG, DỊCH NÃO TỦY Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM MỨC ĐỘ NẶNG Chuyên ngành: Khoa học thần kinh Mã số: 9720159 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Cao Tiến Đức GS.TS Nguyễn Lĩnh Toàn o Tiến Đức Nguyễn nh To HÀ NỘI - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Đỗ Xuân Tĩnh Đỗ Xuân Tĩnh LỜI CẢM ƠN Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám đốc và Phòng sau đại học Học viện Quân y đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu của tôi. - Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. - GS.TS Cao Tiến Đức, Chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần - Học viện Quân y, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận án này. - GS.TS Nguyễn Lĩnh Toàn, Trưởng phòng Sau đại học - Học viện Quân y, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, sửa chữa, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu để tôi hoàn thiện luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ban chủ nhiệm và toàn thể các thầy cô Bộ môn Tâm thần và Tâm lý Y học - Học viện Quân y, Bộ môn Sinh lý bệnh - Học viện Quân y, Bộ môn Giải phẫu - Học viện Quân y, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và lời cám ơn chân thành tới: - Gia đình, người thân và các bạn bè đồng nghiệp yêu quí đã luôn bên cạnh tôi, động viên và hết lòng giúp đỡ tôi trong học tập và hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày 10 tháng 7 năm 2020 Đỗ Xuân Tĩnh MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................3 1.1. TỔNG QUAN VỀ TRẦM CẢM...............................................................3 1.1.1. Khái niệm về rối loạn trầm cảm và trầm cảm nặng.................................3 1.1.2. Dịch tễ học của rối loạn trầm cảm...........................................................4 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm..............................................5 1.1.4. Tiến triển và tiên lượng bệnh nhân trầm cảm........................................12 1.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CẤU TRÚC NÃO Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TRẦM CẢM.............................................................................14 1.3. NGHIÊN CỨU VỀ SEROTONIN VÀ CÁC YẾU TỐ SINH HỌC KHÁC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM NẶNG....................................19 1.3.1. Một số nghiên cứu về serotonin............................................................19 1.3.2. Một số nghiên cứu về các yếu tố sinh học khác trong rối loạn trầm cảm........................................................................................................25 1.4. NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ SEROTONIN VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM..........26 1.4.1. Các nghiên cứu chung...........................................................................26 1.4.2. Nghiên cứu mối liên quan giữa serotonin với hành vi tự sát.................33 1.4.3. Nghiên cứu mối liên quan giữa serotonin và hành vi bạo lực...............36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............39 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................39 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu.....................39 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu..........................................40 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................42 2.1.4. Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng...............................................................42 2.1.5. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................43 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................44 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................44 2.2.2. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................45 2.2.3. Công cụ nghiên cứu..............................................................................45 2.2.4. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng ...............................................................................................................46 2.2.5. Phương pháp nghiên cứu hình thái não.................................................48 2.2.6. Phương pháp ELISA định lượng nộng độ serotonin huyết tương và dịch não tủy của đối tượng nghiên cứu.................................................53 2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU........................................................57 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU......................................................................58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................59 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................59 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................61 3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI MỘT SỐ CẤU TRÚC NÃO Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM NẶNG................................................................69 3.4. NỒNG ĐỘ SEROTONIN HUYẾT TƯƠNG VÀ DỊCH NÃO TỦY Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM NẶNG................................................71 3.