Tài liệu Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật kasai điều trị teo đường mật bẩm sinh typ iii tại bv nhi tw

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Teo mật là kết quả của một quá trình viêm không rõ nguyên nhân phá hủy cả các ống mật trong và ngoài gan dẫn đến xơ hóa, tắc đường mật và tiến triển thành xơ gan [1]. TĐMBS là nguyên nhân phổ biến gây ra ứ mật mãn tính ở trẻ nhỏ và là chỉ định hay gặp nhất cho ghép gan ở trẻ em. Có sự phân bố rộng rãi và thay đổi trên toàn Thế Giới từ từ 1/5.000 trẻ sơ sinh ở Đài Loan đến 1/20,000 trẻ sơ sinh ơ Bắc Âu [2, 3]. Ở Mỹ các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc là 1/8,0001/15,000 trẻ sơ sinh sống, tương đương khoảng 250 - 400 trường hợp mỗi năm [4]. Nguyên nhân của sự khác biệt này vẫn chưa rõ và không có sự khác biệt về giới. Tuy nhiên sự khác nhau giữa các quốc gia, lãnh thổ đã được ghi nhận và điều này có thể do sự khác biệt về chủng tộc giữa các quốc gia [3]. Cũng như các nước trên Thế Giới, teo mật là nguyên nhân chính gây vàng da tắc mật ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở Việt Nam. Tuy nhiên sự hiểu biết của bố mẹ bệnh nhi và ngay cả của nhân viên y tế về bệnh teo mật còn nhiều hạn chế, điều này gây rất nhiều khó khăn cho vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh. Quan niệm teo mật là bệnh hiểm nghèo không chữa được dẫn đến việc có những bệnh nhi được chẩn đoán teo mật nhưng gia đình từ chối điều trị hoặc để quá muộn. Năm1955 được coi là mốc lịch sử và là một bước ngoặt quan trọng trong điều trị teo đường mật bẩm sinh khi Mori Kasai (Nhật Bản) lần đầu tiên giới thiệu phương pháp nối rốn gan với hỗng tràng để điều trị các trường hợp teo đường mật bẩm sinh mà trước đây vẫn coi là không chữa được. Cho đến nay phẫu thuật Kasai vẫn được coi là phương pháp điều trị đầu tiên qui chuẩn cho các bệnh nhi teo đường mật typ III [5, 6]. Tuy nhiên đây là một phẫu thuật khó và kết quả ở các trung tâm khác nhau còn dao động đáng kể, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật Kasai từ 0 – 0,5%, tỷ lệ tiết mật sau mổ đạt 25 - 86% và 2 chỉ từ 25 - 35% tiết mật bền vững. Chỉ những trung tâm chuyên sâu ở các nước phát triển mới đạt được kết quả tỷ lệ sống 5 năm trên 40% - 50% [7, 8]. Trên Thế Giới đã có nhiều nghiên cứu đánh kết quả của phẫu thuật Kasai trong điều trị teo mật bẩm sinh, ở Việt Nam cho đến nay có rất ít các nghiên cứu và kết quả còn khá thấp so với các nước tiên tiến [8]. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật Kasai điều trị teo đường mật bẩm sinh typ III tại Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các BN teo đường mật bẩm sinh typ III được phẫu thuật Kasai tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật Kasai điều trị teo đường mật bẩm sinh typ III tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ CƠ CỞ GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT LIÊN QUAN ĐẾN TEO ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH 1.1.1 Sự hình thành gan và đường mật thời kỳ bào thai Phôi thai nguyên thuỷ của gan và đường mật xuất hiện vào tuần thứ 3, khoảng ngày thứ 22 của thời kỳ bào thai. Từ biểu mô lá thai trong, một mầm nội mô ở đoạn cuối cuối tá tràng nguyên thuỷ, thường gọi là mầm gan nguyên thuỷ hoặc nụ gan được hình thành [9, 10]. Từ các tế bào phía trên của mầm gan nguyên thuỷ sẽ hình thành các tế bào trưởng thành hay còn gọi là nguyên bào gan và các ống mật trong gan. Ở phần bụng của mầm gan, ụ túi mật được hình thành phát triển thành túi mật và ống túi mật. Phần cuối của đường mật ngoài gan đưực hình thành từ các tế bào phía đuôi của mầm gan nguyên thuỷ [11]. Trong giai đoạn sớm của bào thai, ở phía đầu mầm gan nguyên thuỷ chỉ có một loại tế bào tiền thân chung cho cả tế bào trưởng thành và đường mật. Sau đó các tế bào mầm gan biệt hoá thành các nguyên bào gan, phát triển thành các dây tế bào gan lẫn các xoang mạch tạo thành nhu mô gan [11]. Vào khoảng tháng thứ 2, các ống mật trong gan nguyên thuỷ có thể tách biệt khỏi tế bào gan. Các ống mật