Tài liệu Luận văn ghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ phổi của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn siêu âm bằng hỗn hợp bupivacain – fentanyl tt

B GIÁO D C VÀ ÀO T O B QU C PHÒNG VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D C LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- TR N THÀNH TRUNG NGHIÊN C U HI U QU GI M AU SAU M PH I C A GÂY TÊ C NH C T S NG NG C LIÊN T C D I H NG D N SIÊU ÂM B NG H N H P BUPIVACAIN - FENTANYL Ng nh: Gây mê h i s c M s : 62.72.01.22 TÓM T T LU N ÁN TI N S Y H C H N i – 2019 Công trình c hoàn thành t i: VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D Ng C LÂM SÀNG 108 i h ng d n khoa h c: 1. PGS.TS. Tr nh V n ng 2. TS. ng V n Khoa Ph n bi n: 1. 2. 3. Lu n án s c b o v t i H i ng ch m lu n án c p Vi n h p t i: Vi n Nghiên c u Khoa h c Y D c Lâm sàng 108. Vào h i gi ngày tháng n m 2019 Có th tìm hi u lu n án t i: 1. Th vi n Qu c gia Vi t Nam 2. Th vi n Vi n NCKH Y D c lâm sàng 108 1 TV N M ph i là ph u thu t l ng ng c gâ y au nhi u nh t vì v y i u tr gi m au sau m là r t c n thi t . Có nhi u ph au sau m ph i ã màng c ng ng pháp gi m c nghiên c u áp d ng, trong ó gâ y tê ngoài c xem là “Tiê u chu n vàng”. Tuy nhiên, gây tê ngoài màng c ng (NMC) có th gây h huy t áp, t n th ng th n kinh và b ch ng ch nh b nh nhân c ó r i lo n ông máu. Trong nh ng n m g n ây, gây tê c nh c t s ng ng c (CCSN) c ng nh gây tê c nh c t s ng ng c d c ch p nh n nh m t ph ih ng d n siêu â m ang ng pháp thay th cho gâ y tê ngoài màng c ng, thu hút c nhi u s quan tâm c a các bác s gây mê h i s c và ngày càng c s d ng r ng rãi. Trên th gi i, các nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c ngày m t nhi u. Tuy nhiên, các nghiên c u còn ch a pháp và s a d ng c a các k t qu ng nh t v ph ng ang gây ra nhi u tranh lu n. Vi t Nam, các nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c còn ít, ch a có nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c liên t c c ng nh vi c ng d ng siêu âm trong gây tê c nh c t s ng ng c ph i. Chính vì v y chúng tôi ti n hành nghiên c u gi m au sau m tài này nh m m c tiêu: 1. So sánh hi u qu gi m au sau m ph i c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih ng d n siêu âm v i gây tê ngo i m ng c ng b ng h n h p bupivacain - fentanyl. 2. ánh giá s thay i v tu n ho n, hô h p v m t s tác d ng không mong mu n c a hai ph trên. ng pháp gi m au sau m 2 Ch ng 1 T NG QUAN 1.1. ic 1.1.1. S l ng v ph u thu t ph i c v gi i ph u ng d ng 1.1.2. Các ng m ng c trong ph u thu t ph i 1.1.3. Các ph ng pháp ph u thu t ph i 1.1.3.1. Theo gi i ph u: bao g m c t m t bên ph i, m t thùy ph i, hai thùy ph i, phân thu ph i ho c m t ph n ph i, ph u thu t bóc v ph i. 1.1.3.1. Theo cách th c ph u thu t: bao g m ph u thu t m l ng ng c, ph u thu t ph i v i s h tr c a n i soi (VATS) và ph u thu t n i soi. 1.2. au sau ph u thu t ph i 1.2.1. nh ngh a au au là m t tình tr ng khó ch u v m t c m giác hay c m xúc gâ y ra do các t n th ng hi n có t l i và ph thu c vào m c 1.2.2. M c mô hay ti m tàng ho c n ng, nh c a t n th c mô ng y. và th i gian au sau ph u thu t ph i 1.2.3. C ch b nh sinh c a au sau ph u thu t ph i 1.2.4. nh h ng c a au sau ph u thu t ph i 1.2.5. ánh giá m c Có nhi u cách n ng au sau m ánh giá m c au sau m nh d a vào ng máu, cortisol, s d ng các thang i m ch quan, tuy nhiên, thang i m VAS (Visual Analogue Scale) s d ng nhi u h n. 1.3. Các ph ng pháp gi m au sau ph u thu t ph i 1.3.1. Gi m au toàn thân 1.3.2. Gi m au vùng: truy n liên t c thu c tê vào v t m , gây tê khoang liên s n, gi m au khoang màng ph i, gi m au ngoài màng c ng và gi m au c nh c t s ng ng c 3 1.3.3. Gi m au do b nh nhân t i u khi n (PCA) 1.3.4. Các k thu t không dùng thu c 1.4. Ph ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c 1.4.1. S l c l ch s 1.4.2. Gi i ph u khoang c nh c t s ng ng c Khoang c nh c t s ng ng c là m t khoang gi i ph u hình nêm n m sát v i thân t s ng, bên trái r ng h n bên ph i và c gi i h n b i: - Thành tr c bên: lá thành màng ph i. - Thành sau: dây ch ng s n m m ngang kéo dài t b d ica m m ngang trên v i b trên c a m m ngang phía d i, dây ch ng này ti p n i v i màng c liên s n trong phía ngoài. - Thành trong: m t sau bên c a thân chia gi a các t s ng, a m và các l t s ng. 1.4.3. Thu c s d ng trong gây tê nghiên c u 1.4.3.1. Bupivacain: Có nhi u thu c bupivacain c s d ng nh t. Th c s d ng trong gây tê CCSN, ng ph i h p v i epinephrin phát hi n tiêm nh m vào m ch máu, gi m h p thu vào tu n hoàn, gi m n ng nh trong huy t t ng và kéo dài th i gian gi m au. 1.4.3.2. Fentanyl: trong gây tê CCSN, n ng fentanyl khi ph i h p cùng các thu c tê t 1-2 µg/ml. 1.4.3.3. S lan r ng c a thu c tê trong khoang c nh c t s ng ng c Gây tê CCSN có tác d ng t i ngang m c khoanh t y t ng ng ho c nó có th lan r ng t i khoanh t y trên và d i gây ra phong b th n kinh v n ng, c m giác và giao c m m t bên, bao g m c r nguyên y chi ph i nhi u phân o n da vùng ng c b ng. Eason và Wyatt tìm th y ít nh t b n khoang liên s m t li u duy nh t 15ml buvivacain 0,375%. n có th c phong b b i 4 1.4.4. Các ph ng pháp tìm vào khoang c nh c t s ng ng c 1.4.4.1. Ph ng pháp m t s c c n: là ph ng pháp c b c ngo t ngang i n mang tính c mô t b i Eason và Wyatt. M c gi i ph u là m m t s ng. Dùng k thu t “m t s c c n’’ xác nh kim ã vào khoang CCSN, th ng kho ng 1-1,5 cm t b trên m m ngang. 