Tài liệu Khảo sát tình hình vết thương xuyên nhãn cầu năm 2009 tại bv mắt tư

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC) là vết thương xuyên qua toàn bộ chiều dày của vỏ nhãn cầu (giác mạc ở phía trước và/hoặc củng mạc ở phía sau), có thể gây phòi tổ chức nội nhãn như: màng bồ đào, thủy tinh thể, dịch kính, võng mạc [1]. Đây là một trong những tai nạn thường gặp [2] gây hậu quả nặng nề cho BN. Ở các nước phát triển do trình độ dân trí cao, điều kiện kinh tế xã hội đầy đủ nên người dân có kiến thức cũng như có các trang thiết bị, đồ bảo hộ giúp bảo vệ cơ thể khỏi các chấn thương nói chung và chấn thương mắt nói riêng. Do vậy mà tỉ lệ bị chấn thương mắt nói chung và VTXNC nói riêng không cao. Theo nghiên cứu của Kong GY và cộng sự (02/2015) có khoảng 3,1 người bị VTXNC trên 100.000 người mỗi năm ở Mỹ, còn ở Úc con số này là 3,5 - 4 người [3]. Ở Việt Nam do điều kiện kinh tế còn thấp, các trang thiết bị bảo hộ lao động chưa được quan tâm đúng mức, đặc biệt là ý thức người dân trong việc tự bảo vệ còn hạn chế dẫn tới chấn thương mắt nói chung và VTXNC nói riêng còn xảy ra khá phổ biến. Mặc dù chưa có con số thống kê tỉ lệ VTXNC mỗi năm, theo Phan Đức Khâm (1991) tỉ lệ chấn thương mắt chiếm 10 -15 % các bệnh mắt, trong đó tỉ lệ VTXNC là 25,3 – 69,3%. Theo Đỗ Như Hơn (2002) tỉ lệ VTXNC trong số chấn thương mắt nói chung là 49% [1]. Chấn thương mắt có thể xảy ra trong nhiều hoàn cảnh khác nhau, tuy vậy thường gặp là do các tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, hỏa khí…Tác nhân gây VTXNC là những vật sắc nhọn đâm xuyên qua thành nhãn cầu làm thông thương mắt với môi trường bên ngoài, không những gây tổn thương, hủy hoại các thành phần cấu trúc bên trong nhãn cầu, mà còn tạo điều kiện cho các vi khuẩn xâm nhập làm nhiễm trùng, hoại tử tổ chức, từ đó gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho BN. Trên thế giới, theo Pieramici (1999) tỉ lệ mù lòa do 2 VTXNC gây ra là 40 – 50% [1], [44].Với tỉ lệ này ở Việt Nam theo Nguyễn Thu Nhàn là 74,8%, Hoàng Trọng Năng (1991) là 74,7% [1]. Theo Nguyễn Thị Hoài Sâm (2012) số mắt bị VTXNC có thị lực đếm ngón tay dưới 3m là 66,3% [4]. Những năm gần đây, nhờ có sự ra đời của nhiều phương tiện hiện đại trong chẩn đoán và điều trị cũng như kinh nghiệm trình độ của các phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao nên kết quả điều trị VTXNC đã có những cải thiện. Đặc biệt trong phương pháp điều trị có những quan điểm mới như cắt dịch kính sớm hơn hay kỹ thuật cắt dịch kính bằng đầu cắt nhỏ đã giúp cho tiên lượng VTXNC tốt hơn. Tuy vậy, hậu quả để lại của chấn thương mắt nói chung, VTXNC nói riêng vẫn còn rất nặng nề, không chỉ là gánh nặng cho BN và gia đình BN mà còn là gánh nặng cho toàn xã hội. Mặt khác, tình hình kinh tế - xã hội những năm cuối thập niên đầu thế kỷ 21 có nhiều biến động, kéo theo nhiều mối nguy cơ làm gia tăng những vụ tai nạn đáng tiếc. Với những lí do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình vết thương xuyên nhãn cầu năm 2009 tại bệnh viện Mắt trung ương”. với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của vết thương xuyên nhãn cầu. 2. Nhận xét kết quả bước đầu điều trị vết thương xuyên nhãn cầu và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. 