trong gan được hình thành từ phần nguyên thuỷ của những tế bào nhu mô gan tạo thành các nhánh đi vào phía trong của tĩnh mạch cửa, nơi những ống mật nguyên thuỷ trong gan được bao bọc bởi một lớp trung mô. Những ống mật nguyên thuỷ, dạng ống hình trụ có lòng được nối với nhau bởi hai hai phía tế bào biểu mô đường mật. Những tấm dạng hình ống này là ống mật nguyên thuỷ nằm xung quang vùng cửa nguyên thuỷ, chúng biến đổi cấu trúc dần dần tạo nên hệ thống đường mật 4 trong gan. Sự biến đổi các tấm dạng hình ống kéo dài trong suốt quá trình phát triển của thai nhi. Một số tác giả cho rằng hệ thống ống mật trong gan vẫn tiếp tục biến đổi và phát triển đến tận sau sinh [11-13]. 1.1.2 Cấu trúc tiểu thuỳ gan Quan sát dưới kính hiển vi, gan được cấu thành từ các khối nhỏ có cấu tạo điển hình gọi là các tiểu thuỳ gan, về phương diện cấu tạo cũng như chức năng mỗi tiểu thuỳ gan được coi như một đơn vị của gan. Trên thiết đồ mô học các tiểu thuỳ gan được hình thành 6 cạnh có đường kính khoảng 1mm. Trung tâm tiểu thuỳ có một tĩnh mạch nhỏ gọi là tĩnh mạch trung tâm (hay tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ) có đường kính lớn dần từ 50 - 500µm. Ở góc mỗi tiểu thuỳ các vách xơ dày lên, tạo ra một khoang mô liên kết gọi là khoang Kiernan (hay khoang cửa) bao gồm các mạch máu (động, tĩnh mạch gan) và đường mật. Ra khỏi tiểu thuỳ gan, tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ mở vào tĩnh mạch trên gan. Từ tĩnh mạch trung tâm toả ra những tế bào hay bè tế bào gan gọi là bè Remak, nối với nhau thành lưới. Trong bè Remak có những khe rất nhỏ thông với nhau và chen vào giữa các tế bào gan gọi là những mao mạch nan hoa. Các mao mạch nan hoa vừa nhận máu của động mạch gan vừa nhận máu của tĩnh mạch cửa đổ vào nên mao mạch nan hoa có sự pha trộn máu. Thành của mao mạch nan hoa được lợp bởi một lớp biểu mô lát đơn do hai loại tế bào tạo thành là tế bào nội mô và tế bào Kupffer có khả năng thực bào mạnh [10, 11, 14, 15]. * Đường mật trong gan Dịch mật được tiết ra từ tế bào gan, đổ vào mạng lưới vi quản mật bao quang tế bào. Vi quản mật không có thành riêng rẽ mà được hình thành bởi khe giữa các tế bào gan, có đường kính từ 1,5 đến 1,8 µm. Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật, chúng tập chung đổ vào các ống trung gian Hering còn goi là các tiểu quản mật và hợp thành ống tiểu thuỳ có nòng ống 5 rộng có đường kính từ 50 - 500 µm. Các ống mật cùng với động mạch gan và tĩnh mạch tạo thành khoang cửa (khoang Kernan). Các ống tiểu thuỳ đổ vào ống hạ phân thuỳ và qua ống phân thuỳ đến ống gan phải và trái. Ống gan phải hợp nhất của ống phân thuỳ trước và sau. Ống gan trái được tạo bởi sự hợp nhất của 3 ống mật: Ống mật của phân thuỳ giữa và hai ống mật của phân thuỳ bên [14]. 1.1.3 Giải phẫu cuống gan và các thành phần của cuống gan Cuống gan bao gồm: động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật ngoài gan. 1.1.3.1 Động mạch gan Đông mạch gan chung là nhánh lớn nhất trong 3 nhánh của động mạch thân tạng chạy ra trước, sang phải và xuống dưới, nằm trong hai lá mạc nối nhỏ đến bờ trái của tĩnh mạch cửa thì cho hai nhánh cùng: Động mạch vị tá tràng và động mạch gan riêng [14]. Động mạch gan riêng chạy ngược lên trên trong cuống gan, ở trước và bên trái tĩnh mạch cửa, lên tới gần rốn gan động mạch gan riêng tận hết bằng cách chia đôi cho hai nhánh, nhánh phải và nhánh trái [16]. Động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa và ống mật chủ cùng đi trong hai lá của của mạc nối nhỏ vào rốn gan. Tĩnh mạch cửa nằm sâu nhất, bên trái là động mạch gan và bên phải là ống mật chủ. 1.1.3.2 Tĩnh mạch cửa Là một tĩnh mạch chức năng có các đặc điểm: - Hai đầu có hai mạng mao mạch nên còn gọi là tĩnh mạch gánh: Tĩnh mạch cửa thu máu từ tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. - Mỗi nhánh của động mạch gan chỉ có một tĩnh mạch cửa đi kèm. - Tĩnh mạch cửa được tạo nên ngay sau cổ tụy, chạy lên trên sang phải để vào mạc nối nhỏ, chia làm hai nhánh tĩnh mạch gan phải và trái. 6 1.1.3.3 Đường dẫn mật ngoài gan Đường dẫn mật ngoài gan được chia thành: Đường dẫn mật chính (Ống gan chung và ống mật chủ). Đường mật phụ: Túi mật và ống túi mật.  