Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ VŨ QUANG HIỂN Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính Chuyên ngành Mã số : CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH : CK 62720501 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Công Hoan 2 ĐẶT VẤN ĐỀ U tụy ác tính được xếp thứ 12 trong các bệnh ác tính thường gặp và là nguyên nhân gây chết thứ tư trong các bệnh lý này, tiên lượng xấu, tỷ lệ sống sau 5 năm khi khối u ác tính còn khu trú ở tụy là gần 20%, khi đã có di căn tỷ lệ này là 2% [1]. Hàng năm trên thế giới có khoảng 200.000 người chết vì u tụy ác tính, ở Mỹ có hơn 30000 trường hợp mắc ung thư tụy [2], ở châu Âu, châu Á và châu Phi tỷ lệ mắc bệnh này thấp hơn [3][4][5]. Trong một số nghiên cứu trên thế giới về các khối u tụy thấy khoảng 2/3 các khối u nằm ở đầu tụy, 1/3 các khối u nằm ở thân và đuôi tụy [6][12][13], biểu hiện lâm sàng của hai định khu tổn thương này rất khác nhau, do đó khi nghiên cứu đặc điểm các khối u tụy người ta chia ra nghiên cứu riêng các khối u ở từng định khu này. Với tính chất đa dạng về mặt giải phẫu bệnh và hiếm gặp nên việc chẩn đoán u tụy ác tính trước mổ rất khó khăn, đặc biệt các khối u ác tính ở vùng thân và đuôi tụy thường được chẩn đoán muộn vì triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu. Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghệ, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng không ngừng phát triển theo, bệnh lý khối u trong bụng đã được chẩn đoán sớm và chính xác, trong đó có u thân và đuôi tụy, do có các ưu điểm : độ chính xác cao, không xâm nhập. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính bao gồm X quang, siêu âm, siêu âm nội soi, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ. Trong đó chụp cắt lớp vi tính chiếm ưu thế hơn cả. Hiện nay, với các loại máy cắt lớp vi tính hiện đại đa dãy đầu thu có độ phân giải cao, tái tạo không gian nhiều chiều, đo được tỷ trọng chi tiết từng phần nhờ đó mà xác định chính xác vị trí, kích thước, 3 tính chất đặc, dịch hay hỗn hợp, bờ đều hay không đều để hướng tới bản chất khối u, đánh giá sự xâm lấn, đè đẩy của u thân và đuôi tụy ác tính vào các cơ quan lân cận, nhờ đó giúp các nhà Ngoại khoa lập kế hoạch điều trị và có chiến lược cho cuộc phẫu thuật một cách tốt nhất. Việc chẩn đoán xác định u thân và đuôi tụy ác tính bằng các phương pháp thăm khám chẩn đoán hình ảnh nhiều khi rất khó khăn và có thể có những nhầm lẫn khi khối u quá nhỏ hoặc quá lớn, đặc biệt trong việc đánh giá mức độ xâm lấn hay di căn của khối u.Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về các khối u của đường tiêu hóa, những khối u sau phúc mạc, u đầu tụy bằng chụp cắt lớp vi tính, nhưng chưa có một nghiên cứu nào về u thân và đuôi tụy ác tính bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính" với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy của u thân và đuôi tụy ác tính. 2. Đánh giá giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong u thân và đuôi tụy ác tính. