Tài liệu Lý thuyết ôn ôn thi ngành nữ hội sinh phần băng huyết sau sinh

BĂNG HUYẾT SAU SANH ĐỊNH NGHĨA Theo định nghĩa cổ điển, băng huyết sau sanh là khi chảy máu từ nơi nhau bám với số lượng từ 500ml trở lên, trong vòng 24 giờ sau sổ thai. Tuy nhiên, ngày nay định nghĩa này đã được mở rộng cho tất cả các nguyên nhân khác gây chảy máu sau sổ thai từ bất cứ nơi nào ở đường sinh dục. Ngày nay, một số tác giả đã ghi nhận là gần 50% phụ nữ sanh ngã âm đạo bị mất lượng máu kể trên, mổ lấy thai mất khoảng 1.000ml máu, cắt tử cung sau mổ lấy thai mất từ 1.400 - 3.500ml máu. Ở những thai kỳ bình thường, nhờ cơ chế gia tăng thể tích máu trong thai kỳ, vào những tháng cuối thai kỳ lượng máu có thể gia tăng 30 – 60%, tương đương 1.000ml đến 2.000ml ở những thai phụ có cân nặng trung bình. Do đó, người phụ nữ có thể chịu đựng được tình trạng mất máu sau sanh mà không có ảnh hưởng nhiều lên tổng trạng. Tuy nhiên, ở nước ta, có một tỷ lệ đáng kể thai phụ bị thiếu máu thiếu sắt, cao huyết áp do thai, dinh dưỡng kém…nên có khi chỉ mất ít hơn 500ml máu là đã bị choáng. Người bác sĩ sản khoa phải biết đánh giá tình huống để can thiệp kịp thời, và cũng nên lưu ý rằng số lượng máu mất mà ta ước lượng thông thường chỉ bẵng một nữa lượng máu mất thật sự. Tại bệnh viện Từ Dũ tỉ lệ băng huyết sau sanh (BHSS) qua các năm như sau: Năm BHSS/tổng số sanh Tỉ lệ% 2000 132/37530 0,32% 2001 2002 57/35390 153/40.659 0,16% 0,37% 2003 154/46.133 0,33% 2004 97/43.943 0,22% NHẮC LẠI SINH LÝ VÀ BỆNH HỌC Sinh lý sổ nhau Về phương diện sinh lý, giai đoạn sổ nhau gồm 3 thì: Thì bong nhau: sau khi sổ thai, tử cung thu hồi nhỏ lại. Do bánh nhau không có tính đàn hồi như cơ tử cung nên bánh nhau sẽ nhăn rúm lại và bị tróc ra một phần. Máu từ các xoang tĩnh mạch sẽ chảy ra từ nơi nhau tróc tạo thành một khối máu tụ sau nhau. Khối máu tụ này to dần giúp nhau bong hoàn toàn khỏi thành tử cung. Thì sổ nhau: Dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, nhau đã bong sẽ được tống xuống đoạn dưới âm đạo và sổ ra khỏi âm hộ. Thì cầm máu: Sau khi nhau bong, các sợi đan chéo ở thành tử cung co thắt lại, xiết các mạch máu giúp cầm máu. Hiện tượng cầm máu sẽ được hoàn chỉnh bởi cơ chế đông máu bình thường tạo thành các cục máu đông bít đầu mạch máu. Sổ nhau bệnh lý Băng huyết sau sanh sẽ xẩy ra nếu có những rối loạn bất thường ở các thì của giai đoạn sổ nhau: Thì bong nhau: Do cơn co tử cung yếu làm nhau không bong hoàn toàn hoặc nhau bám quá chặt do niêm mạc tử cung có sẹo (nạo thai….) hoặc do viêm niêm mạc tử cung, u xơ tử cung, tử cung dị dạng….. Thì sổ nhau: Do tử cung co hồi kém, hoặc ngược lại tử cung co thắt quá chặt, khiến nhau bị kẹt lại trong buồng tử cung hoặc ở môt góc tử cung nên không sổ ra ngoài được. Thì cầm máu: Do đờ tử cung, cơn co tử cung yếu khiến cơ tử cung không xiết chặt được các mạch máu, hoặc do rối loạn đông máu. Ngoài ra băng huyết sau sanh còn có thể do các sang chấn ở đường sinh dục. NGUYÊN NHÂN Có thể chia các yếu tố thuận lợi và nguyên nhân của băng huyết sau sanh làm 3 nhóm nguyên nhân chính: Các yếu tố thuận lợi và nguyên nhân của băng huyết sau sanh 1. Chảy máu từ vị trí nhau bám Đờ tử cung: Chất lượng cơ tử cung kém. Tử cung quá căng. Chuyển dạ kéo dài hoặc chuyển dạ quá nhanh. Giục sanh lâu với oxytocin. Nhiễm trùng ối. Gây mê. Giảm tưới máu đến tử cung: hạ huyết áp. Xuất huyết