Tài liệu Lý thuyết ôn ôn thi ngành điều dưỡng phần quy trình điều dưỡng

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG I. ĐỊNH NGHĨA Qui trình Điều dưỡng (QTĐD) là một loạt các hoạt động theo một kế hoạch đã được định trước, trực tiếp hướng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt. QTĐD gồm các bước sau: Nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá kết quả chăm sóc. II. CÁC BƯỚC CỦA QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG - Thực hiện QTCS, yêu cầu người ĐD phải sử dụng kiến thức, kỹ năng và thái độ nghề nghiệp. - Khi điều trị và chăm sóc người cán bộ y tế phải coi BN là trung tâm trong khoa, phòng và bệnh viện. Vì vậy khi tiếp xúc với BN phải hướng tới: + Thể hiện sự quan tâm đến BN. + Không bỏ qua bất cứ một ý kiến nhỏ nào. + Chú ý các triệu chứng chủ quan và khách quan. + Hỏi các câu hỏi đúng nên tránh các câu hỏi tại sao. + Hỏi bằng các câu hỏi đơn giản, dể hiểu. + Tập trung vào các vấn đề thực tại. + Chủ động lắng nghe. + Chú ý cách BN nói hoặc mô tả động tác không lời. + Tổng kết các điểm chính. 1. Bước 1: Nhận định: 1.1. Mục đích: + Thiết lập các thông tin cơ bản trên NB. + Xác định các chức năng bình thường của bệnh. + Xác định các rối loạn bất thường của bệnh. + Đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh. + Cung cấp các dữ liệu cho giai đoạn chẩn đoán. 1.2. Những hoạt động trong giai đoạn nhận định: + Thu thập dữ liệu.: hỏi bệnh sử + Xác định tính đúng đắn của dữ liệu. + Sắp xếp và tập hợp các dữ liệu cần thiết về chăm sóc cho NB như: . Gặp gỡ tiếp xúc BN và gia đình BN. . Quan sát theo dõi chung. . Khám BN. . Hỏi các nhân viên y tế khác. . Khai thác dựa vào bệnh án. * Muốn làm được công việc này yêu cầu người ĐD phải sử dụng các phương pháp sau đây để thu thập các dữ kiện: + Kỹ năng giao tiếp, phỏng vấn, quan sát, khai thác tiền sử. + Kỹ năng thăm khám. + Kỹ năng phân tích các dữ kiện thu thập được. 1.2.1(1) Hỏi bệnh: Bệnh nhân, Thân nhân của bệnh nhân, Các nhân viên. 1.2.2(2) Thu thập dấu hiệu qua quan sát BN: Quan sát tình trạng da, niêm mạc, tình trạng hô hấp, tình trạng vận động… 1.2.3(3) Theo dõi và thăm khám bệnh nhân: Sử dụng bằng 4 giác quan: - Nhìn: Đây là bước quan trọng đầu tiên trong khám thực thể: Màu sắc, hình dạng, hoạt động, đối xứng, điệu bộ của các bộ phận. - Sờ: Bằng đầu ngón tay và lòng bàn tay để có thể xác định được kích thước, hình dạng và mật độ của các cơ quan bên dưới. - Gõ: Để đánh giá vị trí và mức độ của các cơ quan trong cơ thể, xác định bản chất cấu trúc của cơ thể, xác định các khối u. - Nghe: Nghe được các âm của cơ thể bằng ống nghe 1.2.4 (4) Bệnh án của BN: Cung cấp về chẩn đoán của thầy thuốc và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, đặc biệt là các thuốc đã sử dụng, thời gian sử dụng và các phương pháp chăm sóc đặc biệt khác. 2. Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng 2.1 Định nghĩa: Chẩn đoán Điều dưỡng là một câu phát biểu về tình trạng hiện tại của bệnh nhân hay một khả năng tiềm tàng đối với một vấn đề sức khỏe mà người ĐD được phép và có khả năng chăm sóc thành thạo. 2.2 Xác định các vấn đề của bệnh nhân (nhu cầu của người bệnh) Bước xác định vấn đề này sẽ đưa ĐD đến gần hơn với việc hình thành các chẩn đoán ĐD. 2.3 Cách hình thành các chẩn đoán điều dưỡng Những điểm khác nhau giữa chẩn đoán điều dưỡng và chẩn đoán điều trị: Chẩn đoán điều trị - Mô tả một quá trình bệnh tật riêng biệt nó cũng giống nhau đối với tất cả các bệnh nhân và hướng tới xác định bệnh. - Tồn tại không thay đổi trong suốt thời gian ốm. - Bổ sung cho chẩn đoán điều dưỡng. - Được mô tả bằng những từ ngữ phổ thông súc tích khoảng 2 – 3 từ. Chẩn đoán điều dưỡng - Mô tả sự phản ứng đối với bệnh tật của một bệnh nhân, nó khác nhau đối với từng bệnh nhân. - Thay đổi khi phản ứng của bệnh nhân thay đổi. - Bổ sung cho các chẩn đoán điều trị. - Diễn giải các nhu cầu và lý do của các nhu cầu cần chăm sóc. 2.4 Những đặc điểm của lời tuyên bố điều dưỡng - Rõ ràng và súc tích. - Chính xác - Đặc biệt là hướng tới bệnh nhân. - Liên quan tới khó khăn của bệnh nhân. - Dựa vào những thông tin đáng tin cậy thu được trong quá trình nhận định. 2.5 Những điều