Tài liệu Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện phụ sản hà nội

Ph a PHẠM KHẮC CƢƠNG rm ac y, VN KHOA Y DƢỢC U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI an d MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM ine SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ho ol of Me dic TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Co py rig ht @ Sc KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI- 2018 U VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI rm ac y, KHOA Y DƢỢC an d Ph a Ngƣời thực hiện: PHẠM KHẮC CƢƠNG MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM ine SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI dic TỬ CUNG of Me TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Sc ho ol KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Ngƣời hƣớng dẫn: PGS. TS Nguyễn Duy Ánh Co py rig ht @ Khóa: QH 2012- 2018 HÀ NỘI- 2018 U VN LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, tôi đã y, nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin rm ac chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Ph a Quốc gia Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn an d thành khóa luận này. Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá ine trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp ngành y đa khoa. dic Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh, người thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, Me hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới cha mẹ, anh chị em trong of gia đình và những người thân trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ cung tôi những lúc khó khăn , động viên và tạo điều kiện để tôi có thể yên tâm dành mọi tâm ol huyết thực hiện khóa luận văn này. Hà Nội, ngày 9 tháng 5 năm 2018 Co py rig ht @ Sc ho Xin trân trọng cảm ơn! Phạm Khắc Cương BVPSTU Bệnh viện phụ sản trung ương BVBMVTSS Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh BTC Buồng tử cung βhCG β human chorionic gonadotropin CNTC Chửa ngoài tử cung CSMLT Chửa sẹo mổ lấy thai ĐTNK Điều trị nội khoa hCG human chorionic gonadotropin KCNTC Không chửa ngoài tử cung MTX Methotrexate dic Nội soi LS Lâm sàng Me TC PTNS of XN rig ht @ Sc ho SMLT ol SÂ rm ac Ph a an d ine Nạo hút thai NS py VN Bệnh viện phụ sản Hà Nội y, BVPSHN NHT Co U DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tử cung Phẫu thuật nội soi Xét nghiệm Siêu âm Sẹo mổ lấy thai U MỤC LỤC VN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT y, ĐẶT VẤN ĐỀ rm ac Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 1 1.1. Định nghĩa ............................................................................................. 1 Ph a 1.2. Sơ lƣợc giải phẫu và sinh lý vòi tử cung ............................................ 1 1.3. Các yếu tố nguy cơ ............................................................................... 3 1.3.1. Các yếu tố cơ học ........................................................................... 3 an d 1.3.2. Các yếu tố cơ năn .......................................................................... 3 1.3.3. Sinh sản hỗ trợ ............................................................................... 4 ine 1.3.4. Sự bất thƣờng của phôi................................................................. 4 1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung .............................................................. 4 dic 1.4.1. Phân loại theo lâm sàng ................................................................ 4 Me 1.4.2. Phân loại theo vị trí khối chửa ..................................................... 5 1.4.3. Phân loại theo diễn biến bệnh ...................................................... 6 of 1.5. Sinh lý bệnh và sụ tiến triển của chửa ngoài tử cung. ...................... 6 1.6. Triệu chứng .......................................................................................... 7 ol 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 7 ho 1.6.2. Cận lâm sàng . ............................................................................... 