BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
PHẠM TIẾN BIÊN
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG GAN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN
TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC
Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa
Mã số
: 62720125
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội - 2020
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Trịnh Hồng Sơn
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện
vào hồi: ….. giờ ….., ngày ….. tháng ….. năm …..
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia.
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Phạm Tiến Biên, Nguyễn Hoàng Diệu, Trịnh Hồng Sơn (2020),
“Nghiên cứu chẩn đoán chấn thương gan tại một số Bệnh viện Đa
khoa tỉnh miền núi phía Bắc”, Tạp chí Y học Việt Nam, 3 (2), tr.
13-16.
2. Phạm Tiến Biên, Nguyễn Hoàng Diệu, Trịnh Hồng Sơn (2020),
“Nghiên cứu điều trị chấn thương gan tại một số Bệnh viện Đa
khoa tỉnh miền núi phía Bắc”, Tạp chí Y học Việt Nam, 3 (2), tr.
29-32.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gan (CTG) là chấn thương tạng đặc rất hay gặp trong
chấn thương bụng kín chiếm tỷ lệ 15 – 20%. Theo thống kê, 31%
trường hợp (TH) đa chấn thương có chấn thương bụng kín, trong đó
16% được ghi nhận có CTG.
Ngày nay, với những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, cơ chế
chấn thương, cùng sự ra đời và phát triển của cắt lớp vi tính tạo ra bước
đột phá trong chẩn đoán và điều trị CTG.
Về điều trị, trước đây chỉ định mổ đối với CTG rất rộng rãi. Ngày
nay, với những tiến bộ trong gây mê hồi sức, kỹ thuật mổ,xu hướng
điều trị bảo tồn không phẫu thuật đối với những BNCTG độ I, II, III có
huyết động ổn định ngày càng tăng và đạt được những kết quả tốt.
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 70 - 90% CTG được điều trị
bảo tồn với kết quả thành công 85 - 94%.
Các tỉnh miền núi phía Bắc là những địa phương có nền kinh tế
chậm phát triển, đời sống khó khăn, hệ thống y tế chưa phát triển đồng
bộ, nhân lực thiếu, trình độ còn hạn chế và không đồng đều, thiếu các
trang thiết bị hiện đại, khiến cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý
ngoại khoa, trong đó có CTG còn gặp nhiều khó khăn.
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn thấy quy trình chẩn đoán và chỉ
định điều trị chưa thống nhất do thiếu trang thiết bị chẩn đoán, thiếu bác
sĩ chẩn đoán hình ảnh, nhiều phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm trong
nhận định và đánh giá tổn thương dẫn đến chỉ định sai, một số kỹ thuật
cầm máu diện vỡ gan, cắt gan tổn thương chưa thành thạo, làm tăng tỷ
lệ tai biến, biến chứng. Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và
điều trị CTG ở các bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc, chúng tôi tiến
hành thực hiện đề tài với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu chẩn đoán CTG tại một số Bệnh viện tỉnh miền núi phía
Bắc.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị CTG tại một số Bệnh viện tỉnh miền
núi phía Bắc.
2
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Nghiên cứu được tiến hành trên 124 bệnh nhân (BN) được chẩn
đoán là CTG, điều trị tại 11 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc
trong thời gian từ tháng 11/ 2009 đến hết tháng 5/ 2013.
- Về chẩn đoán CTG: 60,5% BN có huyết động ổn định khi vào viện.
96,8% BN được siêu âm ổ bụng, 85% phát hiện tổn thương gan40,3%
BN được chụp cắt lớp vi tính. BN được chụp cắt lớp vi tính có tỷ lệ điều
trị bảo tồn cao hơn so với nhóm không được chụp (69,4% so với
11,3%). Độ chính xác của cắt lớp vi tính phát hiện dịch ổ bụng là
93,33%, phát hiện tổn thương gan là 100%
- Về kết quả điều trị: 50% BN được chỉ định điều trị bảo tồn và 50%
được mổ cấp cứu ngay. 74,2% được điều trị bảo tồn không mổ thành
công. 25,8% thất bại. Nguyên nhân phải chuyển mổ ở nhóm điều trị bảo
tồn thất bại chủ yếu là do bụng chướng tăng, đau nhiều, chiếm 43,75%.
Trong mổ ghi nhận vỡ gan độ IV (47,43%). Xử lý khâu gan chiếm
92,3%. Tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật là 24,4%. Có 4
(3,23%) BN tử vong khi điều trị trên tổng số 124 BN đều ở nhóm phẫu
thuật.