3 Chương 1 TỔNG QUAN SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ NHÃN CẦU 1.1. Nhãn cầu có hình cầu, với đường kính trung bình khoảng 23 mm [5]. Nhãn cầu nằm trong ổ mắt và chỉ có khoảng 1/6 diện tích phía trước của nhãn cầu là lộ ra khỏi ổ mắt. Vỏ nhãn cầu gồm 3 lớp từ ngoài vào: [2] - Lớp xơ, gồm giác mạc ở trước và củng mạc ở sau. - Lớp mạch, gồm mống mắt, thể mi và hắc mạc. - Lớp trong là võng mạc liên tiếp với thần kinh thị giác. Nhãn cầu gồm các môi trường trong suốt: thủy dịch, thể thủy tinh, dịch kính. Hình 1.1. Cấu tạo nhãn cầu 1.1.1. Giác mạc Giác mạc là một màng trong suốt, rất dai, không có mạch máu, có hình chỏm cầu, chiếm 1/5 phía trước của vỏ nhãn cầu. Đường kính của giác mạc khoảng 11mm, bán kính độ cong là 7,7mm. Chiều dày giác mạc ở trung tâm 4 là 0,5mm, ở vùng rìa là 1mm. Công suất khúc xạ khoảng 45 đi-ốp (D). Kể từ ngoài vào trong, giác mạc có 5 lớp bao gồm: - Biểu mô: là biểu mô lát tầng không sừng hóa, có khả năng tái tạo khi giác mạc bị tổn thương. - Màng Bowman: có vai trò như lớp màng đáy của biểu mô. - Nhu mô: cấu tạo từ các sợi collagen nằm song song với nhau, chiếm 9/10 chiều dày giác mạc. Tổn thương ở lớp này sẽ để lại sẹo. - Màng Descemet: trong suốt, có cấu tạo gồm các sợi rất nhỏ kết chặt với nhau nhờ chất căn bản làm nên đặc tính tương đối dai và đàn hồi. - Nội mô: chỉ có một lớp tế bào không có khả năng phân chia Hình 1.2. Cấu tạo giác mạc Giác mạc được nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ các mạch máu quanh rìa, từ nước mắt và thủy dịch. Thần kinh chi phối giác mạc gồm nhiều nhánh xuất phát từ dây thần kinh mắt (V1). Khi giác mạc bị tổn thương, biểu mô bị tổn hại, các cấu trúc dạng sợi và các giác mạc bào trong nhu mô bị cắt đứt, nội mô bị phá hủy hoặc bị di lệch ra khỏi vết thương. 5 Trong quá trình hàn gắn, mép vết rách giác mạc phù nề kết hợp với nút fibrin làm mép vết thương khép lại. Các tế bào biểu mô không bị tổn thương tích tụ lại tạo thành một gờ liên tục. Sau đó các tế bào biểu mô bắt đầu phân bào để che lấp khoảng vết thương còn lại và tái tạo độ cong bề mặt. Các tế bào nội mô không có khả năng phân bào, sẽ di chuyển để phủ kín mặt sau vết thương giác mạc, làm giác mạc giảm phù nề. Khi vết thương ổn định, các tế bào nội mô sẽ sinh ra một lớp màng Descemet liên tục với lớp màng còn nguyên vẹn.Giác mạc bào là những tế bào phản ứng muộn nhất sau chấn thương. Giác mạc bào bắt đầu tăng sinh ở vùng có vết thương, sản sinh ra collagen mới sau khi các tế bào biểu mô đã phủ kín bề mặt. Lúc đầu chúng sắp xếp lộn xộn, khi vết thương đã ổn định chúng sẽ sắp xếp theo cấu trúc ban đầu của giác mạc tuy nhiên không được hoàn hảo như cũ nên tổ chức sẹo giác mạc không bao giờ trong lại. Sẹo đục giác mạc, cùng với sự phát triển của tân mạch giác mạc làm giảm thị lực trầm trọng. Khi VTXNC có các tổn thương khác phối hợp như kẹt tổ chức nội nhãn, xuất huyết tiền phòng, mất tổ chức giác mạc, nhiễm khuẩn, hoại tử... sẽ ảnh hưởng xấu đến quá trình liền sẹo. [1] 1.1.2. Củng mạc Củng mạc là một mô xơ rất dai, màu trắng, chiếm 4/5 sau nhãn cầu. Có nhiệm vụ bảo vệ cho các lớp màng và các môi trường bên trong nhãn cầu. Độ dày của củng mạc thay đổi tùy theo từng vùng, dày nhất ở vùng cực sau (11,35mm), mỏng nhất ở chỗ bám của các cơ trực, chỉ khoảng 0,3mm. Ở vùng rìa độ dày củng mạc là 0,6mm và ở xích đạo là 0,4-0,6mm. Củng mạc ở vùng rìa và tại chân các cơ trực là những vị trí yếu nhất, dễ bị tổn thương nhất. Cực sau củng mạc có một lỗ thủng đường kính 1,5mm, được che bởi lá sàng với nhiều lỗ nhỏ để các sợi thần kinh thị giác đi qua. 6 Củng mạc không có khả năng tự liền sẹo. Vì vậy, trong vết thương xuyên củng mạc, sự co kéo sẽ làm cho hai mép vết thương mở rộng ra. Ngay lập tức nút fibrin hình thành bít vết thương. Sau khoảng 48 giờ có hiện tượng xâm nhập của tổ chức hạt, các mạch máu cũng được tăng sinh. Khoảng 3 tuần sau có hiện tượng tạo tổ chức sẹo do tổ chức liên kết, tuy nhiên tổ chức sẹo này rất lỏng lẻo, dễ bị bung ra do chấn thương hay dãn lồi nhãn cầu tại vùng chấn thương. [5] 1.1.3. Tiền phòng Tiền phòng là khoang chứa thủy dịch, được giới hạn phía trước là giác mạc, phía