Tài liệu Luận văn đặc điểm của bệnh nhân bị u phì đại lành tính tuyến tiền liền được phẫu thuật cắt đốt nội soi tại bệnh viện bạch mai và kết quả sau chăm sóc

B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O NG Đ I H C THĔNG LONG TR KHOA KHOA H C S C KH E B MÔN ĐI U D NG ---------- Sinh viên: VǛ TH NHÃ Mã sinh viên: B00223 Đ C ĐI M C A B NH NHÂN B U PHÌ Đ I LÀNH TÍNH TUY N TI N LI T Đ C PH U THU T C T Đ T N I SOI T I B NH VI N B CH MAI NĔM 2012 VÀ K T QU SAU CHĔM SÓC Đ TÀI T T NGHI P C NHÂN ĐI U D HÀ N I – 2013 B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O NG H VHVL TR NG Đ I H C THĔNG LONG KHOA KHOA H C S C KH E B MÔN ĐI U D NG ---------- Sinh viên: VǛ TH NHÃ Mã sinh viên: B00223 Đ C ĐI M C A B NH NHÂN B U PHÌ Đ I LÀNH TÍNH TUY N TI N LI T Đ C PH U THU T C T Đ T N I SOI T I B NH VI N B CH MAI NĔM 2012 VÀ K T QU SAU CHĔM SÓC Đ TÀI T T NGHI P C Ng ih NHÂN ĐI U D NG H VHVL ng d n khoa h c: TS. Trần H u Vinh HÀ N I – 2013 Thang Long University Library DANH M C CÁC CH BN : Bệnh nhân. BQ : Bàng quang. CNS : Cắt n i soi. NĐ : Niệu đ o. PTNS : Phẫu thuật n i soi. TTL : Tuyến tiền liệt. TH : Trư ng h p VI T T T UPĐLTTTL : U phì đ i lành tính tuyến tiền liệt. UTTL : U tuyến tiền liệt. M CL C Đ T V N Đ .................................................................................................. 1 CH NG 1: T NG QUAN........................................................................... 2 1.1. Gi i phẫu tuyến tiền liệt .......................................................................... 2 1.1.1. Hình thể và liên quan ........................................................................ 2 1.1.2.Phân chia vùng tuyến tiền liệt ............................................................ 3 1.2. Chẩn đoán U phì đ i lành tính tuyến tiền liệt ......................................... 3 1.2.1. Lâm sàng: .......................................................................................... 3 1.2.2. Cận lâm sàng. .................................................................................... 4 1.2.3. Phương tiện chẩn đoán hình nh....................................................... 4 1.2.4. Triệu chứng chủ quan. ...................................................................... 4 1.3. Điều trị u phì đ i lành tính tuyến tiền liệt. .............................................. 5 1.3.1. N i khoa. ........................................................................................... 5 1.3.2.Điều trị xâm nhập tối thiểu: ............................................................... 5 1.3.3.Điều trị ngo i khoa ............................................................................ 5 1.4 Chăm sóc và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ n i soi u phì đ i lành tính tuyến tiền liệt. ................................................................................................. 7 1.5. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ n i soi u phì đ i lành tính tuyến tiền liệt . 7 1.5.1 Chăm sóc t i phòng hồi tỉnh .............................................................. 7 1.5.2. Theo dõi trong 24h đầu. .................................................................... 8 1.5.3.Theo dõi các ngày sau ........................................................................ 8 1.5.4. Cách theo dõi, chăm sóc ống thông niệu đ o - bàng quang ............. 9 1.5.5. Giáo d c sức khỏe........................................................................... 10 1.5.6. Kỹ Thuật rửa bàng quang: là đưa ống thông qua NĐ vào BQ với 10 CH NG 2: Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U......... 13 2.1. Địa điểm và th i gian nghiên cứu ......................................................... 