Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân thiếu máu điều trị nội trú tại bv lão khoa tw

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -----------***----------- BÙI TIẾN TUÂN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 Người hướng dẫn khoa học: THS. HÀ QUỐC HÙNG Hà Nội – 2015 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và làm khóa luận, em đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều từ các thầy cô, nhà trường, bệnh viện và gia đình, bạn bè. Trước hết, với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn Ths.Bs. Hà Quốc Hùng – Giảng viên bộ môn Lão khoa trường đại học Y Hà Nội, là người hướng dẫn trực tiếp và đã tận tình giúp đỡ, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu giúp em hoàn thành khóa luận này. Em xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo nhà trường, phòng đào tạo đại học, thư viện, Ban giám đốc cùng toàn thể bác sĩ, nhân viên bệnh viện Lão khoa Trung ương, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Lão khoa Trung ương đã tạo điều kiện cho em học tập và thực hiện khóa luận. Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến các thầy cô trong Bộ môn Lão khoa đã giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình thực hiện khóa luận. Cuối cùng, em muốn bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, anh chị em, lời cảm ơn đến những người bạn thân thiết đã luôn ủng hộ, cổ vũ và động viên cho em trong suốt quá trình học tập. Hà Nội, tháng 6 năm 2015 Sinh viên Bùi Tiến Tuân LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi, do sự nỗ lực của bản thân cùng với sự hướng dẫn tận tình của Ths.Bs. Hà Quốc Hùng. Các số liệu được thu thập, xử lý một cách trung thực, khách quan, chưa được công bố trong bất cứ tài liệu nào. Bài trích dẫn đều là các tài liệu đã được công nhận. Hà Nội, tháng 6 năm 2015 Sinh viên Bùi Tiến Tuân MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1. Định nghĩa thiếu máu.................................................................................. 3 2. Dịch tễ học .................................................................................................... 3 3. Sinh lý học quá trình sinh máu ở người lớn tuổi ..................................... 3 4. Nguyên nhân thiếu máu ở người lớn tuổi ................................................. 5 4.1. Thiếu máu do thiếu dinh dưỡng .............................................................. 6 4.2. Thiếu máu do các bệnh mạn tính ............................................................ 8 5. Phân loại ..................................................................................................... 11 6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thiếu máu ............................... 14 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 15 1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 15 2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 15 2.1.Thăm khám lâm sàng ............................................................................. 15 2.2.Các xét nghiệm thường quy ................................................................... 15 2.3.Một số xét nghiệm chọn lọc ................................................................... 16 2.4.Phương pháp xử lí số liệu ...................................................................... 16 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 17 1. Đặc điểm về dịch tễ ................................................................................. 17 1.1.Tuổi ........................................................................................................ 