Tài liệu Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật tắc mạch mạc treo ruột tại bv hn việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu ruột do tắc-hẹp mạch mạc treo là tình trạng tưới máu không đủ cho quá trình chuyển hóa và hoạt động của ruột non và toàn bộ khung đại tràng [1]. Thiếu máu ruột có thể được phân nhóm nguyên nhân như thiếu máu cấp tính ruột do tắc mạch máu (hay tắc mạch mạc treo) và thiếu máu ruột không có tắc nghẽn. Theo thống kê tắc mạch mạc treo ruột chiếm 0,1- 0,9% số trường hợp nhập viện vì đau bụng [2], [3], [4]. Tắc mạch mạc treo ruột đòi hỏi được chẩn đoán sớm và chính xác trước khi ruột hoại tử sẽ giúp hạ thấp tỉ lệ tử vong sau mổ cho bệnh nhân [1], [5]. Từ trước đến nay mặc dù đã có nhiều phương pháp chẩn đoán được áp dụng như chụp động mạch, siêu âm doppler, chụp cắt lớp vi tính khảo sát mạch mạc treo… nhưng do triệu chứng lâm sàng không điển hình và các xét nghiệm thường quy không đặc hiệu nên tỉ lệ hoại tử ruột và tử vong do tắc mạch mạc treo vẫn còn cao [1], [3], [6], [7]. Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị tắc mạch mạch mạc treo còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ mổ muộn cao. Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2009) có 67% số bệnh nhân bị hoại tử ruột [1], nghiên cứu của Văn Tần và Hoàng Danh Tấn (2011) là 91,7% [8]. Còn nghiên cứu của Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường và cộng sự thì tỉ lệ này chiếm 95,2% [9]. Trong những năm gần đây đã có một số báo cáo về bệnh lý tắc mạch mạc treo nhưng số lượng còn ít và chưa đầy đủ [9], [10]. Từ thực tế trên 2 chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật tắc mạch mạc treo ruột tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức’’ nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tắc mạch mạc treo ruột được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo từ năm 2008 – 2014 tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU MẠCH MÁU MẠC TREO Nguồn cung cấp máu cho ruột chủ yếu là từ ba nhánh chính của ĐM chủ bụng: ĐM thân tạng, ĐM MTTT, và ĐM mạc treo tràng dưới. Những mạch máu thông nối giữa các nhánh của ba ĐM chính này đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự tưới máu đầy đủ cho các tạng ở bệnh nhân có tắc ĐM mạc treo. 1.1.1. Động mạch thân tạng Xuất phát ngay phía dưới dây chằng cung giữa gần mức của cơ hoành và vuông góc với ĐM chủ. ĐM thân tạng là thành phần lớn nhất trong các ĐM này, cách nguyên ủy khoảng từ 1 đến 2 cm, chia làm ba nhánh là ĐM lách, ĐM vị trái, và ĐM gan chung. ĐM gan chung là nguồn cung cấp dòng máu bàng hệ đáng kể cho ruột qua nhánh đầu tiên của nó - ĐM vị tá tràng - cũng như các cung tá tụy trước và cung tá tụy sau. ĐM thân tạng cung cấp máu cho dạ dày, lách, một phần gan và tụy, và phần đầu của tá tràng. 1.1.2. Động mạch mạc treo tràng trên Thường xuất phát ở vị trí cách gốc ĐM thân tạng khoảng từ 1 đến 3 cm về phía dưới và tạo với ĐM chủ một góc nhọn. Phần gần của nó hầu như đi song song với ĐM chủ trước khi uốn cong về phía vùng bụng dưới phải. ĐM MTTT chia ra các nhánh cung cấp máu cho cung tá tụy, toàn bộ ruột non, đại tràng phải và hai phần ba bên phải của đại tràng ngang. Các nhánh ĐM nhỏ xuất phát từ ĐM MTTT và ĐM đại tràng giữa tạo thành một mạng lưới thông nối với các mạch máu xuất phát từ ĐM MTTD [11]. 