13 2.2. Đối tư ng nghiên cứu ........................................................................... 13 2.2.1. Tiêu chuấn lựa chọn ........................................................................ 13 2.2.2. Tiêu chuẩn lo i trừ .......................................................................... 13 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 14 Thang Long University Library 2.3.1. Phương pháp: mô t hồi cứu cắt ngang. ........................................ 13 2.3.3. Phương tiện và trang thiết bị kỹ thuật............................................. 13 2.3.4. N i dung nghiên cứu....................................................................... 14 CH NG 3: K T QU NGHIÊN C U ................................................... 17 3.1. M t số đặc điểm dịch tễ hoc, lâm sàng, cận lâm sàng .......................... 17 3.1.1. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 17 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................... 17 3.2. Đặc điểm tổn thương và phương pháp xử lý ........................................ 20 3.3.1. Tình tr ng toàn thân. ....................................................................... 20 3.3.2. Theo dõi và chăm sóc t i ch sau mổ ............................................. 22 3.3.3. Kết qu điều trị ............................................................................... 25 CH NG 4: BÀN LU N ............................................................................ 26 4.1 M t số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ................................................................................................................ 26 4.2. Th i gian Phẫu thuât. ............................................................................ 27 4.3. Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật. ................................. 28 4.3.1. Theo dõi và chăm sóc toàn thân ..................................................... 28 4.3.2. Theo dõi và chăm sóc t i ch sau mổ. ........................................... 29 K T LU N .................................................................................................... 33 TÀI LI U THAM KH O DANH M C B NG B ng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................................17 B ng 3.2. Lý do vào viện ..........................................................................................17 B ng 3.3. Các bệnh lý phối h p ................................................................................18 B ng 3.4. Đánh giá điểm triệu chứng học .................................................................18 B ng 3.5. Đánh giá chất lư ng cu c sống.................................................................19 B ng 3.6. Trọng lư ng u theo kết qu siêu âm trước mổ ........................................19 B ng 3.7. Định lư ng PSA trước mổ. .......................................................................19 B ng 3.8. Th i gian phẫu thuật .................................................................................20 B ng 3.9.Tình tr ng da niêm m c. ............................................................................20 B ng 3.10.Chỉ số m ch ngo i vi sau mổ so với chỉ số bình thư ng .........................21 B ng 3.11. Chỉ số huyết áp sau mổ so với chỉ số bình thư ng .................................21 B ng 3.12. Chỉ số nhiệt đ sau mổ so với chỉ số bình thư ng ..................................21 B ng 3.13. Tình tr ng đau sau mổ theo c m nhận chủ quan của ngư i bệnh ..........22 B ng 3.14. Số