- Đánh giá kết quả sớm: Nhóm điều trị bảo tồn 74,2% tốt
Nhóm phẫu thuật: Tốt 67,9%, trung bình 26,9% và kém 5,2%
Những đóng góp trên có tính thiết thực, góp phần nêu ra thực trạng,
qua đó nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị CTG tại các Bệnh viện
đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 133 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 36 trang, đối
tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả nghiên cứu 25
trang, bàn luận 43 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. 3 công trình
nghiên cứu, 39 bảng, 05 biểu đồ, 11 hình ảnh. 158 tài liệu tham khảo.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu gan
1.1.1. Các phương tiện giữ gan tại chỗ
1.1.2.Động – TM gan và đường mật
1.1.3.Phân chia gan
Hiện nay cách phân chia thuỳ gan của Tôn Thất Tùng được sử dụng
nhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật gan nói chung, đặc biệt là cắt
gan.
1.2. Chẩn đoán CTG
1.2.1.Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân: Chú ý tình trạng toàn thân, huyết động và
dấu hiệu sốc mất máu, sốc đa chấn thương.
Triệu chứng thực thể:
- Khám bụng: Bụng chướng, xây xát da thành bụng, phản ứng thành
bụng, chọc dò ổ bụng.
- Khám toàn diện, tránh bỏ sót các tổn thương phối hợp
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Xét nghiệm máu
Công thức máu, transaminase (GOT, GPT), Bilirubin.
1.2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, có thể làm tại giường
bệnh, tốn ít thời gian,Hầu hết các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía
Bắc đã được trang bị máy siêu âm màu hoặc đen trắng, vì vậy đây là xét
nghiệm hình ảnh rất quan trọng, phù hợp với điều kiện của các bệnh
viện trên, giúp đánh giá sơ bộ cũng như định hướng chẩn đoán, theo dõi
và điều trị CTG.Siêu âm xác định dịch ổ bụng chỉ mất ít thời gian, rất
có ý nghĩa trong cấp cứu khi BN có đa chấn thương, huyết động không
ổn định, có thể thay thế chọc dò ổ bụng. Siêu âm có khả năng phát hiện
những dấu hiệu trực tiếp trong tổn thương gan như: đụng dập nhu mô,
đường vỡ, máu tụ trong nhu mô, tụ máu dưới bao hoặc các dấu hiệu
4
gián tiếp: kích thước gan to, máu cục, dịch quanh gan, dịch ổ bụng, giúp
định hướng tạng tổn thương
- Chụp CLVT: Đối với BN có dấu hiệu sinh tồn ổn định, chụp CLVT
ổ bụng hoặc toàn thân là một kỹ thuật hữu ích để phát hiện nhanh tất cả
các tổn thương có thể trong một lần chụp và cho phép bác sĩ đánh giá
dịch, khí ổ bụng; tổn thương các tạng đặc, ống tiêu hóa, đường bài
xuất,phát hiện kịp thời các tổn thương phối hợp với độ nhạy và độ chính
xác cao, tiên lượng và từ đó đưa ra quyết định điều trị bảo tồn hoặc
phẫu thuật ở BN đa CT.
Các hình ảnh tổn thương gan do CT bụng trên CLVT: Dịch ổ bụng,
hình ảnh tổn thương gan (Tụ máu dưới bao gan, rách hay vỡ nhu mô,
đụng dập và tụ máu trong nhu mô)
Phân độ vỡ gan theo CLVT: Có nhiều cách phân loại tổn thương gan
trong chấn thương bụng kín. Trong đó hệ thống phân loại CTG của Hội
phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ AAST năm 1994 được áp dụng rộng
rãi nhất. Hệ thống phân loại này chỉ dựa trên tổn thương giải phẫu của
gan. Theo AAST-1994, CTG được phân thành 6 độ, dựa trên loại tổn
thương thương gan, vị trí tổn thương, diện tích bề mặt tổn thương và
các tổn thương liên quan khác.
- Chụp mạch máu
- Chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
- Chụp cộng hưởng từ (MRI)
1.3. Điều trị CTG
1.3.1.Lịch sử
1.3.2.Điều trị phẫu thuật
Chỉ định
- BN vào viện trong tình trạng sốc mất máu nặng (cần chuyển thẳng
lên phòng mổ) hoặc huyết động không ổn định, không đáp ứng với hồi
sức bù dịch, máu.
- Chỉ định mở bụng do các tổn thương phối hợp như thủng tạng rỗng
hoặc trong một số TH đa chấn thương có chấn thương bụng đi kèm.
5
- Điều trị bảo tồn không mổ nhưng qua theo dõi thấy tiếp tục chảy
máu hoặc vỡ gan thì 2 không kiểm soát được, viêm phúc mạc.