4 1.1.3. Động mạch mạc treo tràng dưới Có kích thước nhỏ hơn, xuất phát từ ĐM chủ dưới thận, dưới vị trí khởi nguồn của ĐM MTTT khoảng từ 5 đến 8 cm. ĐM này cung cấp máu cho phần xa của đại tràng ngang, đại tràng trái và trực tràng. Có một mạng tuần hoàn bàng hệ giữa ĐM MTTD và các nhánh của ĐM chậu trong góp phần cung cấp máu đến trực tràng và có thể đến đại tràng khi ĐM MTTD bị hẹp nặng hoặc bị tắc nghẽn. Hình 1.1. Giải phẫu động mạch mạc treo ruột [12] 1.1.4. Tĩnh mạch cửa Là nơi nhận hầu hết máu từ ruột và các tạng thuộc hệ tiêu hóa như tụy, gan và lách. TM cửa được hợp bởi TM MTTT và TM lách. Riêng TM lách còn nhận thêm một nhánh lớn là TM MTTD. Ngoài ra, TM cửa còn nhận các 5 nhánh như TM túi mật, các TM cạnh rốn, TM vị trái, TM vị phải, TM trước môn vị. TM cửa chạy chếch sang phải nghiêng ra trước vào mạc nối nhỏ cùng ĐM gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan. Đến cửa gan, TM cửa chia hai nhánh phải và trái để chạy vào nửa gan phải và trái. Nhánh trái còn nhận thêm hai TM là TM rốn đã tắc tạo thành dây chằng tròn gan, và ống TM đã tắc tạo thành dây chằng TM. 1.1.5. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên Nhận máu từ các quai ruột non và đại tràng phải. TM MTTT thường là một thân hợp bởi hai nhánh (nhánh phải và nhánh trái) nhận các nhánh đổ vào của TM hồi đại tràng, TM ruột non, TM đại tràng giữa, TM vị mạc nối phải, TM tá tụy dưới. Cuối cùng thì TM này đổ về TM cửa. TM MTTT nằm ở bên phải của ĐM MTTT ngang qua đoạn ba tá tràng. Trong mạc treo thì TM MTTT thường nằm phía trước ĐM MTTT. 1.1.6. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Nhận máu từ các TM trực tràng trên, TM đại tràng chậu hông và TM đại tràng trái. TM MTTD nhập vào TM lách ở góc TM lách - cửa hoặc đổ thẳng vào TM MTTT. 1.2. SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH Khi nhịn ăn, với nhu cầu cơ bản, khoảng 20-25% máu của cung lượng tim được phân bố cho các động mạch tạng bao gồm động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới [2], [13], [14]. Các nhánh của những động mạch này đi vào thanh mạc ruột ở bờ mạc treo tạo thành những đám rối mạch máu dưới thanh mạc bao quanh ruột. Sau đó máu đi trực tiếp vào đám rối mạch máu dưới niêm mạc và cuối cùng là đến lớp niêm mạc. Khoảng 2/3 lượng máu đến thành ruột được đưa đến lớp niêm mạc, lớp này có nhu cầu chuyển hóa lớn nhất và có tỉ lệ thay thế tế bào cao nhất. Sau khi ăn, cơ chế tự điều hòa của tạng có thể làm tăng lưu lượng máu 6 đến ruột nhiều hơn, chiếm đến 35% của cung lượng tim. Phản ứng này tùy thuộc vào loại thức ăn, thức ăn chứa nhiều tinh bột làm tăng lưu lượng máu đến ruột sớm nhất, còn thức ăn chứa nhiều chất béo và đạm làm tăng tưới máu ruột chậm hơn nhưng lại nhiều hơn. Ngược lại, tưới máu ruột có thể giảm đến 10% cung lượng tim trong các tình huống quan trọng, như cơ thể phản ứng với sự căng thẳng (Stress) [15]. Khi áp lực tưới máu ruột giảm thì có sự co mạch khu trú để bảo đảm sự cung cấp máu trong một khoảng thời gian vài giờ [2], [6], [16]. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy mạch máu tạng chứa một lượng máu dự trữ khá lớn. Ngoài ra, còn có hai cơ chế tự điều chỉnh quan trọng khác là tái phân bố của dòng máu đến niêm mạc ruột và gia tăng lấy ô-xy từ máu. Lưu lượng máu của ruột được điều hòa bởi nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm hệ thống thần kinh tự chủ, các yếu tố thần kinh-nội tiết như là gastrin, glucagon, và secretin, cũng như các peptide vận mạch khác như là bradykinin, serotonin, histamine, và prostaglandins [17]. Do đó, khi có suy tuần hoàn thì co mạch mạc treo xảy ra như là một đáp ứng sinh lý và dòng máu vào mạch máu mạc treo có thể giảm đi một nửa trước khi các dấu hiệu thiếu máu ruột xuất hiện [6], [18]. Việc giảm cung cấp máu đột ngột cho ruột là khởi đầu của những thay đổi liên quan đến thiếu máu ruột nói chung và đặc biệt làm tổn thương chức năng hàng rào bảo vệ của lớp niêm mạc. Quan sát những thay đổi về mô bệnh học các cấu trúc của ruột trong mô hình thực nghiệm ở chó đã cho thấy rằng, những thay đổi về siêu cấu trúc xảy ra sớm nhất ở trong lớp niêm mạc. Các thay đổi này được thấy khoảng 10 phút ngay sau khi mạch máu bị tổn thương [2], [19]. Những thay đổi mô học theo sau là sự thấm nhập của tế bào viêm, tiếp theo là phù nề thành ruột do mất đi tính toàn vẹn của mao mạch. Khi hàng rào bảo vệ tự nhiên này không