Ống gan chung Ống gan phải dẫn mật từ thuỳ gan phải, ống gan trái dẫn mật từ thuỳ gan trái. Hợp lưu của ống gan phải và ống gan trái tạo thành ống gan chung nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ, đôi khi có ống gan phụ từ thùy phải 12% hoặc thùy trái. Ống gan phụ có thể vào ống gan chung 8% hoặc đổ vào túi mật hoặc đổ vào ngã ba ống túi mật và ống gan chung [17]. Nếu 2 ống gan gặp nhau càng sớm thì ống gan chung càng dài, gặp nhau càng muộn thì ống gan chung càng ngắn. Ống gan chung hợp lưu với ống túi mật tạo thành ống mật chủ, nằm trong cuống gan.  Ống mật chủ Ống mật chủ được tạo nên từ hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật, bắt đầu từ bờ trên tá tràng. Lúc đầu ở sau đoạn 1 tá tràng, sau đó đi trong đầu tụy thành rãnh ở phía sau rồi đổ vào đoạn 2 tá tràng qua bóng vater, xung quanh cơ oddi. Ống mật chủ được chia thành 3 đoạn: Đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng và đoạn sau tụy đổ vào bờ trái khúc 2 tá tràng qua bóng vater cùng với ống tụy [17].  Túi mật Túi mật là một thành phần của đường mật ngoài gan. Túi mật gồm đáy, thân và cổ túi mật. Cố túi mật nối với thân và gấp với thân một góc ra trước. Đầu dưới nối với ống cổ túi mật và gấp góc ra trước, ở đoạn giữa phình ra tạo thành phễu [17]. 7  Ống túi mật Ống túi mật dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ, ống túi mật có thể rất ngắn hoặc không có. Có những trường hợp dị dạng ống túi mật rất dài đi song song với ống mật chủ đổ vào ống mật chủ hoặc đổ vào các vị trí khác nhau [17]. 1.1.4 Bài tiết dịch mật Mật được sản xuất từ gan, được đưa đến túi mật có chức năng cô đặc và đưa xuống tá tràng từng đợt. Trung bình gan người trưởng thành bài tiết khoảng 600 - 800 ml dịch mật trong ngày. Trong ngày số lượng bài tiết dịch mật vào từng thời điểm là khác nhau, nhưng tăng lên sau khi ăn. Thành phần chủ yếu của dịch mật là nước chiếm khoảng 97 - 98%, 0,5 - 1,8g muối mật và sắc tố mật, 17 - 21% bilirubin và 86 - 107mg% cholesterol, pH dịch mật khoảng 6,6 -7,6 Túi mật là nơi dự trữ mật và cô đặc dịch mật, niêm mạc túi mật hấp thu nhanh nhất là Na+ và nước , Ca++, K+, HCO3- và Cl- chậm nhất. Phần lớn nước của dịch mật được hấp thu ở túi mật với tỷ lệ 84%, axít mật, muối mật được cô đặc có nồng độ tăng lên 5 - 8 lần, Bilirubin và Cholerterol tăng lên đến 10 lần. Trong dịch mật còn có 1 - 4% mucine, được bài tiết bởi những tuyến nhỏ ở niêm mạc túi mật và ống túi mật, có vai trò bảo vệ niêm mạc túi mật và làm cho dịch mật qua cổ túi mật dễ dàng hơn. Dịch mật trong túi mật có màu xanh đen và có tỷ trọng là 1,040, của dịch mật trong gan là: 1,011 [18, 19]. Trong bữa ăn túi mật co bóp, cơ Oddi mở ra, phần lớn dịch mật ở túi mật đổ vào ống mật chủ, qua cơ Oddi xuống tá tràng và tham gia vào quá trình tiêu hoá thức ăn. Khi thức ăn không qua môn vị nữa nhu động tá tràng giảm đi, túi mật giãn ra, trương lực cơ Oddi tăng lên và dịch mật được bài tiết ở gan lại đổ vào dự trữ ở túi mật. Hoạt động của cơ thắt Oddi phụ thuộc vào áp lực của OMC và quá trình này được điều khiển bởi cơ chế thần kinh và thể dịch [18]. 8 Trung bình áp lực bài tiết mật khoảng 30cm nước, áp lực trung bình của OMC là 12 - 15cm nước, áp lực OMC phụ thuộc vào quá trình bài tiết dịch mật và sự điều hòa chức năng của túi mật, sự so giãn của cơ Oddi và quá trình hấp thụ chất liệu thức ăn [17, 19]. 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TEO ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH Cho đến nay có rất nhiều cơ chế được đưa ra để giải thích cho nguyên nhân TĐMBS những tất cả chỉ là giả thuyết [20, 21]. Các cơ chế giả định bao gồm: Sự không thông nòng trở lại, những khuyết tật trong quá trình phát triển của bào thai, dị dạng và thiếu hụt mạch máu, các yếu tố di truyền. 