17 1.2.Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới ........................................... 18 2. Đặc điểm về lâm sàng ............................................................................. 19 2.1.Triệu chứng cơ năng .............................................................................. 19 2.2.Triệu chứng thực thể .............................................................................. 19 3. Đặc điểm về cận lâm sàng ...................................................................... 20 3.1.Các chỉ số huyết học .............................................................................. 20 3.2. Ferritin huyết thanh................................................................................ 30 4. Các nguyên nhân thiếu máu .................................................................. 31 4.1. Thiếu máu thiếu sắt ............................................................................... 32 4.2. Thiếu máu do bệnh mạn tính ................................................................ 32 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .......................................................................... 33 1. Đặc điểm về dịch tễ: .................................................................................. 33 1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi: ................................................................ 33 1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới: ......................................... 33 2. Đặc điểm về lâm sàng ................................................................................ 34 3. Đặc điểm về cận lâm sàng......................................................................... 35 3.1. Các chỉ số huyết học ............................................................................. 35 3.2. Lượng ferritin huyết thanh: ................................................................... 37 4. Các nguyên nhân gây thiếu máu ............................................................. 38 4.1. Các nhóm nguyên nhân chính gây thiếu máu ....................................... 38 4.2. Thiếu máu do bệnh mạn tính ................................................................ 38 4.3. Tổn thương đường tiêu hóa trong thiếu máu thiếu sắt.......................... 39 KẾT LUẬN .................................................................................................... 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 41 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Nguyên nhân thiếu máu thường gặp ở người lớn tuổi ..................... 5 Bảng 1.2: Phân loại thiếu máu ở người lớn tuổi ............................................. 12 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi .......................................................... 17 Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân ............................................... 19 Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể của bệnh nhân .............................................. 19 Bảng 3.4: Các chỉ số huyết học ...................................................................... 20 Bảng 3.5: Ferritin huyết thanh ........................................................................ 22 Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân thiếu máu ........................... 23 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Cơ chế sinh lý của thiếu máu trong bệnh mạn tính. .......................... 10 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới ................................ 