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TỤY 1.1.1. Giải phẫu 1.1.1.1.Vị trí hình thể Tụy là một tạng nằm ở khoang sau phúc mạc, có một phần đuôi tụy nằm trong mạc nối lách-thận. Hình thể: tụy hình búa thon, dài khoảng 12-15cm, nằm sau dạ dày và trước cột sống, ngang mức đốt sống lưng I và II. Tụy được chia thành 5 phần: + Đầu tụy: nằm trong góc tá tràng, chỗ gấp khúc giữa D1 và D2 tá tràng. + Móc tụy: liên tiếp với đầu tụy ở phía dưới, nằm trước ĐMCB và nằm sau ĐMMTTT. + Eo tụy: liên tiếp với đầu tụy, nối đầu tụy và thân tụy, nằm trên ĐMMTTT, eo tụy và móc tụy bao quanh ĐMMTTT + Thân tụy: là phần liên kết eo tụy và đuôi tụy. + Đuôi tụy: là phần cuối của tụy hướng về phía rốn lách, đuôi tụy nằm trong hai lá mạc nối lách-thận. 5 Hình 1.1. Liên quan tụy với các tạng xung quanh [7] 1.1.1.2. Ống tụy + Ống tụy chính (Wirsung): bắt đầu từ đuôi tụy chạy suốt qua toàn bộ tuyến, nhận tất cả các ống nhánh từ mọi phía đổ về. Cùng với đoạn cuối của ống mật chủ đổ vào tá tràng ở bóng Vater. + Ống tụy phụ (Santorini): được coi là một nhánh của ống tụy chính, một đầu tách ra từ ống tụy chính và đầu kia đổ vào tá tràng ở núm tá bé. Trong trường hợp có tắc ống tụy chính ở phần cuối, ống tụy phụ có thể vận chuyển tất các chất tiết của tụy đổ vào tá tràng. 6 Hình 1.2. Hình thể các ống tiết của tụy [7] 1.1.1.3. Hệ thống mạch máu của tụy [8] Động mạch: đầu tụy được cấp máu bởi 2 cặp động mạch tá tụy trước trên và tá tụy sau trên xuất phát từ động mạch vị tá tràng, động mạch tá tụy trước dưới và tá tụy sau dưới tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên. Thân và đuôi tụy được cấp máu bởi các nhánh của động mạch lách. Tĩnh mạch: các tĩnh mạch chạy song song với các động mạch. Các tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch cửa hoặc hai nhánh chính của nó là TMMTTT và TML. 1.1.1.4. Hệ bạch huyết của tụy [9] Các mạch bạch huyết của tụy hình thành một mạng phong phú, kết nối với nhau xung quanh các tiểu thùy. Các kênh bạch huyết chạy dọc theo bề mặt của tuyến tụy và trong các khoang giữa các tiểu thùy cùng với các mạch máu. Các mạch bạch huyết này đổ vào năm thân chính và năm nhóm hạch trên, dưới, trước, sau và các hạch lách. 1.1.1.5. Thần kinh Tụy được chi phối bởi thần kinh phó giao cảm của thần kinh phế vị sau và thần kinh giao cảm của dây từ T6-T10 và đám rối dương. 7 1.1.1.6. Các phương tiện cố định tụy Đầu tụy và thân tụy dính chặt vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy. Chỉ có đuôi tụy di động. 1.1.2. Cấu trúc mô học tụy 1.1.2.1. Nhu mô tụy Tụy được bao bọc bởi vỏ xơ chia làm nhiều tiểu thùy bởi các vách liên kết mỏng có chứa mạch máu, mạch bạch huyết, các sợi và đám rối thần kinh. Cấu trúc vi thể: - Chùm nang tụy: là tổ chức liên kết gồm các tiểu thùy ngăn cách nhau bởi những vách, mỗi tiểu thùy chứa một số nang chế tiết. - Đảo tụy: các tế bào đảo tụy nằm rải rác giữa các nang tụy, chúng không tiếp xúc với hệ ống tụy, đó là các tiểu đảo Langerhans [10], nằm độc lập với nang chế tiết bởi hệ thống lưới sợi xơ mảnh và được phân bố giàu mạch máu. - Mỗi tiểu thùy gồm 2 phần: + Phần tụy nội tiết: là những đám tế bào nhạt nằm rải rác trong phần tụy ngoại tiết. Mỗi đám tế bào này gọi là một tiểu đảo Langerhans. + Phần tụy ngoại tiết: tụy ngoại tiết thuộc loại tuyến chùm, trong mỗi tiểu thùy là các nang tụy. Nang tụy là những túi hình cầu hoặc hình trứng dài lòng hẹp. 1.1.2.2. Ống bài tiết - Các vi ống tiết nối tiếp với các nang tuyến thành ống cấu tạo bởi một hàng tế bào biểu mô dẹt. - Ống tiết trong tiểu thùy và gian tiểu thùy: cấu tạo bởi một hàng tế bào hình trụ hoặc khối vuông , bên ngoài ống có vỏ xơ chun bao quanh, trong đó có các sợi cơ trơn vòng, tạo nên các cơ thắt ở miệng ống, ngăn cản sự trào ngược dịch từ tá tràng. 