1.2.1 Những khuyết tật dị dạng trong quá trình phát triển của bào thai 1.2.1.1 Đường mật không thông nòng trở lại Theo Yllo quá trình không thông nòng trở lại của đường mật là nguyên nhân của TĐMBS. Theo ông sự phát triển của đường mật cũng như ống tiêu hoá, trong thời kỳ sớm của bào thai, có giai đoạn biểu mô tăng sinh. Hiện tượng tăng biểu mô đường mật trong thời kỳ bào thai làm cho chúng trở nên đặc, giai đoạn tiếp theo là sự rỗng hóa. Hiện nay quan niệm không thông nòng trở lại là nguyên nhân TĐMBS không được chấp nhận như trước đây bởi nhiều công trình nghiên cứu trên súc vật có hiện tượng tăng sinh biểu mô ống tiêu hoá ở thời kỳ bào thai nhưng không có giai đoạn đặc nghĩa là không có hiện tượng hình thành lỗ hỗng [11, 20, 22]. 1.2.1.2 Những khuyết tật thiếu hụt và dị dạng mạch máu Giả thiết của Gourevit (1963) cho rằng nguyên nhân của teo đường mật bẩm sinh là do khuyết tật của mạch máu nuôi dưỡng đường mật [20, 22]. Các mật quản không được cấp máu đầy đủ đã ngừng phát triển hoàn toàn. Trên súc vật người ta đã tiến hành thắt mạch máu nuôi dưỡng đường mật, kết quả thực nghiệm cho thấy hệ thống đường mật ngoài gan bị xơ hoá và tắc nghẽn, những đường mật trong gan bị giãn rất điển hình [23]. 9 1.2.2 Giả thiết về di truyền Giả thiết này không được ủng hộ rộng rãi vì trong nhiều nghiên cứu không thấy có tính chất gia đình. Tuy vậy có những trường hợp trong gia đình anh em ruột, anh em sinh đôi, sinh ba cùng bị TĐMBS mặc dù rất hiếm [23]. Smith (1991) tổng hợp Y văn Thế Giới từ năm 1855 đến 1990 đã ghi nhận có 32 cặp song sinh ở 14 gia đình đều bị teo đường mật bẩm sinh nhưng có rất nhiều cặp song sinh khác không cùng bị TĐMBS. Vì vậy nguyên nhân do khuyết tật gen gây TĐMBS còn chưa được chấp nhận rộng rãi [24]. 1.2.3 Giả thiết về các yếu tố môi trương gây quái thai Silvere thấy TĐMBS gặp nhiều về mùa thu, tập trung ở vùng nông thôn miền bắc bang Texas. Do vậy, ông có nhận xét hoạt động sản cuất nông nghiệp do việc tiếp xúc với hoá chất độc hại là nguồn gốc do yếu tố môi trường làm tăng tỷ lệ TĐMBS [25]. 1.2.4 Giả thiết về nhiễm siêu vi trùng quanh đẻ Giả thiết này được nhiều tác giả đề cập đến, các tác giả cho rằng nhiễm siêu vi trung quanh đẻ gây nên quá trình viêm xơ, dẫn đến teo đường mật bẩm sinh hoặc có thể do một tổn thương muộn hơn, xảy ra sau khi sinh với các lý do sau [1]: - Rất ít khi thấy phân su bạc màu - Rất hiếm thấy các trường hợp TĐMBS ở trẻ đẻ non và thiếu tháng 1.2.5 Giả thiết về miễn dịch Sebriber cho rằng TĐMBS có thể là hậu quả của một tổn thương nào đó là cho biểu mô đường mật hư biến và trở thành kháng nguyên trên tế bào biểu mô đường mật. Các kháng nguyên này được tế bào miễn dịch nhận biết và gây ra phản ứng miễn dịch, kết quả làm cho đường mật bị xơ hóa và dẫn đến bị teo nhỏ hoặc chỉ còn lại di tích [1]. 10 1.2.6 Nối thông mật tụy bất thường Suruga cho rằng TĐMBS có thể xảy ra do nối thông giữa ống mật và ống tụy bất thường trong giai đoạn bào thai hoặc muộn hơn. Do dịch tụy trào ngược vào đường mật, phá huỷ tế bào biểu mô thành ống mật gây nên teo đường mật ngoài gan từng đoạn hoặc toàn bộ [26]. Đa số các trường hợp teo mật được cho là mắc phải chứ không phải là bất thường bẩm sinh. Điều này được chứng minh qua thực tế lâm sàng bởi đại số trẻ teo mật có phân xu bình thường sau đẻ và có tới 60% trẻ teo mật có phân vàng một giai đoạn ngắn trước khi phân bạc màu [1]. 1.3 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT 1.3.1 Tổn thương giải phẫu của gan ở BN TĐMBS 1.3.1.1 Đại thể Mật độ và màu sắc của gan thay đổi tuỳ theo tiến triển của bệnh. Trong giai đoạn giai đoạn sớm chỉ thấy gan ứ mật nhẹ, mật độ gan còn tương đối mềm. Trong giai đoạn muộn gan có thể trở lên ứ mật nặng có 3 hình thái sau: - Gan ứ mật có màu xanh sẫm, mặt gan trơn bóng, mật độ chắc vừa phải, khi cắt ra diện cắt của gan có màu xanh lá cây. - Gan ứ mật có màu xanh tím, mật độ chắc, mặt gan vẫn trơn bóng - Gan rất to và có màu xanh lá cây, mật độ chắc, mặt gan ghồ ghề có các u cục nhỏ, gan xơ đầu đinh, trên mặt gan có mạch máu tăng sinh và nhiều bạch mạch giãn, phù nề [26, 27]. 