còn nữa, thì xảy ra sự xâm nhập của vi 7 khuẩn, thúc đẩy nội độc tố đi vào máu, cũng như thoát dịch vào trong lòng ruột, mạc treo và ổ bụng [20]. Trong khi sự gián đoạn của dòng máu mạc treo khởi đầu cho tổn thương mô và tổn thương hệ thống, thì sự tái tưới máu cũng có thể dẫn đến các hậu quả có hại hơn do tác động của các gốc ô-xy tự do và các độc tố khác. Thiếu máu một phần thành ruột (nghĩa là chỉ tổn thương lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, ± tổn thương khu trú lớp cơ) có thể tự giới hạn; hoặc có thể tiến triển đến nhồi máu xuyên thành ruột và có khả năng đe dọa tính mạng. Do đó, hậu quả của thiếu máu ruột cấp tính có thể trải rộng theo nguyên nhân và mức độ. Ngoài những biến chứng tại chỗ như là chảy máu, thủng ruột, tạo áp xe, và viêm phúc mạc, thiếu máu ruột cấp tính cũng có thể có những hậu quả toàn thân trầm trọng, bao gồm ức chế tủy xương, suy tim và suy thận, cô đặc máu, nhiễm toan, đông máu nội mạch rải rác, và suy đa tạng [2], [17]. 1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TẮC MẠCH MẠC TREO 1.3.1. Thuyên tắc động mạch mạc treo Thuyên tắc động mạch mạc treo là do cục thuyên tắc từ nơi khác trôi đến làm tắc mạch máu, thuyên tắc ĐMMTTT là nguyên nhân phổ biến nhất và chiếm khoảng một nửa các trường hợp của thiếu máu mạc treo cấp tính [2], [21]. Cục thuyên tắc có thể là huyết khối hay mảng xơ vữa động mạch. Thông thường cục thuyên tắc xuất phát từ tim, tại vùng bất động hoặc vùng phình của thất trái sau nhồi máu cơ tim, trong nhĩ trái ở bệnh nhân có rung nhĩ, hoặc ít gặp hơn, từ các khối sùi bám ở đỉnh các lá van ở bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Mảng xơ vữa gây thuyên tắc từ đoạn gần của ĐM chủ có thể bong ra một cách tự nhiên để đi vào dòng máu hoặc việc luồn catheter trong thủ thuật nội mạch cũng có thể thúc đẩy làm bong các mảng xơ vữa thuyên tắc này. Theo cách đó, nhiều bệnh nhân thuyên tắc ĐM MTTT có thể đã có thuyên tắc ĐM ngoại biên trước đó, và khoảng 20% có thuyên tắc đồng 8 thời tại vị trí khác ngay lúc bệnh nhân được chẩn đoán là có thiếu máu mạc treo ruột cấp tính [2],[ 3]. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp, nguồn gốc của sự thuyên tắc là không thể xác định được. Hình 1.2. Sơ đồ trình bày các vị trí thuyên tắc và huyết khối ĐMMTTT thường gặp.[17] Cục thuyên tắc thường nằm trong ĐM MTTT ở những vị trí vừa chia ra các nhánh chính nơi mà mạch máu ở phía xa có xu hướng nhỏ dần đi một ít. Vị trí thường gặp là ngay phía dưới chỗ xuất phát của ĐM đại tràng giữa, chiếm gần 50% các trường hợp. Khoảng 15% trường hợp tắc tại nguyên ủy của ĐM MTTT, và 25% tường hợp tắc ở thân ĐM MTTT từ vị trí phân nhánh ĐM đại tràng phải đến ĐM hồi - đại tràng. Các cục thuyên tắc này được gọi là cục thuyên tắc lớn.Cục thuyên tắc nằm trong các nhánh của ĐM MTTT, hoặc trên ĐM MTTT sau chỗ xuất phát của ĐM hồi - đại tràng chiếm từ 10% đến 15% trường hợp, được gọi là cục thuyên tắc nhỏ. Lòng ĐM có thể bị bít tắc hoàn toàn bởi cục thuyên tắc, nhưng thường hơn là các mạch máu bị bít tắc một phần [3]. 9 Vì đa số trường hợp cục thuyên tắc nằm sau chỗ xuất phát của ĐM đại tràng giữa, do đó phần gần của ĐM MTTT và các nhánh ĐM nuôi phần đầu hỗng tràng vẫn được tưới máu gần như bình thường. Điều này được thấy rõ trong khi mổ, với sự phân định ranh giới giữa các quai hỗng tràng đầu tiên còn sống và phần ruột còn lại bị tổn thương. Những cục thuyên tắc nhỏ hơn có thể gây tắc nghẽn các tiểu ĐM ở phần xa, dẫn đến sự xuất hiện những mảng tổn thương loang lổ trên một đoạn ruột. [2], [22]. Hình 1.3. Hoại tử ruột do thiếu máu nhưng có đoạn hỗng tràng và đại tràng trái còn sống. Dấu hiệu điển hình này gợi ý thuyên tắc ĐM MTTT.