8 1.1.3. Sinh lý tụy 1.1.3.1. Chức năng ngoại tiết Tụy tiết ra các enzyme tiêu hóa và dịch bicarbonate được các tế bào ống tuyến chế tiết, nó có tác dụng trung hòa dịch acid dạ dày để duy trì pH >6 ở đoạn đầu ruột non. Men tiêu hóa được các tế bào nang tụy tiết ra gồm 4 loại enzyme peptidase, lipase, amylase và nuclease, chúng có vai trò phân hủy protein, lipid, carbonhydrate và acid nucleic. 1.1.3.2. Chức năng nội tiết Tụy có 4 loại tế bào nội tiết là: - Tế bào Alpha: chiếm 25% tiểu đảo, nó chế tiết ra Glucagon. - Tế bào Beta: chiếm 60% tiểu đảo, tổng hợp nên Insulin. - Tế bào Delta: chiếm 10% tiểu đảo, tiết ra Somatostatin. - Tế bào PP (pancreatic polypeptide) chiếm 5% tiểu đảo, tiết ra các polypeptide. 9 1.2. GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH Ổ BỤNG [11] Hình 1.3: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng 1.gan 2.lách 3.tụy 4.túi mật 5.tuyến TT phải 6.tuyến TT trái 7.tĩnh mạch chủ dưới 8.động mạch chủ 9.tĩnh mạch cửa 11.đại tràng lên 12.đại tràng xuống 13.đại tràng ngang 15.dạ dày (+) .động mạch lách (x).động mạch gan chung Hình 1.4: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng 1.gan 2.lách 3.tụy 4.túi mật 6.tuyến TT trái 7.TMCD 8.động mạch chủ 9.tĩnh mạch cửa 10.ĐM MTTT 11.đại tràng lên 12.đại tràng xuống 13.đại tràng ngang 14.dạ dày 15.phần xa dạ dày (*) tĩnh mạch lách 10 Hình 1.5: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng 1.gan 2.lách 3. mỏm móc tụy 3*.đuôi tụy 4.túi mật 7.TMCD 8.động mạch chủ 10.ĐMMTTT 10* TMMTTT 11.đại tràng lên 12.đại tràng xuống 13.đại tràng ngang 16.thận phải 17.thận trái 19. đoạn II tá tràng Hình 1.6: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng 1.gan 3.mỏm móc tụy 7.tĩnh mạch chủ dưới 8.động mạch chủ 11.đại tràng lên 12.đại tràng xuống 13.đại tràng ngang 16.thận phải 17.thận trái 19. đoạn II tá tràng 11 PHÂN CHIA THÂN VÀ ĐUÔI TỤY TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH Hình 1.7: Thân và đuôi tụy trên CLVT [12] H: đầu tụy U: móc tụy N: cổ tụy B: thân tụy T: đuôi tụy D: tá tràng 1.3. CHẨN ĐOÁN U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH 1.3.1. Dịch tễ học U tụy ác tính chiếm khoảng 10% các u ác tính đường tiêu hóa, chiếm khoảng 2% toàn bộ các loại u, và là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 4 trong các nguyên nhân gây chết do bệnh lý ác tính [13]. Trong u tụy: 75% u ở vị trí đầu tụy và eo tụy, 25% u nằm ở thân và đuôi tụy, khoảng 90% khối u tụy là ung thư biểu mô ống tuyến (duct cell adenocarcinoma) [13]. 