Xử trí tổn thương trong mổ
- Cầm máu tạm thời: Ép gan bằng tay, thủ thuật Pringle, chèn gạc
cầm máu,kẹp động mạch chủ hoặc chẹn động mạch chủ dưới cơ hoành.
- Cầm máu triệt để: Đốt điện hoặc khâu cầm máu, thắt động mạch
gan chọn lọc, cắt gan.
1.3.3. Điều trị bảo tồn không mổ
Hầu hết các tác giả cho rằng chỉ có thể điều trị bảo tồn cho những
BN có huyết động ổn định, những TH vào viện trong tình trạng sốc có
tỷ lệ phải mổ cấp cứu rất cao. Ngoài ra, cần loại trừ các tổn thương phối
hợp trong ổ bụng cần phải mổ, nhất là tổn thương thủng, vỡ tạng rỗng
có chỉ định mổ cấp cứu. Một số điều kiện khác cần có khi quyết định
theo dõi và điều trị bảo tồn:
+ Có điều kiện theo dõi sát, liên tục về lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh (siêu âm, CLVT, chụp mạch cấp cứu).
+ Cơ sở có khả năng phẫu thuật bất cứ lúc nào, đội ngũ phẫu thuật
viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật gan, kể cả cắt gan lớn
1.4. Thực trạng khả năng chẩn đoán CTG tại một số BV tỉnh miền
núi phía Bắc
1.4.1. Những nét cơ bản về địa lý, kinh tế và dân cư
Các tỉnh miền núi phía Bắc còn nhiều khó khăn về kinh tế xã hội: có
diện tích rộng, địa hình khá phức tạp, có nhiều dãy núi cao, độ dốc lớn,
giao thông còn hạn chế cách thủ đô Hà Nội xa, địa bàn chủ yếu là rừng
núi ít lợi thế về tài nguyên và thương mại, dân cư chủ yếu là dân tộc
thiểu số, kinh tế chính vẫn là nông nghiệp, thu nhập bình quân đầu
người còn rất thấp. Ảnh hưởng nhiều đến chẩn đoán và điều trị CTG nói
riêng và các bệnh lý ngoại khoa nói chung.
1.4.2. Nguồn nhân lực và phương tiện chẩn đoán CTG
Sự thiếu hụt nguồn nhân lực cũng như các hệ thống thiết bị làm hạn
chế phát triển các kỹ thuật chẩn đoán: chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ,
siêu âm nội soi, do đó một số bệnh chẩn đoán chưa được đầy đủ, đặc
6
biệt là các TH đa chấn thương, chấn thương bụng kín có nhiều tổn
thương phối hợp.
1.4.3. Tình hình chẩn đoán CTG tại các tỉnh miền núi phía Bắc
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn trên 40 BN CTG được chẩn đoán
và điều trị tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc: 47,5% BN
là người dân tộc thiểu số (dân tộc H.Mông 20%). Nguyên nhân dẫn đến
CTG chủ yếu là do tai nạn giao thông (35%), CLVT được thực hiện cho
9/40 (22,5%) BN, chọc rửa ổ bụng được thực hiện ở 5/40 (12,5%) BN.
1.5. Thực trạng khả năng điều trị CTG tại một số BV tỉnh miền núi
phía Bắc
Do thiếu nguồn nhân lực chuyên về phẫu thuật tiêu hóa, các trang thiết
bị chẩn đoán hình ảnh. Các kỹ thuật đo thể tích gan hay can thiệp của
chẩn đoán hình ảnh chưa được chuyển giao và áp dụng tại các BV tỉnh
miền núi phía Bắc, dẫn tới tỷ lệ phải phẫu thuật điều trị CTG còn khá cao.
Hầu hết các bệnh viện đã thực hiện được những kỹ thuật cơ bản như chèn
gạc cầm máu, khâu cầm máu, tuy nhiên cắt gan trong phẫu thuật CTG
vẫn là kỹ thuật khó, chưa được áp dụng rộng rãi.
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn có 2,5% BN được chỉ định điều trị
bảo tồn không mổ, 39 BN (97,5%) được chỉ định mổ. Các chỉ định mổ
cấp cứu gồm sốc (23,0%), bụng chướng tăng (51,3%), viêm phúc mạc
(7,7%); 7 BN (18%) có huyết động ổn định nhưng lý do mổ chỉ đơn
thuần do phát hiện tổn thương gan. Có 7 BN (18%) CTG độ I, II đơn
thuần và 22 BN (56,4%) CTG độ III được chỉ định mổ. 19 BN (51,4%)
có lượng máu trong ổ bụng < 500ml. Xử trí tổn thương gan trong mổ:
khâu gan vỡ là PT chủ yếu (84,4%), cắt gan được thực hiện ở 4 BN
(10,4%). Biến chứng sau mổ: chảy máu 5,2%, 3 BN nhiễm trùng vết mổ
(7,7%), 1 BN áp xe dưới hoành (2,6%) và 1 BN rò mật (2,6%); tỉ lệ tử
vong là 7,7%.