[23] 10 1.3.2. Tắc động mạch mạc treo do hẹp và huyết khối hình thành tại chỗ Huyết khối làm bít phần lòng còn lại của ĐM mạc treo bị hẹp do xơ vữa là nguyên nhân gây ra khoảng 25% các trường hợp thiếu máu mạc treo cấp tính. Tình trạng này thường xảy ra sau một khoảng thời gian bị hạ huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, mà mất nước là một trong những nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi. Ngoài ra, xuất huyết trong thành của mảng xơ vữa cũng dẫn đến tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch. Khác với thuyên tắc ĐM, huyết khối ĐM MTTT và ĐM thân tạng thường xảy ra tại vùng hẹp nặng do xơ vữa ĐM, thường gặp nhất là ở phần gần của ĐM, cho nên thường đưa đến thiếu máu một phần ruột rộng lớn hơn. Thông thường, hẹp ĐM tiến triển chậm trong một khoảng thời gian vài năm mà bệnh nhân vẫn không có triệu chứng nếu mạng lưới mạch máu bàng hệ phát triển đầy đủ trong tuần hoàn mạc treo. Mặc dù ĐM mạc treo là một vị trí thường gặp của bệnh tắc nghẽn do xơ vữa ĐM ở người lớn tuổi, nhưng do mạng lưới mạch máu bàng hệ tiềm tàng trong tuần hoàn mạc treo rất phong phú, nên ít gặp bệnh nhân thiếu máu mạc treo mạn tính có triệu chứng. Do đó, có nhiều trường hợp thiếu máu mạc treo cấp tính do huyết khối ĐM ở những bệnh nhân mà trước đó không có triệu chứng gợi ý thiếu máu mạc treo. Mặc dù tuần hoàn bàng hệ có thể cung cấp đủ lượng máu để ngăn ngừa triệu chứng ở những trường hợp có tổn thương gây tắc ĐM mạn tính, nhưng khi có huyết khối gây tắc tại phần gần của ĐM, thì mạng lưới tuần hoàn bàng hệ này có thể không đủ để duy trì khả năng sống của ruột. Ngoài xơ vữa ĐM là nguyên nhân phổ biến nhất của huyết khối ĐM mạc treo, nguyên nhân khá thường xuyên khác là bóc tách ĐM. Tình trạng này xuất phát từ sự bóc tách ĐM chủ lan rộng làm xuất hiện hội chứng kém tưới máu, bóc tách một nhánh ĐM mạc treo đơn độc tự phát hoặc là do thủ thuật can thiệp nội mạch gây ra. Loạn sản sợi cơ và viêm ĐM Takayasu cũng 11 có thể dẫn đến huyết khối ĐM mạc treo. Khác với huyết khối TM mạc treo, huyết khối ĐM thường xảy ra ở bệnh nhân không hoặc ít có liên quan đến rối loạn tăng đông máu [17]. Hình 1.4. Thiếu máu ruột cấp tính có hoại tử ruột.Toàn bộ ruột non và đại tràng phải bị ảnh hưởng, biểu thị của huyết khối ĐM MTTT [23] 1.3.3. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo Sự hiện diện của huyết khối trong hệ thống TM cửa và TM MTTT có thể gây ra thiếu máu ruột, đe dọa khả năng sống của ruột bị ảnh hưởng. Bệnh được phân loại theo thời gian có triệu chứng, gọi là huyết khối TM mạc treo cấp tính khi bệnh nhân có triệu chứng dưới 4 tuần, các bệnh nhân có triệu chứng kéo dài hơn hoặc những bệnh nhân không có triệu chứng được cho là huyết khối TM mạc treo mạn tính [24]. Ngoài ra, có thể phân loại huyết khối TM mạc treo theo nguyên nhân của nó. Huyết khối TM mạc treo nguyên phát được chẩn đoán khi không thể xác định được yếu tố thúc đẩy nào. Huyết khối TM mạc treo thứ phát thường liên quan đến các tình trạng tăng đông bẩm sinh hay mắc phải, tăng áp lực TM cửa, mất nước hoặc viêm mạc treo, chấn thương mạc treo, và nhiễm khuẩn trong ổ bụng.Vì tuần hoàn bàng hệ TM mạc treo rất phong phú, nên phần lớn các trường hợp có huyết khối TM mạc treo 12 không dẫn đến thiếu máu mạc treo nặng. Tuy nhiên, nhồi máu ruột do huyết khối TM mạc treo chiếm 5% đến 10% thiếu máu mạc treo cấp tính. Nhồi máu ruột xảy ra khi tuần hoàn bàng hệ không đủ và hồi lưu TM từ đoạn ruột liên quan bị tổn thương, làm tăng dần sự ứ huyết trong thành ruột. Thành ruột dày do phù nề kèm với xuất huyết trong thành ruột, các thay đổi tương tự cũng xảy ra ở phần mạc treo liên quan. Co thắt ĐM mạc treo xảy ra, nhưng mạch vẫn còn đập. Ở giai đoạn trễ, xảy ra nhồi máu xuyên thành ruột, lúc này khó phân biệt giữa nhồi máu ruột do tắc ĐM hay tắc TM [25]. 1.4. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THIẾU MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH Thương tổn giải phẫu bệnh của thiếu máu ruột và nhồi máu mạc treo có thể là lan tỏa, khu trú hoặc dạng mảng và nhiều vị trí. Thanh mạc của ruột bị tổn thương thường biểu hiện sung huyết hoặc xanh đen. Mạc treo thường xanh xám trong tắc ĐM và sung huyết kèm với xuất huyết trong huyết khối TM. Trong tắc ĐM mạc treo việc phân định ranh giới giữa ruột bình thường và ruột bị tổn thương thường rõ ràng. Ngược lại, trong huyết khối TM mạc treo, ranh giới giữa ruột bình thường và ruột bị tổn thương thường không rõ, và có một đoạn ruột chuyển tiếp. Lòng ruột thường chứa đầy máu, bề mặt niêm mạc có màu đỏ thẩm và mủn, có nhiều ổ loét niêm mạc và đôi khi có kèm theo những mảng niêm mạc tróc ra không đều và tạo màng giả. Thành ruột bị tổn thương thường mỏng và bở kèm với xuất huyết xuyên thành. Ở bệnh nhân có huyết khối TM mạc treo, huyết khối có thể tìm thấy trong các TM mạc treo khi khám xét đại thể. Những thay đổi về mô học sớm bao gồm xuất huyết, ứ huyết, và phù của lớp dưới niêm mạc, đôi khi lớp niêm mạc bên trên vẫn còn toàn vẹn. Sau đó những thay đổi của lớp dưới niêm có thể dẫn đến nhiều mức độ hoại tử khác nhau có thể kèm theo loét, xuất huyết trong lòng ruột, và tạo màng giả. Niêm mạc mất dần lớp biểu mô, bắt đầu từ đỉnh của các nhung mao đến đáy của các tuyến ruột, đi kèm với phù nề và sung huyết ở nhiều mức độ khác nhau. Trong vòng vài giờ sau khi tổn thương, 13 bạch cầu đa nhân trung tính tràn vào vùng tổn thương. Tùy vào phạm vi và mức độ của tổn thương, các thay đổi của lớp niêm mạc có thể hồi phục trở lại bình thường nếu nguyên nhân gây thiếu máu được giải quyết kịp thời. Nếu mức độ tổn thương của thiếu máu sâu hơn vào thành ruột dẫn đến hoại tử lớp dưới niêm và lớp cơ thì sự lành mô có thể đưa đến xơ hóa và tạo thành chỗ hẹp. Khi thiếu máu tiếp tục tiến triển đến tổn thương xuyên thành (nhồi máu ruột) thường không thể hồi phục được, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật cắt bỏ ngay. Vì huyết khối có thể hình thành nhanh chóng như là một phản ứng của sự ứ trệ và sung huyết nên việc đánh giá huyết khối trong mạch máu mạc treo có thể gây nhầm lẫn. Huyết khối thật sự có ý nghĩa lâm sàng khi thấy có dấu hiệu tổ chức hóa, gợi ý rằng huyết khối đã hiện diện trong một khoảng thời gian đáng kể [26]. 1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TẮC MẠCH MẠC TREO Biểu hiện lâm sàng của tắc mạch mạc treo rất đa dạng, tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn bệnh. Để chẩn đoán sớm tắc mạch mạc treo, đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng phải có một mức độ nghi ngờ cao đối với những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ liên quan đến từng nguyên nhân của bệnh này. Ở giai đoạn sớm của tắc động mạch mạc treo do thuyên tắc hay huyết khối, bệnh nhân thường có đau giữa bụng khởi phát đột ngột, đau kiểu quặn thắt liên tục kèm với nôn và/ hoặc đi ngoài phân lỏng ngay tức thì. Triệu chứng đau thường không tương xứng với các dấu hiệu lâm sàng khi thăm khám. Với các biểu hiện như huyết động ổn định, bụng mềm, không có dấu hiệu của viêm phúc mạc, nhưng đôi khi khám thấy có bụng chướng nhẹ và thăm trực tràng có thể có máu trong phân. Các trường hợp thuyên tắc ĐM MTTT thường xảy ra ở BN có tiền sử thuyên tắc ĐM trước đây, rung nhĩ, mới xảy ra nhồi máu cơ tim, có van tim nhân tạo, có can thiệp qua mạch máu gần đây. 14 Khi tắc mạch mạc treo tiến triển đến nhồi máu ruột, BN đau bụng lan tỏa, buồn nôn, nôn, đại tiện phân có máu, nôn ra máu, liệt ruột, bụng chướng nhiều, ấn bụng đau, có dấu hiệu viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và trụy tim mạch [3]. Khoảng một phần ba số bệnh nhân tắc mạch mạc treo do thuyên tắc hay huyết khối ĐM mạc treo có tam chứng đau bụng, sốt và đại tiện phân có máu. Triệu chứng lâm sàng của tắc mạch mạc treo thường không điển hình, chẩn đoán phải được nghĩ tới khi một bệnh nhân lớn tuổi đến khám bệnh vì đau bụng nhiều, mà ở giai đoạn sớm khám bệnh thường không có triệu