Tài liệu Khảo sát tình hình tăng acid uric máu ở người trên 30 tuổi đến khám tại bv bạch mai

LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm giúp đỡ từ thầy cô giáo, nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc–giảng viên, phó trưởng Bộ môn Nội Tổng hợp, trường Đại học Y Hà Nội đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, quan tâm, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Quản lý và đào tạo Đại học, các thầy cô giáo Bộ môn Nội Tổng hợp đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành khóa luận. Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai cùng tập thể bác sĩ, điều dưỡng, kĩ thuật viên và toàn thể cán bộ công nhân viên khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu và khoa Cơ Xương Khớp. Các bệnh nhân đã tham gia nghiên cứu. Các thầy cô giáo trong Hội đồng chấm khóa luận đã dành thời gian đọc và góp ý cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi có thể hoàn thiện khóa luận tốt nghiệp. Với lòng kính trọng và yêu thương chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn khích lệ, động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập tại trường Đại học Y Hà Nội cũng như trong quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2015 Nguyễn Trí Kiên 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG TĂNG ACID URIC MÁU Ở NGƯỜI TRÊN 30 TUỔI ĐẾN KHÁM TẠI KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ THÁNG 3 ĐẾN THÁNG 4 NĂM 2015” là đề tài do bản thân tôi thực hiện. Các số liệu trong khóa luận là hoàn toàn trung thực, chưa từng công bố ở bất kì một công trình nào khác. Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2015 Nguyễn Trí Kiên 3 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AU: Acid Uric BN: bệnh nhân PRPP: Phosphoribosyl Pyrophosphat HGPRT: Hypoxanthin Guanin Phosphoribosyl transferase ATP: Adenosin Triphosphaste TG: Triglyceride BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) AMP: Adenosin Monophosphate THA: Tăng huyết áp ĐTĐ: Đái tháo đường LDL: Lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp (Low density lipoprotein) HDL: Lipoprotein tỷ trọng phân tử cao (High density lipoprotein) HCCH: Hội chứng chuyển hóa RLCH lipid: Rối loạn chuyển hóa lipid MLCT: Mức lọc cầu thận JNC: Joint National Committee of United States JDC: Joslin Diabetes Center ADA: American Diabetes Associations GOD: Glucose Oxidase NCEP-ATPIII: Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol tại Mỹ – Phiên bản III, điều trị cho người trưởng thành (National Cholesterol Education Program – Aldult Treatment Panel III) 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tăng acid uric máu đang trở thành một hiện tượng ngày càng phổ biến. Trong bệnh lý Gout, tỷ lệ bệnh nhân có tăng acid uric máu đạt từ 68,9% đến 81,7% [1],[2]. Còn trong cộng đồng, tỷ lệ người có tăng acid uric máu cũng đạt từ 2,6% đến 47,2% trong các quần thể dân chúng khác nhau [3]. Tình trạng tăng acid uric máu kéo dài làm tăng sự lắng đọng acid uric tại các tổ chức trong cơ thể gây tăng nguy cơ mắc Gout, sỏi thận và phát triển hạt tophy dưới da [3]. Bên cạnh đó, tăng acid uric máu còn là yếu tố nguy cơ độc lập gây nên nhiều bệnh lý khác. Các nghiên cứu dịch tễ trước đây đã chứng minh sự tăng acid uric máu gắn liền với nguy cơ mắc bệnh tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch và bệnh thận mạn tính. Năm 1999, Johnson R. J. và cộng