nhiều. Dẫn đầu vô cảm. Bất thường của bánh nhau: Sót nhau. Nhau cài răng lược. Nhau bám bất thường: nhau tiền đạo…. Can thiệp không đúng cách trong thời kỳ sổ nhau. Kéo dây rốn khi nhau chưa bong. Đẩy đáy tử cung. Lộn tử cung. 2. Tổn thương đường sinh dục Cắt tầng sinh môn rộng. Rách tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung. Vỡ tử cung. 3. Rối loạn đông máu Nhau bong non, thai lưu, thuyên tắc ối, nhiễm trùng ối. Đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất. Các yếu tố có thể dẫn đến đờ tử cung gồm: Chất lượng cơ tử cung kém Sanh nhiều lần: Babinszki và cộng sự (1999) báo cáo tỉ lệ băng huyết sau sanh ở người sanh ít con là 0,3% nhưng tỉ lệ này là 1,9% ở người sanh từ lần thứ tư trở lên. Tử cung có sẹo cũ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng…. Tử cung quá căng: đa thai, đa ối, con to. Lượng máu mất khi sanh song thai khoảng 1000ml (Pritchard, 1965). Chuyển dạ kéo dài, giục sanh lâu với oxytocin hoặc chuyển dạ quá nhanh do cơn co tử cung cường tính. Nhiễm trùng ối. Gây mê sâu. Giảm tưới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, cao huyết áp trong thai kỳ, dẫn đầu gây mê. Sản phụ bị suy nhược, thiếu máu nặng. Bất thường của bánh nhau Bất thường về hình thể: diện tích và thể tích nhau quá lớn (trong đa thai, phù nhau thai), bánh nhau phụ (dễ sót bánh nhau phụ), hoặc dây rốn ngắn (làm nhau bong sớm, dễ sót nhau). Bất thường về vị trí nhau bám: Khi thai gần đủ ngày tháng, mỗi phút ước lượng có khoảng 600ml máu chảy vào các hồ huyết sau nhau. Khi nhau bong, nhờ cơ chế co hồi tử cung, lớp cơ đan chéo thắt các mạch máu giúp cầm máu tốt. Nếu nhau bám ở đoạn dưới tử cung: do cấu trúc lớp cơ ở đoạn dưới mõng, không có lớp cơ đan chéo nên thu hồi không tốt, hơn nữa các gai nhau có khuynh hướng bám sâu vào lớp cơ tử cung trở thành nhau cài răng lược khiến nhau không thể bong hoàn toàn gây chảy máu. Nhau bám ở góc tử cung: dễ làm một phần nhau bị sót lại Nhau bám ở vách ngăn tử cung dị dạng rất khó bong. Can thiệp không đúng cách trong thời kỳ sổ nhau Các động tác đẩy đáy tử cung, kéo mạnh dây rốn khi nhau chưa bong có thể làm rối loạn cơ chế bong nhau bình thường, gây chảy máu nhiều, hoặc làm lộn đáy tử cung gây xuất huyết và choáng nặng. Tổn thương đường sinh dục Cồ tử cung và âm đạo có thể bị rách ngay trong các trường hợp sanh thường. Tuy nhiên biến chứng này thường gặp hơn trong những trường hợp sanh khó, sanh thủ thuật, nhất là can thiệp thủ thuật khi cổ tử cung chưa mở trọn, hoặc dung tay nong cổ tử cung. Những trường hợp sanh nhanh (sanh rớt, sanh thai nhỏ….) cũng dễ gây rách cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh môn. Nên chú ý là vết rách cổ tử cung có thể kéo dài đến đoạn dưới tử cung, khi kiểm tra cổ tử cung thấy vết rách vượt quá cùng đồ âm đạo, tương đương tổn thương vỡ tử cung. Rối loạn đông máu Rối loạn đông máu thường xãy ra trong các trường hợp: nhau bong non, thai lưu, nhiễm trùng ối, thuyên tắc ối, hội chứng HELLP trong cao huyết áp do thai. Ngoài ra còn các trường hợp bệnh nhân bị các bệnh đông máu như giảm tiểu cầu, hemophilie…. LÂM SÀNG Triệu chứng tổng quát: da xanh, niêm nhợt, tay chân lạnh, khát nước, vật vã, vẻ mặt hoảng hốt, mạch nhanh, huyết áp tụt, choáng mất máu. Điều đáng lưu ý là sau sanh, mạch, huyết áp thường chỉ thay đổi sau khi đã mất một lượng máu lớn. Ngoài ra, ở những người