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ SEROTONIN HUYẾT TƯƠNG, DỊCH NÃO TỦY VÀ THỂ TÍCH MỘT SỐ CẤU TRÚC NÃO VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM NẶNG.............................................................................77 3.5.1. Mối liên quan giữa nồng độ serotonin huyết tương và dịch não tủy với một số triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân trầm cảm nặng..............77 3.5.2. Mối liên quan giữa thể tích một số cấu trúc não với một số triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân trầm cảm nặng........................................87 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................95 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU................95 4.1.1. Tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..................................................95 4.1.2. Giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...................................................96 4.1.3. Trình độ học vấn của bệnh nhân nghiên cứu.........................................96 4.1.4. Nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu................................................97 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.........................................................................98 4.2.1. Số lần vào viện của đối tượng nghiên cứu............................................98 4.2.2. Thời gian mắc bệnh...............................................................................98 4.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm mạn tính......................................................99 4.2.4. Triệu chứng khởi phát bệnh của bệnh nhân nghiên cứu........................99 4.2.5. Các triệu chứng chính và phổ biến của nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng.....................................................................................................100 4.2.6. Các triệu chứng rối loạn cảm giác và tri giác......................................101 4.2.7. Các biểu hiện rối loạn hình thức tư duy..............................................102 4.2.8. Các biểu hiện rối loạn nội dung tư duy...............................................102 4.2.9. Các biểu hiện rối loạn lo âu.................................................................103 4.2.10. Các biểu hiện rối loạn chú ý và trí nhớ..............................................104 4.2.11. Các biểu hiện triệu chứng cơ thể.......................................................104 4.2.12. Các biểu hiện rối loạn hoạt động, hành vi tác phong........................105 4.2.13. Các phương thức tự sát......................................................................105 4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI MỘT SỐ CẤU TRÚC NÃO Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM NẶNG..............................................................106 4.3.1. Thể tích nội sọ ở bệnh nhân trầm cảm nặng........................................106 4.3.2. Thể tích thùy trán ở bệnh nhân trầm cảm nặng...................................107 4.3.3. Thể thích não thất ở bệnh nhân trầm cảm nặng...................................108 4.3.4. Thể tích hồi hải mã ở bệnh nhân trầm cảm nặng.................................108 4.3.5. Thể tích nhân đuôi ở bệnh nhân trầm cảm nặng..................................109 4.3.6. Thể tích thể chai ở bệnh nhân trầm cảm nặng.....................................110 4.4. NỒNG ĐỘ SEROTONIN HUYẾT TƯƠNG VÀ DỊCH NÃO TỦY Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM NẶNG..................................................111 4.4.1. Nồng độ serotonin huyết tương và dịch não tủy ở các nhóm nghiên cứu.......................................................................................................111 4.4.2. Giảm nồng độ Serotonin huyết tương và dịch não tủy ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng............................................................................112 4.4.3. Mức độ giảm serotonin dịch não tủy ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng.....................................................................................................112 4.4.4. Nồng độ serotonin huyết tương và dịch não tủy theo giới ở các nhóm nghiên cứu.................................................................................113 4.4.5. Nồng độ serotonin huyết tương và dịch não tủy theo nhóm tuổi ≥ 45 ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng......................................................114 4.4.6. Tỷ lệ giảm nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng so với nhóm chứng....................................115 4.4.7. Tỷ lệ thay đổi nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy có số lần vào viện ≥ 2...................................................................................116 4.4.8. Tỷ lệ thay đổi nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy theo thời gian mắc bệnh ≥ 2 năm................................................................116 4.