sau là mống mắt, thể thủy tinh. Ở góc tiền phòng có hệ thống bè củng giác mạc. Thủy dịch thoát vào hệ thống mạch của mắt chủ yếu qua vùng góc tiền phòng. Độ sâu của tiền phòng là khoảng 3mm ở trung tâm. Khi có chấn thương xuyên nhãn cầu, các mạch máu bị tổn thương dễ dẫn tới xuất huyết tiền phòng, thủy dịch chảy từ tiền phòng qua vết thương ra ngoài làm xẹp tiền phòng… 1.1.4. Mống mắt, thể mi Mống mắt: gồm 3 lớp chính: - Lớp nội mô ở mặt trước, liên tiếp với lớp nội mô của giác mạc - Lớp nhu mô: là tổ chức xốp, gồm có hai loại cơ trơn là cơ vòng đồng tử có tác dụng làm co đồng tử, do dây thần kinh số III chi phối và cơ nan hoa có tác dụng làm giãn đồng tử điều khiển bởi dây thần kinh giao cảm. Ở lớp này còn có những tế bào mang sắc tố quyết định màu sắc mống mắt. - Lớp biểu mô ở mặt sau, gồm những tế bào mang sắc tố xếp rất dày đặc làm cho mặt sau của mống mắt có màu theo chủng tộc. Vai trò chính của mống mắt là điều chỉnh lượng ánh sáng đến võng mạc thông qua việc thay đổi kích thước của đồng tử. 7 Thể mi Thể mi là một thành phần của màng bồ đào có vai trò điều tiết giúp mắt nhìn rõ gần xa và tiết ra thủy dịch nhờ các tế bào lập phương ở tua mi. Về mặt tổ chức học, từ ngoài vào trong thể mi có 7 lớp: - Lớp trên thể mi: liên tục với lớp thượng hắc mạc. - Lớp cơ thể mi: gồm các sợi cơ trơn xếp theo hướng dọc (cơ Bruncke), hướng vòng (cơ Muller) và hướng tâm (cơ nan hoa). - Lớp mạch máu: phát triển rất phong phú ở các tua mi. - Lớp màng kính trong suốt . - Lớp biểu mô sắc tố bên ngoài là các tế bào hình trụ chứa nhiều myeline. - Lớp biểu mô không sắc tố bên trong là các tế bào hình trụ không chứa myeline. - Lớp giới hạn trong. [2] Với những vết thương xuyên nhãn cầu nhỏ, mống mắt bịt kín từ phía sau nên không gây phòi mống mắt ra ngoài, nhưng với những vết rách giác mạc lớn làm thủy dịch trào ra ngoài kéo theo mống mắt phòi ra và kẹt giữa hai mép vết thương hoặc phòi hẳn ra bên ngoài giác mạc, có thể bị hoại tử mủn nát hay nhiễm trùng. Với những vết thương nặng có thể làm đứt chân mống mắt, rách mống mắt rộng gây chảy máu nhiều ảnh hưởng đến chức năng thị giác sau này. 1.1.5. Thể thủy tinh Thể thủy tinh (TTT) là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi, được treo vào vùng thể mi nhờ các dây chằng Zinn. TTT dày khoảng 4mm, đường kính 8-10mm, bán kính độ cong của mặt trước là 10mm, mặt sau là 6mm. Công suất quang học là 20-22 (D). TTT được cấu tạo gồm 3 phần: 8 - Màng bọc: Còn gọi là bao TTT, là một màng trong suốt, dai và đàn hồi bọc bên ngoài TTT. - Biểu mô dưới màng bọc: Lớp biểu mô này chỉ có một lớp tế bào và chỉ có ở mặt trước. - Các sợi của TTT: Mỗi sợi TTT là một tế bào biểu mô kéo dài. Các sợi TTT được tạo ra không ngừng trong cuộc đời. Các sợi mới được tạo ra sẽ đẩy dồn các sợi cũ vào trung tâm làm TTT ngày càng đặc lại và hình thành nhân cứng ở giữa. TTT hoàn toàn không có mạch máu và thần kinh. Việc nuôi dưỡng TTT là nhờ quá trình thẩm thấu một cách có chọn lọc từ thủy dịch. Khi bao TTT bị tổn thương thủy dịch sẽ ngấm vào TTT làm TTT nhanh chóng bị đục, nếu vết rách bao TTT rộng sẽ làm TTT nhanh chóng trương phồng lên [5] 1.1.6. Dịch kính Là một tổ chức gel trong suốt nằm sau thể thủy tinh, chiếm toàn bộ phần sau nhãn cầu. Thành phần của dịch kính là một protein có cấu trúc dạng sợi tên là vitrein và lấp đầy trong các khoang giữa các sợi là axit hyaluronic [5] Trong chấn thương xuyên nhãn cầu thường xảy ra xuất huyết dịch kính. Mức độ xuất huyết phụ thuộc vào vị trí, tác nhân gây chấn thương. Nếu xuất huyết dịch kính ít có thể máu sẽ tự tiêu. Nếu xuất huyết nhiều máu tiêu chậm, khi đó các sản phẩm thoái hóa hồng cầu sẽ gây độc đối với các tế bào cảm thụ của võng mạc. Xuất huyết