1.3.2. Nguyên nhân gây ra u tụy [14] Hiện nay, người ta thấy chưa có bằng chứng thuyết phục khi nói rằng có mối liên quan giữa các yếu tố như nghiện rượu, sỏi mật với sự tiến triển 12 của ung thư tụy. Riêng đái tháo đường trong ung thư tụy dường như là một biến chứng của tổn thương hủy hoại mô ung thư hơn là một tổn thương tiền ung thư. Tuy nhiên có một số giả thuyết được đưa ra như hút thuốc lá, viêm tụy mạn tính có thể làm tăng nguy cơ ung thư tụy. Trong khi đó viêm tụy cấp, chấn thương tụy có thể làm tăng nguy cơ u tụy lành tính. 1.3.3. Triệu chứng lâm sàng [14][15]16]. Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, thường nghèo nàn, triệu chứng lâm sàng rõ khi u đã lớn và xâm lấn vào các tạng xung quanh, xâm lấn mạch máu, di căn hạch, đau bụng thường là lý do chính, đau lan ra sau lưng, qua thăm khám phát hiện ra u, sút cân là dấu hiệu lâm sàng hay gặp, có thể biểu hiện đái tháo đường tủy hay gặp ở người già, hoặc hay gặp trong bệnh cảnh hạ đường huyết. Một vài triệu chứng khác: chán ăn, mệt mỏi, ngất. 1.3.4. Xét nghiệm: Amylase: gần 50% trường hợp tăng. Đường máu giảm đối với bệnh nhân bị Insulinoma. Định lượng insulin máu: khi u tế bào Beta thì insulin máu tăng. Các xét nghiệm huyết thanh với kháng nguyên khối u: + Kháng nguyên ung thư bào thai (Carcino Embryonic Antigen – CEA): gần đây có nghiên cứu cho thấy CEA tăng ở bệnh nhân ung thư tụy, nồng độ CEA tăng cao ở bệnh nhân ung thư tụy có di căn, và trong giai đoạn tiến triển của bệnh, giảm đi sau khi cắt bỏ u [17][18]. + CA 19-9 (Gastrointestinal Cancer Antigen – GICA): là một kháng nguyên ung thư đường tiêu hóa, phần lớn các nghiên cứu so sánh giữa CEA và CA 19-9 trong chẩn đoán ung thư tụy thấy rằng CA 19-9 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với CEA. CA 19-9 tăng ở bệnh nhân ung thư tụy, nồng độ CA 19-9 tăng cao ở bệnh nhân ung thư tụy có di căn, và trong giai đoạn tiến triển của bệnh, giảm đi sau khi cắt bỏ u [17][18]. 13 1.3.5. Phân loại u tụy 1.3.5.1. U tụy lành tính Là các u nang của tụy gồm: - U nang tụy bẩm sinh: nang thật đơn độc và bệnh đa nang. - U mạch máu dạng nang. - Nang tăng sinh: U nang tuyến lành tính và nang bào thai. - Nang mắc phải: Nang ứ đọng, nang ký sinh trùng, nang giả tụy. - Nang không rõ nguồn gốc. 1.3.5.2. U tụy ác tính không bài tiết (ung thư tụy). Bao gồm u nguyên phát hoặc u thứ phát do di căn từ một tạng nào khác ngoài tụy. 1.3.5.3. U tụy nội tiết. Là những u của các tế bào tiểu đảo Langerhans [10], tùy từng loại tế bào mà u tăng tiết những hormone khác nhau và gây ra các triệu chứng lâm sàng tương ứng. Thường có biểu hiện triệu chứng lâm sàng sớm khi u còn nhỏ. - U tụy bài tiết Insulin (Insulinoma): sinh ra từ các tế bào Beta của tiểu đảo Langerhans, gây tăng tiết insulin. Triệu chứng chủ yếu là cơn hạ đường huyết lúc đói, tam chứng Whipple [19] là hội chứng lâm sàng thường gặp. U thường nằm ở đầu và đuôi tụy, có thể có một hoặc nhiều u, 80-90% lành tính. - U bài tiết Gastrin (Gastrinoma): sinh ra từ tế bào Delta. U tăng tiết gastrin gây nên hội chứng Zollinger-Ellison: loét dạ dày – tá tràng nhiều ổ, điều trị thuốc chống loét ít có kết quả. 60% u là ác tính. - U bài tiết Somatostatin (Somatostatinoma): sinh ra từ tế bào Delta, u tăng tiết somatostatin và pancreatic polypeptit gây ức chế insulin, gastrin và các enzyme của tụy, biểu hiện lâm sang bằng ỉa chảy, phân có mỡ, sỏi mật, đái đường. 