Tài liệu Một số đặc điểm dị vật đường thở ở trẻ em vào điều trị tại bệnh viện nhi trung ương

Đ TV NĐ Dị vật đư ng th (DVĐT) là những vật lạ rơi vào đư ng th mắc lại thanh khí phế quản. DVĐT là một tai nạn xảy ra đột ngột, có thể tử vong tức thì do ngạt vì dị vật bít tắc hoàn toàn đư ng th . Hoặc, nếu may mắn bệnh nhân thoát chết thì dị vật được ho tống ra ngoài, hay dị vật chui sâu vào một bên phế quản. Hậu quả này dẫn đến một quá trình diễn biến phức tạp với những hậu quả thư ng là khó th cấp hay từng cơn, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, nhiễm trùng hô hấp tái nhiễm v.v… Tỷ lệ tại này khó xác định chính xác, tùy theo từng địa phương và tùy từng hoàn cảnh. Tuy nhiên DVĐT được xếp vào hàng thứ 5 các tai nạn trẻ em. Có một điều tra được tiến hành trên phạm vi toàn quốc Pháp năm 1979 cho thấy có 700 trẻ em bị DVĐT cần phải chăm sóc trong một năm và đây là tai nạn thư ng gặp trẻ em. Theo Banks W., Protic W (1977) tỷ lệ tử vong do DVĐT là 1,2% Tại Việt Nam chưa thấy có thống kê toàn diện về DVĐT trên phạm vi toàn quốc. DVĐT chủ yếu gặp trẻ em và cũng không ít trư ng hợp đưa tới tử vong do dị vật làm bít tắc đư ng th . Trong 6 năm từ 1980 – 1985 viện Tai Mũi Họng Trung ương đã nhận cấp cứu 214 trư ng hợp DVĐT trẻ em. [5] Một số lớn DVĐT không được phát hiện ngay, bị bỏ quên vào điều trị rải rác các cơ s y tế với những chẩn đoán bệnh khác nhau. Biến chứng của DVĐT gây nên rất nặng nề và phức tạp. Vì vậy, DVĐT không chỉ là một cấp cứu tối cấp mà còn là một tai nạn rất nguy hiểm, rất dễ bị bỏ qua trẻ em. Tỷ lệ tai nạn này thư ng gặp nhiều trẻ nhỏ, nhóm tuổi từ 1-3 tuổi là hay gặp nhất, chiếm 61% các trư ng hợp DVĐT. DVĐT nói chung và dị vât DVĐT trẻ em nói riêng đòi hỏi phải có sự nghiên cứ toàn diện và hệ thống. Chẩn đoán đúng, xử trí kịp th i sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng nặng nề do DVĐT gây ra. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau: 1.Mô t một s đ c điểm d v t đ ờng thở ở trẻ em vào đi u tr t i Bệnh viện nhi Trung ng từ tháng 7/2012 đ n 07/2013. 2.Mô t một s đ c điểm c a d v t đ ờng thở ở các trẻ em này. 1 Ch ng 1: T NG QUAN DVĐT là những tai nạn có thể nguy hiểm ngay tới tính mạng và phải được xử trí cấp cứu. DVĐT là những dị vật mắc lại đư ng th từ thanh quản tới phế quản. Mọi lứa tuổi đều có thể bị DVĐT, trẻ em gặp nhiều hơn ngư i lớn, hay gặp nhất là trẻ dưới 4 tuổi. Trên 25% gặp trẻ dưới 2 tuổi (Lemariey), 95% gặp trẻ dưới 4 tuổi (Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai – 1965. DVĐT là những chất vô cơ hay hữu cơ mắc vào thanh quản hay khí quản hoặc phế quản. Hay gặp nhiều nhất là hạt lạc, hạt ngô, hạt dưa, hạt na, hạt quất hồng bì … mẩu xương, vỏ tôm, cua, đốt xương cá, mảnh đồ nhựa, kim, cặp tóc… Tiên lượng phụ thuộc vào bản chất, vị trí của dị vật và điều trị sớm hay muộn. Có thể tử vong do ngạt th hoặc các biến chứng do dị vật tồn tại trong đư ng th . Điều trị nội soi phế quản là cơ bản và an toàn. 1.1. Đ c điểm gi i ph u bộ máy hô h p  Bộ phận hô hấp bao gồm đư ng dẫn khí từ mũi, họng, thanh quản, khí quản, phế quản và phổi, màng phổi.  