1.4.4.2. Ph ng pháp o áp l c: các máy theo dõi áp l c s d ng nh khoang ngoài màng c ng có th dùng xác xác nh khoang CCSN. 1.4.4.3. Ph ng pháp kích thích th n kinh 1.4.4.4. xác t catheter d i h nh v trí và ng d n siêu âm: siêu âm có th d dàng ng th i có th o kho ng cách t da n m m ngang, lá thành màng ph i, khoang CCSN. Siêu âm c ng có th nhìn th y s ti n c a kim, xác nh v trí chính xác c a u kim ho c u catheter có n m trong khoang CCSN hay không, do ó gây tê CCSN d i h ng d n siêu âm cho phép làm t ng hi u qu và tính an toàn. 1.4.4.5. Ph ng pháp ph i h p siêu âm v i kích thích th n kinh 1.4.4.6. Ph ng pháp vào khoang tr c ti p trong lúc m ng c 1.4.5. Tác d ng không mong mu n c a gây tê c nh c t s ng ng c - Tác d ng không mong mu n liên quan t i k thu t: bao g m ch c th ng màng ph i, tràn khí màng ph i; c h c vào m ch máu; t n th ng dây th n kinh; xu t huy t ph i; ch c vào khoang ngoài màng c ng; t máu t i vùng ch c; au t i vùng gây tê; g p, t c ho c tu t catheter và nhi m khu n t i vùng ch c và nhi m khu n khoang c nh c t s ng ng c. - Tác d ng không mong mu n liên quan t i thu c tê: ng c thu c tê, t t huy t áp, tê tu s ng toàn b , h i ch ng Claude Bernard Horner. - Tác d ng không mong mu n liên quan t i thu c dòng h morphin: ng a, nôn và bu n nôn, suy hô h p, bí ti u, an th n quá m c. 5 Ch IT 2.1. it NG VÀ PH ng 2 NG PHÁP NGHIÊN C U ng nghiên c u Nghiên c u ti n hà nh trên 102 b nh nhân c gi m au sau ph u thu t c t ph i ho c bóc v ph i, v i các tiêu chu n sau: 2.1.1. Tiêu chu n l a ch n b nh nhân - B nh nhân có ch ch nh ph u thu t ph i m m t bên theo ng trình. - Tu i t 16 tr lên. - B nh nhân ph ng ý h p tác v i th y thu c ti n hành ng pháp gi m au sau m . - B nh nhân có ASA I, II (Theo phân lo i c a Hi p h i Gây mê Hoa k ). 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr - B nh nhâ n không - Ti n s d ng ý tham gia nghiên c u. ng v i thu c tê. - Có b nh ái tháo ng ho c suy th ng th n. - Nghi n ma túy. - Ti n s ho c hi n ang m c b nh tâm th n. - ang có nhi m trùng vùng c h c kim gây tê. - Ph u thu t n i soi ho c m VATS. 2.1.3. Tiêu chu n a ra kh i nghiên c u - Các b nh nhân có tai bi n ph u thu t. - Th má y sau m > 4 gi . - M l i. - B nh nhâ n không mu n ti p t c tham gia nghiên c u. 6 2.2. Th i gian v a i m nghiên c u T tháng 9 n m 2013 n tháng 12 n m 2017 t i khoa Gây mê h i s c, B nh vi n 74 Trung 2.3. Ph ng. ng pháp nghiên c u 2.3.1. Thi t k nghiên c u Nghiên c u c th c hi n theo ph thi p lâm sàng, ng u nhiên, có ng pháp ti n c u can i c h ng. 2.3.2. C m u và chia nhóm nghiên c u 2.3.2.1. C m u C m u c tính d a theo công th c liên t c c ó hai nhóm it ng: = i v i nghiên c u bi n C Trong ó C là h ng s c xác nh t và ß. Tra b ng h ng s C liên quan n và , ta ch n C = 10,5. ES là h s nh h ng. Trong nghiên c u này chúng tôi ch n m i nhóm 51 b nh nhân 2.3.2.2. Chia nhóm nghiên c u Các b nh nhân sau khi ã xác nghiên c u s nh tiêu chu n ch n l a vào c phâ n b ng u nhiên thành 2 nhóm: CCSN và NMC, m i nhóm g m 51 b nh nhân. 2.3.3. Các