17 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo các mức độ thiếu máu ......................... 20 Biểu đồ 3.3: Liên quan giữa mức độ thiếu máu và triệu chứng mệt mỏi chán ăn ..................................................................................................................... 21 Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa mức độ thiếu máu và triệu chứng hoa mắt chóng mặt ................................................................................................................... 22 Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa mức độ thiếu máu và triệu chứng khó thở khi gắng sức........................................................................................................... 23 Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa mức độ thiếu máu và triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực........................................................................................................ 24 Bảng 3.7: Liên quan giữa mức độ thiếu máu và nhịp tim của bệnh nhân ...... 25 Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân theo kích thước hồng cầu ............................ 26 Biểu đồ 3.9: Thiếu máu do bệnh mạn tính ...................................................... 28 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu là một vấn đề sức khỏe rất thường gặp ở người lớn tuổi, đặc biệt là ở nhóm tuổi trên 70. Dựa trên chuẩn định nghĩa thiếu máu của tổ chức Y tế thế giới WHO, nhiều nghiên cứu thuộc nhiều vùng miền khác nhau trên thế giới đã tổng hợp kết quả tỷ lệ thiếu máu ở người lớn tuổi là khoảng 2061% ở nam và 23-41% ở nữ [1-6]. Thiếu máu ở người lớn tuổi ngay cả ở mức độ nhẹ cũng có thể gây những tác động không nhỏ đối với sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân ở những người lớn tuổi có thiếu máu cao hơn 1,6 – 2,3 lần so với những người lớn tuổi không có thiếu máu [1]. Thiếu máu gây giảm cung cấp oxy cho các tế bào và mô, dẫn đến suy giảm hoạt động chức năng của các hệ cơ quan, đặc biệt là hệ tim mạch và thần kinh. Ngoài ra, thiếu máu cũng làm giảm đáng kể khả năng hoạt động thể lực, giảm cơ lực, làm tăng nguy cơ tương tác thuốc và độc tính của một số thuốc [1, 5, 7, 8]. Biểu hiện thiếu máu ở người lớn tuổi lại thường mờ nhạt, không đặc hiệu, dễ bị nhầm lẫn với triệu chứng của các bệnh lý đi kèm hoặc bị coi là dấu hiệu của sự lão hóa nên rất dễ bị bỏ sót. Nguyên nhân thiếu máu ở người lớn tuổi cũng hết sức phức tạp và có thể do phối hợp nhiều cơ chế khác nhau, nên việc xác định chính xác nguyên nhân cũng thường gặp nhiều khó khăn và có rất nhiều trường hợp không thể tìm ra nguyên nhân. Mặc dù có tỷ lệ mắc rất cao và gây nên không ít hậu quả cho người bệnh nhưng vấn đề thiếu máu ở người lớn tuổi lại chưa có được sự quan tâm, chú ý của người bệnh cũng như nhân viên y tế một cách đầy đủ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu sau: 2 1. Khảo sát những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp của thiếu máu ở người lớn tuổi. 2. Tìm hiếu nguyên nhân thường gặp của thiếu máu ở người lớn tuổi. 3 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1. Định nghĩa thiếu máu:  Định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới: thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố (HST) trong máu ngoại vi < 13 gam/dl ở nam giới và < 12 gam/dl ở nữ giới[1, 9].  Theo một số nghiên cứu gần đây, lượng huyết sắc tố trong máu ngoại vi ở những người lớn tuổi có sự khác biệt rõ rệt giữa các chủng tộc. Do đó, một số tác giả đề nghị nên có chuẩn đánh giá thiếu máu ở người lớn tuổi riêng cho từng chủng tộc[9]. 