sự đã chỉ ra có sự liên quan hai chiều giữa việc mắc bệnh tăng huyết áp và tình trạng tăng acid uric máu khi nghiên cứu trên 596 người Mỹ [4]. Đồng tình với kết quả trên còn có Shankar A. và cộng sự sau một nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân tăng huyết áp ở Mỹ năm 2006 [5]. Năm 2000, trong một nghiên cứu đăng trên tạp chí y học JAMA, Fang J. và cộng sự đã đưa ra kết luận: tình trạng tăng acid uric máu làm tăng nguy cơ tử vong ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch [6]. Sau đó 8 năm, năm 2008, Feig D. I. đã đưa ra kết luận tăng acid uric làm tăng nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch trong kết quả nghiên cứu của mình [7]. Năm 2010, Alan F. W. và cộng sự đã đưa ra nghi vấn về mối liên quan giữa tình trạng tăng acid uric máu và các bệnh lý về thận [8]. Trong năm 2011, Iwao O. đã đưa ra kết luận tăng acid uric là yếu tố nguy cơ gây bệnh suy thận mạn và một số bệnh lý về sỏi thận trong nghiên cứu của mình đăng trên tạp chí NN&NA [9]. 5 Ngoài ra, các nghiên cứu còn chỉ ra răng tăng acid uric máu còn là yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh lý động mạch ngoại vi, đái tháo đường type 2 và một số bệnh lý về rối loạn chuyển hóa khác. Năm 2008, Nieto F. J. và cộng sự đã chứng minh nồng độ acid uric máu cao liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi [10]. Về mối liên quan giữa tăng acid uric máu và tăng tỷ lệ mắc đái tháo đường type 2, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh, ví dụ như nghiên cứu của Deghan A. và cộng sự năm 2008 [11], nghiên cứu của Chien K. L. và cộng sự trên cộng đồng người Trung Quốc (2008) [12]. Trong một nghiên cứu tiến hành năm 2007, Choi H. K. và cộng sự đã chỉ ra có sự tăng tỷ lệ mắc các bệnh về rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân Gout [13]. Sau đó 2 năm, năm 2009,Oda E. và cộng sự đã chứng minh có mối tương quan đồng biến giữa tăng acid uric máu và tỷ lệ mắc bệnh rối loạn chuyển hóa trên cộng đồng người Nhật [14]. Cuối cùng, vào năm 2010, Fraile J. và cộng sự đã đưa ra kết luận tăng acid uric máu là một trong những nguyên nhân gây nên các rối loạn chuyển hóa ở người trưởng thành [15]. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về tỷ lệ tăng acid uric máu trên các quần thể khác nhau trong thời gian gần đây. Sớm nhất, vào năm 2002, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Nguyễn Thị Ngọc Lan trong nghiên cứu trên bệnh nhân Gout tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai đã chỉ ra sự tăng acid uric máu ở nhóm đối tượng này là có ý nghĩa thống kê [16]. Năm 2014, Đinh Thị Thu Hương đã kết luận tỷ lệ tăng acid uric máu đạt tới 22% trên quần thể bệnh nhân đái tháo đường type 2 có hội chứng chuyển hóa điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung ương [17]. Cùng năm đó, trong luận án tiến sĩ của mình, Phạm Thị Dung đã kết luận tình trạng tăng acid uric máu đạt 9,2% trong cộng đồng người 30 tuổi trở lên ở khu vực nông thôn tỉnh Thái Bình [18]. 