d ng c , ph ng ti n và thu c Cách pha h n h p bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml: L y 12,5 ml bupivacain 0,5% + 0,1 mg fentanyl (2ml) c dung d ch h n h p bupivacain và fenta nyl. Pha h n h p bupivacain và fentanyl trên v i dung d ch natriclorua 0,9% cho v a 50 ml, ta ch n h p thu c tê bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml. 2.3.4. Ph ng pháp ti n hành 2.3.4.1. Th m khám, t v n, h ng d n b nh nhân tr cm 7 2.3.4.2. Chu n b b nh nhân t i phòng ph u thu t 2.3.4.3. Ti n hành gây mê và ph u thu t T t c các b nh nhân trong nghiên c u khí qu n theo phác u c gây mê n i chung. Duy trì mê b ng h th ng gâ y mê vòng kín. Khi óng da, b nh nhân c truy n 1g paracetamol. Rút ng n i khí qu n khi tiêu chu n. 2.3.4.4. Ti n hành gi m au * i v i nhóm c nh c t s ng ng c - t catheter CCSN d ih ng d n siêu âm Th c hi n khi b nh nhân k t thúc ph u thu t T th b nh nhân: n m nghiêng V trí ch c kim: T4-5, T5-6 ho c T 6-7 S d ng máy siêu âm xác nh các m c gi i ph u nh m m ngang, màng ph i, khoang CCSN. a kim vào khoang CCSN, ki m tra v trí chính xác c a catheter. C u kim trên siêu âm sau ó ti n hành lu n nh catheter b ng optickin và b ng dính. - Ti n h nh tiêm thu c gi m au + i u ki n làm gi m au: ü B nh nhân t nh táo, ã rút ng n i khí qu n. ü M ch, huy t áp, SpO2 bình th ng. ü B nh nhân tr l i c câu h i l au b ng th au VAS. c o ng giá v m c + Tiêm thu c gi m au sau m : B nh nhân th a mãn i u ki n làm gi m au nh trên và có VAS ≥ 4 i m. Tiêm bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml li u: bolus 0,1 ml/kg. Sau ó truy n liên t c 0,1 ml/kg/h/24h ml/kg/h/24h ti p theo và 0,08 ml/kg/h/48 – 72h sa u m . u; 0,09 8 N u VAS < 4 i m thì theo dõi và ánh giá n khi i m VAS ≥ 4 thì ti n hành gi m au nh trên. Các tr ng h p gi m au kém ho c không hi u qu ( i m VAS > 4): l p máy PCA morphin ng t nh m c h. Các thông s t máy PCA: M i l n b m (bolus): 1 mg/1ml morphin; th i gian khóa: 15 phút; li u duy trì: không; t ng li u gi i h n: 10 mg/4 gi . - Th i i m rút catheter: sau khi l y xong s li u nghiên c u c a m c th i i m H72. - Thi t k gi m au sau khi rút catheter : sau khi rút catheter b nh nhân còn au, ti p t c l p máy PCA morphin v i cá c thông s cài ng t nh m ch t nh trên. * i v i nhóm ngo i m ng c ng - t catheter ngoài màng c ng Th c hi n khi b nh nhân k t thúc ph u thu t T th b nh nhân: n m nghiêng V trí ch c kim: T4-5, T5-6 ho c T 6-7 S d ng k thu t m t s c c n. - Ti n hành tiêm thu c gi m au + i u ki n làm gi m au: t ng t nhóm CCSN. + Tiêm thu c gi m au sau m : BN th a mãn i u ki n làm gi m au nh trên và có VAS ≥ 4 i m. Tiêm bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml li u bolus theo công th c [chi u ca o (cm)– 100] /10 (ml). Li u duy trì nh CCSN. Các tr ng h p gi m au kém ho c không hi u qu : l p