1.3.1.2 Vi thể Cấu trúc thuỳ gan vẫn còn mặc dù xơ gan hóa quanh thuỳ. Hai tổn thương đặc trưng là tăng sinh các đường mật tân tạo ở khoang cửa và xuất hiện các cục mật ở trong lòng ống mật làm nghẽn các ống mật. Các thương 11 tổn khác không đặc hiệu có thể thấy là các tế bào khổng lồ, thâm nhập viêm khoảng cửa, các hình ảnh hoại tử tế bào gan và các bè gan sắp xếp hỗn độn [27] [26]. Khoảng cửa rộng ra dần, xơ hóa gan, phù nề quanh khoang cửa, thâm nhiễm tế bào viêm, ứ mật ở các mức độ khác nhau [1]. 1.3.2 Tổn thương giải phẫu bệnh của đường mật ở BN TĐMBS Vùng rốn gan thường là đám xơ với mức độ dày mỏng khác nhau, các đường mật còn có thể có nòng cho đến khi bị tắc hoàn toàn do tổ chức viêm hạt và xơ. Tồn tại các vi quản mật vùng rốn gan chính là cơ sở cho phầu thuật Kasai áp dụng điều trị teo mật typ III [1]. Có thể có hiện tượng tăng sinh các mạch máu tân tạo, tổ chức phù nề do tập trung nhiều hạch bạch huyết. Túi mật có thể là cục xơ với kích thước gần như bình thường, hoặc teo nhỏ, hoặc chỉ còn di tích là dải xơ. 1.4 PHÂN LOẠI CỦA TĐMBS Có nhiều cách phân loại TĐMBS, bệnh lý hệ thống đường mật ngoài gan biến đổi rất nhiều ở những BN này và sự phân loại dựa trên cơ sở chủ yếu gây tắc mật. Nhưng chúng tôi phân loại theo khả năng phẫu thuật và theo tổn thương giải phẫu bệnh của đường mật ngoài gan. 1.4.1 Phân loại theo Holmes (1916): Holmes chia TĐMBS đã chia thành 2 loại: - Loại chữa được (loại chữa được là loại teo một phẫn đường mật ngoài gan) - Loại không chữa được (loại không chữa được là loại teo toàn bộ đường mật) [4, 27, 28] 1.4.2 Phân loại TĐMBS theo Bairov và Duhamel [29] Loại không mổ được: Teo từ hợp lưu 2 ống gan trở lên - Teo toàn bộ đường mật ngoài gan - Teo đường mật chính và đường mật phụ nhưng còn lại di tích túi mật. - Teo ống gan chung 12 Loại mổ được: - Teo OMC nhưng còn hợp lưu hai ống gan - Teo OMC - Teo OMC sát ngay dưới đoạn hợp lưu OGC với túi mật - Teo đơn thuần đoạn cuối OMC 1.4.3 Phân loại theo Kasai(1968) chia teo đường mật thành 5 loại [28] Nhóm chữa được: - Loại 1a: teo đơn thuần phần cuối ống mật chủ, đoạn trên ống mật chủ giãn thành nang - Loại 1b: Teo phần trên ống mật chủ, ống gan chung giãn - Loại 2: Teo ống gan chung, các ống gan giãn vừa phải tạo thành nang Nhóm không chữa được - Loại 3: Teo ống gan chung, các ống gan thiểu sản với các đường kính đo được ở rốn gan lớn hơn 200µm có túi mật hoặc có thể có nang nhỏ ở rốn gan. - Loại 4: Không có ống gan chung hay chỉ là di tích, trên tiêu bản rốn gan không thấy có đường mật hoặc đường mật có kích thước <150µm - Loại 5: Teo đường mật trong gan thực sự 1.4.4 Phân loại teo TĐMBS theo tổn thương giải phẫu bệnh của đường mật ngoài gan 1.4.4.1 Phân loại teo đường mật theo hiệp hội phẫu thuật nhi khoa Nhật Bản - Typ I : Teo ống mật chủ - Typ II : Teo ống gan chung - Typ III : Teo ống mật vùng rốn gan Trong đó typ III là hay gặp nhất và có tiên lượng năng nhất trên 90% các bệnh nhân TĐMBS [1]. 13 Hình 1.1 Phân loại của Hội phẫu thuật Nhi khoa Nhật bản năm 2012 Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng theo cách phân loại của Hiệp hội phẫu thuật Nhi khoa Nhật Bản. 1.4.4.2 Phân loại teo đường mật bẩm sinh theo Karrer và Lilly năm 1997 [26] - Loại 1: Teo toàn bộ đường mật ngoài gan - Loại 2: Teo ống gan chung, túi mật và ống mật chủ vẫn có nòng - Loại 3: Teo phần cuối đường mật ngoài gan, đoạn trên giãn 1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TEO ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH 1.5.1 Lâm sàng Teo đường mật là một bệnh do nhiều căn nguyên gây ra. Một số trong số đó có thể xác đinhh được bằng lâm sàng bao gồm teo đường mật bất thường lách, teo đường mật dạng nang và nhiễm CMV kết hợp teo mật. Số còn lại chiếm phần lớn được gọi là teo đường mật đơn thuần. 14  Teo đường mật kết hợp với các bất thường: Có thể chia thành các nhóm dựa vào dị tật để tạo thành hội chứng như teo mật kèm các bất thường ở lách, hội chứng mắt mèo và các bất thường khác hay gặp hơn như teo thực quản, teo tá tràng [30].  