Bộ phận hô hấp trẻ em nhỏ hơn về kích thước so với ngư i lớn và có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu, sinh lý do các tổ chức tế bào của bộ phận hô hấp trẻ em chưa hoàn toàn biệt hóa à đang trong giai đoạn phát triển. 1.1.1. Mũi  trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp làm cho sự hô hấp bằng đư ng mũi bị hạn chế và dễ bị bít tắc.  Niêm mạc mũi mỏng, mịn, lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô rung hình trụ giàu mạch máu và bạch huyết. Chức năng hàng rào bảo vệ của niêm mạc mũi trẻ nhỏ còn yếu do khả năng sát trùng của niêm dịch còn kém, vì vậy trẻ dễ bị viêm nhiễm mũi họng.  Tổ chức hang và cuộn mạch niêm mạc mũi chỉ phát triển tuổi dậy thì, do đó trẻ nhỏ dưới 5 tuổi ít bị chảy máu cam. trẻ từ 5 tuổi đến 2 Thang Long University Library  Các xoang hàm đến 2 tuổi mới phát triển. Xoang sàng có từ lúc mới sinh nhưng chưa biệt hóa đầy đủ. Do đó trẻ nhỏ ít bị viêm xoang. 1.1.2. Họng – hầu  Họng, hầu trẻ em tương đối hẹp và ngắn, có hướng thẳng đứng, hình phễu hẹp, sụn mềm và nhẵn. Họng phát triển mạnh nhất trong năm đầu và tuổi dậy thì.  Dưới 3 tuổi, họng trẻ em trai và gái dài như nhau. Từ 3 tuổi tr đi học trẻ em trai dài hơn họng trẻ gái.  Niêm mạc họng được phủ một lớp biểu mô rung hình trụ.  Vòng bạch huyết Waldayer phát triển từ 4 – 6 tuổi cho đến tuổi dậy thì. trẻ dưới 1 tuổi chỉ có VA (Amidan vòm) phát triển. Từ 2 tuổi tr lên, amidan khẩu cái mới phát triển. Khi các tổ chức này bị viêm nhiễm sẽ ảnh hư ng đến các chức năng hô hấp vì trẻ phải th bằng miệng. 1.1.3. Thanh qu n  Thanh quản có dạng hình ống nằm trước cổ ngang mức đốt sống C3 – C6. Giới hạn trên của thanh quản là b trên của sụn giáp, dưới là b dưới của sụn nhẫn. phía trên thanh quản thông với hạ họng, dưới thông với khí quản.  Về kích thước, thanh quản nam giới dài và to hơn nữ giới: + Nam: dài 44mm, rộng 43mm, đư ng kính trước – sau 36mm. + Nữ: dài 36mm, rộng 41mm, đư ng kính trước – sau 26mm. Trước tuổi dậy thì giữa trẻ trai và trẻ gái ít có sự khác biệt.  Về cấu trúc, thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn và sụn đôi. Đó là các sụn nắp thanh quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn phễu, sụn nhẫn, sụn sừng Santori và sụn sừng Wriberg. Các sụn này khớp với nhau và được giữ chặt b i các màng và dây chằng. Các cơ thanh quản bao gồm các cơ bên trong và bên ngoài thanh quản. Trong lòng thanh quản được lót b i niêm mạc. + Lòng thanh khí phế quản trẻ em tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng và niêm mạc có nhiều mạch máu. Do đó, khi trẻ bị viêm nhiễm đư ng hô hấp niêm mạc thanh – khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết, biến dạng. + Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra ngoài đư ng hô hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu với sự 3 m rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao áp lực bên trong lồng ngực và sau đó m tức thì thanh môn với một luồng không khí đẩy mạnh và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài. + Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật. Do đó, sự kích thích cơ học có mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, tim đập chậm hoặc ngừng tim. Vì thế, trong nội soi cần gây tê tốt niêm mạc thanh quản