6 Theo thống kê, mỗi ngày bệnh viện Bạch Mai có khoảng 2500 – 3000 bệnh nhân đến khám và phần lớn trong số đó là bệnh nhân trung và cao tuổi [19]. Tuy nhiên, cho đến hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát tỷ lệ tăng acid uric máu trên đối tượng là người đến khám sức khỏe tại bệnh viện Bạch Mai. Nghiên cứu này, nếu được tiến hành, sẽ có ý nghĩa giúp các thầy thuốc lâm sàng có được cơ sở để đưa ra quyết định về dự phòng hậu quả của tăng acid uric máu, cũng như khả năng phát hiện sớm bệnh Gout và bệnh lý khác có liên quan ở bệnh nhân có tăng acid uric máu. Vì vậy, được sự cho phép của trường Đại học Y Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình trạng tăng acid uric máu ở người trên 30 tuổi đến khám tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình trạng tăng acid uric máu ở người trên 30 tuổi đến khám sức khỏe tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai. 2. Xác định một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan đến tình trạng tăng acid uric máu ở nhóm đối tượng nghiên cứu. 7 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Chuyển hóa acid uric Định nghĩa: Tăng acid uric (AU) máu là hiện tượng nồng độ acid uric vượt quá giới hạn tối đa của độ hòa tan của urat trong huyết tương. Nồng độ AU máu trung bình ở nam: 5,1 ± 1,0mg/dl (420µmol/l), nữ: 4,0 ± 1,0mg/dl (360µmol/l) [3]. Chuyển hóa: Acid uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái biến purin, là một acid yếu nên thường bị ion hóa thành muối urat hòa tan trong huyết tương, đại đa số tồn tại dưới dạng monosodium urate. Giới hạn hòa tan của muối urat khoảng 6,8mg/dl ở nhiệt độ 37ºC. Ở nồng độ cao hơn, các tinh thể urat sẽ bị kết tủa. Phần lớn acid uric trong máu tồn tại ở dạng tự do, chỉ một phần nhỏ (dưới 4%) gắn với protein huyết tương. Bình thường quá trình tổng hợp và bài tiết acid uric ở trạng thái cân bằng. Tổng lượng acid uric trong cơ thể vào khoảng 1200mg (ở nam giới) và 600mg (ở nữ giới). Khoảng 2/3 lượng acid uric được tổng hợp mới và một lượng tương tự đào thải ra khỏi cơ thể mỗi ngày, chủ yếu qua thận. Trong nước tiểu, acid uric hòa tan dễ dàng hơn trong nước, độ pH nước tiểu có ảnh hưởng lớn đến sự hòa tan của acid uric. Bình thường lượng acid uric được đào thải qua nước tiểu là trên 800mg/24 giờ. Do vậy, pH nước tiểu càng kiềm càng thuận lợi cho việc thải acid uric và ngược lại nước tiểu càng toan thì việc đào thải càng khó khăn hơn. 8 Hình 1.1. Cấu tạo acid uric [20]. Các bước dị hóa acid nucleic và nucleotide với purin tự do tạo thành acid uric bao gồm: - Giáng hóa nucleotide purin thành hypoxanthin và xanthin. - Xanthin được oxy hóa thành acid uric thông qua một chuối các phản ứng có sự tham gia của enzyme xanthin oxidase. Hình 1.2. Sơ đồ tóm tắt quá trình tổng hợp acid uric [21]. 9 1: Amidophoribosyl ferase 2: Hypoxanthine Guanine Phosphoribosyl transferase 3: Phosphoribosyl Pyrophosphat synthetase (PRPP synthetase). 4: Adenine Phosphoribosyl transferase. 5: Adenosine deaminase. 6: Purine Nucleoside phosphorylase. 7: Nucleotidase. 8: Xanthine oxydase. 1.2. Nguyên nhân và phân loại tăng acid uric máu Tăng AU máu có thể do các nguyên nhân sau: - Tăng tổng hợp acid uric: Do ăn nhiều thức ăn có chứa purin, tăng tổng hợp purin nội sinh, tăng thoái biến nucleotide hoặc phối hợp. - Giảm bài tiết acid uric qua thận: Do giảm lọc ở cầu thận, giảm tiết urat ở ống thận hoặc phối hợp. - Phối hợp 2 nguyên nhân trên. 1.2.1. Các nguyên nhân dẫn đến tăng tổng hợp acid uric: + Tăng AU máu tiên phát[22]: - Không rõ nguyên nhân. -Thiếu một phần hay toàn bộ Hypoxanthin Guanin Phosphoribosyl transferase (HGPRT): 10  Thiếu hụt hoàn toàn HGPRT gặp trong hội chứng Lesch-Nyhan: Rối loạn liên quan đến nhiễm sắc thể X. HGPRT tham gia phản ứng chuyển hypoxanthin thành acid inosinic, trong đó PRPP có vai trò như chất cho phosphate. Thiếu HGPRT dẫn đến tích lũy PRPP, làm gia tăng tổng hợp purin, hậu quả là tăng tổng hợp acid uric.  