8 Sc 1.7. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung ......................................................... 13 1.8. Điều trị chửa ngoài tử cung ............................................................... 13 @ 1.8.1. Điều trị ngoại khoa ...................................................................... 13 ht 1.8.2. Điều trị nội khoa .......................................................................... 15 rig Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 17 Co py 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu......................................................................... 17 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. ...................................................... 17 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ..................................................................... 17 U 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu. ................................................... 17 VN 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu................................................................... 17 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 17 y, 2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu trong nghiên cứu .................................... 17 rm ac 2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu ................................................................. 18 2.3.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu. ......................................................... 19 Ph a 2.3.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứ .......................................... 19 Chƣơng 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ....................................................... 20 3.1. Tỉ lệ CNTC trong số bênh nhân nghi nghờ CNTC đến BVPSHN 21 an d 3.2. Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu. .................................... 21 3.2.1. Phân bố theo tuổi......................................................................... 21 ine 3.2.2. Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa. ........................................ 21 3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CNTC.............................. 24 dic 3.3.1. Triệu chứng cơ năng. .................................................................. 24 Me 3.3.2. Triệu chứng thực thể .................................................................. 25 3.3.3. Xét nghiệm βhCG trƣớc khi điều trị ......................................... 26 3.3.4. Kết quả siêu âm. .......................................................................... 27 of 3.3.6. Kết quả giải phẫu bệnh lý .......................................................... 29 ol 3.4. Điều trị CNTC .................................................................................... 29 ho 3.4.1. Phƣơng pháp điều trị . ................................................................ 27 Sc 3.4.2. Các phƣơng pháp xử trí trong phẫu thuật ............................... 28 3.4.3. Thời gian theo dõi và điều trị. .................................................... 30 @ 3.4.4. Điều trị nội khoa .......................................................................... 31 ht KẾT LUẬN .................................................................................................... 32 rig TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ Co py BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ............................................................................... VN U DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tiền sử sản- phụ khoa..................................................................21 y, Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng…………………………………………….22 rm ac Bảng 3.3. Triệu chứng thực thể ………………………………………...…23 Bảng 3.4. Kết quả siêu âm……………………………………………..…..25 Ph a Bảng 3.5. Kết quả giải phẫu bệnh lý............................................................27 Bảng 3.6. Phƣơng pháp xử trí và điều trị……………………………..