nhất là khi cần nội soi lâu hoặc bị bít tắc thanh quản do dị vật. 1.1.4. Khí qu n Khí quản là một ống dẫn không khí nằm cổ và ngực, tiếp theo thanh quản, bắt đầu từ b dưới sụn nhẫn, ngang mức đốt sống cổ C6, đi xuống dưới và ra sau theo đư ng cong của cột sống tận cùng trong lồng ngực bằng cách chia đôi thành hai phế quản chính, ngang dưới mức đốt sống ngực D4, hoặc b trên đốt sống ngực D5. nền cổ, khí quản nằm sau đĩa ức 3cm, trong ngực nên m khí quản đoạn cao và trung bình thư ng thuận lợi hơn m đoạn thập. 1.1.1. Ph qu n  Khí quản khi tới ngang đốt sống ngực D4 thì phân đôi thành hai phế quản gốc phải và trái đi vào hai phổi.  Hướng chia của các phế quản gốc: + Bên phải: gần như thẳng chiều với khí quản + Bên trái: đi ngang sang trái, góc chia giữa hai phế quản khoảng 45 – 75o.  Kích thước của các phế quản gốc: + Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 – 14mm, đư ng kính khoảng 12 – 16mm, số vòng sụn là 6 – 8. + Phế quản gốc trái: dài khoảng 50 – 70mm, đư ng kính khoảng 10 – 14 mm, số vòng sụn là 12 – 14.  Do phế quản gốc phải có đặc điểm thẳng chiều với các khí quản hơn và có đư ng kính lớn hơn phế quản gốc trái nên dị vật rơi vào phế quản gốc phải nhiều hơn phế quản gốc trái, cũng do đặc điểm này trong nội soi phế quản, để đưa ống soi vào phế quản gốc trái cần phải chuyển ngang ống soi hướng sang trái. 4 Thang Long University Library Hình 1: Hình ảnh cây phế quản 1.1.5. Ph i  Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi. trẻ sơ sinh trọng lượng phổi là 50 – 60 gram, 6 tháng tuổi tăng gấp 3 lần, 12 tuổi tăng gấp 10 lần và ngư i lớn gấp 20 lần.  Thể tích phổi của trẻ em sơ sinh là 65 – 70 ml, đến 12 tháng tuổi tăng gấp 10 lần.  Tổng số phế nang trẻ sơ sinh là 30.000.000, đến 8 tháng tuổi tăng gấp 10 lần ngư i lớn là 600 – 700 triệu.  Phổi trẻ em, nhất là trẻ nhỏ, có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và sợi cơ nhăn. Vì vậy phổi trẻ em có khả năng co bóp lớn và tái hấp thu các chất dịch trong phế nang nhanh chóng.  Tuy nhiên phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là xung quanh các phế nang và thành mao mạch, các cơ quan lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn phế nang…  Rốn phổi gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu và nhiều hạch bạch huyết, Các bạch huyết rốn được chia làm 4 nhóm: nhóm hạch khí quản, nhóm hạch khí – phế quản, nhóm hạch phế quản – phổi, nhóm hạch vùng khí quản phân đôi. Các hạch bạch huyết rốn phổi có liên quan với các hạch bạch huyết 5 trung thất, thượng đôn và cổ. Các hạch có xoang rộng, nhiều mạch máu nên dễ bị viêm nhiễm. 1.1.6. Màng ph i  Màng phổi trẻ em, nhất là trẻ sơ sinh, rất mỏng, dễ bị giãn khi hít vào sâu hoặc khi tràn dịch, tràn khí màng phổi.  Khoang màng phổi trẻ nhỏ dễ bị thay đổi do lá thành của màng phổ dính vào nồng ngực không chắc. Sự tích dịch, khí trong khoang màng phổi dễ gây hiện tượng chuyển dịch các cơ quan trong trung thất. Trung thất lại được bao bọc b i các tổ chức xốp và lỏng lẻo nên dễ gây hiện tượng rối loạn tuần hoàn trầm trọng. 