bệnh nhân và lư ng máu cần truyền 24 gi đầu sau mổ ..................22 B ng 3.15.Tình tr ng hệ thống sonde niệu đ o- bàng quang sau mổ 24gi đầu ......22 B ng 3.16. Số ngư i bệnh ph i bơm rửa bàng quang sau PT ...................................23 B ng 3.17. Số lương dịch rửa bàng quang nhỏ giọt qua thông niệu đ o – bàng quang trong 24h đầu sau phẫu thuật ........................................................24 B ng 3.18. Số lần ph i thay sonde trong th i gian điều trị ......................................24 B ng 3.19. Th i gian rửa bàng quang và lưu sonde Foley 3ch c. ...........................24 B ng 3.20. Tình tr ng nhiễm trùng niệu đ o. ...........................................................25 B ng 3.21. Th i gian điều trị sau phẫu thuật. ...........................................................25 B ng 3.22. Đánh giá kết qu theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật ..........................25 Thang Long University Library Đ TV NĐ U phì đ i lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLTTTL) hay tăng s n lành tính tuyến tiền liệt (LTTTL) là bệnh lý hay gặp những ngư i đàn ông cao tuổi do sự tăng s n của các thành phần tế bào của tuyến tiền liệt (TTL). Nguyên nhân của UPĐLTTTL chưa đư c biết chắc chắn nhưng các n i tiết tố nam và Estrogen có liên quan đến quá trình sinh bệnh[11] [16] [23]. Tỷ lệ mắc bệnh UPĐLTTTL có xu hướng ngày m t gia tăng trên toàn thế giới. T i Mỹ hàng năm có kho ng 1.200.000 ngư i mắc, trong đó có kho ng 400.000 bệnh nhân (BN) cần đư c can thiệp, t i Pháp có kho ng 1.400.000 ngư i mắc trong đó có kho ng 80.000 BN cần can thiệp. T i Việt Nam theo ghi nhận của Trần Đức Hòe cho thấy nam giới tuổi 50 có 50% mắc UPĐLTTTL, đến tuổi 80 tỉ lệ này tăng lên gần 100[15] [19] [23]. Chẩn đoán UPĐLTTTL dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong đó điểm triệu chứng lâm sàng (IPSS) và điểm chất lư ng cu c sống (QoL) có ý nghĩa quan trọng trong chỉ định điều trị bệnh [9] [20]. Có nhiều phương pháp điều trị UPĐLTTTL khác nhau nhưng điều trị phẫu thuật (PT)vẫn là phương pháp điều trị hiệu qu nhất.Hiện nay việc điều trị bằng PT UPĐLTTTL đã đ t đư c tiến b nh những ứng d ng các phương pháp điều trị mới ít sang chấn, trong đó phương pháp n i soi (NS) cắt TTL qua niệu đ o (NĐ) vẫn là phương pháp chọn lựa (tiêu chuẩn vàng) cho các phẫu thuật viên.T i Việt Nam năm 1981 Nguyễn Bửu Triều [9] là ngư i đầu tiên ứng d ng PT n i soi cắt UPĐLTTTL, đến nay nhiều cơ s y tế đã thực hiện phương pháp này cho kết qu kh quan. Đã có nhiều nghiên cứu về kết qu điều trị UPĐLTTTL bằng NS, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết qu chăm sóc BN sau PT n i soi UPĐLTTTL nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đ c đi m c a b nh nhân b U phì đ i lành tính tuy n ti n li t đ c ph u thu t c t đ t n i soi t i b nh vi n B ch Mai nĕm 2012 và k t qu sau chĕm sóc” với m c tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh U phì đại lành tính tuyến tiền liệt được phẫu thuật nội soi tai khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá kết quả theo dõi và chăm sóc bệnh nhân U phì đại lành tính tuyến tiền liệt được phẫu thuật cắt đốt nội soi tại bệnh viện Bạch Mai. 1 CH NG 1 T NG QUAN 1.1. Gi i ph u tuy n ti n li t 1.1.1.Hình th và liên quan Tuyến tiền liệt (TTL) là m t tổ chức tuyến xơ cơ có d ng hình tháp đ o ngư c có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh, đỉnh dưới, nền trên dính với nền của BQ. ngư i trư ng thành, TTL nặng kho ng 15 – 20g, cao kho ng 3cm, đáy r ng 3,5cm dầy 2,5cm, TTL t o với phương thẳng đứng m t góc 250 [12] [13]. -M t tr c: Phẳng, dựng đứng, có các thớ cơ của cơ thắt vân niệu đ o(NĐ) dàn mỏng và tỏa ra 2/3 dưới của mặt trước tuyến, giữa xương mu và mặt trước TTL có đám rối tĩnh m ch Santorini. -M t sau: Nghiêng, đư c chia làm 2 thùy b i m t rãnh giữa thẳng đứng, có thể s thấy qua thăm khám trực tràng. Mặt sau liên quan tới trực tràng qua cân tiền liệt – phúc m c (cân Denonvillier). -Hai m t bên: Lồi, liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng. -N n: Đư c chia làm 2 phần +Phần hướng ra trước: Gọi là phần NĐ - BQ, liên quan chặt chẽ với BQ và có các thớ cơ dọc của BQ tỏa xuống. +Phần sau: Là phần sinh d c liên quan với túi tinh. -Đ nh: Hình tròn, mật đ của tuyến chắc đều, ngư i già thì cứng hơn, có thể đánh giá đư c dễ dàng qua thăm trực tràng. TTL đư c xuyên qua từ nền tới đỉnh b i m t đo n niệu đ o TTL, m i đầu niệu đ o TTL đư c bao quanh b i m t cơ thắt: +T i cổ BQ là cơ thắt trơn có tác d ng ngăn c n việc phóng tinh ngư c. +T i đỉnh TTL, ch nối niệu đ o TTL với NĐ màng là cơ thắt vân, đ m b o cho ho t đ ng tiểu tiện tự chủ, các s i của nó đan xen với các s i cơ nâng hậu môn và tỏa lên tới tận núi. núi là giới h n gi i phẫu rất quan trọng trong PT n i soi UPĐLTTTL, việc tôn trọng núi và ống NĐ phía trước cho phép đ m b o m t cách hoàn h o việc đi tiểu tự chủ sau mổ. 2 Thang Long University Library Mặt trước Mặt sau nh 1.1. Gi i phẫu tiền liệt tuyến [4] 1.1.2.Phân chia vùng tuy n ti n li t Dựa theo mô hình gi i phẫu chia TTL thành 4 vùng: -Vùng ngo i vi:Nằm mặt sau NĐ, tr i r ng 2 bên chiếm 75% thể tích TTL bình thư ng, đa số ung thư đều xuất phát từ đây. -Vùng trung tâm: Nằm chung quanh ống phóng tinh, vùng này khác vùng ngo i vi về cấu trúc mô học. -Vùng chuy n ti p: Là vùng nhỏ nhất, gồm 2 thùy riêng biệt nằm chiếm 5% thể tích TTL 2 bên NĐ nam giới dưới 30 tuổi, đây là nơi xuất phát của UPĐLTTTL.Khi có phì đ i TTL vùng này có thể phình to ra chiếm 95% thể tích TTL và chèn ép các vùng khác. -Vùng quanh ni u đ o: Khi phì đ i thành thùy giữa TTL. 1.2. Ch n đoán U phì đ i lành tính tuy n ti n li t 1.2.1. Lâm sàng: - C nĕng: Có rối lo n tiểu tiện biểu hiện bằng các dấu hiệu như: Tiểu rắt, tiểu buốt, tiểu nhiều lần c ngày lẫn đêm, tiểu đau cuối bãi. Ngoài ra có thể có rối lo n thành phần, chất lư ng nước tiểu như: Tiểu đ c, tiểu máu, tiểu mủ (nếu có nhiễm khuẩn tiết niệu) [9] [22] - Thực th : + Khám vùng h vị có thể thấy cầu BQ căng, đôi khi căng phồng c vùng b ng dưới nếu BQ quá căng + Thăm khám vùng thắt lưng có thể thấy thận to, hố thận đầy khi có ứ nước 3 thận + Thăm trực tràng: Đây là bước thăm khám đơn gi n nhưng quan trọng không bao gi đư c bỏ qua khi khám BN nam trên 40 tuổi. Khi thăm trực tràng thấy khối u to, chắc, căng, c m giác có sự đàn hồi, ranh giới các thùy có thể còn hay mất. Qua thăm trực tràng ngư i ta có thể ước lư ng đư c trọng lư ng TLT m t cách tương đối. Thăm trực tràng còn giúp phát hiện những trư ng h p ung thư TLT viêm hay áp xe TLT. 1.2.2. C n lâm sàng. - Xét nghiệm nước tiểu tìm hồng cầu, b ch cầu, tế bào mủ hay vi khuẩn - Xét nghiệm máu định lư ng ure, creatinin để đánh giá chức năng thận. - Cấy khuẩn nước tiểu để đánh giá mức đ nhiễm khuẩn và các vi khuẩn gây bệnh. - Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên đặc hiệu của TTL: PSA. 1.2.3. Ph ng ti n ch n đoán hình nh. - Siêu âm: Đây là phương pháp đư c áp d ng rất r ng rãi b i nó đơn gi n, dễ làm, không gây sang chấn. Siêu âm TLT có thể đư c thực hiện qua đư ng b ng hay đư ng trực tràng. Siêu âm cho ta biết đư c các thông tin về kích thước, khối lư ng, hình d ng phát triển, mật đ của tuyến. Ngư i ta quy ước 1cm3 thể tích bằng 1 gram tuyến. Thể tích TLT đươc tính theo công thức sau: V(cm3)=H x L x E/2. - Soi bàng quang: Cho phép xác định BQ có túi thừa, có sỏi không. Mặt khác soi BQ cho phép nhìn thấy hình nh trực tiếp khối u, tình tr ng cổ BQ trước mổ. - Ch p phim h ti t ni u không chu n b : Kiểm tra xem có sỏi BQ hay không, trên phim thư ng cũng có thể phát hiện sỏi hóa thận, niệu qu n, tuyến TL, hoặc vôi TLT. - Ch p ni u đ tĩnh m ch (UIV): Cho thấy hình khuyết đáy BQ do u choán ch , đánh giá mức đ giãn của bể thận niệu qu n. - Thĕm dò ni u đ ng h c: Đo tốc đ dòng tiểu cho phép đánh giá mức đ tắc nghẽn: Nếu tốc đ dòng tiểu < 10ml/ giây có tắc nghẽn, 10-15 ml/giây tắc nghẽn nhẹ, > 15ml/giây là không tắc nghẽn. 1.2.4. Tri u ch ng ch quan. Triệu chứng chủ quan của ngư i bệnh đư c đánh giá dựa vào b ng thang điểm triệu chứng và b ng điểm đánh giá chất lư ng cu c sống như sau: N u: IPSS 7 rối lo n mức đ nhẹ IPSS = 8- 19 rối lo n mức đ trung bình IPSS 20 rối lo n mức đ nặng. 4 Thang Long University Library N u: - QoL = 1- 2 là nhẹ - QoL = 3- 4 là trung bình - QoL = 5- 6 là nặng 1.3. Đi u tr u phì đ i lành tính tuy n ti n li t. 1.3.1. N i khoa. Điều trị n i khoa UPĐLTTTL cần đư c tiến hành sớm và lâu dài nhằm m c đích ngăn chặn 2 triệu chứng chính là bít tắc và kích thích. Do vậy điều trị dự phòng ngay giai đo n 1 là hiệu qu nhất. Cần có biện pháp điều trị c thể, nhất là các trư ng h p có viêm đư ng tiết niệu, có chế đ sinh ho t và luyện tập h p lý, h n chế các kích thích gây rối lo n tiểu tiện. Nếu đã xuất hiện bí tiểu có thể đặt sonde BQ cho bệnh nhân để BQ đư c nghỉ ngơi, ngâm tầng sinh môn bằng nước muối ấm, dùng các thuốc chống viêm, chống co thắt, an thần [11] [19]. 1.3.2. Đi u tr xâm nh p t i thi u: - Đốt bằng kim phóng x qua NĐ. - Liệu pháp nhiệt bằng sóng ngắn qua NĐ. 1.3.3. Đi u tr ngo i khoa Điều trị ngo i khoa UPĐLTTTL cho đến nay vẫn là phương pháp điều trị hiệu qu nhất bao gồm c PT m và PT n i soi.M i phương pháp đều có những chỉ định, kỹ thuật và ưu như c điểm riêng . - Ph u thu t m + Ch Đ nh: Cho các trư ng h p u có trọng lư ng lớn trên 60 gram. Ngoài ra còn chỉ định phương pháp này cho các BN có NĐ nhỏ, có túi thừa BQ, sỏi BQ có kích thước lớn hay các các BN bị cứng khớp háng không cho phép mổ n i soi kết h p. + Kỹ thu t : Có 2 phương pháp chính: Bóc u qua BQ và đư ng sau xương mu. - Ph u thu t n i soi Từ hơn 3 thập kỷ qua do tiến b của ngành quang học, vật lý và công nghệ điện tử, phương pháp cắt UPĐLTTTL n i soi đư c ứng d ng ngày càng r ng rãi, và đư c xem như là m t kỹ thuật chuẩn trong điều trị bệnh lý UPĐLTTTL [11] [17]. + Ch đ nh: Chỉ định n i soi qua NĐ cắt UPĐLTTTL chủ yếu cho các u có trọng lư ng < 60 gram, những BN có thể tr ng yếu, nhiều bệnh phối h p, khi BN có điểm triệu chứng và điểm chất lư ng cu c sống vừa và nặng không đáp ứng với điều trị 5 n i khoa, BN không muốn tiếp t c điều trị n i khoa, hoặc BN UPĐLTTTL có biến chứng (bí tiểu tái diễn, tiểu máu tái diễn, nhiễm trùng tiết niệu tái diễn, sỏi BQ, nh hư ng chức năng thận, BQ). + Ch ng ch đ nh  Hẹp niệu đ o trước và sau.  Túi thừa BQ, sỏi lớn BQ.  Cao huyết áp chưa kiểm soát đư c bằng thuốc.  Suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim cấp, hoặc cũ chưa ổn định, tiểu đư ng chưa kiểm soát đư c bằng thuốc.  Lao phổi chưa điều trị ổn định, bệnh phổi m n, chức năng hô hấp kém.  Rối lo n đông máu chưa kiểm soát đư c.  Nhiều bệnh phối h p có nguy cơ phẫu thuật cao.  Bệnh khớp háng không d ng đư c chân. + Kỹ thuật  Phương pháp Flocks.  Phương pháp Barnes (thư ng áp d ng với u nhỏ<20g)  Phương pháp Reuter.  Phương pháp Nesbi. + Tai biến và bi n ch ng  H i chứng n i soi.  Ch y máu.  Nhiễm khuẩn tiết niệu.  Hẹp niệu đ o.  Xơ cứng cổ bàng quang.  Các rối lo n về ho t đ ng tình d c: Suy gi m tình duc, phóng tinh ngư c, bất lực.  