14 - U bài tiết Glucagon (Glucagonoma): sinh ra từ các tế bào Alpha, u tăng tiết glucagon và pancreatic polypeptide. Triệu chứng chính là gây tăng đường huyết. U tiến triển chậm, 60% u là ác tính. - Hội chứng Verner Morrison (Vinpoma): u sinh ra từ tế bào Delta, u tiết ra Vasoactive intestinal peptid (VIP), kích thích ruột bài tiết nước và điện giải. Triệu chứng chủ yếu là ỉa chảy nặng, mạn tính, mất nước và điện giải. 50% u là ác tính. - Hội chứng Carcinoid: sinh ra từ tế bào non - Beta, gây tăng tiết Serotonin và Prostaglandine. 1.3.6. Giải phẫu bệnh u thân và đuôi tụy [15]. 1.3.6.1. Các khối u tụy ngoại tiết Các khối u tụy ác tính: + Ung thư biểu mô ống tuyến (Duct cell adenocarcinoma): gặp trong 90% số ca u tụy ác tính. + Ung thư tế bào nang tuyến. + Ung thư biểu mô tuyến nhày nhú. + Ung thư tế bào vòng nhẫn. + Ung thư biểu mô tuyến vảy. + Ung thư tế bào không biệt hóa. + Ung thư tuyến nhày. + Ung thư biểu mô tuyến dạng nang (nang thanh dịch và nang nhày). + U nguyên bào tụy Các khối u tụy trong ranh giới giữa lành và ác tính: + U nang nhày loạn sản. + U nhày nhú trong ống tuyến loạn sản. + U đặc giả nhú. 15 1.3.6.2. Các khối u tụy nội tiết Các khối u tụy nội tiết chức năng: + U chế tiết insulin (Insulinoma). 40% u này có kích thước < 1cm, 60% có kích thước < 1,5cm. Cấu trúc gồm nhiều tế bào beta kém biệt hóa. + U chế tiết gastrin (Gastrinoma). Kích thước u thường > 2cm, có nhiều nhân nhỏ bên trong. Khoảng 85% nằm trong vùng “Gastrinoma Triangle”. + Glucagonoma: cấu trúc mô học tương tự các u trên, u bài tiết nhiều Glucagon. + VIPoma. + Ghrelinoma. + Somatostatinoma + Carcinoid. Các khối u tụy không chức năng Một số hình ảnh mô bệnh học của u thân và đuôi tụy ác tính. Hình 1.8. Hình ảnh mô bệnh học của ung thư biểu mô ống tuyến [21] 16 Hình 1.9. Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô ống tuyến tụy [22] 1.3.7. Phân chia các giai đoạn của u thân và đuôi tụy [15] Theo hệ thống phân loại TNM - T (khối u) Tx: u nguyên phát không thể đánh giá. T0: không biểu hiện u. Tis: ung thư tại chỗ. T1: u có kích thước <2cm. T2: u có kích thước >2cm. T3: u xâm lấn vào tá tràng, ống mật, và thâm nhiễm mỡ xung quanh tụy. T4: xâm lấn vào các tạng dạ dày, lách, đại tràng hoặc các mạch máu. - N (hạch) Nx: không đánh giá được hạch. N0: không có hạch di căn. N1: hạch di căn. 17 - M (di căn) Mx: không thể đánh giá được di căn xa M0: không có di căn xa. M1: có di căn xa. Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phân chia các giai đoạn như sau: Giai đoạn 0: Tis,N0,M0 Giai đoạn I: T1,N0,M0. T2,N0,M0. Giai đoạn II: T3,N0,M0 Giai đoạn III: T1,N1,M0. T2,N1,M0. T3,N1,M0. Giai đoạn IVA: T4, Any N, M0. Giai đoạn IVB: Any T, Any N,M1. 1.3.8. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u tụy 1.3.8.1. X quang qui ước: Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy các dấu hiệu sau: - Khối mờ ổ bụng: khi u to. - Có thể thấy hình ảnh vôi hóa nhỏ trong trường hợp u nang nhày, viêm tụy mạn. - Mức nước- mức hơi: khi u gây biến chứng tắc ruột. Hình 1.10. Hình ảnh tắc ruột do ung thư biểu mô tuyến đuôi tụy xâm lấn vào đại tràng [23] 18 - Mờ phần thấp ổ bụng: do dịch ổ bụng khi có di căn phúc mạc. X quang qui ước ít có giá trị chẩn đoán và chỉ cung cấp các hình ảnh gián tiếp và thông tin đem lại ít, song đây là khám xét cơ bản ban đầu và có giá trị định hướng cho các kỹ thuật tiếp theo. X quang có thể thực hiện ở mọi tuyến cơ sở, giá thành rẻ. 1.3.8.2. Siêu âm ổ bụng [24]. Đây là phương pháp chẩn đoán mang nhiều ưu điểm: đơn giản, dễ thực hiện, rẻ tiền, có thể thực hiện nhiều lần do không độc hại, không xâm nhập và có thể mang đi khám sàng lọc tại cộng đồng. Siêu âm thường là thăm khám ban đầu trong các bệnh lý khối u ổ bụng. Tuy nhiên với các khối u thân và đuôi tụy, đặc biệt các khối u nội tiết thường có kích thước nhỏ nên rất khó phát hiện trên siêu âm. Mặc dù có hạn chế song siêu âm rất hữu ích trong các trường hợp u khá lớn, siêu âm cung cấp các thông tin về vị trí, kích thước, hình dạng, đường bờ, cấu trúc âm của khối u [25], phần nào định hướng chẩn đoán khối u lành tính hay ác tính, xác định các biến chứng do u mạc treo gây ra như: tắc ruột, tắc mật, vỡ u gây chảy máu ổ bụng... Với mỗi loại u thân và đuôi tụy ác tính, có các đặc điểm hình ảnh khác nhau trên siêu âm: - U nang có các đặc điểm: trống âm, giảm âm, hình tròn hoặc oval, thành mỏng, nhẵn, có thể có vôi hóa. - U đặc có đặc điểm: có thể tăng âm hoặc giảm âm. - Các khối u ác tính thường có bờ không đều, mật độ âm không đồng nhất. Mặt khác siêu âm còn xác định di căn hạch, di căn gan, dịch axit trong ổ bụng và có giá trị cao trong hướng dẫn chọc dò và sinh thiết. 19 Hạn chế của siêu âm: Phụ thuộc vào trình độ người làm, mang tính chất chủ quan, khó phát hiện được các khối u nhỏ, hạn chế đánh giá với những bệnh nhân béo, bụng có sẹo mổ, bụng chướng hơi. Khả năng đánh giá sự xâm lấn và di căn của siêu âm có nhiều hạn chế. Một số hình ảnh siêu âm u tụy. Hình 1.11. Hình ảnh u thân tụy [26] Hình 1.12. Hình ảnh u đầu tụy [26] 20 1.3.8.3. Siêu âm nội soi[27]. Siêu âm nội soi sử dụng một đầu dò siêu âm gắn vào đầu máy nội soi dạ dày-tá tràng, đây là loại có đầu dò tần số cao thường từ 7.5 đến 20 MHz nên có độ phân giải tốt giúp chẩn đoán các tổn thương ở thực quản, dạ dày, tá tràng, đường mật, tụy. Siêu âm nội soi có thể quan sát trực tiếp hình dạng, đường bờ cũng như sự xâm lấn ra lân cận của các khối u tụy, đặc biệt có thể phát hiện được các khối u nhỏ. Hạn chế của phương pháp: là một kỹ thuật xâm nhập có thể gây biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, giá thành cao, đòi hỏi phải có chuyên gia giàu kinh nghiệm, phụ thuộc nhiều vào người làm siêu âm. Hình 1.13. Hình ảnh siêu âm nội soi u thân tụy [28] 1.3.8.4. Chụp cộng hưởng từ. Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho phép phân biệt tốt các khối u tụy, đánh giá được sự lan tỏa, xâm lấn xung quanh, giãn đường mật, di căn gan [29]. Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể thực hiện nhiều lát cắt ở mọi mặt phẳng không gian, không xâm phạm, tránh được các phản ứng dị ứng và không độc hại do sử dụng nguồn bức xạ ion hoá. Thăm khám được thực hiện bằng nhiều chuỗi xung khác nhau. Chụp trước và sau tiêm đối quang từ tĩnh mạch (Gadolinium) làm tăng khả năng cung cấp thông tin của CHT.