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ SEROTONIN HUYẾT TƯƠNG, DỊCH NÃO TỦY VÀ THỂ TÍCH MỘT SỐ CẤU TRÚC NÃO VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM NẶNG...........................................................................117 4.5.1. Mối liên quan giữa nồng độ serotonin huyết tương và dịch não tủy với một số triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân trầm cảm nặng............117 4.5.2. Mối liên quan giữa thể tích một số cấu trúc não với một số triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân trầm cảm nặng......................................125 KẾT LUẬN...................................................................................................131 KIẾN NGHỊ..................................................................................................133 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN.........................................................134 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 BN Bệnh nhân 2 3 CI CLVT Confidence Interval Cắt lớp vi tính 4 CS Cộng sự 5 DNT Dịch não tủy 6 DSM-IV Diagnostic and Statiscal manual of Mental disorders. 4th Edition 7 DSM-5 Diagnostic and Statiscal manual of Mental disorders. 5th Edition 8 ELISA Enzym - Linked Immuno Sorbent Assay 9 HT Huyết tương 10 5-HT 5-Hydroxytryptamin 11 ICD- 10 International Classification of Disseases and related Health problems. 10th Edition 12 MAO Mono-Amino-Oxydaza 13 MRI Magnetic resonance imaging 14 OD Optical Density 15 OR Odds ratio 16 PET Positron emission tomography 17 RLTC Rối loạn trầm cảm 18 SPECT Single photon emission computerized tomograph 19 SSRI Selective Serotonin Reuptake Inhibitor 20 TCYTTG Tổ chức y tế thế giới 21 TPV Tứ phân vị DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Lứa tuổi của bệnh nhân trầm cảm nặng..................................................59 3.2. Giới tính của các đối tượng nghiên cứu................................................... 60 3.3. Trình độ học vấn ở bệnh nhân trầm cảm nặng....................................... 60 3.4. Số lần vào viện của bệnh nhân trầm cảm nặng....................................... 61 3.5. Một số triệu chứng khởi phát của bệnh nhân trầm cảm nặng................63 3.6. Các triệu chứng chính của bệnh nhân trầm cảm nặng............................63 3.7. Các triệu chứng phổ biến của bệnh nhân trầm cảm nặng.......................64 3.8. Các biểu hiện rối loạn cảm giác và tri giác...............................................65 3.9. Các biểu hiện rối loạn hình thức tư duy...................................................65 3.10. Các biểu hiện rối loạn nội dung tư duy..................................................66 3.11. Các biểu hiện rối loạn lo âu.................................................................... 66 3.12. Các biểu hiện rối loạn chú ý và trí nhớ.................................................. 67 3.13. Các triệu chứng cơ thể............................................................................67 3.14. Các biểu hiện rối loạn hành vi, tác phong..............................................68 3.15. Các phương thức tự sát......................................................................... 68 3.16. Thể tích nội sọ và thể tích thùy trán ở 2 nhóm nghiên cứu....................69 3.17. Thể tích não thất ở 2 nhóm nghiên cứu..................................................69 3.18. Thể tích hải mã ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................... 70 3.19. Thể tích nhân đuôi ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................... 70 3.20. Thể tích thể chai ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu..................................71 3.21. Nồng độ serotonin huyết tương và dịch não tủy ở các nhóm nghiên cứu.........................................................................................................71 3.22. Nồng độ serotonin huyết tương và dịch não tủy ở hai giới của nhóm nghiên cứu.................................................................................. 73 3.23. Nồng độ serotonin huyết tương và dịch não tủy theo nhóm tuổi ≥ 45 ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng..................................................74 3.24. Tỷ lệ thay đổi nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy có số lần vào viện ≥ 2.....................................................................................76 3.25. Tỷ lệ giữa thay đổi nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy theo thời gian mắc bệnh ≥ 2 