lưu ý khi viết chẩn đoán điều dưỡng - Nói rõ những đặc điểm và những vấn đề cần thiết. - Sử dụng những từ ngữ dể hiểu. - Tránh sử dụng những triệu chứng như chẩn đoán chữa bệnh. - Không nói đi nói lại cùng một điều, cùng một vấn đề. - Các từ ngữ làm cho các nhân viên y tế đều hiểu được. - Cố gắng nhận xét khách quan khi viết những tuyên bố, tránh phân tích. 3. Bước 3: Lập kế hoạch chăm sóc 3.1 Định nghĩa: Kế hoạch chăm sóc (KHCS) là hàng loạt các hoạt động chăm sóc theo yêu cầu để ngăn ngừa hay giảm bớt hoặc loại trừ những khó khăn của người bệnh đã xác định trong khi nhận định. 3.2 Những thành phần của kế hoạch chăm sóc: - Mục đích của lập KHCS được xem như là một hướng dẫn chăm sóc BN, để thảo luận với các ĐD khác, làm giảm nguy cơ chăm sóc không đúng và không hợp lý, ĐD có thể xác định các can thiệp ĐD nhanh chóng. - Kế hoạch chăm sóc gồm 4 phần: + Đề xuất những vấn đề ưu tiên. + Thiết lập những mục đích của bệnh nhân và kết quả mong chờ. + Lập kế hoạch các hoạt động chăm sóc. + Viết một kế hoạch chăm sóc. 3.2.1 Đề xuất những vấn đề ưu tiên: Là sắp xếp và quyết định những vấn đề ưu tiên, công việc này đòi hỏi rất nhiều vào kiến thức, sự hiểu biết và kinh nghiệm của ĐDT. Những vấn đề ưu tiên bao gồm: - Những vấn đề đe dọa cuộc sống (khó thở, xuất huyết). - Những tình trạng cần phải chú ý ngay tức khắc. - Những tình trạng rất quan trọng đối với NB (đau hay lo lắng). Chẩn đoán về vấn đề ưu tiên: Là những chẩn đoán có khả năng đe dọa đến cuộc sống của bệnh nhân. Để làm được vấn đề này ĐD cần đặt ra các câu hỏi: - Khó khăn có đe dọa cuốc sống nghiêm trọng không? - Vấn đề này có ảnh hưởng đến sự an toàn của BN không? 3.2.2 Thiết lập những mục đích (kết quả mong chờ): Mục đích chăm sóc phải được lựa chọn để khi thực hiện sẽ thích ứng với cơ sở, nó cung cấp cho việc đánh giá kết quả của công tác chăm sóc. 3.2.3 Lập kế hoạch các hoạt động chăm sóc: Lập KHCS người ĐD trưởng phải xem xét phương tiện thiết bị, nguồn lực sẵn có, thời gian và điều kiện của BN và thân nhân. Hoạt động chăm sóc có thể thực hiện được một lần hoặc thực hiện trong một thời gian và cần phải được các nhân viên ĐD tham gia chăm sóc. 3.2.4 Viết kế hoạch chăm sóc: Khi viết kế hoạch chăm sóc cần lưu ý: - Tập trung vào chăm sóc cá nhân NB hơn là nhiệm vụ thực hiện y lệnh. - Cung cấp về thông tin cho tất cả nhân viên tham gia chăm sóc BN. - Cung cấp những chỉ số đánh giá về chất lượng chăm sóc. - Cách viết mệnh lệnh chăm sóc bao gồm 5 thành phần: + Mệnh lệnh bắt đầu bằng động từ hành động. + Mệnh lệnh bắt đầu là ở đâu, cái gì? + Trong khoảng thời gian nào? Qui định thời gian nào? + Ký tên. + Ghi kết quả nhận xét và ký tên mình sau khi đã làm xong. 4. Bước 4: Thực hiện kế hoạch chăm sóc Là giai đoạn thực hiện, triển khai KHCS BN. Người ĐD đồng thời phải chủ động với hành động chăm sóc của mình; vừa phải thực hiện y lệnh. Hoạt động chăm sóc phải được thực hiện với trách nhiệm cao và chịu trách nhiệm về công việc mình làm. - Phải biết an ủi, khuyên nhủ và giúp đỡ BN. - Phải thực hiện các hoạt động chính xác và cẩn thận. - Phải biết theo dõi và phòng ngừa các biến chứng. - Phải báo cáo thường xuyên về sự thay đổi tình trạng của NB cho bác sĩ điều trị và ĐD trưởng khoa. 5. Bước 5: Đánh giá quá trình chăm sóc: Là kiểm tra lại kế hoạch chăm sóc, xem những nhu cầu nào đã được giải quyết và những nhu cầu nào còn chưa thực hiện được. - Xác định kết quả mong muốn: lượng giá đáp ứng của NB đối với can thiệp ĐD - Thu thập dữ kiện. qua hỏi, qua thăm khám những dữ liệu phải ghi lại chính xác để xem các kết quả mong muốn có đạt được hay? hành động CS có được thực hiện theo KH? Thông tin phản hồi từ NB và người nhà NB được CS như thế nào? các y lệnh điều trị có th hiện được? Diễn tiến tình trạng bệnh của NB - Phán đoán việc đạt kết quả mong muốn. - Xác định các mục tiêu có đạt được hay không đạt được, có 1 trong 3 kết luận: . Mục tiêu đạt được nghĩa là đáp ứng NB giống như kết quả mong muốn. . Mục tiêu đạt được chỉ 1 phần: Mục tiêu lâu dài chưa đạt được . Mục tiêu hòan toàn không đạt được - Nếu những kế hoạch chăm sóc nào chưa thực hiện được thì phải xem lại những đánh giá trong phần nhận định của mình./.