Tiểu rỉ  Sỏi BQ: Trên cơ s xơ cứng cổ BQ, hẹp niệu đ o gây ứ đọng nước tiểu.  UPĐLTTTL tái phát, cắt sót u. 6 Thang Long University Library 1.4 Chĕm sóc và chu n b b nh nhân tr c m n i soi u phì đ i lành tính tuy n ti n li t [14] - Điều dưỡng tư vấn, đ ng viên giúp bệnh nhân yên tâm điều trị.Phổ biến, hướng dẫn BN và ngư i nhà thực hiện đúng n i qui của bệnh viện. - Đo và ghi vào phiếu theo dõi đầy đủ các thông số: M ch, huyết áp, nhiệt đ , nhịp th , chiều cao, cân nặng của BN. - Khai thác tiền sử bệnh: Hen phế qu n, dị ứng thuốc, tiểu đư ng, huyết áp cao. . . - Kiểm tra và hoàn thiện hồ sơ bệnh án: Thông tin hành chính, kết qu xét nghiệm. - Hướng dẫn BN vệ sinh thân thể và b phận sinh d c. - Thực hiện y lệnh thuốc trước mổ (nếu có) - Sát khuẩn vùng b phận sinh d c của BN (băng l i) và thay quần áo s ch. - Bệnh nhân đư c nằm trên cáng hoặc xe đẩy có nhân viên y tế đưa lên phòng mổ. - Điều dưỡng chuyển BN lên phòng mổ, bàn giao l i: Hồ sơ bệnh án, tình tr ng BN và những lưu ý đặc biệt cho điều dưỡng phòng mổ và có kí nhận vào sổ bàn giao. 1.5. Chĕm sóc b nh nhân sau m n i soi u phì đ i lành tính tuy n ti n li t Chăm sóc BN sau phẫu thuật n i soi UPĐLTTTL cũng giống như các BN sau PT khác.Việc theo dõi chăm sóc nhằm nâng cao kết qu PT, rút ngắn ngày điều trị, tránh các biến chứng nhiễm trùng, t t ống thông, tắc ống thông và ch y máu nhưng cũng có 1 số đặc thù riêng [14] [18]. 1.5.1 Chĕm sóc t i phòng h i t nh M c đích: Là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp th i các biến chứng trong giai đo n hồi tỉnh Điều dưỡng cần ph i: - Đ m b o nhiệt đ phòng trung bình kho ng 300C - Đặt BN nằm thẳng, đầu bằng, mặt nghiêng về m t bên trong 6 gi đầu. - Kiểm tra l i đư ng truyền tĩnh m ch còn ch y không. - Thiết lập hệ thống rửa nhỏ giọt BQ liên t c dung dịch NaCl 0,9% qua ống thông NĐ–BQ bằng sonde Foley 3 ch c. - Đo và ghicác chỉ số: M ch,huyết áp, nhịp th , nhiệt đ , tình tr ng BN 1 gi / lần, gi đón BN vào phiếu chăm sóc, kí tên ngư i nhận. - Kiểm tra hồ sơ, giấy t cần thiết, số phim của BN. 7 1.5.2. Theo dõi trong 24h đầu. - Theo dõi m ch, huyết áp, nhịp th , nhiệt đ 3gi / lần. - Thực hiện y lệnh thuốc điều trị. - Lập b ng theo dõi lư ng dịch vào và dịch ra, nước tiểu 24 gi (màu sắc, số lư ng, tính chất). - Tập cho BN vận đ ng sớm t i giư ng. - Làm các xét nghiệm theo y lệnh. 1.5.3.Theo dõi các ngày sau - Theo dõi tình tr ng ch y máu sau m + Trệu chứng:  Da xanh, niêm m c nh t.  M ch nhanh, huyết áp h (ch y máu nặng). Lưu ý BN có tiền sử cao huyết áp.  Dịch rửa BQ đỏ, có máu c c, tắc ống thông niệu đ o- BQ.  Xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit gi m. + Xử trí:  Bơm rửa lấy máu c c trong BQ  Báo phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị - Theo dõi h i ch ng n i soi + Triệu chứng: Tri giác lơ mơ, lẫn l n, co giật, nhìn m , đồng tử giãn, m ch và nhịp tim chậm, có h i chứng sốc, huyết áp h , b ng chướng, xét nghiệm máu Natri và Clo gi m. + Xử trí : Báo cáo ngay phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị - H i ch ng nhi m khu n: + Triệu chứng  Da, niêm m c nh t.  Sốt cao, rét run.  M ch nhanh, huyết áp h (khi có nhiễm khuẩn máu) + Xử trí  Cấy máu, nuôi cấy vi khuẩn dịch rửa BQ ch y ra.  Tiếp t c rửa BQ liên t c bằng dung dịch Natriclorua 0,9%.  