cao huyết áp trong thai kỳ, dù đã bị mất nhiều máu thì huyết áp có thể vẫn còn ở mức độ bình thường. Triệu chứng thực thể: Chảy máu: có thể vừa chảy ra ngoài, vừa đọng lại trong lòng tử cung. Máu có thể chảy mạnh từng đợt hoặc nhỏ giọt liên tục, hoặc cứ mỗi cơn co tử cung lại tống máu cục ra ngoài. Đặc biệt tình trạng máu rỉ rả liên tục có thể làm mất một lượng máu lớn vì lượng máu chảy ra có vẻ không nhiều nên không được quan tâm đúng mức cho đến khi bị giảm thể tích máu đáng kể mới phát hiện được. Pritchard và cộng sự (1962) nhận thấy lượng máu mất được ước lượng, thường chỉ khoảng 50% lượng máu mất thật sự. Ngoài ra tử cung cũng có thể chứa đựng khoảng 1000ml máu trong buồng tử cung. Do đó, trước một trường hợp băng huyết sau sanh nên ấn đáy tử cung để xem có nhiều máu đọng trong buồng tử cung hay không. Tử cung mềm nhão, tăng thể tích: đáy tử cung cao dần, tử cung to ra theo bề ngang, co hồi kém, không có khối cầu an toàn. Nếu máu chảy ra đỏ tươi, nhiều trong khi tử cung co hồi tốt thì phải nghĩ tới nguyên nhân tổn thương đường sinh dục gây băng huyết. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời, sản phụ sẽ mất máu nhiều đưa đến trụy tim mạch, choáng nặng có thể dẫn đến tử vong. Băng huyết sau sanh nặng có thể dẫn đến các biến chứng muộn như suy thận cấp, hội chứng Sheehan (hoại tử tuyến yên gây mất sữa, vô kinh, rụng lông tóc, suy giáp, suy thượng thận). Hội chứng Sheehan hiếm xãy ra, chỉ khoảng 1/10.000 ca sanh. Băng huyết sau sanh còn là một yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng hậu sản. Tiên lượng phụ thuộc vào chất lượng của sự theo dõi và điều trị. XỬ TRÍ Dự phòng Nhiều nguyên nhân gây băng huyết sau sanh có thể dự phòng được. Tránh chuyển dạ kéo dài: trong khi theo dõi chuyển dạ, nếu thấy kéo dài bất thường, phải tìm nguyên nhân để có hướng xử trí thích hợp. Sử dụng cẩn thận các loại thuốc tê mê, thuốc giảm đau trong thời kỳ chuyển dạ. Thực hiện các thủ thuật giúp sanh phải tôn trọng chỉ định, điều kiện, đảm bảo kỹ thuật. Tôn trọng sinh lý của các giai đoạn sổ nhau. Không vội vã lấy nhau trong giai đoạn nghĩ ngơi sinh lý của tử cung vì có thể làm nhau bong không hoàn toàn, hoặc làm lộn đáy tử cung. Trong giai đoạn sổ nhau, nếu máu chảy ra khoảng 300g mà nhau vẫn không bong hoặc trên 30 phút từ sau sổ thai mà nhau vẫn không bong thì có chỉ định bóc nhau nhân tạo. Sauk hi sổ nhau, phải kiểm tra bánh nhau, nếu nghi ngờ sót nhau, phải kiểm tra tử cung bằng tay. Kiểm tra đường sinh dục một cách có hệ thống sau những trường hợp chuyển dạ kéo dài, sanh khó khăn, hoặc thủ thuật nặng tay. Dự phòng băng huyết sau sanh do đờ tử cung đối với những sản phụ có nguy cơ băng huyết sau sanh hoặc đã có tiền căn băng huyết sau sanh. Khi sản phụ lên bàn sanh luôn luôn truyền tĩnh mạch sẵn một chai Lactate Ringer hoặc Normal Saline. Sauk hi nhau bong, cho 10 đơn vị Oxytocin vào 500ml dịch truyền nói trên chảy nhanh với vận tốc 10ml/phút (200mU oxytocin mỗi phút), đồng thời xoa đáy tử cung ngoài thành bụng. Không được tiêm mạch Oxytocin chưa pha loãng vì có thể bị tụt huyết áp nghiêm trọng hoặc gây loạn nhịp tim. Điều trị Trước một trường hợp băng huyết sau sanh cần thực hiện ngay những động tác cơ bản sau: Phải có một đường truyền tĩnh mạch hiệu quả (đã chuẩn bị từ khi sản phụ lên bàn sanh). Truyền dung dịch Lactate Ringer hoặc Normal Saline hoặc dung