…..27 Bảng 3.7. Các phƣơng pháp xử trí trong phẫu thuật……………….........28 an d Bảng 3.8. So sánh vị trí khối chửa khi phẫu thuật với các tác giả khá….29 Bảng 3.9. Thời gian điều trị………………………………………...……...30 ine Bảng 3.10. Tỷ lệ thành công của phƣơng pháp điều tri nội khoa.............31 Me dic DANH MỤC BIỂU ĐỒ of Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ CNTC trong số bênh nhân nghi nghờ CNTC đến Bệnh viện Phụ sản Hà Nội……………………………………….............……… 20 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi...........................................................21 ol Biểu đồ 3.3. Phân bố hàm lƣợng βhCG xét nghiệm lần thứ nhất.............24 Co py rig ht @ Sc ho Biểu đồ 3.4. Thời gian vào viện theo dõi đến khi phẫu thuật……......…..30 VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung (CNTC) là hiện tượng trứng được thụ tinh và không làm tổ trong buồng tử cung [1], [2]. Đây là một cấp cứu chảy máu trong 3 tháng đầu của rm ac gây chảy máu trong ổ bụng và có thể dẫn đến tử vong. y, thai kỳ, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời khối chửa có thể vỡ đột ngột Hiện nay chửa ngoài tử cung là một trong những cấp cứu thường gặp trong sản phụ khoa và luôn là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong công tác chăm sóc sức Ph a khỏe sinh sản trong cộng đồng không chỉ là ở việt nam mà còn trên toàn thế giới vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng cũng như khả năng sinh sản của an d người phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản. Tại Việt Nam cũng như trên thế giới tần suất CNTC ngày càng gia tăng [14]. Tại Hoa Kỳ năm 1970 tỷ lệ CNTC là 4,5/1000 các trường hợp mang thai, dến năm ine 1997 tỷ lệ là 19,7/1000 [22]. Ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC là 30,7/1000, năm 2002 là 40,06/1000 [8]. Tại Viện BVBMVTSS (nay là BVPSTƯ) tỷ lệ CNTC từ dic năm 1982 đến năm 1984 là 1,18% nhưng đến năm 2003 tỷ lệ CNTC là 4,4% [8], Me [14]. Như vậy từ năm 1984- 2003 CNTC tăng lên gấp 4 lần. Tần suất CNTC gia tăng được nhiều tác giả giải thích cho nhiều yếu tố như of viêm nhiễm đường tiểu khung, nạo hút thai, các biện pháp sinh đẻ có kế hoạch (thuốc tránh thai, dụng cụ tử cung...), các tiến bộ trong điều trị vô sinh và các hỗ trợ ol sinh sản. Tất cả các yếu tố trên đều góp phần làm tăng tần suất CNTC [2], [8]., ho Chửa ngoài tử cung khi chưa có biến chứng: các triệu chứng nghèo nàn, Sc không điển hình, không có các xét nghiệm và các biện pháp thăm dò đặc hiệu cho nên chẩn doán sớm CNTC rất khó khăn. Nếu được theo dõi và chẩn đoán sớm @ CNTC kịp thời thì sẽ giảm được tỉ lệ tử vong và các biến chứng. Bệnh nhân sẽ được áp dụng các phương pháp điều trị tối ưu như: phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung ht hay điều trị nội khoa...góp phần bảo vệ khả năng sinh sản của người phụ nữ đồng Co py rig thời rút ngắn quá trình điều trị tại bệnh viện sẽ tiết kiệm kinh phí. 1 U Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm VN sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội” với 02 mục tiêu: y, 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa ngoài rm ac tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2. Đánh giá kết quả điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a Nội. 2 U Chƣơng 1 VN TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa. y, Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngoài tử rm ac cung. Trứng thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, rồi di chuyển về phía tử cung. Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ Ph a bụng, sẽ gây ra chửa ngoài tử cung [2], [19], [29]. Như vậy CNTC có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau. Tuy nhiên có hơn 95% CNTC xảy ra ở vòi tử cung. Ngoài ra có thể an d gặp chửa trong ổ bụng, chửa ở buồng trứng, chửa ở ống cổ tử cung. 1.2. Sơ lƣợc giải phẫu và sinh lý vòi tử cung Vòi tử cung là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát ine thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn- trứng về buồng tử cung [2], [8]. dic Vòi tử cung dài khoảng 10- 12cm, được chia làm 4 đoạn: Me - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp dưới 1mm. - Đoạn eo: dài khoảng 2- 4cm, khẩu kính khoảng 1mm. of - Đoạn bóng: dài khoảng 5- 7cm, trong lòng không đều do các nếp gấp cao của niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sự thụ tinh. ol - Đoạn loa dài khoảng 2cm, hình phễu và có từ 10- 12 tua, mỗi tua dài 1- ho 1,5cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi- buồng trứng. Có nhiệm Sc vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung [2], [8]. Về mô học vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp: @ - Ngoài cùng là lớp thanh mạc bản chất là phúc mạc. - Tiếp theo là lớp mô liên kết mỏng có mạch máu và thần kinh. Co py rig ht - Lớp thứ ba là lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong. - Trong cùng là lớp niêm mạc, lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào: + Tế bào hình trụ. + Tế bào chế tiết. 1 ine an d Ph a rm ac y, VN nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong CNTC [1], [2]. U + Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào đệm của dic Hình 1.1. Tử cung nhìn ngoài [25] Me Sinh lý và chức năng của vòi tử cung. Thời gian di chuyển của phôi trong vòi tử cung 6- 7 ngày. Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố: of + Sự co bóp của lớp cơ VTC chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc. ol + Sự di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung. ho + Tác dụng cả dòng nước trong vòi tử cung [1], [11]. Sự hoạt động của VTC cũng chịu sự tác động của estrogen và progesteron. Sc Hai hormon này tạo nên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng hướng về phía TC và nuôi dưỡng trứng trong thời gian này [8], [11]. @ Quá trình thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngoài VTC. Sau thụ tinh trứng di chuyển ở trong vòi trứng và đến làm tổ ở buồng tử cung. Trong quá trình di chuyển trứng phân ht chia rất nhanh thành khối có 16- 32 tế bào (sau phóng noãn 6-7 ngày) nhưng không Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử py rig tăng thể tích [1], [11]. Co cung đều dân đến CNTC. 2 U 1.3. Các yếu tố nguy cơ VN 1.3.1. Các yếu tố cơ học - Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC. Do viêm niêm y, mạc vòi gây viêm làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn rm ac toàn vòi tử cung [2], [8]. - Viêm dính quanh VTC: là hậu quả viêm nhiễm sau đẻ, sẩy, viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung, viêm đường sinh dục lâu ngày... làm cho VTC bị biến dạng, Ph a xoắn vặn, gấp khúc dẫn đến sự cản trở di chuyển của trứng về tử cung [19]. - Bất thường về giải phẫu VTC như có túi thừa, thiểu sản VTC cũng có gây lên CNTC [20]. an d - Tiền sử mổ CNTC: tiền sử mổ CNTC cũng được coi là là yếu tố nguy cơ đối với CNTC. Theo Phan Viết Tâm thì tỉ lệ CNTC của những bệnh nhân có tiền sử CNTC năm 1999- 2000 ở BVPSTƯ là 14,83% và theo Nguyễn Thị Bích Thanh là ine 13,9% [14], [15]. - Tiền sử mổ đẻ: theo Phan Viết Tâm thì tỉ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm dic 8.07% [14]. Như vậy tiền sử mổ đẻ là một yếu tố nguy cơ của CNTC. Nhưng theo Me nghiên cứu Kendrick S. Julitte thì không có bằng chứng rõ rệt [28]. - Xơ dính do phẫu thuật trên VTC, các phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung [1], [8]. of - Nạo hút thai nhiều lần: nạo hút thai càng nhiều lần thì tỉ lệ CNTC ngày càng ol tăng. Theo nghiên cứu của Mai Thanh Hằng tỉ lệ CNTC ở người có 1 lần nạo hút thai ho là 17,87%, nạo hút thai trên 2 lần là 25,95% [5]; theo Phan Viết Tâm thì tỉ lệ lần 1 có nạo hút thai là 14,85%; trên 2 lần là 33,07% [14] và theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Sc Bích Thanh tỷ lệ nạo hút thai có CNTC là 54,7% [15]. - Khối u: u xơ tử cung, u buồng trứng, u tiểu khung làm rối loạn chức năng vòi @ trứng [2], [8]. - Dụng cụ tử cung tăng nguy cơ CNTC gấp 2 lần [1]. rig ht - Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin [1]. - Tiền sử vô sinh [1]. Co py 1.3.2. Các yếu tố cơ năng - Một số tác giả cho rằng sự mất cân bằng các hormon sinh dục Estrogen và Progesteron gây rối loạn chức năng của vòi tử cung [8], [22]. 