1.1.7. Trung th t Trung thất trẻ em tương đối lớn hơn so với ngư i lớn, mềm mại và dễ co giãn. 1.1.8. L ng ngực - trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, lồng ngực có đặc điểm: + Ngắn, hình trụ, đư ng kính trước sau gần bằng đư ng kính ngang. + Xương s n nằm ngang và thẳng góc với cột sống. + Cơ hoành nằm cao và cơ liên sư n chưa phát triển đầy đủ. Do đó trẻ th lồng ngực ít thay đổi. - Khi trẻ lớn lên và biết đi: + Các xương sư n chếch xuống. + Đư ng kính ngang của lồng ngực tăng nhanh và gấp đôi đư ng kính trước sau. Do đó khi trẻ th , lồng ngực di động được nhiều hơn, trẻ th được sâu hơn và xuất hiện th ngực. - trẻ nhỏ, lồng ngực dễ biến dạng làm ảnh hư ng đến chức năng hô hấp. 1.2. Đ c điểm sinh lý và ch c năng thông khí ph i. 1.2.1. Đ ờng thở - Không khí vào phổi chủ yếu qua đư ng mũi. Khi th bằng mũi, các cơ hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực và phổi m rộng hơn khi th bằng miệng. 6 Thang Long University Library - Không khí qua mũi được sư i ấm và lọc sạch nh các mạch máu và tuyến tiết - nhầy niêm mạc mũi. Không khí từ mũi vào phổi còn phụ thuộc nhiều yếu tố như kích thước đư ng th , áp lực giữa phổi và miệng, sự hỗ trợ của các cơ hô hấp. Bảng 1: Các chỉ số chức năng hô hấp (Theo Barnett.H) Sơ sinh 5 tuổi 10 tuổi 15 tuổi Ngư i lớn 8 40 75 125 150 18 – 20 100 225 375 450 Tỷ lệ giữa khoảng chết và thể tích hô hấp 0,45 0,4 0,33 0,33 0,33 Áp lực th vào tối đa (cm H2O) 100 100 125 Áp lực th ra tối đa (cm H2O) 150 200 250 Lượng khí th vào tối đa (l/phút) 8 75 160 325 400 10 110 210 400 500 Các chỉ số hô hấp Khoảng chết (ml) Thể tích hô hấp (ml) Lượng khí th ra tối đa (l/phút) 1.2.2. Nh p thở - Ngay sau khi đẻ, vòng tuần hoàn rau thai ngưng hoạt động. Nhịp th đầu tiên xuất hiện cùng tiếng khóc chào đ i. - Sau động tác th đầu tiên, nhịp th của trẻ tăng dần lên và dài hơn. Lượng khí th vào tăng dần theo tuổi. Lượng khí th vào trong một lần th (Sankốp): - + Sơ sinh + 1 tuổi : 25 ml : 70 ml + 2 tuổi : 120 ml + 14 tuổi : 300 ml + Ngư i lớn: 500 ml + 8 tuổi : 170 ml trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vài tháng đầu, nhịp th dễ bị rối loạn do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trư ng thành. Trẻ th lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu. - Tần số th giảm dần theo tuổi. 7 Tần số thở bình thường ở trẻ em giảm dần theo tuổi như sau Sơ sinh: 40 – 60 lần/phút 6 tuổi: 20 – 25 lần/phút 3 tháng: 40 – 45 lần/phút 12 tuổi: 20 – 22 lần/phút 6 tháng: 35 – 40 lần/phút 15 tuổi: 18 – 20 lần/phút 1 tuổi: 30 – 35 lần/phút Ngư i lớn15 – 16 lần/phút 3 tuổi: 25 – 30 lần/phút 1.3. Bệnh học d v t đ ờng thở 1.3.1. Đ i c ng Mọi lứa tuổi có thể bị dị vật đư ng th , hay gặp nhất là trẻ dưới 4 tuổi. Dị vật đư ng th là những chất vô cơ hay hữu cơ mắc vào thanh quản, khí quản hoặc phế quản. Hay gặp nhiều nhất là hạt lạc, rồi đến hạt ngô, hạt dưa, hạt na, hạt hồng bì... mẩu xương, vỏ tôm, cua, đốt xương cá, mảnh đồ nhựa, kim, cặp tóc... Dị vật đư ng th là những tai nạn có thể nguy hiểm ngay đến tính mạng và phải được xử trí cấp cưú. Thư ng gặp trẻ em nhiều hơn ngư i lớn, gặp nhiều nhất trẻ nhỏ tuổi. 1.3.2. Nguyên nhân Trẻ em thư ng có thói quen đưa các vật cầm tay vào mồm. Ngư i lớn trong khi làm việc cũng có những ngư i quen ngậm một số những dụng cụ nhỏ vào mồm, đó là điều kiện dễ đưa tới dị vật rơi vào đư ng th hay vào thực quản. Dị vật bị rơi vào đư ng th khi hít vào mạnh hoặc sau một một trận cư i, khóc, ngạc nhiên, sợ hãi ... Dị vật bị rơi vào đư ng th do bị liệt họng, thức ăn rơi vào đư ng th . Do tai biến phẫu thuật: khi gây mê, răng giả rơi vào đư ng th , mảnh V. khi nạo, khi lấy dị vật mũi bị rơi vào họng và rơi vào đư ng th . 