7
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả BN được chẩn đoán là CTG và được điều trị tại 11 bệnh viện
đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc (Lai Châu, Điện Biên, Sơn La, Hà Giang,
Cao Bằng, Lào Cai, Tuyên Quang, Bắc Kạn, Lạng Sơn, Bắc Giang,
Quảng Ninh), thời gian từ tháng 11/ 2009 đến tháng 5/ 2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN được chẩn đoán xác định vỡ gan do chấn thương bụng kín và
được điều trị tại 11 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc. Bao gồm
BN được điều trị phẫu thuật hoặc bảo tồn không mổ.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, BN đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn lọai trừ
- BN CTG do vết thương thấu bụng hoặc tử vong tử vong trước khi
nhập viện; BN có tiền sử mắc các bệnh lý gan mật từ trước như u gan,
xơ gan, nang gan, sỏi mật; BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, hồ
sơ không đủ thông tin.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/ 2009 đến hết tháng 5/ 2013.
- Hồi cứu: Từ tháng 11/ 2009 đến hết tháng 11/ 2011 có 81 BN
- Tiến cứu: Từ tháng 12/ 2011 đến hết tháng 5/ 2013 có 43 BN
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Lựa chọn mẫu thuận tiện
2.2.3. Quy trình chẩn đoán và điều trị CTG trong nghiên cứu: theo
đề tài Khoa học công nghệ cấp Nhà nước mã số ĐTĐL.2009G/49.
2.2.3.1. Quy trình chẩn đoán:
(1) Chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán xác định CTG (2) Chẩn
đoán xác định mức độ CTG (3) Chẩn đoán tổn thương phối hợp
(4) Chẩn đoán khả năng điều trị.
2.2.3.2. Hồi sức ban đầu
8
2.2.3.3. Điều trị bảo tồn không mổ
Chỉ định
+ CTG đơn thuần độ I, II, III (số ít các TH CTG độ IV, V) theo
CLVT, có huyết động ổn định. Đối với những TH không được chụp
CLVT, chỉ định theo dõi và điều trị bảo tồn phụ thuộc vào nhận định
của bác sĩ và điều kiện theo dõi và hồi sức của bệnh viện.
+ Huyết động ổn định trở lại sau hồi sức: đáp ứng nhanh với hồi sức
ban đầu hoặc đáp ứng tạm thời với hồi sức ban đầu nhưng huyết động
duy trì được ổn định sau khi bù lượng dịch, máu cần theo ước tính
nhưng không quá 4 đơn vị máu trong 24 giờ đầu.
+ Không phát hiện tổn thương tạng phối hợp trong ổ bụng phải mổ
(đặc biệt là tạng rỗng).
+ Các chỉ số huyết học ổn định hoặc có thay đổi nhưng trong giới hạn
cho phép.
+ Bụng mềm, không phản ứng.
+ Cơ sở y tế có phương tiện chẩn đoán đầy đủ (siêu âm, chụp CLVT)
điều kiện theo dõi và hồi sức tốt, luôn có đội ngũ phẫu thuật viên
chuyên ngành tiêu hóa và phòng mổ sẵn sàng bất cứ lúc nào trong
những TH điều trị bảo tồn thất bại phải mổ cấp cứu.
Quy trình theo dõi điều trị bảo tồn không mổ
- BN được yêu cầu nằm nghỉ ngơi tại giường, theo dõi sát trong 24
giờ đầu:
+ Tình trạng huyết động: Mạch, huyết áp.
+ Tình trạng bụng, các tổn thương phối hợp.
+ Siêu âm và xét nghiệm công thức máu có thể được thực hiện
lặp lại nhiều lần để theo dõi diễn biến của tổn thương.
- Bù dịch, máu tùy theo tình trạng BN, kháng sinh dự phòng.
Theo dõi, đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ
- Thành công: BN không phải mổ (tính từ lúc vào viện đến ra viện),
biến chứng (nếu có) được điều trị can thiệp ít lâm lấn.
- Thất bại: Những BN được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ
nhưng sau đó phải chuyển mổ do những nguyên nhân: Chảy máu tiếp
9
diễn, viêm phúc mạc do tổn thương tạng rỗng hoặc tổn thương các tạng
phối hợp (tụy, thận, lách)
2.2.3.4. Phẫu thuật điều trị CTG
Chỉ định
+ Sốc mất máu, không đáp ứng hoặc đáp ứng tạm với hồi sức ban đầu,
sau đó huyết động vẫn không ổn định dù bù thêm lượng dịch, máu cần
thiết theo ước tính.