Teo đường mật dạng nang (Cystic BA). Ở đây có một nang đường mật thay thế cho đường mật bị teo lại, những dạng này thường vẫn tạo lên sự kết nối liên tục với đường mật trong gan [2].  Teo mật kết hợp nhiễm CMV. Những BN trẻ này có huyết thanh dương tính với CMV (IgM) được cho là nhiễm CMV thời kỳ chu sinh.  Teo đường mật đơn thuần, đây là nhóm hay gặp nhất nhưng chưa có sự thống nhất về khoảng thời gian xuất hiện bệnh, mức độ viêm và teo đường mật. Trẻ bị teo đường mật bẩm sinh thường là trẻ đẻ đủ thàng và khoẻ mạnh. Bệnh có thể phát hiện sớm sau sinh thường trong tháng đầu khi thấy vàng da sinh lý kéo dài bất thường [4, 27, 31, 32]. Đa số các BN TĐMBS có phân su bình thường sau đẻ và hơn một nửa số trẻ tiếp tục có phân vàng một thời gian sau đó. Vàng da xuất hiện rõ vài tuần sau sinh nhưng cũng có thể có trẻ xuất hiện vàng da ngay từ thời kỳ sơ sinh (do các bệnh lý khác gây nên tình trạng vàng da rồi tiếp đến bệnh lý teo mật) [1]. Cùng với vàng da phân bạc màu và nước tiểu xẫm màu là hai dấu hiệu sớm và trung thành. Các trẻ này thường giai đoạn đầu thường ăn ngủ lên cân tốt. Sau đó tắc mật tiến triển, thường kèm theo vàng niêm mạc và nước tiểu vàng, sẫm màu. Phân bạc màu sau khi trẻ ỉa phân su, đây là triệu chứng đặc hiệu rất có giá trị để chẩn đoán TĐMBS [4, 33]. Phân bạc màu là do axít mật không xuống đường tiêu hoá bởi vì teo đường mật ngoài gan nên không có Stercobilin. Giảm sự hấp thu chất béo có thể là cơ chế chủ yếu và là nguyên nhân gây thiếu hụt các vitamin tan trong dầu như ADK và quan trọng là vitamin K, một số trẻ có xu hướng biểu hiện chảy máu hay xuất huyết nội sọ [3]. 15 Khám thực thể: Khi khám thấy gan to, mật độ thay đổi tuỳ theo giai đoạn tiến triển của bệnh. Ở giai đoạn sớm gan tuy to nhưng mật độ còn mềm. Giai đoạn muộn gan to, xơ và chắc, bờ gan sắc, ổ bụng có dịch cổ chướng và có tuần hoàn bàng hệ [27, 34]. Nếu không được điều trị đại đa số các BN tử vong trong vòng 19 tháng do suy gan, chảy máu hoặc nhiễm trùng [1]. 1.5.2 Các xét nghiệm cân lâm sàng 1.5.2.1 Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tắc mật và chức năng gan Xét nghiệm chức năng gan cho thấy tăng bilirubin trực tiếp kéo dài sau 14 ngày tuổi ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh kèm theo dấu hiệu lâm sàng ỉa phân bạc màu và nước tiểu sẫm màu. Các men gan Transaminase tăng nhưng không nhiều. Các men -GTP, phosphatase kiềm đều tăng, Các chỉ số protid máu, albumin, chức năng đông máu không bị giảm trong giai đoạn sớm của teo mật. Các xét nghiệm về tác nhân nhiễm trùng cũng phải thực hiện thường qui. Chẩn đoán sàng lọc thiếu hụt α1-antitrysin cho các trường hợp vàng da ngay sau đẻ cũng cần phải được thực hiện [1]. 1.5.2.2 Các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán Siêu âm gan mật: Kiểm tra trên siêu hai lần trước và sau bú là một phần chủ yếu trong quá trình chẩn đoán teo mật, loại trừ các bệnh lý cần phẫu thuật khác (như bất thường ống mật chủ, hội chứng mật đặc) vì các bệnh này có biểu hiện giãn đường mật trong gan hoặc ống mật chủ. Ở trẻ nhịn đói 4 đến 5 tiếng nếu siêu âm thấy túi mật nhỏ và hình dạng không đều bất thường, siêu âm sau bú không thấy có sự co nhỏ của túi mật có thể nghĩ đến teo mật. Hình ảnh dải xơ tam giác vùng rốn gan (Dấu hiệu Triangular cord) dấu hiệu này được Park và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1997 và biểu hiện trên siêu âm có phần đặc ở phía trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa. Một số tác giả cho rằng đây là dấu hiệu đặc hiệu và chính xác cho teo mật, một số khác con nghi ngờ [35, 36]. Theo tác giả Trần Ngọc Sơn (2012) siêu âm trước và sau bú thấy túi mật bất thường là 97,1%, dấu hiệu dải xơ tam giác rốn gan trên 3mm 16 trở lên 62,9% [37]. Siêu âm theo đa số các tác giả là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán TĐMBS. Hình ảnh siêu âm gan mật của BN teo hoàn toàn đường mật ngoài gan hoặc teo ống gan chung là không thấy túi mật hoặc túi mật teo nhỏ. Trường hợp teo đoạn cuối ống mật chủ thương thấy giãn một phần đường mật ngoài gan khi siêu âm gan mật. Trong nghiên cứu của mình Lin đã thấy siêu âm là một