năm..........................................................76 3.26. Tỷ lệ thay đổi nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy với một số triệu chứng cảm xúc..................................................................77 3.27. Nồng độ serotonin huyết tương và dịch não tủy ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng với một số dấu hiệu rối loạn nội dung tư duy.............78 3.28. Tỷ lệ thay đổi nồng độ Serotonin huyết tương, dịch não tủy với một số dấu hiệu rối loạn nội dung tư duy.............................................79 3.29. Nồng độ serotonin huyết tương và dịch não tủy ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng có loạn thần........................................................79 3.30. Tỷ thay đổi nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng có loạn thần và không loạn thần...............81 3.31. Nồng độ serotonin huyết tương và dịch não tủy ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng có hành vi tự sát.......................................................... 82 3.32. Tỷ lệ thay đổi nồng độ Serotonin huyết tương, dịch não tủy với hành vi tự sát.........................................................................................83 3.33. Liên quan hồi quy đa biến giữa giảm nồng độ serotonin huyết tương với một số yếu tố tuổi, giới, số lần vào viện, thời gian mắc bệnh ở bệnh nhân trầm cảm nặng........................................................83 3.34. Liên quan hồi quy đa biến giữa giảm nồng độ serotonin huyết tương với một số triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân trầm cảm nặng.......................................................................................................84 3.35. Liên quan hồi quy đa biến giữa giảm nồng độ serotonin dịch não tủy với một số yếu tố tuổi, giới, số lần vào viện, thời gian mắc bệnh ở bệnh nhân trầm cảm nặng........................................................85 3.36. Liên quan hồi quy đa biến giữa giảm nồng độ serotonin dịch não tủy với một số triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân trầm cảm nặng ...............................................................................................................86 3.37. Liên quan hồi quy đa biến giữa triệu chứng hoang tưởng....................87 tự buộc tội với thể tích một số cấu trúc não trên MRI ở bệnh nhân..............87 trầm cảm nặng................................................................................................87 3.38. Liên quan hồi quy đa biến giữa ý định tự sát với thể tích một số cấu trúc não trên MRI ở bệnh nhân trầm cảm nặng...........................88 3.39. Liên quan hồi quy đa biến giữa hành vi tự sát với thể tích một số cấu trúc não trên MRI ở bệnh nhân trầm cảm nặng...........................89 3.40. Liên quan hồi quy đa biến giữa ý tưởng bất hạnh với thể tích một số cấu trúc não trên MRI ở bệnh nhân trầm cảm nặng.......................90 3.41. Liên quan hồi quy đa biến giữa triệu chứng loạn thần với thể tích một số cấu trúc não trên MRI ở bệnh nhân trầm cảm nặng...............91 3.42. Liên quan hồi quy đa biến giữa thời gian mắc bệnh > 2 năm với thể tích một số cấu trúc não trên MRI ở bệnh nhân trầm cảm nặng.......................................................................................................92 3.43. Liên quan hồi quy đa biến giữa giảm nồng độ serotonin HT với một số thể tích não trên MRI ở bệnh nhân trầm cảm nặng.................93 3.44. Liên quan hồi quy đa biến giữa giảm nồng độ serotonin DNT với các thể tích não trên MRI ở bệnh nhân trầm cảm nặng...................... 94 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Nghề nghiệp của bệnh nhân trầm cảm nặng...........................................61 3.2. Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân trầm cảm nặng...............................62 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm nặng có thời gian mắc bệnh > 2 năm...........62 3.4. Giảm nồng độ Serotonin huyết tương và dịch não tủy ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng...............................................................................72 3.5. Phân loại giảm serotonin dịch não tủy ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng.........................................................................................................72 3.6. Tỷ lệ giảm nồng độ serotonin huyết tương ≤ 80 ng/ml ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng so với nhóm chứng...............................................74 3.7. Tỷ lệ giảm nồng độ serotonin dịch não tủy < 3,48ng/ml ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng so với nhóm chứng...............................................75 3.8. Tỷ lệ giảm nồng độ serotonin dịch não tủy ≤ 1,6 ng/ml ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng so với nhóm chứng...............................................75 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Công thức hoá học của serotonin............................................................. 