dịch kính lâu sẽ dẫn đến tổ chức hóa dịch kính. Nhiễm trùng nội nhãn cũng dễ xảy khi tác nhân mang theo vi khuẩn từ môi trường ngoài vào. 1.1.7. Võng mạc Võng mạc là màng thần kinh nằm ở trong lòng của màng bồ đào. Đó là nơi tiếp nhận các kích thích ánh sáng rồi truyền về trung khu phân tích thị 9 giác ở vỏ não. Võng mạc gồm 2 phần: võng mạc cảm thụ và võng mạc vô cảm. Ranh giới giữa 2 phần là ora serrata cách rìa giác mạc 7 -8 mm. Trung tâm võng mạc có màu sáng nhạt gọi là hoàng điểm. Chính giữa hoàng điểm có một hố nhỏ lõm xuống gọi là hố trung tâm. Cách hoàng điểm 3,5 - 4mm về phía mũi là gai thị. Đây chính là điểm khởi đầu của dây thần kinh thị giác. Gai thị có hình tròn hoặc hơi bầu dục, đường kính khoảng 1,5mm, có màu hồng nhạt, ranh giới rất rõ với xung quanh. [2] Võng mạc chia thành 10 lớp: - Lớp biểu mô sắc tố: là biểu mô vuông đơn tạo nên buồng tối của nhãn cầu - Lớp tế bào nón và que: là phần bào tương cực ngọn của các tế bào cảm quang. - Màng ngăn ngoài: là cấu trúc tinh tế chứa những lỗ nhỏ cho sợi trục tế bào nón và que xuyên qua. - Lớp nhân ngoài: chứa nhân của tế bào nón và que. - Lớp rối ngoài: có những sợi thần kinh của các loại tế bào như sợi trục của tế bào cảm quang, sợi nhánh của tế bào 2 cực, sợi nhánh và sợi trục của tế bào ngang. - Lớp nhân trong: chứa nhân của các tế bào ngang, tế bào hai cực, tế bào không sợi nhánh, tế bào Muller - Lớp rối trong: gồm sợi trục của tế bào 2 cực, sợi nhánh của các tế bào đa cực, các nhánh của tế bào không sợi nhánh. - Lớp tế bào hạch: gồm tế bào hạch và tế bào nâng đỡ thần kinh. - Lớp sợi thần kinh: gồm các sợi trục của tế bào đa cực. - Màng ngăn trong: màng mỏng thành lập ở mặt sau trong võng mạc. 10 Hình 1.3. Cấu tạo võng mạc Do có cấu tạo nhiều lớp nên khi bị tổn thương chúng dễ bị tách ròi nhau tạo thành bong võng mạc. 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VẾT THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU VTXNC là vết thương xuyên qua toàn bộ chiều dày của thành nhãn cầu (giác mạc ở phía trước và/ hoặc củng mạc ở phía sau) có thể gây phòi kẹt tổ chức nội nhãn. Theo phân loại của Kuhn F và cộng sự (1996): Chấn thương mắt gồm có chấn thương nhãn cầu kín (closed globe injuries) và chấn thương nhãn cầu hở (open globe injuries). Chấn thương nhãn cầu hở bao gồm rách nhãn cầu và vỡ nhãn cầu. Trong rách nhãn cầu gồm có vết thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn và vết thương xuyên nhãn cầu không có dị vật nội nhãn, vết thương xuyên thấu nhãn cầu [1] 11 1.2.1. Đặc điểm dịch tễ học. Tuổi. Thường gặp ở những người trẻ tuổi, lứa tuổi hoạt động nhiều. Một số tác giả trên thế giới như Oluyemi F (2011) [6] có 83,7% VTXNC gặp ở trẻ em và người ở độ tuổi lao động < 30 tuổi, Smith D (2002) [7] có 88% người bị VTXNC dươi 50 tuổi. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Long và Phan Văn Năm(2013) [8]chỉ ra có 82,98% BN ở tuổi từ 6 – 60, Đặng Xuân Ngọc (2009) [9] có 74,6% BN tuổi từ 16 - 45. Giới Gặp nhiều ở nam giới hơn ở nữ giới, nam giới thường là đối tượng hoạt động nhiều, làm công việc tay chân nhiều hơn, trẻ trai thì thường hiếu động hơn trẻ gái. Theo Oluyemi F (2011) [6] tỉ lệ nam: nữ trong số bị VTXNC là 4:1, tỉ lệ này với tác giả Sternberg P (1984) [10] là gần 6:1, Abebe Bejiga (2001) [11] 3,1:1. Các nghiên cứu của các tác giả ở Việt Nam như, Đặng Xuân Ngọc (2009) [9] 94% nam: 6% nữ ; Nguyễn Thị Hoài Sâm (2012) [4]tỉ lệ nam: nữ là 3,61: 1, Đỗ Long và Phan Văn Năm (2013) [8] tỉ lệ nam: nữ là 4,22: 1. Tác nhân gây chấn thương: rất đa dạng: Do que sắt, que tre, gạch, đá, kính vỡ… Do nổ: nổ mìn, nổ bếp, súng hơi… Do thể thao: hay gặp do chơi cầu lông, bóng đập vào mắt kính… Do tai nạn giao thông. Do tai nạn lao động: đập sắt, đứng máy cưa, máy mài… Do sinh hoạt: đánh nhau, đâm chém nhau, đùa nghịch… Hoàn cảnh chấn thương Hoàn cảnh xảy ra chấn thương gồm: tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạo giao thông, tai nạn khi chơi thể thao… 12 Nghề nghiệp CTXNC có thể xảy ra với bất cứ nghề nghiệp nào, tuy nhiên, gặp nhiều với đối tượng là học sinh, công nhân, những người lao động chân tay… 1.2.2. Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng cơ năng. BN đến viện thường do sau chấn thương mắt nhìn mờ, đau, chảy máu… Triệu chứng thực thể. Tổn thương giác mạc: Giác mạc có thể bị rách ở mọi vị trí. Tuy nhiên những vết rách ở vị trí trung tâm thường gây ảnh hưởng nhiều nhất đến thị lực của BN. Những vết rách đơn giản: vết rách nhỏ, bờ sắc gọn, sạch, nghiệm pháp Seidel (-) nếu BN đến sớm, có thể tự liền chỉ cần điều trị nội khoa mà không cần phải can thiệp ngoại khoa. Những vết rách giác mạc lớn hơn, bờ nham nhở, bẩn hoặc có thương tổn phối hợp khác (phòi kẹt tổ chức nội nhãn, sa thể thủy tinh…) thì phải can thiệp ngoại khoa càng sớm càng tốt để tránh bội nhiễm và hoại tử các thành phần phòi kẹt. Nếu BN đến muộn, tổn thương phức tạp, tình trạng viêm mủ xảy ra thì thường gây khó khăn trong quá trình điều trị và gây ảnh hưởng trầm trọng đến khả năng nhìn của BN. Tổn thương củng mạc: Vết thương củng mạc có thể nằm song song với vùng rìa giác củng mạc hoặc đi từ vùng rìa hướng ra phía sau. Kích thước vết thương tùy thuộc tác nhân gây chấn thương. Những vết rách vùng rìa đặc biệt nguy hiểm vì có nguy cơ gây nhãn viêm giao cảm. Đó là một bệnh tự miễn do cơ thể sản xuất ra kháng thể chống lại thể mi do vết thương làm bộc lộ những kháng nguyên thể mi mà chưa bao giờ tiếp xúc với hệ thống miễn dịch của cơ thể. Đây là một biến chứng nặng nề gây mù cả 2 mắt [2]. 13 Vết thương củng mạc không tự liền được mà cần phải can thiệp ngoại khoa. Việc phẫu thuật với mục đích đóng lại nhãn cầu duy trì nhãn áp, hồi phục lại cấu trúc giải phẫu và xử trí các tổn thương phối hợp nếu có. Tổn thương tiền phòng: Trong chấn thương xuyên nhãn cầu thường có hiện tượng thoát thủy dịch gây xẹp tiền phòng. Tuy vậy, với những vết thương nhỏ, tự khép kín được thì tiền phòng vẫn có thể duy trì. Với những VTXNC làm vỡ các vòng mạch máu lớn, các nhánh hắc mạc hồi quy hoặc các tĩnh mạch thể mi có thể làm xuất huyết tiền phòng [5], có thể có ngấn mủ đặc biệt ở những trường hợp BN đến muộn là những dấu hiệu của nhiễm trùng nội nhãn, tiên lượng rất nặng. Tổn thương mống mắt thể mi: Khá thường gặp trong vết thương xuyên nhãn cầu. Với những vết rách nhỏ thì mống mắt bịt kín phía sau không phòi ra ngoài nhưng với những vết rách lớn mống mắt có thể phòi ra kẹt trong mép rách. Việc xử trí thương tổn mống mắt cần hết sức linh hoạt. Nếu BN đến sớm, vết thương còn sạch, mống mắt còn trương lực tốt có thể đẩy trở lại tiền phòng. Nếu BN đến muộn, vết thương có giả mạc hoặc khi mống mắt đã dập nát, hoại tử thì cần phải nhanh chóng cắt bỏ phần mống mắt đã phòi ra ngoài vết thương. Với những vết thương xuyên nhãn cầu có thương tổn mống mắt thì thường có những tổn thương phối hợp khác làm cho thương tổn mống mắt thêm nặng nề hơn, và nguy cơ biến chứng cũng cao hơn. Tổn thương thể thủy tinh: Trong vết thương xuyên nhãn cầu, TTT có thể bị tổn thương dưới nhiều hình thái khác nhau, tùy thuộc vào mức độ tổn thương của vỏ bao TTT. Bao gồm: 14 - Đục TTT rách bao trước: vết rách bao nhỏ, TTT đục khu trú, ít gây biến chứng. - Đục vỡ TTT nhân trương: vết rách bao rộng, TTT ngấm nước đục nhanh, tăng thể tích gây biến chứng xẹp tiền phòng, tăng nhãn áp, cần được phẫu thuật lấy TTT sớm. - Đục TTT chất nhân bung vào trong tiền phòng: vết rách quá rộng làm