máy PCA morphin. Các thông s t máy PCA nh nhóm CCSN. - Th i i m rút catheter v thi t k gi m au sau khi rút catheter: t ng t nhóm CCSN. 9 2.3.5. Các ch s c n ánh giá trong nghiên c u 2.3.5.1. Các ch s v c i m chung Các ch s v c i m chung c a it ng nghiên c u. Các ch s v c i m gây mê – ph u thu t. Các ch s v k thu t gây tê c nh c t s ng ng c. 2.3.5.2. Các ch s ánh giá hi u qu gi m au sau ph u thu t i m VAS t nh và VAS ng: H0, H 1/4 , H 1/2 , H 1, H 2, H 4, H 6, H 12, H24, H 48 và H72. T l BN và l L ng morphin s d ng thêm. ng thu c tê bupivacain và fentanyl tiêu th . lan t a c a thu c tê lên c m giác. Ch s xét nghi m glucose máu, cortisol máu. M c hài lòng c a ng 2.3.5.3. Các ch s i b nh sau m . ánh giá v tu n hoàn, hô h p và tác d ng không mong mu n Nh p tim, huy t áp trung bình, nh p th , SpO 2 các th i i m theo dõi trong 72 gi sau m . Ch c n ng hô h p và k hí máu ng m ch. Tác d ng không mong mu n liên quan t i k thu t gây tê, t i thu c tê và thu c h morphin. 2.3.6. M t s nh ngh a v tiêu chu n s d ng trong nghiên c u - Th i gian ch tác d ng c a thu c tê: tính t khi tiêm li u bolus thu c tê ban u n khi i m au VAS < 4 i m. - ánh giá m c gi m au sau m : d a vào i m au VAS - ánh giá m c hài lòng c a b nh nhân theo Subramanian. - ánh giá ph m vi lan t a c a thu c tê: s d ng ph châm kim ng pháp u tù kích thích trên da vùng ng c c a b nh nhân t T1 10 n T 12 hai bên và chi d i, h i b nh nhân v c m giác. - ánh giá m c c ch hô h p theo Guy. - ánh giá nôn: 4 m c ánh giá m c - theo Myles. phong b vn ng theo thang i m Bromage . - ánh giá m c bí ti u theo Aubrun. 2.3.7. M t s tai bi n và h - Ng ng x trí c thu c tê: ng ng tiêm thu c tê, cho thu c an th n, ch ng co gi t, h i s c hô h p và tu n hoàn, truy n t nh m ch dung d ch lipid 20% (intralipid). - Gây tê tu s ng toàn b : h i s c tu n hoàn (truy n d ch, cho thu c co m ch) và hô h p nhân t o (bóp bóng, t n i khí qu n). - T t huy t áp: truy n d ch nhanh (natriclorua 0,9%, d ch cao phân t ) và thu c co m c h ephedrin. - Nh p tim ch m: atropin sulphat 0,5 mg tiêm t nh m ch. - Th ch m: c n theo dõi nh p th , n u d i 10 nh p/phút cho naloxon 0,4 mg t nh m c h ho c hô h p h tr . - Tràn khí màng ph i: th ng t kh i, n u tràn khí nhi u có th ch c hút khí ho c d n l u màng ph i. 2.4. Phân tích v x lý s li u Các s li u nghiên c u m m SPSS 16.0. c phân tích và x lý theo ph n 11 Ch ng 3 K T QU NGHIÊN C U 3.1. c i m chung 3.1.1. c i mv it ng nghiên c u Tu i trung bình c a nhóm CCSN là 48,8 ± 16,2 tu i, c a nhóm NMC là 45,0 ± 13,5 tu i. Không có s khác bi t v tu i, gi i tính, chi u cao, cân n ng, BMI và m c ASA gi a hai nhóm (p > 0,05). 3.1.2. Các c i m v ph u thu t Không có s khác bi t v ph ng pháp ph u thu t, ng m , chi u dài v t m gi a hai nhóm (p > 0,05). Không có s khác bi t v li u l ng các thu c s d ng trong gâ y mê, th i gian gây mê, th i gian ph u thu t, th i gian thông khí m t ph i và th i gian rút ng n i khí qu n (p > 0,05). 