+ Bụng chướng, ấn đau tăng, nhiều dịch ổ bụng.
+ Có tổn thương phối hợp cần can thiệp (tạng rỗng).
+ Tổn thươn gan lan vào cuống gan trên phim chụp CLVT.
+ Điều trị bảo tồn thất bại: Vỡ gan thì 2, chảy máu tiếp diễn, phát
hiện tổn thương tạng rỗng cần can thiệp phẫu thuật
Các phương pháp phẫu thuật điều trị CTG: Đốt điện cầm
máu, khâu gan vỡ, chèn gạc cầm máu, cắt gan. Nếu mổ vào thấy tổn
thương gan đã ngừng chảy máu:Lau rửa ổ bụng, kiểm tra kỹ các tạng
khác tránh bỏ sót tổn thương, đặt dẫn lưu dự phòng.
Xử lý các tổn thương phối hợp (nếu có)
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính
2.2.4.2. Chẩn đoán CTG
Lâm sàng: Nguyên nhân CT, tình trạng huyết động khi vào viện, tri
giác, da, niêm mạc, khám thực thể, chọc dò ổ bụng.
Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:Huyết học, sinh hóa (GOT, GPT).
- Siêu âm ổ bụng: Xác định tổn thương gan, dịch ổ bụng.
- Chụp CLVT ổ bụng: Xác định tổn thương gan, dịch ổ bụng.
Độ chính xác của siêu âm, CLVT so với phẫu thuật.
- Chẩn đoán tổn thương phối hợp.
2.2.4.2. Kết quả điều trị
- Chỉ định điều trị:Mổ cấp cứu từ đầu, điều trị bảo tồn không mổ
(thành công/ thất bại phải chuyển mổ).
- Lý do mổ cấp cứu.
10
Kết quả trong mổ: Đường mổ, phân độ vỡ gan, mức độ mất máu,
phương pháp xử lý tổn thương.
Kết quả chung: Tử vong, biến chứng sớm, thời gian nằm viện.
Đánh giá kết quả sớm
Nhóm điều trị bảo tồn (Theo tác giả Nguyễn Ngọc Hùng):
+ Tốt: BN được điều trị bảo tồn không mổ thành công, không
có biến chứng trong quá trình theo dõi và điều trị.
+ Trung bình: BN có biến chứng trong quá trình điều trị bảo
tồn nhưng được điều trị nội khoa ổn định hoặc can thiệp ít xâm lấn,
không phải mổ.
+ Kém: BN điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ do biến
chứng hoặc mổ thăm dò và xử trí tổn thương gan và các tạng phối
hợp.
Nhóm phẫu thuật (Theo tác giả Nguyễn Hải Nam):
+ Tốt: BN được phẫu thuật và xử lý thương tổn gan, hậu phẫu thuận
lợi không có tai biến và biến chứng, ra viện phục hồi chức năng tốt; BN
được xử lý phẫu thuật có biến chứng nhẹ được điều trị nội khoa thành
công mà không phải can thiệp phẫu thuật lại.
+ Trung bình: BN có biến chứng được phẫu thuật hoặc can thiệp thủ
thuật xử lý ổn định. Hồi phục chức năng bình thường.
+ Kém: Tử vong trong hoặc sau mổ: Có biến chứng nặng được can
thiệp phẫu thuật hay thủ thuật, có diễn biến nặng gia đình xin về.
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
11
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
Tuổi trung bình: 25,74 ± 11,36 tuổi (2 - 62). Nam chiếm 78,2%
3.2. Chẩn đoán CTG
3.2.1. Lâm sàng
3.2.1.1. Nguyên nhân
- Nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông chiếm đa số 61,3%.
- 69,35% BN được đưa đến viện trước 6 giờ
3.2.1.2. Dấu hiệu toàn thân
Bảng 3.1. Tình trạng huyết động khi vào viện
Tình trạng huyết động
Số BN Tỷ lệ %
Ổn định
75
60,5
Không ổn định
40
32,2
Không ổn định, sau đó ổn định
9
7,3
Nhận xét: Tình trạng huyết động của BN khi vào viện đa phần là ổn
định, chiếm 60,5%. Có 9 BN (7,3%) huyết động không ổn định.
3.2.1.3. Triệu chứng lâm sàng
- Đa số BN (54,03%) vào viện trong tình trạng da, niêm mạc nhợt
- Đa số BN vào viện có dấu hiệu bầm tím, xây xát da thành bụng
(80,65%) và bụng chướng (83,87%).