1.3.3. Gi i ph u bệnh Tùy theo kích thước và bản chất dị vật mà dị vật có thể các tổn thương khác nhau. - các vị trí khác nhau, gây Dị vật thanh quản : + Dị vật to bịt kín thanh môn làm cho bệnh nhân chết ngạt trước khi tới viện. 8 Thang Long University Library + Các dị vật sắc nhọn, xù xì, gây tổn thương niêm mạc, để lâu gây sùi dẫn tới sẹo hẹp thanh quản. + Niêm mạc phù nề hoặc loét, bệnh nặng hay nhẹ phù thuộc vào mức độ bít - tắc. Dị vật khí quản - Bệnh tích không rõ ràng vì dị vật thư ng di động theo luồng không khí, niêm mạc xung huyết đỏ và xuất tiết, nếu lâu ngày có thể sùi trong lòng khí quản. Dị vật phế quản Dị vật gây viêm nhiễm phù nề niêm mạc dẫn đến bít tắc đư ng th hoàn toàn hay không hoàn toàn gây nên hậu quả : + Khí phế thũng. + Xẹp phổi một bên, một phân thùy hoặc một thùy phổi. + Có thể gây tăng áp lực dẫn đến vỡ phế nang làm tràn khí màng phổi. + Ngoài ra, dị vật gây ứ trệ, xuất tiết, ứ đọng và viêm nhiễm dẫn đến viêm phế quản, áp xe, giãn phế quản. 1.3.4. Triệu ch ng Trẻ em ngậm hoặc đang ăn (có khi cũng là lúc trẻ đang nhiễm khuẩn đư ng hô hấp) đột nhiên ho sặc sụa, tím tái, ngạt th trong chốc lát. Đó là hội chứng xâm nhập xảy ra khi dị vật qua thanh quản, niêm mạc bị kích thích, chức năng phản xạ bảo vệ đư ng th của thanh quản được huy động để tống dị vật ra ngoài. Hội ch ng xâm nh p Đó là cơn ho kịch liệt để tống dị vật ra ngoài. Khó th dữ dội có tiếng th rít, co k o, tím tái, vã mồ hôi có khi ỉa đái cả ra quần. Khàn tiếng. Căn nguyên do hai phản xạ của thanh quản: phản xạ co thắt thanh quản và phản xạ ho để tống dị vật ra ngoài. Sau đó tr lại bình thư ng, dễ bỏ qua D v t ở thanh qu n Dị vật dài, to hoặc sù sì không đều, có thể cắm hoặc mắc vào giữa hai dây thanh âm, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, hạ thanh môn. 9 Dị vật tròn như viên thuốc (đư ng kính khoảng từ 5 - 8mm) n m vào mắc kẹt buồng Morgagni của thanh quản, trẻ bị ngạt th và chết nếu không được xử l ngay lập tức. Dị vật xù xì như đốt sống cá: trẻ em khàn tiếng và khó th , mức độ khó th còn tu thuộc phần thanh môn bị che lấp. Dị vật mỏng như mang cá rô nằm dọc đứng theo hướng trước sau của thanh môn: trẻ khàn tiếng nhẹ, bứt rứt nhưng không hẳn là khó th . D v t ở khí qu n Thư ng là dị vật tương đối lớn, lọt qua thanh quản không lọt qua phế quản được. Có thể cắm vào thành khí quản, không di động, nhưng thư ng di động từ dưới lên trên, hoặc từ trên xuống dưới, từ cửa phân chia phế quản gốc đến hạ thanh môn. Khó th thành cơn, đặt ống nghe khí quản nghe thấy tiếng lật phật. D v t ở ph qu n Thư ng phế quản bên phải nhiều hơn vì phế quản này có khẩu độ to hơn và chếch hơn phế quản bên trái. t khi gặp dị vật phế quản di động, thư ng dị vật phế quản cố định khá chắc vào lòng phế quản do bản thân dị vật hút nước chương to ra, niêm mạc phế quản