chất nhân thoát khỏi bao thủy tinh phóng thích vào tiền phòng có thể gây viêm màng bồ đào và tăng nhãn áp. Trường hợp này cần phải phẫu thuật lấy TTT sớm. - Đục vỡ TTT rách bao sau: tác nhân gây chấn thương xuyên qua cả bao trước và bao sau làm thoát dịch kính ra tiền phòng gây tăng nhãn áp. Khi đó chất nhân cũng sẽ rơi vào dịch kính gây viêm màng bồ đào sau và tổ chức hóa dịch kính. Cần phải cắt bỏ toàn bộ TTT và dịch kính càng sớm càng tốt. - Đục TTT nhân tiêu: đục TTT không gây biến chứng và không được điều trị sau một thời gian chất nhân bị hấp thụ một phần, phần còn lại thường bị vôi hóa, việc phẫu thuật gặp nhiều khó khăn. Tổn thương dịch kính. Dịch kính có thể bị tổn thương trong vết thương xuyên nhãn cầu, thường hay gặp xuất huyết dịch kính. Mức độ xuất huyết dịch kính phụ thuộc vào tác nhân gây thương tổn, nếu xuất huyết ít máu có thể tự tiêu, nhưng nếu xuất huyết nhiều máu tiêu chậm làm cho các sản phẩm thoái hóa của hồng cầu gây độc đối với các tế bào cảm thụ của võng mạc. Xuất huyết dịch kính lâu ngày dẫn tới tổ chức hóa dịch kính, có thể tạo thành dây chằng co kéo gây bong võng mạc. Tổn thương võng mạc. Trong VTXNC võng mạc có thể bị rách, bong do tác nhân xuyên qua thành nhãn cầu, dịch kính len lỏi phía dưới võng mạc làm bong võng mạc 15 rộng hơn. Bong võng mạc thường xảy ra trong những năm đầu sau chấn thương, khi có các yếu tố thuận lợi như cận thị, thoái hóa võng mạc thì bong võng mạc xảy ra sớm hơn. 1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng. Các phương pháp cận lâm sàng được sử dụng nhằm mục đích đánh giá tổn thương mà bằng mắt thường không phát hiện được, đặc biệt với những vết thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn. Bao gồm: - X-quang: Chụp X quang có thể cho thấy những bất thường của thành hốc mắt, hố tuyến lệ, lỗ thị giác và ống thị giác, mào xương bướm và các xoang. Chụp Xquang cũng cho thấy vị trí những dị vật cản quang trong hốc mắt và nội nhãn. Với những dị vật phần trước nhãn cầu có thể dùng phương pháp chụp điện không xương Vogt, phương pháp này có giá trị để thăm dò các dị vật ở phần trước nhãn cầu, kể cả những dị vật có kích thước nhỏ và độ cản quang thấp. Với những dị vật phần sau nhãn cầu có thể sử dụng phương pháp chụp theo tư thế Blondeau (mũi, cằm, kính ảnh) và chụp nghiêng để xác định dị vật. Để xác định vị trí khu trú của dị vật có thể chụp bằng phương pháp Baltin, phương pháp này có ưu điểm phát hiện khá chính xác kích thước và vị trí của dị vật. - Siêu âm: Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngày càng được ứng dụng rộng rãi, có độ chính xác cao. Siêu âm có thể giúp đánh giá các tổn thương, dị vật trong hốc mắt. Ngoài ra còn đánh giá được tình trạng dịch kính và hắc võng mạc.Với những vết thương xuyên nhãn cầu thì siêu âm là phương tiện giúp đánh giá tốt, đặc biệt với những dị vật phần sau nhãn cầu [5] - CT sanner: Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp hiện đại mới phát triển trong những năm gần đây, cũng là phương pháp tốt nhất hiện nay có thể phát hiện được những dị vật nội nhãn nhỏ mà bằng phương pháp chụp 16 Xquang hay siêu âm không phát hiện được [12], chụp cắt lớp vi tính còn cho phép phát hiện cả những dị vật không phải kim loại mà bằng những phương pháp thông thường khác không phát hiện được. 1.