chứng nổi bật (đau không tương xứng với triệu chứng lâm sàng khi thăm khám). Ngoài ra, đau thường kết hợp với nôn nhiều và tiêu chảy do đáp ứng đầu tiên của ruột đối với cơn thiếu máu là co thắt làm tống tháo nhanh và mạnh các chất chứa trong lòng ruột. Rõ ràng, sự khởi phát nhanh của thiếu máu mạc treo cấp và khả năng diễn biến nhanh chóng đến nhồi máu ruột có thể xảy ra sau đó, làm cho việc khám lâm sàng là phương tiện đánh giá quan trọng nhất. Tuy nhiên, thời gian có triệu chứng có thể không tương xứng với tổn thương của ruột. Những yếu tố như bệnh nhân có xơ vữa động mạch và có triệu chứng của thiếu máu mạc treo mạn tính trước đó thường gợi ý đến tắc động mạch mạc treo do huyết khối [3], [5], [6], [27]. 1.6. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 1.6.1. Hình ảnh XQ trên phim chụp bụng không chuẩn bị XQ bụng không chuẩn bị được chỉ định ở hầu hết các trường hợp đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân vì đây là phương tiện chẩn đoán nhanh, đơn giản, được trang bị rộng rãi, nhưng lý do quan trọng nhất là nó giúp chẩn đoán một số nguyên nhân thường gặp như tắc ruột, thủng tạng rỗng… là các nguyên nhân cần phải được loại trừ khi nghi ngờ thiếu máu mạc treo cấp tính. 15 Trong giai đoạn sớm, hình ảnh trên X quang bụng đứng và siêu âm thường là không đặc hiệu. Những phương tiện chẩn đoán hình ảnh cơ bản chỉ chẩn đoán được thiếu máu mạc treo trong những trường hợp hiếm gặp, chủ yếu là những dấu hiệu thay đổi của ruột trong giai đoạn muộn. Lúc này, trên X quang bụng có mức nước-hơi trong ruột non hoặc đại tràng, các quai ruột giãn, dịch ổ bụng, hơi trong thành ruột và tĩnh mạch cửa [6],[ 28]. 1.6.2. Hình ảnh siêu âm Trước đây, ống tiêu hoá được coi là phạm vi hạn chế của khám nghiệm siêu âm, cho rằng siêu âm trên ruột ít có giá trị vì trong ruột có khí, ruột xếp thành nhiều lớp, vị trí các quai ruột thay đổi theo nhu động. Khám siêu âm có thuận lợi là không những cho phép khảo sát những biến đổi hình thái của thành ruột mà còn khảo sát huyết động trong các mạch máu mạc treo, động mạch chủ bụng: - Biến đổi dày thành ruột, mất cấu trúc lớp gặp trong thiếu máu nguồn gốc tĩnh mạch. - Dịch ổ bụng thường gặp, nhất là trong giai đoạn muộn của bệnh do tình trạng tăng tính thấm thành ruột và mạc treo bị thương tổn. - Khí trong hệ thống tĩnh mạch cửa, khí hiện diện trong lòng mạch do hệ quả của tình trạng hoại tử thành mạch sau thiếu máu trầm trọng. - Trong trường hợp hoại tử ruột gây biến chứng thủng ruột có thể thấy hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng. - Khảo sát siêu âm Doppler cho thấy bản chất của sự thiếu máu bởi dấu hiệu giảm hẳn hoặc mất hoàn toàn tín hiệu Doppler trên thành ruột bị thương tổn [29]. 1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính Hiện nay, CCLVT vùng bụng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân đau bụng cấp tính. CCLVT có thể giúp phát hiện tổn 16 thương các tạng đặc, khối u trong ổ bụng, thay đổi hình thái và tính chất bắt thuốc tương phản của thành ruột, mạch máu mạc treo, mạc treo ruột và dịch ổ bụng [30], [31], [32], [33]. Các dấu hiệu của CCLVT trong thiếu máu mạc treo cấp tính: thiếu máu ruột cấp tính thường thể hiện qua những thay đổi về hình thái và tính chất bắt thuốc tương phản của thành ruột, mạch máu mạc treo, và mạc treo trên hình CCLVT. Dày thành ruột – Thành ruột bình thường có chiều dày thay đổi từ 3 đến 5 mm tùy theo mức độ căng của ruột. Dày thành ruột là dấu hiệu CCLVT không đặc hiệu nhưng lại thường gặp nhất trong thiếu máu mạc treo; nguyên nhân là do phù nề, xuất huyết, hoặc bội nhiễm của thành ruột bị thiếu máu [15], [33], [34]. Bề dày thành ruột thường dưới 15 mm, gặp nhiều nhất là từ 8 đến 9 mm, và thường được thấy trong tắc TM mạc treo, tắc ruột thắt nghẹt, viêm đại tràng do thiếu máu, và tắc ĐM mạc treo sau giai đoạn tái tưới máu [15], [31], [33], [34]. Dày thành ruột là dấu hiệu của CCLVT không hằng định trong thiếu máu mạc treo, chiếm khoảng 26% đến 96% các trường hợp, và mức độ dày thành không liên quan với độ nặng của bệnh [15], [33]. Khí trong thành ruột và khí trong TM cửa-TM mạc treo – Khí trong thành ruột và khí trong TM cửa-TM mạc treo là các dấu hiệu hiếm gặp nhưng đặc hiệu hơn của thiếu máu ruột cấp tính, khí trong thành ruột thấy ở 6-28% các trường hợp, và khí trong TM cửa-TM mạc treo có ở 3-14% các trường hợp thiếu máu mạc treo cấp tính [2]. Khí trong thành ruột có thể biểu hiện dưới dạng các bóng hơi nhỏ tách rời nhau, dạng đường thẳng hoặc đường cong theo chu vi thành ruột và các đường hơi này tách thành ruột ra hai lớp. Khí trong TM cửa-TM mạc treo có thể là những bóng hơi nhỏ nằm trong TM 17 mạc treo hoặc có thể trải rộng vào các nhánh TM cửa trong gan và thường thấy là ở vùng ngoại vi của gan [2], [15]. Độ đặc hiệu của dấu hiệu khí trong TM cửa và khí trong thành ruột đối với thiếu máu ruột cấp tính đã được báo cáo thường lên đến 100%. Tuy nhiên, trong thực tế có nhiều trường hợp dương tính giả, vì khí trong thành ruột được tạo ra do bốn nguyên nhân chính là hoại tử ruột, mất liên tục niêm mạc ruột, tăng tính thấm của niêm mạc ruột và bệnh phổi. Ở bệnh nhân có thiếu máu ruột, hơi trong lòng ruột có áp lực cao làm tách niêm mạc bị tổn thương để vào trong thành ruột và vi khuẩn sinh hơi đi qua những chỗ rách của niêm mạc vào lớp dưới niêm mạc cũng tạo ra khí trong thành ruột [2], [15]. Giãn quai ruột – Dấu hiệu giãn quai ruột và/ hoặc các mức hơi-dịch là khá thường gặp trong nhồi máu ruột cấp tính, chiếm khoảng 56-91% các trường hợp. Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm, khi thiếu máu ruột còn có khả năng hồi phục thì cả hai dấu hiệu này ít gặp hơn (khoảng 40% trường hợp), vì phản xạ đầu tiên của thiếu máu ruột là co thắt ruột [15], [28], [35], [36]. Ngược lại, ruột giãn có thể là do ruột ngừng nhu động vì phản xạ của ruột với tổn thương thiếu máu, hoặc do nhồi máu xuyên thành ruột [15], [33], [34]. Giãn quai ruột và mức nước-hơi là các dấu hiệu thường gây nhầm lẫn với liệt ruột hay giả tắc ruột ở bệnh nhân bị nhồi máu ruột do TMMT [2], [15]. Dấu hiệu trên mạch máu mạc treo – Trên hình ảnh CCLVT có tiêm thuốc cản quang ở thì ĐM, cục thuyên tắc và huyết khối biểu hiện là những chỗ khuyết thuốc trong ĐM MTTT và các nhánh của nó; ngoài ra, một dấu hiệu gián tiếp có thể thấy là kích thước ĐM MTTT lớn hơn TM MTTT [34], [37]. Khả năng phát hiện cục thuyên tắc hoặc huyết khối trong ĐM mạc treo là từ 18% đến 88% [38], [39], [40], [41]. Huyết khối ĐM thường thấy tại nguyên ủy của ĐM, chúng phát triển trên nền ĐM bị xơ vữa [2], [34]. Trong 18 khi đa phần các cục thuyên tắc được tìm thấy trên thân chính của ĐM MTTT cách nguyên ủy của ĐM từ 3cm đến 10cm; do vậy, dòng máu đến các nhánh gần của ĐM MTTT là các nhánh ĐM của phần gần hỗng tràng và ĐM đại tràng giữa được bảo tồn [34], [42]. Các cục thuyên tắc nhỏ hơn gây nghẽn mạch ở phần xa của thân chính ĐM MTTT hoặc trong các nhánh của nó thường không phát hiện được trên hình ảnh CCLVT, đây là nhược điểm của CCLVT so với chụp ĐM . 1.6.4. Chụp mạch máu Để chẩn đoán tắc nghẽn mạch máu cấp, chụp mạch máu là phương tiện chẩn đoán có giá trị nhất. Chụp động mạch có thể mô tả khá chính xác giải phẫu mạch máu và nguyên nhân thường gặp (thường nhất là tắc nghẽn do thuyên tắc hoặc huyết khối) nó không chỉ cho phép chẩn đoán mà còn giúp điều trị ngay bằng cách truyền thuốc giãn mạch (papaverine) vào động mạch chọn lọc hoặc thuốc kháng đông trong một số trường hợp. Độ nhạy của chụp mạch máu trong chẩn đoán tắc động mạch mạc treo là khoảng 90%. Mặc dù chụp động mạch có nhiều ưu điểm trong tắc mạch mạc treo nhưng không phải lúc nào cũng triển khai chụp mạch máu dễ dàng và kỹ thuật này hiện mới chỉ thực hiện ở các trung tâm ngoại khoa lớn với các bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm [6], [43]. 