Báo bác sĩ và thực hiện y lệnh điều trị. 8 Thang Long University Library - H i ch ng r i lo n đ ng ti u sau khi rút thông ti u: Thông thư ng ống thông NĐ - BQ chỉ đư c rút khi dịch rửa BQ ch y ra trong (thư ng ngày thứ 3 hoặc ngày thứ 5 sau PT). Sau rút ống thông có thể có có các bất thư ng: + Ti u máu  Triệu chứng: Đi tiểu nước tiểu đỏ  Xử trí: Đặt l i ống thông NĐ-BQ bằng sonde Foley 3 ch c, nối hệ thống rửa BQ liên t c bằng dung dịch NaCl 0,9% + Bí ti u  Triệu chứng: BN không đi tiểu đư c, khám có cầu BQ  Xử trí: Đặt l i ống thông NĐ-BQ + Ti u r  Triệu chứng: BN tiểu v i, nước tiểu rỉ liên t c không thành bãi  Xử trí : Hướng dẫn BN đeo bao cao su 1.5.4. Cách theo dõi, chĕm sóc ng thông ni u đ o-bàng quang - Vệ sinh b phận sinh d c hàng ngày để tránh nhiễm trùng - Cần theo dõi và quan sát hàng ngày + Trình tr ng da,niêm m c b phận sinh d c và l ngoài NĐ (miệng sáo) của BN có bị loét tr t, viêm tấy, m n nước, ch y mủ hay không. + Theo dõi màu sắc, số lư ng, tính chất nước tiểu. + Sự lưu thông của hệ thống bơm rửa BQ có: Bị tắc, bị gập, bị nằm đè lên không. + Kiểm tra bóng chèn còn căng không. + Luôn giữ cho hệ thống dây dẫn và túi chứa vô khuẩn, m t chiều ( túi chứa nước tiểu treo thấp hơn BQ 60cm) . + X nước tiểu khi đến v ch qui định và ghi l i số lư ng. - Nếu có chỉ định bơm rửa BQ thì: + Tránh bơm rửa với áp lực m nh + Áp d ng phương pháp rửa BQ kín để h n chế sự xâm nhập của vi khuẩn từ bên ngoài vào. 9 1.5.5. Giáo d c s c kh e - Tr cm : + Điều dưỡng tư vấn, hướng dẫn rõ ràng và c thể về tình tr ng bệnh giúp BN chuấn bị tâm lý đón nhận cu c PT, cùng phối h p với nhân viên y tế. + Gi i thích rõ các tai biến và các thay đổi có thể x y ra trong và sau khi PT. -Trong th i gian b nh nhân nằm vi n: + Hướng dẫn gia đình cho BN ăn uống sớm sau mổ vì cắt n i soi UPĐLTTTL là PT ngoài phúc m c. + Tránh táo bón cho BN bằng cách cho BN tập vận đ ng sớm sau mổ, ăn nhiều rau xanh, tránh các chất kích thích (cà phê, chè, ớt, tiêu, rư u, bia...) và tăng cư ng uống nước vì nếu BN bị táo bón khi đ i tiện ph i rặn sẽ tăng nguy cơ ch y máu. + Gi i thích rõ cho BN hiểu m c đích của việc đặt ống thông NĐ-BQ và dặn BN không đư c tự ý rút vì khi đặt có bơm cớp cố định nếu không rút đúng kỹ thuật sẽ làm tổn thương NĐ, đứt NĐ. + Hướng dẫn BN và gia đình nếu có bất thư ng gì x y ra báo ngay với nhân viên y tế để xử trí kịp th i (thông tiểu ch y dịch đỏ số lư ng lớn, BN thấy mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đau. . . ) -H ng d n b nh nhân sau khi ra vi n cần: + Hàng ngày vệ sinh thân thể s ch sẽ, vệ sinh b phận sinh d c sau khi đi vệ sinh và quan hệ tình d c tránh nhiễm khuấn tiết niệu. +Theo dõi nước tiểu thư ng xuyên: Màu sắc, tính chất, số lương. + Giới thiệu cho BN các triệu chứng phát hiện sớm UPĐLTTTL tái phát các biến chứng sau PT đến khám l i ngay: Đi tiểu nhiều lần về đêm, tiểu buốt , tiểu rắt, tiểu máu, bí tiểu. . . . + Khuyên BN nên đến khám kiểm tra định kỳ theo phiếu hẹn của bác sĩ hoặc ít nhất là 6 tháng / 1 lần. 1.5.6. Kỹ thu t r a bàng quang: Là đưa ống thông qua NĐ vào BQ với: - M cđích: Rửa s ch các chất bẩn, máu c c lắng đọng trong BQ, phòng tắc ống thông NĐ - BQ, phòng và điều trị viêm BQ. 10 Thang Long University Library - Ch đ nh : + Những BN đặt ống thông tiểu liên t c lâu ngày. + BQ bị nhiễm trùng. + Ch y máu trong BQ sau mổ BQ, tiền liệt tuyến. - Các đi m cần l u ý: + Tránh bơm rửa với áp lực m nh, nhất là khi BQ đang bị ch y máu + Trong khi rửa thấy BN có diễn biến bất thư ng (mệt, l nh, vã mồ hôi, m ch nhanh, huyết áp h ... ) thì ph i ngừng ngay và thông báo với bác sĩ - Các b c ti n hành: + Chuẩn bị d ng c  D ng c vô khuẩn trong khay: Khay h t đậu, g c miếng, pank sát trùng, ống thông Foley 3 ch c.  D ng c vô khuẩn ngoài khay: Túi dẫn lưu, dây truyền, dung dịch rửa NaCL 0,9%, chai dung dịch sát khuẩn tay nhanh.  