phản ứng phù nề giữ chặt lấy dị vật. Dị vật vào phế quản phải nhiều hơn phế quản trái. Sau hội chứng xâm nhập ban đầu có một th i gian im lặng khoảng vài ba ngày, trẻ chỉ húng hắng ho, không sốt nhưng chỉ hâm hấp, nghe phổi không có mấy dấu hiệu, thậm chí chụp X-quang phổi, 70 - 80% trư ng hợp gần như bình thư ng. Đó là lúc dễ chẩn đoán nhầm, về sau là các triệu chứng của xẹp phổi, khí phế thũng, viêm phế quản-phổi, áp xe phổi... 1.3.5. Chẩn đoán  L ch sử bệnh Hỏi kỹ các dấu hiệu của hộ chứng xâm nhập nhưng cần chú ý có khi có hội chứng xâm nhập nhưng dị vật lại được tống ra ngoài rồi hoặc ngược lại có dị vật nhưng không khai thác được hội chứng xâm nhập (trẻ không ai trông nom cẩn thận khi xảy ra hóc không ai biết). 10 Thang Long University Library  Triệu ch ng lâm sàng Khó th thanh quản k o dài, nếu dị vật thanh quản. Thỉnh thoảng lại xuất hiện những cơn ho sặc sụa, khó th và nghe thấy tiếng c bay: nghĩ tới dị vật khí quản. Xẹp phổi viêm phế quản-phổi: nghĩ tới dị vật phế quản  X-quang Nếu là dị vật cản quang, chiếu hoặc chụp điện quang sẽ cho biết vị trí, hình dáng của dị vật. Nếu có xẹp phổi, sẽ thấy các dấu hiệu điển hình của xẹp phổi. Có khi chụp phế quản bằng cản quang có thể cho thấy được hình dạng và vị trí của dị vật mà bản thân không cản quang. X- quang rất quan trọng, không thể thiếu được nếu có điều kiện. Hình 2: Hình ảnh dị vật kim băng Hình 3: Dị vật đinh gim  Nội soi khí – ph qu n Vừa để xác định chẩn đoán vừa để điều trị.  Tiên l ng 11 Nói chung là nguy hiểm, trẻ càng nhỏ càng nguy hiểm. Tiên lượng tu thuộc: Bản chất của dị vật: dị vật là chất hữu cơ, hạt thực vật, ngấm nước trương to ra, gây nhiễm trùng và ứ đọng xuất tiết, nguy hiểm hơn dị vật kim khí nhẵn, sạch. Tuổi của bệnh nhân trẻ càng nhỏ càng nguy hiểm. Có khi dị vật được lấy ra khá nhanh chóng vẫn không cứu được bệnh nhi vì bị viêm phế quản-phổi cấp rất nặng. Được khám và can thiệp sớm hay muộn, sớm thì dễ lấy dị vật, muộn có phản ứng phù nề niêm mạc, biến chứng nặng, khó lấy dị vật, sức chịu đựng của cơ thể giảm sút. Trang bị dụng cụ nội soi và trình độ của thầy thuốc. Tỉ lệ biến chứng khoảng 20 30%, tỷ lệ tử vong khoảng 5%. 1.3.6. Đi u tr  C p c u t i chỗ Thao tác . Heimlich. Có 2 tình huống nạn nhân tỉnh và nạn nhân bất tỉnh. Nạn nhân tỉnh: có thể để nạn nhân tư thế đứng hay tư thế ngồi trên ghế dựa, ngư i cấp cứu đứng sau nạn nhân, hai cánh tay ôm vòng trước ngực nạn nhân. Một bàn tay nắm lại, bàn tay kia nắm lấy cổ tay của bàn tay nắm. Nắm tay để vào bụng nạn nhân trên rốn dưới xương ức. Bằng một động tác giật đưa ngư i từ dưới lên, nhằm đẩy cơ hoành tống không khí trong phổi, khí quản, phế quản, hy vọng dị vật bật lên miệng. Một động tác cần mạnh, dứt khoát, làm đi làm lại 10 lần. Cần theo d i miệng nạn nhân, nếu dị vật xuất hiện thì nhanh chóng lấy ra. Nạn nhân bất tỉnh: đặt nạn nhân tư thế nằm. Ngư i cấp cứu qu trên ngư i nạn nhân. Đặt bàn tay trên bụng nạn nhân, giữa rốn và xương ức, bàn tay kia đặt trên bàn tay này. Làm động tác đẩy mạnh và nhanh lên phía trên, làm đi làm lại 10 lần. Cần theo d i miệng nạn nhân, nếu dị vật xuất hiện thì nhanh chóng lấy ra.  