2. Dịch tễ học:  Theo chuẩn đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ thiếu máu ở người lớn tuổi dao động trong khoảng 8-30% và tăng dần theo tuổi. Kết quả nghiên cứu từ nhiều quốc gia cho thấy: tỷ lệ thiếu máu ở nhóm tuổi 60-69 khoảng 8-15%, tăng lên 15-25% ở nhóm tuổi >69[1, 3, 5]  Tỷ lệ thiếu máu ở người lớn tuổi cũng có sự khác biệt đáng kể giữa các chủng tộc. Trong cùng một điều kiện kinh tế xã hội, người da đen và da vàng có tỷ lệ thiếu máu cao hơn so với người da trắng[9].  Về giới: Ở nhóm tuổi ≤75, nữ giới có tỷ lệ thiếu máu cao hơn so với nam giới, nhưng ở nhóm tuổi >75, tỷ lệ ở nam giới lại lớn hơn. Tính tổng thể, tỷ lệ thiếu máu ở người lớn tuổi nam giới cao hơn 1,1-1,5 lần so với nữ[1, 2]. 3. Sinh lý học quá trình sinh máu ở người lớn tuổi:  Ở người lớn tuổi, kích thước và sức căng của màng hồng cầu có xu hướng tăng lên nhưng thời gian sống rút ngắn hơn so với bình thường (120 ngày). Tuy nhiên, tuổi tác không ảnh hưởng đến số 4 lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố trong máu ngoại vi, do đó không làm thay đổi tiêu chuẩn đánh giá thiếu máu.  Quá trình sinh máu ở người lớn tuổi có những thay đổi cả về số lượng và chất lượng với sự giảm sút số lượng các tế bào gốc, giảm sản xuất các yếu tố kích thích sinh máu và giảm sự nhạy cảm của tủy xương với erythropoietin, một loại hormone có tác dụng quan trọng trong sự trưởng thành của hồng cầu.  Bình thường, nồng độ erythropoietin trong máu khoảng 5-30 mU/mL và được kích thích sản xuất khi cơ thể bị thiếu máu hoặc thiếu oxy. Các nghiên cứu cho thấy: nồng độ erythropoietin có xu hướng tăng lên khi lượng huyết sắc tố trong máu ngoại vi giảm dưới 12 gam/dl.  Do erythropoietin được sản xuất chủ yếu từ thận nên sự giảm sút chức năng thận do quá trình lão hóa cũng góp phần làm giảm nồng độ của hormone này ở người lớn tuổi.  Ngoài ra, việc tăng số lượng của các cytokine viêm trong máu và mô, một trong những biến đổi sinh lý thường gặp ở những người lớn tuổi, cũng là nguyên nhân quan trọng gây giảm sự nhạy cảm của tủy xương với erythropoietin ở nhóm tuổi này.  Bên cạnh đó, một số cytokine tiền viêm như interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6) và TNF có thể xuất hiện trong các bệnh mạn tính hoặc thậm chí không rõ căn nguyên ở người lớn tuổi, gây giảm số lượng erythropoietin và sự nhạy cảm của tủy xương với hormone này. Các cytokine này có thể đóng vai trò quan trọng trong các trường hợp thiếu máu không rõ nguyên nhân ở người lớn tuổi[2, 5]. 5 4. Nguyên nhân thiếu máu ở người lớn tuổi:  Hai nhóm nguyên nhân chủ yếu gây ra thiếu máu ở người lớn tuổi là do mất máu/ thiếu dinh dưỡng hoặc do các bệnh mạn tính như suy thận, nhiễm trùng mạn tính, các bệnh máu, ung thư. Mỗi nhóm nguyên nhân này chiếm khoảng 1/3 các trường hợp.  Trong nhóm nguyên nhân thứ nhất, thiếu máu do thiếu sắt đơn thuần hoặc phối hợp với thiếu axit folic chiếm > 60% và hầu hết các trường hợp này gây ra do các bệnh lý ở đường tiêu hóa. Số còn lại là do thiếu hụt vitamin B12 hoặc axit folic[10]. Bảng 1.1 : Nguyên nhân thiếu máu thường gặp ở người lớn tuổi[1, 5] Nhóm nguyên nhân Tỷ lệ % Các bệnh mạn tính: 30 - 40%  Suy thận mạn  Các bệnh nhiễm trùng mạn tính: HIV/AIDS, bệnh tự miễn dịch, nhiễm trùng máu mạn tính.  8 - 10% 10 - 20% Bệnh máu: Leucemia kinh, u lympho, hội chứng rối loạn 10 - 12% sinh tủy.  