3 U - Thời gian di chuyển của noãn dài hơn bình thường trong trường hợp noãn VN được phóng từ buồng trứng bên này lại đi sang để thụ tinh ở vòi tử cung bên đối diện [8]. y, - Thuốc lá: số lượng điếu thuốc và thời điểm hút thuốc lúc đang thụ tinh cũng rm ac là một yếu tố tăng nguy cơ CNTC [8], [22]. 1.3.3. Sinh sản hỗ trợ Các sinh sỉnh hỗ trợ làm tăng tỷ lệ CNTC như chuyển phôi qua loa vòi tử Ph a cung, thụ tinh trong ống nghiệm, sử dụng các thuốc kích thích phóng noãn [8]. 1.3.4. Sự bất thường của phôi Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều thai an d nên đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong vòi tử cung [2]. 1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung 1.4.1. Phân loại theo lâm sàng ine Nói chung CNTC thường có biểu hiện là có thai kèm theo đau bụng và ra huyết, tùy theo dấu hiệu lâm sàng mà phân loại như sau [1], [2], [8]: dic - Chửa ngoài tử cung chưa vỡ (2%): lâm sàng triệu chứng đau là điển hình Me nhất. Khám âm đạo: CTC hơi tím, mềm, đóng kín; tử cunglớn hơn bình thường, mềm và không xứng với tuổi thai. Cạnh khối u tử cung mềm, bờ không rõ ràng, di động chạm đau. of - Chửa ngoài tử cung rỉ máu (60%): triệu chứng nổi bật là ra máu tươi loãng, ol lượng ít kèm theo đau bụng dưới. ho - Chửa ngoài tử cung vỡ (40%): Choáng do trình trạng mất máu ồ ạt trong ổ bụng. Bệnh nhân đau bụng dữ dội Sc vùng hạ vị. Khám bụng thấy đầy, chướng, có phản ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp, tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng đau chói. @ - Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy: Khi có những biến đổi nội tiết toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị đẩy ra ngoài, ht bệnh nhân đau bụng cơn, cổ tử cung hé mở dễ nhầm với sẩy thai. Xét nghiệm giải phẫu Co py rig bệnh tổ chức để chẩn đoán xác định. - Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang: Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, thiếu máu, vàng da, sốt nhẹ. Khám thấy cạnh tử cung có khối u mật độ chắc, bờ không rõ, không di động, ấn rất tức. Có 4 U thể thấy các triệu chứng của đường tiêu hoá như bán tắc ruột, táo bón, kích thích trực VN tràng hoặc đái rắt do bàng quang bị kích thích bởi khối huyết tụ. 1.4.2. Phân loại theo vị trí khối chửa rm ac đoạn bóng là 78%, đoạn eo 12%, đoạn loa 5%, đoạn kẽ 2% [1], [8]. y, - Chửa ở vòi tử cung: chửa ở vòi tử cung chiếm khoảng 95%- 98%. Trong đó - Chửa ở buồng trứng (0,7- 1%): Người bệnh có các triệu chứng chung của CNTC, thường chỉ chẩn đoán được khi mổ mở hay nội soi ổ bụng [1], [8]. Ph a - Chửa ống cổ tử cung (0,5- 1%): hiếm gặp, rất dễ nhầm với sẩy thai. - Chửa trong ổ bụng (hiếm gặp): Có thể là nguyên phát hay thứ phát, tỷ lệ khoảng 10/100.000 trường hợp đẻ. an d Trên lâm sàng là triệu chứng có thai, kèm theo là bán tắc ruột không thường xuyên. Sờ nắn thấy các phần của thai nằm ngay dưới da bụng, đặc biệt không thấy có cơn co - Các vị trí hiếm gặp khác: ine tử cung. Siêu âm thấy khối thai, rau nằm bên cạnh tử cung. dic Phối hợp chửa trong và ngoài tử cung khoảng1/30.000 trường hợp có thai. Ngoài ra còn có thể gặp chửa trong dây chằng rộng, chửa trong các tạng gan, lách và chửa Co py rig ht @ Sc ho ol of Me trong cơ tử cung. Hình 1.2. Các vị trí chửa ngoài tử cung [27]. 5 U 1.4.3. Phân loại theo diễn biến bệnh VN Tại hội thảo quốc tế chuyên đề về chửa ngoài tử cung và vô sinh do nguyên nhân vòi tử cung - Vichy, Pháp 1995, các tác giả đề nghị 3 mức độ hoạt năng sinh y, học khác nhau của CNTC dựa vào βhCG và progesteron trong máu [8]: rm ac - CNTC có hoạt năng sinh học cao: nồng độ βhCG tăng đáng kể trong vòng 48 giờ hay nồng độ βhCG lớn hơn 10.000mUI/ml và progesteron lớn hơn 10ng/ml, chứng tỏ CNTC đang tiến triển mạnh và nguy cơ thất bại cao khi thực hiện điểu trị bảo tồn. lấy tổ chức thai và điều trị bổ xung bằng MTX. Ph a Những trường hợp này đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung hoặc mở vòi tử cung - CNTC không có hoạt năng sinh học: nồng độ βhCG giảm, nồng độ an d progesteron nhỏ hơn 5ng/ml, chứng tỏ CNTC không tiến triển, những trường hợp này có thể thái triển tự nhiên mà không cần có sự can thiệp của thầy thuốc. ine - CNTC có hoạt năng sinh học trung bình: các trường hợp không nằm trong hai hình thái kể trên được xem là CNTC có hoạt năng sinh học trung bình. Những tr- dic ường hợp này có thể được điều trị bảo tồn qua nội soi ổ bụng hoặc bằng MTX. 1.5. Sinh lý bệnh và sụ tiến triển của chửa ngoài tử cung Me * Khi trứng làm tổ vòi tử cung, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo thành hồ huyết do đó không được cấp máu đầy dủ dẫn đến một trong hai biến chứng of sau [8], [19]: ol - Vỡ vòi tử cung: gây chảy máu trong ổ bụng, tùy lượng máu mất mà có các ho biểu hiện lâm sàng cụ thể [19]. Có thể chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hoặc chảy máu ít một đọng lại khu trú ở vùng thấp. Sc - Sẩy thai: vì thai làm tổ sai chỗ nên gai rau dễ bị bong ra gây sảy thai, chảy máu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sẩy thai tự nhiên nếu thai nằm trong tử @ cung [19]. ht + Nếu máu chảy được khu trú ở vòi tử cung thì được gọi là ứ máu vòi tử cung. rig Bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi dần dần. + Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc ở py cạnh tử cung và sẽ được các cơ quan xung quanh đến khu trú lại như ruột, mạc nối... Co sẽ tạo thành khối máu tụ, thường được gọi là huyết tụ thành nang. 6 U + Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng. VN * Trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sẩy gây chảy máu, một số trường hợp thai chết tự nhiên tồi tiêu đi dần [8], [19]. y, * Chửa trong ổ bụng hiếm gặp: thai không đủ điều kiện sống sẽ chết sớm hoặc rm ac caxi hóa. Một số trường hợp gai rau bám vào các cơ quan lân cận do vậy thai vẫn được cung cấp chất dinh dưỡng và có thể phát triển đến đủ tháng. Như vậy khi phát hiện cần chủ động can thiệp mổ lấy thai chủ động khi thai đã đủ tuổi để phòng tránh Ph a biến chứng [8], [19]. 1.6. Triệu chứng 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng an d 1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng - Chậm kinh: đây là triệu chứng thường gặp. Có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt [8], [19]. Một số bệnh nhân ra máu âm đạo trùng với ine ngày kinh nên rất khó phân biệt, cần khai thác kỹ tiền sử kinh nguyệt để có thể phân dic biệt. - Ra máu âm đạo: do bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không hoàn Me chỉnh của rau thai. Ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục có thể lẫn ít màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này [1], [2], [8]. Đặc điểm ra máu ít là of quan trọng nếu ra máu nhiều thường là do sẩy thai. - Đau bụng: đau một hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, nếu ol CNTC vỡ đau khắp ổ bụng. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu ho tụ kích thích vào trực tràng hoặc bàng quang. Đây là một dấu hiệu tương đối có giá Sc trị giúp cho chẩn đoán [1], [8]. 1.6.1.2. Triệu chứng thực thể @ Thăm âm đạo tử cung lớn hơn bình thường, mềm nhưng không tương xứng với tuối thai. Sờ nắm bụng thấy có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ, di dộng, ht chạm đau hoặc hiếm hơn có thể sờ thấy khối u dạng hơi dài theo chiều dài của vòi tử rig cung. Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong [1], [8], [19]. py 1.6.1.3. Triệu chứng toàn thân Khi CNTC vỡ có choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng... Biểu hiện Co sớm của choáng mất máu là mạch nhanh và huyết áp tụt. Đôi khi bệnh nhân có ngất 7 U do quá đau và mất máu khi khối chửa vỡ, đây là triệu chứng hiếm gặp nhưng có giá VN trị chẩn đoán [1], [19]. 1.6.2. Cận lâm sàng y, 1.6.2.1. HCG (human Chorionic Gonadotropin) rm ac Bình thường sau thụ tinh 7- 9 ngày hCG đã được chế tiết nhưng hàm lượng nhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường có giá trị sau chậm kinh 1 tuần khi mà trứng đã làm tổ chắc chắn trong buồng tử cung. Ph a Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36- 48h. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hoặc tăng ít hoặc không tăng là biểu hiện của thai bất thường như: CNTC, thai chết lưu, sẩy thai...[23], [27]. an d Do cấu tạo của chuỗi βhCG có tính đặc hiệu nên định lượng βhCG có độ chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần. Trong ba tháng đầu trung nồng độ β hCG huyết thanh [9], [23]. ine bình lượng βhCG tăng gấp đôi sau 48 giờ. Nhiều nghiên cứu cho thấy trong CNTC dic - Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên. - Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày. Me - Nếu thời gian bán hủy trên 1,4 ngày. - 15% CNTC có nồng độ βhCG huyết thanh giống thai trong tử cung. of - 10% thai trong tử cung có nồng độ βhCG huyết thanh giống CNTC. - Nồng độ βhCG huyết thanh và vị trí CNTC không liên quan đến nhau. ol Vì vậy định lượng βhCG huyết thanh định kỳ trong thai nghén sẽ giúp ích nhiều ho trong việc chẩn đoán phân biệt giữa CNTC, sẩy thai không hoàn toàn hoặc theo dõi một CNTC còn tồn tại sau điều trị bảo tồn với một thai nghén bình thường [8], [27]. Sc Theo Vương Tiến Hòa: Nồng độ huyết βhCG thay đổi rất nhanh, phân bố @ phân tán, không theo quy luật nên giá trị tuyệt đối không có ý nghĩa trên lâm sàng. Diễn biến nồng độ βhCG huyết thanh có giá trị hơn là trị số tuyệt đối trong một thời ht điểm. Kết hợp với siêu âm, khi không có túi thai trong buồng tử cung mà lại có nồng rig độ βhCG trên 700mUI/l thì cần nghi ngờ CNTC [9]. py 1.6.2.2. Siêu âm Siêu âm là những sóng dao động cơ học có tần số cao >16000 Hz mà tai người Co không thể nghe thấy được [4], [8]. 8 U Đối với sản phụ khoa có 2 loại đầu dò được sử dụng: VN + Đầu dò đường bụng: loại này tần số 2.5- 3.5 MHz. Hạn chế của siêu âm đường bụng là sóng siêu âm rất dễ bị hấp thụ bởi thành bụng, các quai ruột nên hình y, ảnh các tạng không rõ ràng. Mặt khác muốn phân biệt giữa các tạng trong tiểu khung rm ac thì bàng quang phải đầy nước tiểu. + Đầu dò âm đạo: cho hình ảnh các tạng rõ ràng chính xác và cũng không cần bàng quang đầy nước tiểu. Tuy nhiên siêu âm đầu dò cũng có điểm hạn chế là nếu Ph a không tuân thủ tốt việc vô khuẩn sẽ làm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là các bệnh lây qua đường tình dục vì đầu dò đặt trong âm đạo. Có 5% siêu âm đầu dò làm sai lệch chẩn đoán do thai nằm quá cao qua tầm phát sóng của đầu dò. an d Siêu âm đầu dò đường bụng phát hiện CNTC kém hiệu quả hơn so với đầu dò âm đạo [4], [8]. Ngày nay, với sự phát triển của trang thiết bị kỹ thuật thì siêu âm màu Doppler ine màu, dộ nhạy của phương pháp này khả quan hơn [8]. dic Chẩn đoán xác định CNTC cũng vẫn cần kết hợp hình ảnh siêu âm với định tính hCG trong nước tiểu hay định lượng βhCG huyết thanh. Những hình ảnh siêu âm Me của CNTC bao gồm: - Hình ảnh của tử cung: kích thước có thể to hơn bình thường, không thấy túi of thai trong buồng tử cung, niêm mạc phát triển do tác dụng của nội tiết thai nghén tạo thành hình ảnh một vệt đậm âm. Đôi khi thấy hình ảnh túi ối giả do dịch ứ đọng trong ol buồng tử cung. Nếu chậm kinh 2 tuần mà không thấy hình ảnh túi thai trong buồng tử ho cung là hình ảnh gợi ý CNTC [4], [8], [27] Sc - Hình ảnh chửa vòi tử cung: ở giai đoạn đầu thấy có khối đường kính 1- 3 cm, ở giữa thưa âm vang viền xung quanh bởi vùng âm vang dày, đều. Tạo nên hình ảnh @ chiếc nhẫn một vòng. Nếu trong lòng "cái nhẫn" đó mà có âm vang thai hoặc túi noãn hoàng thì tính đặc hiệu rất cao. Khi thấy hoạt động của tim thai thì thường là muộn rig ht và nguy cơ vỡ cao [4], [8], [27]. - Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to, niêm mạc tử cung phát triển. Bờ py khối thai không đều, mặt bánh rau không không phẳng, nuớc ối thường ít. Mạc nối, Co ruột, tổ chức rau tạo thành hình ảnh một vỏ dày [4], [8]. 