C p c u t i bệnh viện Soi nội quản để gắp dị vật là biện pháp tích cực nhất để điều trị dị vật đư ng th . Trư ng hợp đặc biệt khó, sắc nhọn không thể lấy ra được theo đư ng th tự nhiên bằng 12 Thang Long University Library soi nội quản (rất hiếm gặp), có khi phải m lồng ngực, m phế quản để lấy dị vật. Rất cần chú nếu có khó th nặng thì phải m khí quản trước khi soi. Nếu bệnh nhân mệt nhiều, cần dược hồi sức, không nên quá vội vàng soi ngay. Trư ng hợp bệnh nhân lúc đến khám không có khó th lắm, nhưng có những cơn khó th xảy ra bất thư ng và vì điều kiện nào đó chưa lấy được dị vật hoặc phải chuyển đi, m khí quản có thể tránh được những cơn khó th đột ngột bất thư ng. Dị vật thanh quản: soi thanh quản để gắp dị vật. Dị vật khí quản: soi khí quản để gắp dị vật. Dị vật phế quản: soi phế quản để gắp dị vật. Sau khi soi và gắp dị vật qua đư ng tự nhiên, tuy dị vật đã lấy ra, có thể gây phù nề thanh quản, cần theo d i khó th . Đồng th i phối hợp các loại kháng sinh, chống phù nề, giảm xuất tiết, nâng cao thể trạng và trợ tim mạch. Hình 4 : Một số dị vật đã được lấy ra nhờ phương pháp nội soi phế quản tại Khoa Hô Hấp – Bệnh viện Nhi Trung ương. 13 1.3.7. Phòng bệnh Tuyên truyền để nhiều ngư i được biết r những nguy hiểm của dị vật đư ng th . Không nên để cho trẻ em đưa các vật và đồ chơi vàp mồm ngậm và mút. Không nên để cho trẻ ăn thức ăn dễ hóc như: hạt na, lạc, quất, hồng bì, hạt bí, hạt dưa... Nếu thấy trẻ đang ngậm hoặc ăn những thứ dễ gây nên hóc, không nên hoảng hốt, la h t, mắng trẻ vì làm như vậy trẻ sợ hãi dễ bị hóc. Ngư i lớn cần tránh thói quen ngậm dụng cụ vào miệng khi làm việc. Nếu bị hóc hoặc nghi bị hóc vào đư ng th , cần đưa đi bệnh viện ngay. 14 Thang Long University Library Ch 2.1. Đ i t ng 2: Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U ng nghiên c u 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn m u:Gồm 22 bệnh nhi bị dị vật đư ng th đã được nội soi phế quản gắp dị vật đư ng th bằng phương pháp nội soi phế quản. 2.1.2: Tiêu chuẩn lo i trừ: các bệnh nhân được chẩn đoán dị vật đư ng th nhưng sau khi nội soi phế quản không có dị vật đư ng th . 2.1.3: Đ a điểm nghiên c u: khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương. 2.1.4: Thời gian nghiên c u: từ tháng 07/2012 đến tháng 07/2013 2.2. Ph ng pháp nghiên c u : 2.2.1. Thi t k nghiên c u Thống kê mô tả từng trư ng hợp có can thiệp nội soi phế quản. Nghiên cứu hồi cứu bệnh án bệnh nhi DVĐT vào khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 07/2012 đến 07/2013. 2.2.2. Ph ng pháp thu th p s liệu  Ghi lại các thông tin từ bệnh án DVĐT đã chọn vào mẫu bệnh án nghiên cứu  Chẩn đoán, điều trị bệnh dựa vào kết quả nội soi thanh khí phế quản. Nội dung, các bi n s / ch s nghiên c u + Các bi n s v đ c điểm c a bệnh nhân d v t đ ờng thở: - Tuổi - Giới - Địa chỉ - nghề nghiệp + Các bi n s v đ c điểm c a d v t đ ờng thở: o Th i gian, diễn biến từ khi bệnh đến lúc vào viện o Hoàn cảnh mắc DVĐT o Khai thác hội chứng xâm nhập o Chẩn đoán, điều trị tuyến trước (nếu có) o Tiền sử bệnh lý hô hấp o Triệu chứng cơ năng 15 o Triệu chứng thực thể o X-quang lồng ngực o Xét nghiệm huyến học, sinh hóa. o Mô tả đặc điểm của DVĐT  Bản chất dị vật  Vị trí dị vật  Số lượng, kích thước dị vật o Diễn biến của bệnh sau khi soi phế quản o Biến chứng do DVĐT gây ra 2.3. Phân tích k t qu : o Tập hợp và xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học sử dụng phần mền EPI – INFO 6.04. 