Các bệnh mạn tính khác: bệnh ác tính, bệnh nội tiết, bệnh 5 - 8% gan Do mất máu hoặc thiếu hụt dinh dưỡng: 25 - 34%  Sau chảy máu 5-7%  Thiếu sắt và/ hoặc axit folic 8 - 20%  Thiếu vitamin B12 và/ hoặc axit folic 5 - 7% Không rõ nguyên nhân 20 - 30% 6  Ngoài ra, khoảng 1/3 các trường hợp thiếu máu ở người lớn tuổi không tìm thấy nguyên nhân [11-15] và nhiều trường hợp do phối hợp nhiều nguyên nhân. 4.1. Thiếu máu do thiếu dinh dưỡng: 4.1.1. Thiếu máu do thiếu sắt:  Sắt trong thức ăn vào ống tiêu hóa nhờ acid clohydric và vitamin C hấp thu qua niêm mạc ruột vào huyết tương. Tại đây sắt được vận chuyển nhờ chất transferrin tới nơi dự trữ ở tổ chức dưới dạng ferritin, hemosiderin (gan, lách) hoặc hem của men (cytocrome, myoglobin, hemoglobin…). Tại tủy xương, sắt kết hợp với protoporphyrin thành hem để hình thành hemoglobin.  Cơ thể người trưởng thành có khoảng 3-4g sắt, trong đó khoảng 2/3 tồn tại trong hemoglobin. Đời sồng của hồng cầu khoảng 120 ngày nhưng khi hồng cầu bị hủy, phần lớn sắt không bị thải ra mà sử dụng để tái tạo hemogobin  Nhu cầu sắt cho cơ thể phụ thuộc vào tuổi, giới và những tiêu hao hằng ngày, tiêu hao bất thường như kinh nguyệt, có thai, cho con bú .... Bình thường, mỗi ngày cơ thể người trưởng thành cần bổ sung khoảng 20-25 mg sắt. Ở người lớn tuổi, nhu cầu sắt hầu như không thay đổi.  Nguyên nhân chủ yếu gây thiếu máu thiếu sắt là mất máu, thiếu chất dinh dưỡng, dùng một số thuốc, điều trị ung thư và chế độ ăn nghèo nàn. Xuất huyết tiêu hóa là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra thiếu máu thiếu sắt. Việc sử dụng aspirin hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) trong một thời gian dài là lí do chủ yếu gây ra xuất huyết tiêu hóa. Vị trí xuất huyết tiêu hóa đã được xác định ở 7 nhiều bệnh nhân, nhưng theo nghiên cứu, có thể có đến 40% các trường hợp là không tìm thấy vị trí chảy máu[16]. Nếu không phải do mất máu, thiếu máu thiếu sắt có thể do bệnh nhân không được cung cấp đủ sắt hàng ngày với một chế độ ăn nghèo nàn, ăn ít thịt hoặc ở những người có nồng độ acid dạ dày bất thường (HCl). HCl rất quan trọng trong quá trình hấp thu sắt. Nếu nồng độ HCl quá thấp hoặc quá cao có thể gây ra thiếu máu thiếu sắt, nghiêm trọng hơn còn có thể gây ra thiếu vitamin B12 [16].  Một người được coi là có nguy cơ cao thiếu máu do thiếu sắt khi ferritin huyết thanh < 15 ng/ml[14, 16, 17]. 4.1.2. Thiếu vitamin B12 và folate  Thiếu vitamin B12 và folate là vấn đề thường gặp ở người cao tuổi nhưng ít được phát hiện và chẩn đoán.  Lâm sàng: Triệu chứng của nó bao gồm khó thở, mệt mỏi, da xanh xao, nhịp tim nhanh, chán ăn, tiêu chảy, tê bì tay hoặc chân, giảm trí nhớ, lú lẫn, khó tính và thay đổi nhân cách. Phần nhiều trong các triệu chứng này thường được quy cho tuổi già. Rất khó để phân biệt các triệu chứng của thiếu vitamin B12 và thiếu folate vì triệu chứng của chúng tương tự nhau[16].  Cận lâm sàng: - Khoảng 40% các bệnh nhân thiếu vitamin B12 có chỉ số hemoglobin bình thường. Các triệu chứng thần kinh của thiếu vitamin B12 có thể xuất hiện trước khi chỉ số hemoglobin giảm xuống dưới mức bình thường. - Định lượng vitamin B12 huyết thanh: < 200 (pg/ml) được coi là thiếu vitamin B12 [18]. 8 - Định lượng folat: nồng độ folat huyết thanh thấp hơn 2,6 (ng/ml)[18]. - Thiếu máu do thiếu vitamin B12 và folate thường là thiếu máu hồng cầu to (MCV>100) , tuy nhiên khi có các bệnh phối hợp như các bệnh mạn tính hoặc thiếu sắt, kích thước hồng cầu ở các bệnh nhân có thể bình thường (MCV 80 - 100 ) hoặc nhỏ (MCV < 80)[16].  Thiếu máu ác tính do thiếu vitamin B12 có thể xảy ra khi thiếu “yếu tố nội” ở dạ dày, yếu tố này rất quan trọng trong sự hấp thụ vitamin B12 ở dạ dày, thiếu nó dẫn đến không thể hấp thu vitamin B12.  Ngoài ra, lượng HCl trong dịch vị giảm, phẫu thuật cắt bỏ một phần dạ dày hay một đoạn ruột, lạm dụng rượu, nhiễm Helicobacter Pylori, điều trị ung thư, suy giảm chức năng thận… cũng dẫn đến thiếu vitamin B12.  