3.1.3. Các c i m v ph ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c ü Kho ng cách t da n m m ngang là 3,0 ± 0,60 cm. ü Kho ng cách t da n khoang CCSN là 4,3 ± 0,64 c m. ü T l thành công ngay l n u ch c kim là 94,1%. 3.2. Hi u qu gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih ng d n siêu âm so v i ngo i m ng c ng 3.2.1. Th i gian ch tác d ng gi m au Th i gian ch tác d ng gi m au phút và nhóm CCSN là 11,9 ± 6,02 nhóm NMC 11,6 ± 6,45 phút. Không c ó s khác bi t v th i gian ch tác d ng gi m au gi a hai nhóm v i p > 0,05. 3.2.2. Thu c s d ng và ph m vi lan t a thu c tê T ng li u bupivacain s d ng trong 72 gi sau m nhóm CCSN là 432,4 ± 75,01 mg, nhóm NMC là 446,2 ± 74,53 mg. 12 T ng li u fentanyl trong 72 gi sau m c a nhóm CCSN là 335,8 ± 58,21 µg, c a nhóm NMC: 346,4 ± 57,86 µg. Không có s khác bi t v t ng li u bupivacain và fentanyl gi a hai nhóm. Ph m vi lan t a thu c tê nhóm CCSN là 4,6 ± 0,8 th i i m sau tiêm thu c 15 phút t, th p h n nhóm NMC: 4,9 ± 1,1 t, s khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p < 0,05. Các th i i m t sau tiêm thu c gi th 2 tr i, ph m vi lan t a thu c tê hai nhóm không có s khác bi t (p > 0,05). 3.2.3. M c 3.2.3.1. M c au sau m hai nhóm au khi n m yên (VAS t nh ) hai nhóm B ng 3.1. i m VAS khi n m yên (VASt nh ) Nhóm CCSN (n = 51) Th. i m X SD Min-Max hai nhóm NMC (n = 51) X SD p Min-Max H0 6,9 ± 1,4 4 - 10 6,5 ± 1,2 4-9 > 0,05 H1/4 3,5 ± 1,0* 2-6 3,5 ± 0,9* 2-6 > 0,05 H1/2 2,9 ± 0,8* 2-6 3,1 ± 0,7* 2-5 > 0,05 H1 2,7 ± 0,6* 2-4 2,7 ± 0,5* 2-4 > 0,05 H2 2,6 ± 0,6* 2-4 2,7 ± 0,8* 2-6 > 0,05 H4 2,6 ± 0,6* 2-4 2,5 ± 0,6* 2-5 > 0,05 H6 2,5 ± 0,9* 1-5 2,4 ± 0,6* 1-4 > 0,05 H12 2,1 ± 0,6* 1-5 2,2 ± 0,6* 1-4 > 0,05 H24 1,9 ± 0,5* 1-3 2,0 ± 0,72* 1-4 > 0,05 H48 1,6 ± 0,6* 0-3 1,7 ± 0,7* 0-3 > 0,05 H72 1,4 ± 0,8* 0-3 1,5 ± 0,8* 0-3 > 0,05 Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m H 0 Nh n xé t: i m VAS t nh t i các th i i m nghiên c u hai nhóm khác 13 bi t không có ý ngh a th ng kê. sau khi tiêm thu c 15 phút tr i m au VAS t nh t i cá c th i i m i gi m c ó ý ngh a th ng kê so v i th i i m H0. 3.2.3.2. M c au khi v n B ng 3.2. i m VAS khi v n Nhóm ng (VAS ng (VAS CCSN (n = 51) Th. i m X SD ng) hai nhóm ng) hai nhóm NMC (n = 51) Min-Max X SD p Min-Max H0 8,0 ± 1,2 6 - 10 7,8 ± 1,1 6 - 10 > 0,05 H1/4 4,8 ± 0,9* 3-7 4,4 ± 0,9* 3-7 > 0,05 H1/2 3,9 ± 0,9* 3-6 3,7 ± 0,7* 3-5 > 0,05 H1 3,6 ± 0,8* 2-6 3,6 ± 0,7* 3-5 > 0,05 H2 3,4 ± 0,6* 2-5 3,4 ± 1,0* 2-8 > 0,05 H4 3,1 ± 0,6* 2-4 3,2 ± 0,9* 2-7 > 0,05 H6 3,1 ± 1,1* 2-7 3,0 ± 0,7* 2-5 > 0,05 H12 2,6 ± 0,8* 2-6 2,6 ± 0,8* 2-5 > 0,05 H24 2,4 ± 0,5* 2-4 2,5 ± 0,6* 2-5 > 0,05 H48 2,1 ± 0,6* 1-4 2,3 ± 0,6* 2-5 > 0,05 H72 2,0 ± 0,6* 1-3 2,0 ± 0,5* 1-3 > 0,05 Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m H0 Nh n xé t: i m au VAS tr ng t i các th i i m sau khi tiêm thu c 15 phút i gi m so v i th i i m H 0 có ý ngh a th ng kê. Gi a hai nhóm khác bi t không có ý ngh a th ng kê. 3.2.4. ánh giá m c M c gi m au hai nhóm gi m au khi b nh nhân n m yên t i các th i i m sau m c a hai nhóm khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05). T th i i m H24 tr i, m c gi m au t t và khá là 100% 14 c hai nhóm. T l b nh nhân có m c gi m au t t c a nhóm CCSN t i các th i i m H 48 và H 72 cao h n so v i nhóm NMC, tuy nhiên s khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05). 3.2.5. T l b nh nhân v l ng morphin s d ng b sung B ng 3.3. T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung PCA Nhóm CCSN NMC PCA n % n % Yêu c u b sung 10 19,6 7 13,7 Không yêu c u 41 80,4 44 86,3 T ng s 51 100,0 51 100,0 p > 0,05 Nh n xé t: T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung b ng PCA morphin t nh m ch nhóm CCSN và nhóm NMC khác bi t không có ý ngh a th ng kê. B ng 3.4. T ng li u morphin s d ng gi m au b sung Nhóm Morphin (mg) CCSN NMC (n=10) (n=7) p T ng li u X ± SD 5,2 ± 3,6 3,7 ± 2,5 > trong 24 gi Min - Max 1 - 20 1 - 10 0,05 T ng li u X ± SD 8,6 ± 5,2 5,8 ± 4,0 > trong 48 gi Min - Max 1 - 23 1 - 15 0,05 T ng li u X ± SD 10,1 ± 6,6 8,7 ± 5,2 > trong 72 gi Min - Max 3 - 23 3 - 16 0,05 Nh n xé t: T ng li u morphin s d ng khác bi t không có ý ngh a th ng kê. gi m au b sung hai nhóm 15 3.2.6. c i m v n ng B ng 3.5. N ng glucose và c ortisol máu glucose máu (mmol/l) Nhóm CCSN NMC Th i i m (n = 51) (n = 51) Tr cm 5,7 ± 1,0 6,1 ± 2,7 > 0,05 Tr c tiêm thu c 8,5 ± 2,2* 8,5 ± 3,0* > 0,05 Ngày th nh t sau m 7,7 ± 2,4* 7,4 ± 3,1* > 0,05 Ngày th hai sau m 6,7 ± 1,4* 6,3 ± 1,3 > 0,05 Ngày th ba sau m 6,3 ± 2,4 5,9 ± 1,3 > 0,05 Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m tr p cm Nh n xé t: N ng gucose máu t i các th i i m không có ý ngh a th ng kê. N ng các th i i m tr hai nhóm khác bi t glucose máu c a nhóm NMC t i c khi tiêm thu c và ngày th nh t sau m t ng h n so v i th i i m tr c m (p < 0,01). B ng 3.6. N ng Nhóm Th i i m cortisol máu (µg/dl) CCSN NMC (n = 51) (n = 51) p Tr cm 11,3 ± 6,4 12,0 ± 5,7 > 0,05 Tr c tiêm thu c 26,6±12,2* 28,4±11,5* > 0,05 Ngày th nh t sau m 19,6 ± 6,6* 22,6 ± 6,1* > 0,05 Ngày th hai sau m 17,1 ± 5,4* 17,5 ± 5,3* > 0,05 Ngày th ba sau m 15,6 ± 4,8* 14,9 ± 5,1* > 0,05 Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m tr cm Nh n xé t: N ng cortisol máu c a hai nhóm t i cá c th i i m tr tiêm thu c và cá c ngày sau m t ng h n so v i th i i m tr c khi cm 16 có ý ngh a th ng kê. T i th i i m ngà y th cortisol máu nhóm CCSN th p h n nhóm NMC. T l % 3.2.7. M c hài lòng v ph 78.5 82.3 