16 Thang Long University Library Ch ng 3: K T QU NGHIÊN C U 3.1. Đ c điểm c a bệnh nhân b d v t đ ờng thở: 3.1.1.Tu i và giới c a đ i t ng nghiên c u Bảng 3.1: Tuổi và giới của bệnh nhân DVĐT Giới Nhóm tu i Nam T ng s Nữ n % n % n % < 1 tuổi 4 18,2 2 9,1 6 27,2 1 - <5 tuổi 7 31,8 5 22,7 12 54,6 5 – 10 tuổi 3 13,6 1 4,6 4 18,2 ≥ 10 tuổi 0 - 0 - 0 Cộng 14 63,6 8 36,4 22 100 Nhận xét: DVĐT xảy ra trẻ trai nhiều hơn trẻ gái (tỷ lệ 14/8 = 1.75) lứa tuổi hay gặp nhất là 1 - <5 tuổi (chiếm tỷ lệ 12/22 = 54,6%). Nhận xét: Số bệnh nhân DVĐT vào viện cao điểm mắc DVĐT cao hơn thành phố 17 tháng 8, 9, 10. Trẻ em nông thôn 3.2. Đ c điểm c a DVĐT 3.2.1.Hoàn c nh b d v t đ ờng thở Nh n xét : có 27.3% trẻ bị DVĐT trong lúc ăn, khi chơi trẻ cũng bị DVĐT chiếm 18.2%, tỷ lệ trẻ mắc DVĐT không r hoàn cảnh chiếm 31.8%. 1.1.1. Khai thác ti n sử có hội ch ng xâm nh p Bảng 3.2.1: Khai thác tiền sử bệnh nhân Khai thác tiền sử Không rõ hội chứng xâm nhập Số bệnh nhân Tỷ lệ % 7 31,8 3 13,6 12 54,6 Có hội chứng xâm nhập  Do nhân viên y tế tuyến trước phát hiện  Do khai thác Bệnh viện Nhi Trung ương 18 Thang Long University Library Nh n xét : khai thác được tiền sử DVĐT bệnh viện Nhi trung ương chiếm 54.6% tuy nhiên vẫn còn 31.8% bệnh nhân không có hội chưng xâm nhập. 3.2.3.Tỷ lệ bệnh nhân d v t đ ờng thở so sánh với các bệnh lý hô h p khác vào khoa Hô h p từ 07/2012 đ n 07/2013 Bảng 3.2.2:Tỷ lệ dị vật đường thở so với các bệnh lý hô hấp khác vào khoa Hô hấp từ 07/2012 đến 07/2013 STT Bệnh lý Số bệnh nhân vào viện từ 07/2012 đến 07/2013 Tỷ lệ % 1 Viêm phế quản phổi 1419 65,70 2 Viêm tiểu phế quản 184 8,52 3 Hen phế quản 186 8,61 4 Viêm phế quản phổi tái nhiễm 108 5,00 5 Viêm phế quản 64 2,96 6 Viêm phổi thùy 30 1,38 7 Dị vật đư ng th 22 1,02 8 Viêm mủ màng phổi 19 0,88 9 Bệnh phổi bẩm sinh 19 0,88 10 Lao 17 0,79 11 Ab ces phổi 16 0,75 12 Giãn phế quản 5 0,23 13 U phổi 4 0,19 14 Các bệnh khác 67 3,1 2160 100,00 T ng Nhận xét: Tỷ lệ DVĐT vào viện so với các bệnh lý hô hấp chung chiếm 1.02% đứng hàng thứ 7 về tần xuất của các bệnh lý hô hấp trẻ em hay gặp phải nhập viện. 19 3.2.4.Những chẩn đoán khác tr ớc khi chẩn đoán đ c d v t đ ờng thở Bảng 3.2.3: Các chẩn đoán khác Bệnh nhân được chẩn đoán trước Số bệnh nhân 1. Viêm phế quản phổi tái nhiễm 01 2. Hen phế quản 04 3. Lao 01 4. Abces phổi 01 5. Viêm phổi thùy 01 6. Giãn phế quản 01 Cộng 9/22 Nhận xét: Có 9/22 trư ng hợp chẩn đoán ban đầu không phải là dị vật đư ng th mà là nhậm với bệnh lý khác. 3.2.5.Triệu ch ng c năng khi vào viện Bảng 3.2.4:Triệu chứng cơ năng của DVĐT Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân Tỷ lệ % - Ho dai dẳng 16 72,7 - Đ m xanh, vàng 12 54,5 - Ho ra máu 1 4,5 - Sốt rét kéo dài liên tục 6 27,2 - Sốt bất thư ng từng cơn 14 63,6 - Khó th khò khè 13 59,1 - Tái tím từng cơn 4 18,2 - Đau ngực 4 18,2 Nhận xét: Về mặt cơ năng: ho dai dẳng, sốt thất thư ng từng cơn, khò khè khó th và khạc đ m chiếm >50% trư ng hợp. 20 Thang Long University Library