Nhu cầu folate hằng ngày của một người trưởng thành là 400 μg. Folate có trong rau xanh, nước hoa quả, gan, sữa và ngũ cốc.  Nguồn cung cấp vitamin B12 là từ thịt và các chế phẩm từ thịt. 4.2. Thiếu máu do các bệnh mạn tính  Thiếu máu rất hay gặp ở những bệnh nhân có các bệnh mạn tính như ung thư, nhiễm trùng mạn tính, các bệnh máu, bệnh thận mạn, …  Một trong những cơ chế dẫn đến thiếu máu ở các bệnh nhân mắc bệnh mạn tính là sự xâm nhập của tế bào ác tính hoặc vi sinh vật, hoặc do rối loạn miễn dịch trong cơ thể đã hoạt hóa tế bào T (CD3+) và bạch cầu đơn nhân. Những tế bào này tiết ra các cytokine như interferon- γ, yếu tố hoại tử u (TNF-α), interleukin-1, interleukin-6, interleukin-10. Trong hình 1, interleukin-1 và interleukin-6 kích thích làm tăng tạo ferritin trong tế bào. Interleukin-6 tác động lên 9 gan kích thích tạo hepcidin. Protein này ức chế sự hấp thu sắt ở tá tràng, cùng với interferon- γ tăng giữ lại sắt trong tế bào dẫn đến thiếu sắt cung cấp cho quá trình tạo hồng cầu. Interleukin-10 làm tăng hấp thu sắt qua điều chỉnh thụ thể của transferin, tăng sự hấp thu sắt vào trong tế bào. Inteferon- γ lại kích thích sự hấp thu của sắt II vào tế bào. TNF-α lại tác động đến đại thực bào, làm tăng quá trình tiêu hủy hồng cầu già và tái hấp thu sắt từ quá trình này. Nói chung các cytokine này làm tăng tích trữ sắt trong tế bào đồng thời hạn chế việc cung cấp sắt cho quá trình tạo hồng cầu. Hơn nữa, interleukin-1, TNF-α, Inteferon- γ có tác động giảm sản xuất erythropoietin ở thận và sự giảm hoạt động sinh học của erythropoietin dẫn đến giảm sản xuất hồng cầu và sự phát triển[19]. 10 Hình 1: Cơ chế sinh lý của thiếu máu trong bệnh mạn tính[19]. 11  Tình trạng suy nhược của cơ thể, thiếu dinh dưỡng, rối loạn chức năng của thận, hay hóa trị xạ trị trong ung thư cũng làm nặng thêm tình trạng thiếu máu của bệnh nhân[19-21]. 5. Phân loại:  Phân loại thiếu máu ở người lớn tuổi có thể dựa vào thể tích hồng cầu hoặc sinh bệnh học của thiếu máu.  Theo đó, hồng cầu được phân thành nhỏ (MCV < 80 fl), bình thường (MCV 80 -100 fl), hoặc to (MCV > 100 fl). Tuy nhiên, việc phân loại các nguyên nhân thiếu máu theo kích thước hồng cầu ở người lớn tuổi gặp nhiều bất cập do có sự giao thoa giữa các nhóm nguyên nhân thiếu máu.  Việc phân loại thiếu máu dựa vào sinh bệnh học của thiếu máu cũng hết sức khó khăn do sự phối hợp thường gặp của các cơ chế này ở người lớn tuổi. 12 Bảng 1.2: Phân loại thiếu máu ở người lớn tuổi[1, 2, 5] Về hình thái học  Thiếu máu hồng cầu nhỏ: Thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu trong một số bệnh mạn tính.  Thiếu máu hồng cầu bình thường: Sau mất máu cấp tính, thiếu máu trong ung thư, rối loạn sinh tủy, tan máu và một số bệnh mạn tính  Thiếu máu hồng cầu to: thiếu vitamin B12 hoặc axit folic, tan máu và thiếu máu do nghiện rượu. Về sinh bệnh học  Thiếu máu giảm sinh (do thiếu hụt hoặc kháng erythropoietin): thiếu máu liên quan đến viêm hoặc nhiễm trùng mạn tính, suy thận mạn.  Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo máu: thiếu máu do thiếu sắt, vitamin B12, axit folic.  Thiếu máu do tan máu: do thuốc, bệnh tự miễn, bệnh lý vi mạch (TPPHUS).  Thiếu máu do mất máu cấp/ mạn tính: bệnh dạ dày, tá tràng, tiết niệu…  Thiếu máu do các bệnh lý ở tủy xương: xơ tủy, leucemia, HC rối loạn sinh tủy 6. Phân độ thiếu máu theo lượng hemoglobin:  Thiếu máu mức độ nhẹ: lượng hemoglobin trên 100 gam/l.  Thiếu máu mức độ vừa: lượng hemoglobin từ 80 – 100 gam/l.  Thiếu máu mức độ nặng: lượng hemoglobin thấp hơn 80 gam/l[22]. 13