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VTXNC VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 1.3.1. Kết quả điều trị VTXNC thường làm tổn hại đến nhiều cấu trúc của nhãn cầu, thị lực sau khi điều trị cũng giảm rất nhiều so với khi chưa tổn thương. Đặc biệt với những VTXNC đến muộn, tổn thương phức tạp, dị vật nội nhãn, vết thương bẩn…thì kết quả sau điều trị còn hạn chế hơn nữa. Mặt khác cũng tồn tại một tỉ lệ các biến chứng nặng nề xảy ra sau VTXNC: Theo Andreoli CM (2009) [13] tỉ lệ BN bị viêm mủ nội nhãn sau VTXNC là dưới 1%, theo Thompson WS và cộng sự [14] con số này là 5%. Ở nghiên cứu của Oluyemi F (2011) [6], có 3% BN bị viêm mủ nội nhãn sau VTXNC. Còn với tác giả Yalcin T (2011) [15], tỉ lệ này là 4,8%. Trong nghiên cứu của mình Oluyemi F (2011) [6] đã chỉ ra tỉ lệ BN bong võng mạc sau VTXNC là 5%, với tỉ lệ này theo Lavanya G Rao (2010) [16] là 6%, còn Hooi SH (2003) [17] là 15,4%. Đục thể thủy tinh là một trong những biến chứng có tỉ lệ khá cao trong VTXNC, ở nghiên cứu của Oluyemi F (2011) [6] có đến 28,1% BN bị đục TTT sau VTXNC, tỉ lệ này trong nghiên cứu của Smith D (2002) [7] là 25%. Trong nghiên cứu của mình, tác giả Nguyễn Thị Đợi [18] đã chỉ ra tỉ lệ BN bị biến chứng teo nhãn cầu là 9,7%, trong khi tỉ lệ này lại thấp hơn ở nghiên cứu của Nguyễn Quốc Việt [19] là 2,7% và Vũ Anh Tuấn [20] là 2,1%. Theo tác giả Nguyễn Viết Mão [21] biến chứng nhãn viêm giao cảm gặp với tỉ lệ 0,9%, còn với Đinh Tuấn Vinh [22] tỉ lệ này là 0,27%. Với những trường hợp BN bị VTXNC vào viện có dị vật nội nhãn việc điều trị gặp khó khăn hơn khi phải lấy bỏ dị vật, đặc biệt là những trường hợp 17 dị vật nằm ở bán phần sau của nhãn cầu. Khi đó có thể phẫu thuật lần đầu sẽ không lấy được dị vật mà phải thực hiện ở những lần phẫu thuật sau đó. Ở nghiên cứu của Wani VB [23] tác giả đã chỉ ra tỉ lệ lấy thành công dị vật ở bán phần sau là 90%, còn ở nghiên cứu khác của tác giả Chiquet C [24] tỉ lệ này là 100% trong đó ở lần phẫu thuật đầu tiên là 79%. Các biến chứng xảy ra sau khi lấy dị vật theo Memon AA [25] lần lượt là 22%, 8% ứng với tỉ lệ bong võng mạc và viêm mủ nội nhãn. Còn ở nghiên cứu của tác giả Karel I [26] con số này là 6%, Wani VB [23] tỉ lệ bong võng mạc sau lấy dị vật là 32,5% và viêm mủ nội nhãn là 2,5%. Về kết quả thị lực và nhãn áp: Năm 2011, Oluyemi F [6] làm nghiên cứu trên 135 trường hợp BN bị VTXNC tác giả chỉ ra thị lực lúc vào viện >6/18(20/60) chỉ chiếm 3% tổng số BN , trong khi có đến 63% BN có thị lực kém hơn 3/60(20/400), và có 16,3% số BN có sự nhận biết ánh sáng khi vào viện. Sau điều trị có 14,8% BN có thị lực trên mức 6/18 (20/60), 59,3% BN có thị lực dưới 3/60 (20/400) và 25,2% BN đã có sự nhận biết ánh sáng. Ở nghiên cứu của Yu Wai Man C và Steel D [27] có 39% số BN bị VTXNC sau điều trị có thị lực > 6/12 (20/40), 17% có thị lực từ 6/60 – 6 /15 (20/200 – 20/50), 4% có thị lực 1/60 -5/60 (20/1200 – 20/250), 9% số BN có thị lực ST(-). Theo Cecilia O (2015) [28] nghiên cứu trên những trẻ bị chấn thương hở ở Nigeria, thị lực vào viện >6/18(20/60)chỉ chiếm 6,4%, thị lực từ 3/60 – 6/18 (20/400 – 20/60) chiếm 38.5%, thị lực từ ST(-) –3/60 (20/400) là 25,6%, có 29,5% số BN vào viện không đo được thị lực. Sau điều trị 16 tuần, thị lực > 6/18 là 11,6%, nhóm thị lực từ 3/60 – 6/18 là 39,7%, thị lực từ ST(-) -3/60 là 39,7%, có 9% số BN không đo được. 18 Nghiên cứu năm 2002 của David Smith [7], tác giả nhận thấy thị lực vào viện từ ST (+) đến 20/200 chiếm 58%, thị lực lớn hơn 20/200 chiếm 18%. Thị lực ra viện cải thiện hơn với mức từ ST (+) đến 20/200 giảm còn 34% và thị lực trên 20/200 tăng lên 52%. Theo Barr C.C [29], thị lực lúc vào từ ĐNT trở lên chỉ chiếm 42%, từ BBT trở xuống chiếm đến 58%, lúc ra viện thị lực từ ĐNT trở lên tăng lên 67%, nhưng số BN phải múc nội nhãn có tỉ lệ khá cao là 20%. Nghiên cứu của Đinh Tuấn Vinh [22] năm 2004 tại khoa Chấn thương bệnh viện Mắt trung ương, thị lực BN vào viện ĐNT ≤3m chiếm 80,06% khi ra viện giảm xuống còn 69,32%, có 16,49% BN phải múc nội nhãn, thị lực lúc vào > 1/10 là 10,84% thì khi ra viện tăng lên 20,83%. Theo Bùi