100 50 0 Bi u 2 sau m , n ng ng pháp gi m au 17.6 15.7 R t hài lòng 3.1. M c CCSN p > 0,05 3.9 2 M c Không hài lòng Hài lòng h i lòng v ph NMC hài lòng ng pháp gi m au Nh n xé t: T l b nh nhân có ánh giá t ph m c hài lòng tr lê n v i ng pháp gi m au CCSN là 96,1%; NMC là 98%. Không có s khác bi t v m c 3.3. Thay hài lòng gi a hai nhóm. i v tu n ho n, hô h p v m t s tác d ng không mong mu n 3.3.1. Thay Nh p tim i v tu n hoàn t i các th i i m sau m các th i i m sau tiêm thu c c a nhóm NMC cao h n so v i nhóm CCSN, tuy nhiên s khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05). Huy t áp trung bình c a nhóm CCSN c ao h n so v i nhóm NMC t i th i i m H1 (p < 0,01) và H 2 (p < 0,05). T i các th i i m còn l i s khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05). 3.3.2. Thay 3.3.2.1. Thay i v hô h p t i các th i i m sau m i v nh p th và SpO2 T i t t c các th i i m sau tiêm thu c, nh p th c a nhóm NMC gi m h n có ý ngh a th ng kê so v i th i i m H 0 (p < 0,01). 17 SpO 2 t i t t c các th i i m sau m không có s khác bi t gi a h i nhóm (p > 0,05). 3.3.2.2. Thay i v c h c n ng hô h p Ch c n ng thông khí c a c hai nhóm tr u gi m h n so v i c m (p < 0,01). S h i ph c PEF ngày th 2 và th ba sau m c a nhóm CCSN t t h n so v i nhóm NMC, s khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p < 0,01. 3.3.2.3. Thay i v khí máu ng m ch T i các th i i m nghiên c u, ch s pH, PCO 2, PO 2 và HCO 3c a hai nhóm không có s khác bi t (p > 0,05). T l % 3.3.3. M t s tác d ng không mong mu n Bi u 10 8 6 4 2 0 p > 0,05 5.9 p > 0,05 9.8 5.9 CCSN NMC 3.9 Ch c vào m ch máu au v trí ch c kim Tác d ng không mong mu n 3.2. Tác d ng không mong mu n liên quan n k thu t Nh n xé t: T l ch c vào m ch máu và au t i choc ch c kim c a nhóm CCSN th p h n nhóm NMC, tuy nhiên s khác bi t không có ý ngh a th ng kê. Không g p tr ng h p nào b tràn khí màng ph i, g p ho c t c catheter hay nhi m trùng v trí ch c kim gây tê. T l % 18 17.6 20 15 11.8 9.8 10 5 0 3.9 0 T t huy t áp CCSN Bi u p < 0,05 0 c ch hô h p c ch v n ng Tác d ng khô ng mong mu n NMC 3.3. Tác d ng không mong mu n liên quan n thu c tê Nh n xé t: T l g p các bi n ch ng t t huy t áp, c ch hô h p và c ch v n ng hai chi d i nhóm NMC cao h n nhóm CCSN, s khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p < 0,05. Không g p tr ng h p nào b gây tê t y s ng toàn b , gây tê ngoài màng c ng do gây tê CCSN ho c ng 25 p > 0 ,05 p > 0,05 15.7 T l 20 15 7.8 10 c thu c tê. 19.6 p > 0,05 p > 0,05 15.7 11.8 9.8 5.9 7.8 5 0 Nôn, bu n nôn CCSN Bi u Run NMC Bí ti u Ng a Tác d ng không mong mu n 3.4. Tác d ng không mong mu n liên quan n morphin Nh n xé t: T l tác d ng không mong mu n liên quan n thu c dòng h morphin nh nôn, bu n nôn, bí ti u, ng a, run c a hai nhóm không có s khác bi t có ý ngh a th ng kê.