1.6.5. Xét nghiệm Hầu hết các trường hợp có tăng số lượng bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Có dấu hiệu cô đặc máu do xuất tiết nhiều dịch vào trong lòng ruột, khoang phúc mạc. Nhồi máu ruột nặng có thể dẫn đến giảm ô-xy máu, suy thận trước thận, tăng phosphate máu, L-lactate máu và toan máu do chuyển hóa. Tuy nhiên, tất cả các dấu hiệu này chỉ là các dấu 19 hiệu của phản ứng viêm hoặc do hoại tử ruột, và tất nhiên là không có tính đặc hiệu [6], [44]. 1.6.6. Nội soi ổ bụng Với những bệnh nhân tắc mạch mạc treo nội soi ổ bụng có thể được sử dụng khi việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn và các phương tiện chẩn đoán đoán khác không xác định được. Một nhược điểm của nội soi là khi ruột chướng nhiều dễ gặp phải tai biến và khó đánh giá được hết toàn bộ ruột và càng khó đánh giá được mức độ đập của động mạch [6], [43], [45]. 1.7. ĐIỀU TRỊ 1.7.1. Hồi sức tích cực Điều trị thiếu máu mạc treo cấp tính phải được bắt đầu khi tiếp cận BN có nghi ngờ trong chẩn đoán, khởi đầu là điều chỉnh các yếu tố thuận lợi, yếu tố thúc đẩy của bệnh, bao gồm làm nhẹ tình trạng suy tim sung huyết, điều chỉnh tình trạng tụt huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn nhịp tim trước khi tiến hành các bước xác định chẩn đoán. Cần theo dõi và điều chỉnh cân bằng điện giải, đặc biệt chú trọng tình trạng tăng kali máu, điều chỉnh ngay tình trạng toan chuyển hóa khi phát hiện được [2], [3], [42]. Các thuốc vận mạch có thể làm trầm trọng thêm sự co thắt của các mạch máu tạng, làm xấu hơn tình trạng thiếu máu ruột; do đó, trước khi bắt đầu sử dụng bất kỳ thuốc vận mạch nào, phải đảm bảo là đã bù đủ thể tích tuần hoàn. Mục tiêu cơ bản của việc hồi sức là đảm bảo bù đủ thể tích tuần hoàn để giảm dần và ngừng hẳn các thuốc có tác dụng co mạch như norepinephrine và phenylephrine (Neo-Synephrine). Khi cần thiết, nên cân nhắc sử dụng các thuốc vận mạch như dobutamine, dopamine liều thấp, và đôi khi là epinephrine. Riêng digitalis nên ngưng sử dụng khi có thể vì đã được chứng minh là một chất gây co cơ trơn ĐM MTTT [2]. 20 Ở bệnh nhân thiếu máu mạc treo cấp tính nặng, có sự xâm nhập của vi khuẩn qua hàng rào niêm mạc của ruột bị tổn thương vào máu, nên cần sử dụng sớm kháng sinh phổ rộng bao phủ cả vi khuẩn đường ruột và vi khuẩn kỵ khí [2], [3]. 1.7.2. Điều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo nhằm vào hai mục đích; thứ nhất là phục hồi lưu thông dòng máu nuôi ruột; thứ hai, là cắt bỏ những phần ruột bị tổn thương không hồi phục hoặc hoại tử. 1.7.2.1. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong tắc mạch mạc treo a. Tắc động mạch mạc treo tràng trên do thuyên tắc Sau khi mở bụng đường trắng giữa, bộc lộ động mạch mạc treo tràng trên ở mạc treo ruột non là kỹ thuật tiêu chuẩn để có thể thực hiện lấy huyết khối. Đại tràng ngang và mạc nối lớn được đưa lên phía trên và rạch ngang phúc mạc tại gốc của đại tràng ngang và lần theo về phía gần để đến chỗ xuất phát của nó tại động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch mạc treo tràng trên được tách ra ngay bờ dưới của tụy, mạc treo đại tràng ngang. Động mạch đại tràng giữa có thể được nhận thấy ở mạc treo. Thực hiện lấy huyết khối bằng catheter Fogarty [6], [46], qua đường rạch ngang động mạch tại phần gần. b. Tắc động mạch mạc treo tràng trên do huyết khối Trong khi mở bụng, có thể khó phân biệt tắc động mạch do thuyên tắc hay do huyết khối, điều mà phẫu thuật viên cần để quyết định thực hiện lấy huyết khối bằng catheter Fogarty như được mô tả ở trên. Tuy nhiên kỹ thuật này không được khuyến khích trong trường hợp tắc nghẽn do huyết khối, do bởi nguy cơ tái tắc nghẽn xảy ra nhanh. Trong tình huống cấp cứu, các tác giả khuyên cắm lại động mạch mạc treo phần dưới tụy với động mạch chủ bụng