D ng c s ch: Găng tay, băng dính, túi đựng rác th i y tế, cọc truyền. + Điều dưỡng đ ng viên, thông báo để BN biết việc mình chuẩn bị tiến hành để BN an tâm cùng phối h p. + Rửa tay, đ i mũ, đeo khẩu trang. + Kiểm tra l i thông tiểu (có bị t t, cớp còn căng không,…). + Đặt BN nằm về 1 bên giư ng, đặt khay d ng c nơi thuận tiện + Mang găng s ch. + M khay d ng c . + Tháo g c quấn che giữa ống thông tiểu và túi chứa. + Đặt đầu nối giữa túi chứa và ống thông vào khay h t đậu vô khuẩn. + Rửa l i tay bằng dung dịch rửa tay nhanh. + Sát khuẩn nắp chai dung dich NaCl 0,9%. + Gắn dây dẫn dịch (bằng b dây truyền huyết thanh). + Treo chai lên cọc truyền đ cao kho ng 60 cm + Dùng miếng g c tháo r i đuôi Foley và ống nối. + Nối dây dẫn dịch rửa với đầu nối dẫn dịch vào BQ, nối túi chứa với đầu nối dẫn nước tiểu ra. 11 + M khóa cho dịch ch y (theo y lệnh và tình tr ng ch y máu) thư ng 100 – 120 giọt/ phút trong 24 gi đầu sau PT. + Rửa đến khi dịch ch y ra trong. + Thu dọn d ng c . + Thông báo, gi i thích cho BN biết việc đã xong, giúp BN nằm l i tư thế tho i mái. + Ghi hồ sơ : Những việc mình đã làm, ngày gi thực hiện, số lư ng dịch rửa, tính chất dịch ch y ra, tình tr ng BN, tên điều dưỡng thực hiện. 12 Thang Long University Library CH Đ IT NG VÀ PH NG 2 NG PHÁP NGHIÊN C U 2.1. Đ a đi m và th i gian nghiên c u T i khoa Ngo i Bệnh viện B ch Mai từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2012 2.2. Đ i t ng nghiên c u Đối tư ng nghiên cứu gồm 86 BN đư c PT cắt n i soi UPĐLTTTL. 2.2.1. Tiêu chu n lựa ch n - Bệnh nhân có tuổi đ i > 50 tuổi - Đư c chẩn đoán UPĐLTTTL dựa vào các điểm triệu chứng IPSS, điểm QoL, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình nh. - BN đư c phẫu thuật cắt n i soi UPĐLTTTL. - BN có hồ sơ ghi chép đầy đủ, lưu t i phòng Kế ho ch tổng h p của Bệnh viện. 2.2.2. Tiêu chu n lo i tr - BN không có hồ sơ rõ ràng, đầy đủ. - BN đư cchẩn đoán UPLTTTL nhưng điều trị bằng phương pháp khác. 2.3. Ph 2.3.1. Ph ng pháp nghiên c u ng pháp: Mô t c t ngang. 2.3.2. Các b c ti n hành nghiên c u. - Thu thập các triệu chứng về lâm sàng, cận lâm sàng. - Lập kế ho ch chăm sóc. - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 2.3.3. Ph ng ti n và trang thi t b kỹ thu t - Trong nghiên cứu chúng tôi sử d ng b d ng c PTNS của hãng KAL.STORZ, 24Fr có hệ thống tưới rửa BQ liên t c. - Dung dịch rửa BQ trong lúc mổ là nước cất hoặc sorbitol 3,3%. - Kỹ thuật: BN nằm tư thế s n khoa, vô c m bằng gây tê ngoài màng cứng hoặc tê tủy sống. - Phương pháp cắt đốt u: Theo phương pháp Flocks đầu tiên cắt u vị trí 5h và 7h, sau đó cắt 2 thùy bên rồi đến thùy giữa. - Sau khi cắt đốt u, đặt sonde Foley 3 ch c size 16-20 vào BQ để nhỏ giọt rửa BQ liên t c bằng dung dịch NaCL 0,9% trong kho ng 3- 5 ngày. 13 - Sử d ng kháng sinh ngay sau mổ cho đến khi ra viện theo y lệnh. - Rút ống thông NĐ-BQ sau 3- 5 ngày - Theo dõi, chăm sóc, phát hiện và xử lý các tai biến, biến chứng sau mổ 2.3.4. N i dung nghiên c u - Đặc điểm chung + Tuổi + Nghề nghiệp địa chỉ + Lý do vào viện  Rối lo n tiểu tiện  Tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu máu.  Bí tiểu: Có đặt sonde niệu đ o hay có dẫn lưu BQ  Có nguyên nhân khác.  Tiền sử  Có điều trị n i khoa hoặc đông y trước.  Có nhiễm trùng tiết niệu, tiểu máu từng đ t.  Tiền sử phẫu thuật n i soi cắt UPĐLTTTL. - Đặc điểm lâm sàng  Bệnh toàn thân kèm theo: Tim m ch, huyết áp, lao phổi, sỏi thận, sỏi BQ…đã đư c điều trị n i khoa ổn định.  Điểm triệu chứng (IPSS): gồm 7 câu hỏi, m i câu có 5 mức đ , tổng điểm từ 0 đến 35, điểm càng cao triệu chứng càng nặng (ph l c)  Từ 0 – 7: Điểm triệu chứng nhẹ.  Từ 8 – 19: Điểm triệu chứng trung bình.  Từ 20 – 35: Điểm triệu chứng nặng.  Điểm chất lư ng cu c sống (QoL) (ph l c)  Từ 0 – 2: Tốt.  Từ 3 – 4: Trung bình.  Từ 5 – 6: Xấu. 14 Thang Long University Library