-98 BN (79,03%) không được chọc dò ổ bụng.
- 26 BN (20,97%) được chọc dò ổ bụng, trong đó 18,55% có máu
không đông, đa phần ở nhóm BN được mổ cấp cứu (17,74%)
3.2.2. Cận lâm sàng
3.2.2.1. Xét nghiệm công thức máu: Đaphần BN có xét nghiệm bình
thường, chiếm 50%. 12 BN (9,78%) thiếu máu nặng.
3.2.2.2. Xét nghiệm men gan
Men gan trung bình của các nhóm BN CTG đều cao. Nhóm CTG độ
IV có men gan trung bình cao hơn so với các nhóm khác.
3.2.2.3. Siêu âm ổ bụng
12
- 120 BN được siêu âm ổ bụng khi vào viện, chiếm 96,8%.
- 94,2% BN ghi nhận có dịch ổ bụng qua siêu âm. Trong đó lượng
dịch nhiều chiếm 39,2%.Đa số TH siêu âm phát hiện tổn thương đụng
dập nhu mô gan, chiếm 57,5%. Siêu âm phát hiện tổn thương gan nói
chung với độ chính xác 76,0%.
3.2.2.4. Chụp CLVT ổ bụng
Bảng 3.2. BN được chụp CLVT khi vào viện
Nhóm điều trị
Nhóm mổ cấp
p
Chụp CLVT
bảo tồn (n = 62)
cứu (n = 62)
Không Số BN (%)
19(30,6%)
55(88,7%)
< 0,05
Có
Số BN(%)
43(69,4%)
7(11,3%)
Nhận xét:Có 50/124 BN (40,3%) được chụp CLVT ổ bụng khi vào
viện. BN được chụp CLVT có tỷ lệ điều trị bảo tồn cao hơn so với
nhóm không được chụp (69,4% so với 11,3%) (p < 0,05)
- 80,0% TH chụp CLVT phát hiện dịch ổ bụng.
100% TH ghi nhận tổn thương gan qua chụp CLVT ổ bụng. Trong
đó đa số là đụng dập nhu mô gan (46,0%). Độ chính xác của CLVT khi
phát hiện dịch ổ bụng là 93,33%, CLVT phát hiện tổn thương gan nói
chung với độ chính xác 100%.
Bảng 3.3. Phân độ vỡ gan qua CLVT theo AAST 1994
Nhóm điều trị bảo tồn
Nhóm mổ
Tổng
Phân độ vỡ
Thành
Chuyển
cấp cứu
(n = 50)
gan qua CLVT
công
mổ
Độ II
n (%) 16(32,0%)
2(4,0%)
1(2,0%)
19(36,0%)
Độ III n (%) 18(36,0%)
4(8,0%)
3(6,0%)
25(50,0%)
Độ IV n (%)
1(2,0%)
2(4,0%)
3(6,0%)
6(12,0%)
Tổng
n (%) 35(70,0%) 8(16,0%) 7(14,0%) 50(100%)
Nhận xét: Có 25 TH (50,0%) vỡ gan độ III, 19 vỡ gan độ II
(36,0%). Đa số càng TH vỡ gan độ II, III trên CLVT được điều trị bảo
tồn thành công.
3.3. Kết quả điều trị
3.3.1. Chỉ định điều trị ban đầu
13
- Có 62 BN (50%) được chỉ định điều trị bảo tồn và 62 BN (50%)
được mổ cấp cứu ngay
- Chỉ định mổ cấp cứu từ đầu đa phần do BN sốc, tụt huyết áp chiếm
59,7%. 8 TH (12,9%) mổ do tổn thương tạng phối hợp.
3.3.2. Kết quả điều trị bảo tồn
25,8%
Thành công
74,2%
Thất bại phải chuyển mổ
Biểu đồ 3.1. Kết quả điều trị bảo tồn
Nhận xét: Có 46/ 62 BN (74,2%) được điều trị bảo tồn không mổ
thành công. 25,8% điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ
Bảng 3.4. Lý do điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ
Lý do điều trị bảo tồn thất bại
Số BN (n = 16) Tỷ lệ %
Sốc, tụt huyết áp
5
31,25
Bụng chướng tăng, đau nhiều
7
43,75
Tổn thương tạng phối hợp cần PT
3
18,75
Chọc dò ổ bụng ra máu không đông
1
6,25
Nhận xét: Nguyên nhân phải chuyển mổ ở nhóm điều trị bảo tồn
thất bại chủ yếu là do bụng chướng tăng, đau nhiều (43,75%)
Bảng 3.5. Liên quan chụp CLVT với kết quả điều trị bảo tồn
Kết quả điều trị bảo tồn
Tổng
Chụp CLVT
Thành công
Chuyển mổ
Không chụp Số BN
11
8
19
(n = 19)
Tỷ lệ %
(57,9%)
(42,1%)
(100%)
Có chụp
Số BN
35
8
43
(n = 43)
Tỷ lệ %
(81,4%)
(19,6%)
(100%)
P
< 0,01
Nhận xét: Tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công ở nhóm BN được chụp
CLVT (81,4%) cao hơn nhóm BN không được chụp CLVT (57,9%) (p
< 0,01)
14
3.3.3. Kết quả trong mổ
Do có 62 BN được chỉ định mổ cấp cứu từ đầu và 16 BN điều trị bảo
tồn thất bại phải chuyển mổ, do vậy chúng tôi tính chung nhóm BN phải
phẫu thuật là 78 BN để đánh giá kết quả trong mổ.