Thị Thanh Hương [30] tỉ lệ BN bị tăng nhãn áp sau điều trị VTXNC là 6,68%, theo tác giả Girkin C [31] tỉ lệ này là 2,67%, tỉ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Sâm [4] là 0,5%. Số BN tăng nhãn áp này đều được xử trí cắt bè củng giác mạc để điều trị. Ở BN có dị vật nội nhãn thì tỉ lệ tăng nhãn áp sau phẫu thuật theo Chiquet C [24] là 7,5% và sau đó cũng phải cắt bè củng giác mạc. Trong nghiên cứu của Đặng Xuân Ngọc (2009) ở BN bị VTXNC có dị vật nội nhãn [9] tác giả nhận thấy có 1% BN khi ra viện có nhãn áp cao, 2/3 trong số đó phải cắt bè củng giác mạc để điều trị, 1/3 số còn lại điều trị bằng uống thuốc hạ áp. 1.3.2. Một sô yếu tố liên quan đến kết quả điều trị VTXNC Ở BN bị VTXNC kết quả điều trị biểu hiện trên thị lực và nhãn áp khi ra viện không chỉ phụ thuộc vào phương pháp điều trị mà còn phụ thuộc vào những yếu tố liên quan khác. Tác giả Oluyemi F [6] nhận thấy thị lực khi ra viện bị ảnh hưởng bởi thị lực khi vào viện, có 63% BN vào viện có thị lực dưới 3/60, sau khi theo dõi những BN ra viện tác giả thấy có 14,8% BN đã có thị lực trên 6/18 tuy vậy 19 vẫn có đến 60% thị lực khi ra kém hơn 3/60. Ngoài ra thì tác giả còn chỉ ra thời gian vào viện sau chấn thương cũng ảnh hưởng đáng kể đến thị lực khi ra, việc vào viện muộn dẫn đến tình trạng viêm kéo dài và nguy cơ nhiễm trùng cao hơn cùng với sự hủy hoại mô của những BN đó lớn hơn. Ở nghiên cứu của mình, tác giả Grieshaber M C [32] đã chỉ ra kết quả thị lực khi ra viện không những phụ thuộc vào thời gian vào viện sau chấn thương mà còn phụ thuộc nhiều vào kích thước của vết thương và các tổn thương phối hợp, đối với những vết thương có chiều dài lớn hơn 11mm, kết hợp với loại tổn thương giác củng mạc và liên quan đến tổn thương thể thủy tinh và những tổn thương phía sau nhãn cầu thì các chỉ số về thị giác đo được là kém hơn. Theo Abebe Bejiga [11], kết quả của thị lực còn phụ thuộc vào loại tác nhân và đặc điểm của vết thương. Cũng theo tác giả thì thị lực khi ra viện còn phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của vết thương khi vào, những vết thương mà có tổn thương phối hợp như xuất huyết thể thủy tinh, có dị vật thì có tiên lượng xấu hơn. Trong nghiên cứu về VTXNC của Bita Esmaeli [33], theo tác giả thị lực khi ra được dự báo bởi thị lực khi vào viện, vị trí vết thương, chiều dài vết thương và cơ chế gây ra vết thương đó. Thị lực khi ra viện với trên mức 20/60 là ở những BN mà khi vào có thị lực trên 20/200 với những vết thương ở phía trước có kích thước nhỏ hơn 10mm, sắc gọn. Ngược lại thị lực khi ra viện kém hơn là ở những mắt mà khi vào thị lực là ST (+) hoặc kém hơn ở những vết thương lớn hơn 10mm gây ra bởi những tác nhân cùn hoặc hỏa khí. Theo Sternberg P [10], tiên lượng sau chấn thương xuyên bị ảnh hưởng bởi nguyên nhân gây chấn thương và độ rộng của tổn thương ban đầu. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thị lực không mong muốn bao gồm: thị lực khi 20 vào viện thấp, vết thương bao gồm cả tổn thương củng mạc kèm theo, kích thước vết thương lớn hơn 10mm, xuất huyết dịch kính nhiều. Đối với VTXNC có dị vật thì kết quả thị lực khi ra còn phụ thuộc vào kích thước dị vật, đặc điểm tổn thương, tính chất vết thương. Tác giả Chiquet C [24] đã chỉ ra rằng thị lực ra viện sẽ kém hơn khi kích thước dị vật lớn hơn 3mm, thị lực lúc vào dưới 20/200 kèm theo có sự tổn thương của thể thủy tinh và bong võng mạc. Cũng tương tự như vậy theo tác giả Jonas JB [34] thì thị lực khi ra viện ngoài những yếu tố trên còn bị kém đi nếu có tăng sinh dịch kính võng mạc. Theo Ehlers JP [35], ngoài thị lực khi vào viện kém thì thị lực khi ra còn xấu đi nếu dị vật nằm ở phần sau nhãn cầu và có phòi kẹt tổ chức nội nhãn.