20 1.2. Sự tổng hợp và ức chế serotonin.............................................................. 21 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu đặc điểm hình thái một số cấu trúc não bộ và nồng độ serotonin trong bệnh trầm cảm........................................... 45 2.2. Hình ảnh MRI sọ não theo ba chiều trên phần mềm Mango..................49 2.3. Các bước xử lý dữ liệu trên phần mềm FreeSurfer 6.0...........................52 2.4. Nguyên lý xét nghiệm định lượng serotonin máu bằng phương pháp ELISA..................................................................................................... 54 2.5. Hệ thống máy tính và đầu đọc ELISA định lượng serotonin Model ELx800, BIOTEK INSTRUMENTS, INC - MỸ................................... 54 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn trầm cảm là một trạng thái bệnh lý tâm thần nội sinh phổ biến, các triệu chứng lâm sàng đa dạng, phong phú ảnh hưởng đến sức khỏe và khả năng lao động của người bệnh. Cho đến nay chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu vẫn dựa vào đặc tính của một loạt triệu chứng từ những thay đổi tâm trạng và hành vi của người bệnh. Theo Sadock B.J. và cộng sự (2007) trầm cảm là bệnh lý tâm thần phổ biến nhất, chiếm 5-17% dân số (trung bình là 12%), trong đó trầm cảm mức độ nặng chiếm 30% số bệnh nhân trầm cảm nói chung, có 50% là trầm cảm nặng có loạn thần. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 18 đến 45 tuổi và nữ nhiều gấp 2-3 lần so với nam giới [1]. Các bệnh nhân bị trầm cảm nặng thường phải điều trị nội trú tại các bệnh viện chuyên khoa tâm thần. Theo Tổ chức Y tế thế giới, rối loạn trầm cảm là nguyên nhân gây mất khả năng lao động đứng hàng thứ hai vào năm 2020 và đứng đầu vào năm 2030 [2], [3], [4]. Hiện nay, có nhiều giả thiết về cơ chế bệnh sinh của rối loạn trầm cảm, nổi bật là sự thay đổi hình thái một số cấu trúc não và sự thiếu hụt chất dẫn truyền thần kinh serotonin trong khe sinap của não, sự thiếu hụt này được coi là nguyên nhân dẫn đến trầm cảm [5], [6], [7]. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh có sự giảm nồng độ của serotonin trong dịch não tủy của bệnh nhân trầm cảm thậm chí giảm rất thấp, chỉ bằng khoảng 30% so với người bình thường và tương ứng với mức độ nặng hay nhẹ của các bệnh nhân trầm cảm [8], [9], [10]. Mặt khác, sự thiếu hụt serotonin trong não được coi là hậu quả của rối loạn gen di truyền. Đến nay, người ta đã xác định được nhiều gen di truyền có liên quan đến trầm cảm, nhưng chính xác là gen nào thì vẫn chưa được các nhà nghiên cứu khẳng định [5]. Sadock B.J. và cộng sự (2015) cho rằng trên cơ sở rối loạn gen di truyền, trầm cảm sẽ khởi phát khi gặp yếu tố môi trường thuận lợi. Khi trầm 2 cảm xuất hiện, các hậu quả của nó rất đa dạng, thể hiện trên sự thiếu hụt serotonin, biến đổi hình ảnh và chức năng các vùng não [11]. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh rối loạn trầm cảm [12], [13], [14]. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về trầm cảm có nhiều chủ yếu nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng, dịch tễ học, có một số tác giả đề cập đến bệnh sinh, điều trị và nồng độ serotonin huyết tương của các bệnh nhân rối loạn trầm cảm nhưng chưa có nghiên cứu nào về hình thái một số cấu trúc não và sự thay đổi nồng độ serotonin trong dịch não tủy của người bệnh [8], [15]. Nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng của những bệnh nhân trầm cảm nặng, phân tích đặc điểm hình thái một số cấu trúc não, xác định nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy và mối liên quan của chúng với các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm là rất cần thiết để hiểu về cơ chế bệnh sinh của bệnh này, từ đó giúp hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị bệnh. Từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình thái một số cấu trúc não và nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy ở bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng” nhằm 3 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng. 2. Phân tích đặc điểm hình thái một số cấu trúc não và nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy ở bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng. 3. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy và hình thái một số cấu trúc não với lâm sàng trên bệnh nhân trầm cảm nặng. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ TRẦM CẢM 1.1.1. Khái niệm về rối loạn trầm cảm và trầm cảm nặng Rối loạn trầm cảm (RLTC) được mô tả đặc trưng bởi trạng thái buồn rầu, đau khổ. Người bệnh cảm thấy tương lai ảm đạm, lời nói chậm chạp, liên tưởng khó khăn, cảm giác mệt mỏi, mất dần các thích thú, giảm sút lòng tự tin, ý nghĩ không xứng đáng, giảm khả năng chú ý, giảm vận động và có thể xuất hiện các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác. RLTC nặng thường kèm theo rối loạn trầm trọng các chức năng sinh học như mất ngủ, mệt mỏi, chán ăn. Khi bệnh nặng bệnh nhân (BN) có thể từ chối ăn dẫn đến tình trạng suy kiệt do rối loạn nước và điện giải [8], [16], [17]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 1992, biểu hiện lâm sàng của trầm cảm không chỉ bằng các triệu chứng đặc trưng về khí sắc mà thường kèm theo nhiều triệu chứng về cơ thể như của hệ tiêu hoá, tim mạch, hệ thần kinh, nội tiết,... Đặc biệt RLTC nặng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nguy cơ tự sát [18], [19]. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10 giai đoạn trầm cảm cần kéo dài ít nhất 2 tuần, trong đó phải có ít nhất là một trong hai triệu chứng chủ yếu là khí sắc giảm hoặc là mất hứng thú và sở thích cho hầu hết các hoạt động. Đồng thời, BN cần biểu hiện ít nhất 4 triệu chứng trong các triệu chứng sau: thay đổi cảm giác ngon miệng hoặc khối lượng cơ thể, rối loạn giấc ngủ và hoạt động tâm thần vận động, giảm sút năng lượng, cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi, khó suy nghĩ, tập trung hoặc ra quyết định, ý nghĩ tái diễn về cái chết hoặc ý nghĩ, kế hoạch và hành vi tự sát [18]. Để xác định một giai đoạn trầm cảm chủ yếu, Hội Tâm thần học Hoa Kỳ năm 2013 (DSM-5) yêu cầu phải có một triệu chứng cần được biểu hiện 4 gần đây một cách rõ ràng khi so sánh với trạng thái trước khi bị bệnh của BN. Các triệu chứng cần xuất hiện phần lớn thời gian trong ngày, gần như hàng ngày trong thời gian ít nhất là 2 tuần liên tiếp. Giai đoạn trầm cảm phối hợp với biểu hiện lâm sàng rõ ràng trong lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác. Ở một số BN có các giai đoạn nhẹ, chức năng còn ở phạm vi bình thường, nhưng cần một sự cố gắng đáng kể [20]. Theo 2 hệ thống phân loại bệnh tâm thần phổ biến hiện nay là bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 năm 1992 (ICD-10) và DSM-5 trầm cảm được chia ra làm 3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng. Trầm cảm nặng được chia ra làm hai loại là trầm cảm nặng có loạn thần và trầm cảm nặng không loạn thần. Các triệu chứng loạn thần trong trầm cảm bao gồm các hoang tưởng và ảo giác. Tuy nhiên, theo Kaplan H.I. và cs (1994) triệu chứng hay gặp hơn cả là hoang tưởng (chiếm tới 90%), vì vậy trầm cảm có loạn thần còn được gọi là trầm cảm hoang tưởng. Theo ICD-10 trong giai đoạn trầm cảm nặng, người bệnh thường khó tiếp tục được công việc xã hội và nghề nghiệp hoặc công việc gia đình. Theo DSM-5 BN trầm cảm nặng mất hoàn toàn khả năng lao động của mình [18], [20], [21]. 1.1.2. Dịch tễ học của rối loạn trầm cảm Trầm cảm là bệnh lý phổ biến trên thế giới và tỷ lệ mắc ngày càng gia tăng. Các nghiên cứu về rối loạn trầm cảm đã cho thấy nguy cơ bị bệnh này trong toàn bộ cuộc đời là 10%-25% ở nữ giới và 5%-12% ở nam giới [5]. Theo DSM-5 tỷ lệ mắc bệnh trầm cảm trong 12 tháng ở Mỹ là 7% dân số và 1,5% dân số Mỹ có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho trầm cảm mạn tính. Tỷ lệ loạn khí sắc ở Mỹ là 0,5% dân số [20]. Theo Sadock B.J. và cs (2007) RLTC gặp ở 10% tổng số BN đi khám bệnh và chiếm 15% tổng số các BN phải nằm điều trị [1]. Theo một nghiên cứu trên đối tượng phụ nữ tuổi 45-65, có tỷ lệ mắc trầm cảm là 25%, nghĩa là cứ 4 người ở độ tuổi này thì có 1 người đang bị trầm cảm [5]. 5 Trầm cảm khác nhau ở nhiều đặc điểm, khác nhau theo giới tính, theo lứa tuổi, theo trình độ văn hoá, theo nghề nghiệp, khác nhau theo nền kinh tế và khu vực địa lý [8], [19]. 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm Biểu hiện lâm sàng của RLTC nói chung và đặc biệt là RLTC ở mức độ nặng nói riêng rất đa dạng và phong phú, biểu hiện rối loạn ở hầu hết các chức năng thần kinh cấp cao của con người như cảm xúc, tri giác, tư duy, trí nhớ, chú ý, hành vi... Cả 2 hệ thống phân loại bệnh tâm thần phổ biến nhất hiện nay là ICD-10 và DSM-5 đều có sự tương đối thống nhất về các triệu chứng lâm sàng của RLTC [18], [20]. 1.1.3.1. Khí sắc giảm Khí sắc giảm biểu hiện nét mặt của BN đơn điệu, luôn buồn bã, các nếp nhăn giảm nhiều. Tuy nhiên, triệu chứng này không hoàn toàn giống nhau ở các nhóm BN khác nhau về độ tuổi [5], [21]. Theo Kaplan H.I. và cs (1994) ở tuổi vị thành niên và thanh niên, khí sắc có thể không giảm mà lại là kích thích, dễ nổi cáu với các kích thích rất nhỏ từ bên ngoài [22]. Sadock B.J. và cs (2007) cho rằng ở người cao tuổi, khi sắc giảm là triệu chứng rất phổ biến, thường đi kèm với cảm xúc buồn rầu, mặc cảm tội lỗi và ý tưởng nghi bệnh [1]. Bàn luận về vai trò của triệu chứng này trong bệnh cảnh lâm sàng của các rối loạn trầm cảm, Dan J.S. và cs (2006) cho rằng đây là triệu chứng quan trọng nhất của bệnh trầm cảm. Các tác giả còn cho rằng hầu hết BN trầm cảm đều có triệu chứng này [23]. 1.1.3.2. Mất hứng thú và sở thích Mất hứng thú hoặc sở thích hầu như luôn xuất hiện. Cùng với triệu chứng giảm khí sắc, mất hứng thú và sở thích là triệu chứng chính trong trầm cảm trong cả hai hệ thống phân loại bệnh ICD-10 và DSM-5.