- 66 TH (84,6%) sử dụng đường mổ trên và dưới rốn. 2 TH (2,6%)
được phẫu thuật nôi soi.
Bảng 3.6. Phân độ vỡ gan trong mổ
Nhóm điều
Tổng
Phân độ vỡ gan
Nhóm mổ
trị bảo tồn
(n = 78)
trong mổ
cấp cứu
chuyền mổ
Độ II
n (%)
5 (6,41%)
4 (5,13%)
9 (11,54%)
Độ III
n (%)
21 (26,92%)
5 (6,41%)
26 (33,33%)
Độ IV
n (%)
31 (39,74%)
6 (7,69%)
37 (47,43%)
Độ V
n (%)
5 (6,41%)
1 (1,28%)
6 (7,69%)
Nhận xét: Trong mổ ghi nhận vỡ gan độ IV chiếm đa số với 37 BN
(47,43%). Có 6 TH vỡ gan độ V, chiếm 7,69%
- Đa số BN có lượng máu mất trong mổ từ 500-1000 ml, chiếm 39,7%.
19 TH (24,4%) có lượng máu mất > 2000 ml.
Bảng 3.7. Phương pháp xử lý tổn thương gan
Xử lý tổn thương gan
Số BN(n = 78) Tỷ lệ %
Tổn thương gan đã tự cầm máu
6
7,7
Đốt điện cầm máu
3
3,8
Khâu gan
72
92,3
Khâu gan có miếng đệm
1
1,3
Cắt gan
8
10,3
Chèn gạc
16
20,5
Nhận xét: Xử trí tổn thương chủ yếu là khâu gan chiếm 92,3%.
3.3.4. Kết quả chung
3.3.4.1. Tử vong
Có 4 BN tử vong khi điều trị (3,23%) đều ở nhóm phẫu thuật
3.3.4.2. Biến chứng
15
Ở nhóm điều trị bảo tồn thành công, không có TH nào xảy ra biến
chứng trong quá trình theo dõi và điều trị.
Tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật CTG là 24,4%, trong đó
đa số là nhiễm khuẩn vết mổ với 9 BN (11,5%).
3.3.4.3. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện của nhóm bảo tồn thành công (7,39 ± 2,71) ngắn
hơn nhóm mổ cấp cứu (12,44 ± 8,13) và nhóm điều trị bảo tồn thất bại
phải chuyển mổ (16,0 ± 11,92). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
< 0,01
3.3.4.4. Đánh giá kết quả sớm
Bảng 3.8. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ
Đánh giá kết quả điều trị
Số BN
Tỷ lệ %
bảo tồn không mổ
(n = 62)
Tốt
46
74,2
Trung bình
0
0
Kém
16
25,8
Nhận xét: Nhóm điều trị bảo tồn đa số đạt kết quả tốt, chiếm 74,2%.
Có 16 BN (25,8%) kết quả kém do điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển
mổ.
Bảng 3.9. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
Đánh giá kết quả điều trị
phẫu thuật
Số BN
(n = 78)
Tỷ lệ %
Tốt
53
Trung bình
21
Kém
4
Nhận xét: Nhóm điều trị phẫu thuật: 67,9% BN đạt
BN (26,9%) trung bình và 4 BN (5,2%) kết quả kém.
67,9
26,9
5,2
kết quả tốt, 21
16
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
Tuổi trung bình của BN là 25,74 ± 11,36 tuổi. BN là nam giới chiếm
78,2%. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tuổi của BN CTG dao
động từ 20 đến 30 tuổi, trong đó BN nam chiếm ưu thế.