phương pháp có giá trị chẩn đoán với độ nhạy là: 86,7%, độ đặc hiệu là 77,1%, và độ chính xác là 79,4% [38]. Chụp gan bàng đồng vị phóng xạ (technecium Tc-99m) Đây là phương pháp được dung nhiều ở các trung tâm lớn để chẩn đoán teo mật. Bình thường phóng xạ này được tế bào gan hấp thu và đào thải qua đường mật xuống ruột. Ở BN TĐMBS chất đồng vị phóng xạ được hấp thu ở gan nhưng không được bài tiết xuống ruột. Trẻ được điều trị từ 3 - 5 ngày Phenobarboital 5mg/kg/ngày để tăng bài tiết dịch mật trước khi chụp xạ hình. Nếu chụp xạ hình không thấy có sự hiện diện của của đồng vị phóng xạ sau 24h ở ruột có thể nghĩ đến teo mật [39]. Theo Lin chụp đồng vị phóng xạ chẩn đoán có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 87,5%, và độ chính xác là 90,5% [40]. Chụp xạ hình gan mật bằng Tc - 99m thường dùng để phân biệt teo đường mật bẩm sinh với viêm gan, khi nhìn thấy chất phóng xạ ở ruột thì có thể loại trừ được teo đường mật bẩm sinh. Sinh thiết gan Sinh thiết gan bao gồm sinh thiết kín và sinh thiết mở bằng phẫu thuật là phương thức có thể được sử dụng để chẩn đoán trước mổ, đây là phương pháp thăm dò hình thái rất quan trọng và là một công cụ chẩn đoán hữu ích, thời gian thích hợp từ 4 - 6 tuần tuổi [29]. Các hình ảnh tăng sinh các ống mật, xơ hóa khảng cửa và các cục mật làm đặc nghẽn các ống mật là những hình ảnh có giá trị chẩn đoán TĐMBS. Giá trị dương tính của sinh thiết trong chẩn đoán teo mật là 91% [41]. Ngoài ra, sinh thiết gan còn cho phép đánh giá về tình trạng và mức độ xơ gan. 17 Các phương pháp khác Nếu bệnh nhân bị TĐMBS hút dịch tá tràng qua sonde thấy dịch trong, không có màu mật, nội soi chụp mật tuy ngược dòng (ERCP), tuy nhiên các phương pháp này không được ứng dụng rộng rãi [1, 42]. Phẫu thuật thăm dò: Phẫu thuật thăm dò (có kết hợp với chụp đường mật trong mổ) là bước cuối cùng để xác định chẩn đoán teo mật. 1.6 ĐIỀU TRỊ TEO ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH 1.6.1 Điều trị teo đường mật bẩm sinh trước khi có phẫu thuật Kssai Teo đường mật bẩm sinh được Thompson mô tả lần đầu tiên vào năm 1982, đến năm 1916 Holmes chia TĐMBS thành 2 loại là loại chữa được và loại không chữa được. Trước năm 1955 điều trị TĐMBS chủ yếu là mổ thăm dò và kết quả rất bi quan. Laurence (1954) đã nhận xét “Phẫu thuật trong lĩnh vực vàng da tắc mật do TĐMBS chắc chắn đem lại nhiều nguy hiểm hơn là có tác dụng” [29]. Theo thống kê của Szentpetery tổng hợp Y văn Thế Giới (1928-1961) có 959 trường hợp TĐMBS chỉ có 179 BN được mổ va mổ thăm dò là chủ yếu. Với các BN loại chữa được, kết quả phẫu thuật nối mật - ruột cũng không mấy khả quan. Theo Gubẻu Salisach mổ 18 trong số 20 trường hợp bị teo phần cuối OMC chỉ sống được 1 trường hợp, Duhamel mổ 5/15 BN, chỉ sống 1 BN. Gross có số liệu lớn nhất, ống đã phẫu thuật nối mật ruột cho 27 BN trong số 146 BN được mổ thăm dò chỉ có 12 BN sống sau mổ. Năm 1955 được coi là một mốc lịch sử quan trọng trong điều trị TĐMBS, khi Kasai (Nhật Bản) lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật nối rốn gan với hỗng tràng để điều trị TĐMBS mà trước đây vẫn coi là không chữa được. Sau đó kỹ thuật này nhanh chóng được sử dụng rỗng rãi ở Nhật nhưng ở Châu Âu và Bắc Mỹ mãi đến năm 1968 mới được chấp nhận. 18 Tại Pháp Valayer đã cải tiến phẫu thuật Kasai bằng cách hạ gan và đưa phần trước gan ra ngoài ổ bụng để tạo thuận lợi cho việc cắt xơ rốn gan và nối gan với hỗng tràng. 1.6.1.1 Các phương pháp phẫu thuật điều trị TĐMBS typ I,II Loại TDMBS nay vẫn còn một đoạn đường mật ngoài gan để có thể nối với ống tiêu hoá (tá tràng hoặc hỗng tràng). Nối OMC với tá tràng Đây là miệng nối mật ruột đơn giãn, ưu điểm của kỹ thuật này là thời gian mổ ngắn thích hợp cho trẻ sơ sinh và các cơ sở gây mê hồi sức chưa thật tốt. Tuy nhiên miệng nối nay có đặc điểm là dễ trào ngược thức ăn từ tá tràng vào nang do OMC dãn, ứ đọng tạo thành bùn mật hoặc sỏi mật và viêm đường mật ngược dòng sau mổ [4]. Nối OMC với hỗng tràng kiểu Roux-en- Y [4] Phương pháp phẫu thuật này là hạn chế được viêm