dịch cao phân tử. Sản phụ nằm đầu thấp, tư thế Trendelenburg, thở oxy. Theo dõi: mạch, huyết áp, lượng máu mất, thông tiểu. Thử nhóm máu (nếu bệnh nhân không được thử từ khi khám thai). Xoa đáy tử cung qua thành bụng. Đôi khi động tác này cũng giúp cầm máu trong những trường hợp đờ tử cung. Xử trí tiếp theo tùy thuộc vào nhau đã sổ hay chưa. Nếu nhau chưa sổ, làm nghiệm pháp bong nhau. Nếu nhau đã bong thì tiến hành đỡ nhau. Đa số trường hợp nhau chưa bong hoặc bong không hoàn toàn, khi đó phải bóc nhau nhân tạo sau khi đã hồi sức nâng tổng trạng và cho thuốc giảm đau, chống choáng đối giao cảm. Sau khi bóc nhau phải kiểm tra lòng tử cung, đảm bảo không sót nhau, kiểm tra đường sinh dục bằng van và kẹp hình tim để bảo đảm không có tổn thương đường sinh dục. Nếu nhau đã sổ thì các nguyên nhân gây băng huyết thường là đờ tử cung, sót nhau, tổn thương đường sinh dục và rối loạn đông máu. Sau khi hồi sức, nâng tổng trạng sản phụ và cho thuốc vô cảm, cần phải soát lòng tử cung để bảo đảm lòng tử cung trống, không ứ máu cục, không sót nhau và tử cung toàn vẹn. Cũng cần kiểm tra âm đạo, cổ tử cung bằng dụng cụ. Sauk hi soát lòng tử cung, nếu tử cung co hồi kém, có thể ép tử cung bằng 2 tay: một tay xoa đáy tử cung qua thành bụng và tay kia trong âm đạo ép thành trước tử cung. Thuốc giúp co hồi tử cung: Oxytocin: 20 đơn vị/1000ml Lactate Ringer hoặc Normal Saline chảy nhanh có thể đến 10ml/phút. Methylergometrine (Methergin) 0,2mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm nếu Oxytocin không hiệu quả với điều kiện lòng tử cung phải trống và sản phụ không bị cao huyết áp. Prostaglandin: Prostaglandin bắt đầu được sử dụng điều trị đờ tử cung từ năm 1980. Carboprost 0,25mg tiêm bắp mỗi 15 – 90 phút, tối đa 8 liều, có tỷ lệ thành công 88% (208/237 phụ nữ bị băng huyết). Prostaglandine E2 20mg đặt trực tràng cũng hiệu quả trong việc chữa đờ tử cung. Tuy nhiên Prostaglandine có thể gây ra một số phản ứng phụ: tiêu chảy, cao huyết áp (có thể nghiêm trọng), nôn ói, mạch nhanh, nóng phừng. Misoprostol 1000µg (5 viên loại 200µg/viên) đặt trực tràng cũng rất hiệu quả trong điều trị đờ tử cung. Song song với việc cho thuốc co hồi tử cung, cần xoa đáy tử cung liên tục. Rối loạn đông máu thường xãy ra trong các trường hợp thai lưu, nhau bong non, nhiễm trùng ối… với đặc điểm máu chảy liên tục, không đông. Chẩn đoán xác định dựa vào các xét nghiệm về đông máu như thời gian máu đông, thời gian máu chảy, số lượng tiểu cầu, thời gian Prothrombin, định lượng fibrinogen/máu… Cách điều trị hiệu quả và đơn giản trong những trường hợp này là truyền máu tươi cho bệnh nhân. Điều trị ngoại khoa áp dụng cho những trường hợp tổn thương đường sinh dục hoặc băng huyết sau sanh mà điều trị nội khoa không hiệu quả. Rách cổ tử cung, âm đạo, tầng sinh môn thường khâu lại qua ngã âm đạo, vỡ tử cung thì phải mở bụng. Với những trường hợp băng huyết sau sanh, cách xử trí tùy thuộc vào tuổi và sự mong muốn có con của sản phụ. Nếu sản phụ còn trẻ, muốn có thêm con, có thể thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị để bảo tồn tử cung. Những trường hợp sản phụ lớn tuổi, đã đủ con hoặc tổn thương không cho phép bảo tồn tử cung thì phải cắt tử cung để cầm máu, cứu bệnh nhân. Mổ cắt tử cung có chỉ định tuyệt đối trong trường hợp nhau cài răng lược, gây chảy máu nhiều, không thể nào bóc nhau được./.