4.2. Chẩn đoán CTG
4.2.1. Lâm sàng
4.2.1.1. Nguyên nhân chấn thương
Nghiên cứu thấy nguyên nhân CTG chủ yếu là do tai nạn giao thông
(61,3%), tiếp sau là tai nạn sinh hoạt (25,8%) và thấp nhất là tai nạn lao
động (12,9%). Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của các tác giả
khác.Đa số BN (69,35%) được đưa đến viện trước 6 giờ. Trong đó 30
BN (24,19%) được điều trị bảo tồn không mổ thành công và 50 BN
(40,32%) phải mổ cấp cứu. 30 BN (24,19%) nhập viện trong khoảng từ
6 – 24 giờ. Chúng tôi thấy rằng, đối với những BN CTG đến sớm, tỷ lệ
điều trị bảo tồn không mổ thành công cao hơn nhóm đến muộn, mặt
khác, các TH CTG được phẫu thuật sớm sẽ giảm tỷ lệ biến chứng và tử
vong.
4.2.1.2. Dấu hiệu toàn thân
Đaphần BN vào viện trong tình trạng huyết động ổn định, chiếm
60,5%, có 40 BN (32,2%) huyết động không ổn định và 9 BN (7,3%)
lúc vào có huyết động không ổn định, nhưng sau khi được hồi sức, bù
dịch, huyết động đã trở lại mức bình thường.
4.2.1.3. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng toàn thân: Nghiên cứu có 91,13% BN vào viện trong
tình trạng tỉnh, trong đó 45 BN (36,29%) được điều trị bảo tồn thành
công. 7 BN (5,65%) hôn mê và 2 BN (1,61%) được chỉ định mổ cấp
cứu. Chúng tôi thấy rằng, đối với những TH CTG vào viện trong tình
trạng kích thích, lơ mơ hoặc hôn mê là những dấu hiệu quan trọng của
sốc giảm thể tích tuần hoàn hoặc sốc đa CT, vì vậy cần đánh giá nhanh
tình trạng, nếu có tổn thương tràn máu ổ bụng (siêu âm, CLVT, chọc dò
17
ổ bụng) cần mổ cấp cứu ngay.
Triệu chứng thực thể: thường gặp là bụng chướng (83,87%) và xây
xát da thành bụng vùng hạ sườn phải (80,65%). Ngoài ra, nghiên cứu có
7 BN (5,65%) có co cứng thành bụng. Đây là dấu hiệu rất quan trọng
giúp chẩn đoán tổn thương tạng rỗng phối hợp, bắt buộc phải mổ cấp
cứu mặc dù tổn thương gan có thể điều trị bảo tồn.
4.2.2. Cận lâm sàng
4.2.2.1.Xét nghiệm công thức máu
Tất cả BN của chúng tôi đều được xét nghiệm công thức máu khi
vào viện, theo đó đa phần BN có xét nghiệm bình thường, chiếm 50%.
21 BN (16,94%) thiếu máu mức trung bình và 9,78% thiếu máu nặng.
Kết quả tương tự Nguyễn Ngọc Hùng.
4.2.2.2.Xét nghiệm men gan
Nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy rằng mức độ tăng men gan tỷ lệ
thuận với mức độ tổn thương gan. Theo bảng 3.11, đối chiếu với mức
độ vỡ gan cho thấy mức tăng men gan trung bình ở BN CTG độ II là
362,7 ± 282,9 và 268,2 ± 180,3; trong CTG độ III mức tăng AST và
ALT trung bình là 425,9 ± 312,0 và 382,6 ± 245,0; CTG độ IV mức
tăng men gan là 654,0 ± 499,4 và 401,8 ± 225,4. Tuy nhiên CTG độ V
có mức tăng men gan tương ứng là 486,9 ± 350,8 và 352,8 ± 215,1 thấp
hơn so với độ IV có thể là do BN của chúng tôi đến viện ở những thời
điểm khác nhau sau CT và cỡ mẫu nhóm CT độ V còn nhỏ, chưa đủ để
đánh giá toàn diện.
4.2.2.3.Siêu âm ổ bụng
Nghiên cứu có120 BN (96,8%) được siêu âm ổ bụng khi vào viện.
Do các BV đa khoa tỉnh Biên giới và miền núi phía Bắc Việt Nam là
những nơi còn gặp nhiều khó khăn về điều kiện kinh tế cũng như các
trang thiết bị hiện đại trong chẩn đoán và điều trị CTG. Vì vậy siêu âm
là xét nghiệm hình ảnh rất quan trọng, được áp dụng thường quy, phù
hợp với điều kiện của các BV trên, cho phép đánh giá sơ bộ một cách
nhanh chóng, cũng như định hướng chẩn đoán, theo dõi và điều trị
CTG. Ngoài ra 4 BN (3,2%) không được siêu âm do BN vào viện trong
- Xem thêm -