đường mật ngược dòng nhưng có thể gây loét tá tràng do mật không được dẫn lưu vào tá tràng. Nối ống gan chung với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y sau khi cắt bỏ ống mật chủ giãn. Đây là cách nối mật tiêu hoá còn được áp dụng rộng rãi cho đến nay, vì phương pháp nay có cắt đoạn OMC giãn sau đó nối ống gan chung với hỗng tràng nên hạn chế được tỷ lệ nhiễm trùng do ứ đọng dịch mật, tuy nhiên BN vẫn có nguy cơ loét hành tá tràng. Nối túi mật với tá tràng kiểu tận bên [4] Đa số các tác giả cho rằng đây là phẫu thuật bất tắc dĩ vì miệng nối sẽ hẹp và ứ đọng dịch mật trở thành bùn mật hoặc sỏi mật. Kỹ thuật này ngày nay ít được áp dụng. 19 1.6.1.2 Các phẫu thuật điều trị teo đường mật bẩm sinh typ III Phẫu thuật nối gan - ruột Phẫu thuật này được Longmire đề xuất từ năm 1948, sau khi cắt phân thuỳ II, III gan trái tiến hành nối trực tiếp một quai hỗng tràng với diện cắt theo kiểu Roux-en-Y. Tuy nhiên kết quả lâu dài không mấy lạc quan, Longmire mổ cho hai BN, 1 BN chết sau mổ 7 ngày và 1 BN chết sau mổ hai tháng. Các tác giả khác sau khi tiến hành phương pháp này đều nhận thấy rằng đây là phương pháp không có nhiều hi vọng. Nối gan dạ dày Cắt bỏ một phần gan sau đó nối diện cắt của gan với dạ dày, phương pháp này được Dogliotti của Pháp thực hiện lần đầu tiên năm 1951. Năm 1958 Grigorescu (Rumani) mổ thành công 1 trường hợp, nối gan vào bờ cong nhỏ của dạ dày cho kết quả tốt, da bớt vàng, nước tiểu trong, tuy nhiên trường hợp này phân vàng chỉ được một năm sau mổ. 1.6.2 Điều trị TĐMBS typ III từ khi có phẫu thuật Kasai 1.6.2.1 Lịch sử phẫu thuật Kasai Năm 1955 Morio Kasai phẫu tích tỉ mỉ ở vùng rốn gan ở một BN TĐMBS ông thấy một ít dịch mật thấm, rỉ ra ở vùng này. Ông quyết định cắt bỏ xơ rốn gan và nối vùng này với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y. Sau mổ thông mật tốt và BN này được theo dõi đến tận 17 năm sau mổ. Sau nhiều lần mổ tương tự thành công Kasai và nhóm cộng sự đã nêu nên quan điểm mới trong nghiên cứu mô bệnh của TĐMBS và đây cũng là cở sở của phẫu thuật Kasai với hai luận điểm quan trọng [28]. - Ở BN TĐMBS, các ống mật trong gan được thông với rốn gan bằng các tiểu quản mật và chúng nằm trong khối xơ rốn gan. Các tiểu quản mật này chỉ tồn tại vài ba tháng đầu sau sinh. 20 - Các tiểu quản mật ở rốn gan cùng với các ống mật trơng gan thường bị huỷ hoại nhanh chóng giảm đi về số lượng và mất đi sau hai tháng. 1.6.2.2 Các phẫu thuật cải tiến của phẫu thuật Kasai Phẫu thuật Kasai 2: Cắt quai ruột đưa lên nối với rốn gan làm hai đoạn: Đoạn đầu trung tâm dẫn lưu ra ngoài thành bụng, nối đầu ngoại vi với đoạn trung tâm tân – bên [26]. Phẫu thuật Suruga I và II Phẫu thuật của Suruga I được áp dụng ở nhật bản trước năm 1976. Phẫu thuật này giống như phẫu thuật Kasai 2 chỉ khác là sau khi cắt đứt quai ruột đưa lên nối với rốn gan người ta đưa cả hai quai ruột ra ngoài ở cùng một vị trí. Phẫu thuật Suruga II được sử dụng ở Nhật từ năm 1977, ở phẫu thuật này đầu đoạn trung tâm được khâu bịt lại và đặt vào một ống thông dẫn lưu ra ngoài thành bụng kiểu Witzel nhằm hạn chế mất dịch tiêu hoá [26]. Phẫu thuật Sawaguchi: Sau khi cắt đứt quai hỗng tràng nối với rốn gan, đưa đầu ngoại vi dẫn lưu ra ngoài thành bụng, đầu đoạn trung tâm nối lại với quai hỗng tràng chữ y kia kiểu tân - tân. Nhược điểm của các phương pháp dẫn lưu này là mất dịch mật, dịch tiêu hoá và phải mổ lại lần thứ 2 để lập lại lưu thông ruột [26]. Phẫu thuật nối túi mật với rốn gan để điều trị teo ống gan chung Một số tác giả tiến hành nồi túi mật với rốn gan cho BN teo ống gan chung 1.6.3 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật Kasai Mặc dù có nhiều loại thuốc hỗ trợ cho kết quả sau phẫu thuật Kasai, nhưng có rất ít số liệu khoa học được công bố. Tuy nhiên có hai loại thuốc được cho là có hiệu quả. Steroids có thể mang lại hiệu quả bằng 2 con đường. Thứ nhất có thể làm giảm tình trạng đáp ứng viêm, cách khác sterroid làm tăng phần muối mật tự do trong dịch mật và điều này có thể làm giảm ứ mật. Tuy nhiên các nghiên