9 U - Dịch ở túi cùng Douglas: khi thấy hình ảnh này thì thường là muộn do khối VN thai bị vỡ hoặc rỉ máu [4], [8]. - Hình ảnh chửa tử cung: y, Bình thường trứng làm tổ ở phần đáy hay gần đáy buồng tử cung và phát triển rm ac to dần vào giữa buồng tử cung… Khi trứng làm tổ ở vùng sừng tử cung nối với vòi trứng gọi là chửa góc. Khi trứng là tổ ở đoạn vòi trứng nằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn được gọi là chửa kẽ. Siêu âm xác định chửa góc khi thấy khối Ph a thai nằm chệch một góc BTC làm cho hình dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía góc chửa. Siêu âm xác định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang nằm ngoài niêm mạc tử cung. Tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khó khăn [4], [8]. an d - Hình ảnh chửa ở buồng tử cung: Khối thai nằm thấp hơn buồng tử cung. Trên siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung phát triển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung. Phần dưới ine tử cung phình ra làm tử cung biến dạng. Thai thường không phát triển, chết và xảy ra ngoài [4], [8]. dic - Hình ảnh chửa ở vết mổ: Không có túi thai trong buồng tử cung và ống cổ tử Me cung. Túi thai nằm ở thành trước và eo tử cung. Có sự phân bố mạch máu quanh túi thai khi kết hợp với siêu âm Doppler cho thấy gia tăng mạch máu quanh túi thai. Mất hay thiếu lớp cơ bình thường giữa bàng quang và túi thai [8]. of - Hình ảnh chửa trong ổ bụng. ol Thai có thể phát triển ở những nơi khác nhau trong ổ bụng. Các gai rau lại tiếp ho tục bám các bộ phận lân cận như ruột, phúc mạc, mạc nối lớn tiếp tục nhận dinh dưỡng cung cấp cho thai phát triển. Thai có thẻ phát triển hết chu kì kinh đầu của thai Sc nghén, cá biệt có những thai phát triển gần đủ tháng. Biến chứng vỡ khối chửa thường hay gặp và phải phẫu thuật cấp cứu lấy thai để lại rau trong ổ bụng. Vì vậy @ cần chẩn đoán sớm, để có chỉ định mổ chủ động [4], [8]. ht Siêu âm chẩn đoán khối chửa trong ổ bụng dựa vào các dấu hiệu [4], [8]: + Tử cung to, niêm mạc phát triển nằm ngoài khối thai. rig + Bờ khối thai không đều, mặt sau không phẳng. Co py + Nước ối thường ít. + Hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung. 10 U Siêu âm đơn thuần ít có giá trị chẩn đoán CNTC. Siêu âm kết hợp với xét VN nghiệm hCG thì giá trị rất cao [4]. Do đó, chỉ định phẫu thuật sớm khi chửa ngoài tử cung chưa vỡ dựa vào: triệu chứng y, lâm sàng, xét nghiệm βhCG và chẩn đoán siêu âm trong tử cung không có thai [4]. rm ac 1.6.2.3. Soi ổ bụng Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng là một khối tím, sẫm màu, làm căng phồng vòi tử cung, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều mạch máu. Có Ph a thể thấy rỉ máu qua loa hoặc có máu ở túi cùng Douglas. Có thể âm tính nếu soi quá sớm, tỉ lệ âm tính giả từ 1,6- 4% tùy từng nghiên cứu. Theo Vương Tiến Hoà (2002) khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml và siêu âm dầu an d dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [9]. Theo Phan Trường Duyệt - Đinh Thế Mỹ (2003) thì nếu hCG dương tính, siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [4]. ine 1.6.2.4. Giải phẫu bệnh lý dic Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm ở giao đoạn khối chửa chưa vỡ thì khối chửa vòi tử cung giống như miếng dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộ vòi Me tử cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [9]. Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi trên tiêu bản of bệnh phẩm [9]. 1.6.2.5. Các xét nghiệm khác ol - Định lượng progesteron huyết thanh: ho Trong 8- 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít, phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Xét nghiệm này có thể dùng để kiểm soát thai Sc nghén nói chung và CNTC nói riêng. Khi nồng độ progesteron huyết thanh < @ 15ng/ml phải nghĩ tới thai nghén bất thường như: CNTC, thai chết lưu... Tuy nhiên xét nghiệm này ít được sử dụng trong thực tế [8]. ht - Nạo niêm mạc tử cung: rig Nếu chỉ thấy màng rụng thì rất có thể là một CNTC. Xét nghiệm này cho kết quả không chắc chắn và phải đợi 3- 4 ngày mới có kết quả. Vì vậy nạo sinh thiết nội mạc tử Co py cung chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp [8]. - Chọc dò túi cùng Douglas: 11