Thiếu hụt một phần HGPRT gặp trong hội chứng Kelly-Segmiller: Cũng có liên quan đến nhiễm sắc thể X, các bệnh nhân này có tăng acid uric, hay có vôi hóa thận urat và có thể bị rối loạn thần kinh nhẹ. - Tăng hoạt tính men Phosphoribosyl Pyrophosphate (PRPP) synthetase. + Tăng AU máu thứ phát[22]: - Ăn quá nhiều thức ăn có purine: thịt, phủ tạng động vật… - Tăng giáng hóa purin trong các acid nucleic: Có thể gặp ở những bệnh nhân thiếu máu tan máu và bệnh máu ác tính như u lympho, đa u tủy xương hoặc leukemia cấp. - Bệnh cơ nặng. - Bệnh dự trữ glycogen: Glycogenoses type III, V và VII có thể gây tăng acid uric máu do tăng thoái giáng quá mức ATP của cơ vân. 1.2.2. Các nguyên nhân dẫn đến giảm bài tiết acid uric: Đa số các trường hợp tăng acid uric là do giảm bài tiết, hậu quả của giảm lọc ở cầu thận, giảm thanh thải ở ống thận hoặc tăng tái hấp thu ở ống thận. +Bệnh Gout có tính chất gia đình ở trẻ em: (familial juvenile gouty nephropathy). Đây là bệnh di truyền trội hiếm, đặc trưng bằng suy thận tiến triển, Những BN này có phân số thải urat thấp (thường chỉ 4%). Sinh thiết thận 11 thấy có xơ hóa cầu thận và bệnh thận kẽ nhưng không thấy lắng đọng acid uric [17]. +Suy thận: là một nguyên nhân phổ biến, AU máu thường chỉ tăng khi mức lọc cầu thận dưới 30ml/phút, trừ khi có bệnh thận khác đi kèm. Nguyên nhân gây giảm thanh thải urat vì các acid hữu cơ bị giữ lại sẽ cạnh tranh bài tiết ở ống lượn gần. Trong một số bệnh thận hiếm gặp như nang tủy thận, bệnh thận mạn do ngộ độc chì thì có tăng AU máu ngay cả khi chức năng thận bị suy giảm nhẹ[17]. +Hội chứng chuyển hóa: Có giảm phân số thải acid uric ở thận. +Một số thuốc làm tăng AU máu: Thuốc lợi tiểu, cyclosporine, pyrazinamide, ethambutol, aspirin liều thấp, levodopa,… +Tăng huyết áp. +Nhiễm toan: giảm thải urat ở ống thận hay gặp ở các BN bị nhiễm toan. Các acid hữu cơ bị tích lũy trong trường hợp này sẽ cạnh tranh với urat khi thải qua ống thận [17]. +Đái tháo nhạt: Có tăng tái hấp thu acid uric ở xa vị trí bài tiết khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu. +Sản giật và tiền sản giật: Tăng AU máu phối hợp với tình trạng này là cơ sở để chẩn đoán vì nồng độ AU máu thường thấp hơn ở các thai phụ bình thường [17]. +Suy giáp, cường cận giáp. +Sacoidosis. +Ngộ độc chì mạn tính. +Bệnh 3 nhiễm sắc thể 21 (Trisomy 21). +Không rõ nguyên nhân. 1.2.3. Tăng acid uric máu do nguyên nhân phối hợp. 12 Lạm dụng rượu: Ethanol làm tăng sản xuất acid uric do tăng chuyển đổi adenine nucleotide và làm giảm bài tiết urat ở ống thận[3]. +Thiếu oxy và giảm bão hòa oxy tổ chức. +Thiếu hụt glucose-6-phosphatase: Là bệnh di truyền lặn, đặc trưng bởi hạ đường huyết có triệu chứng và gan to xuất hiện trong 12 tháng đầu của trẻ. Các triệu chứng khác bao gồm lùn, chậm dậy thì, thận to, adenoma gan, tăng AU máu, rối loạn lipid máu và tăng lactate máu. +Thiếu hụt fructose-1-phosphate-aldolase. 1.2.4. Các quan niệm mới về gen. Tại Anh, số người có tăng AU máu đã tăng hàng năm và nguyên nhân được cho là vì họ ăn uống không điều độ. Tuy nhiên, một cuộc thử nghiệm gen trên mẫu 12000 người, được công bố trên tạp chí Nature Genetics, đã phát hiện ra một gen có thể là nguyên nhân đưa đến sự gia tăng này. Các nhà nghiên cứu thuộc đơn vị MRC Human Genetics Unit, tại thành phố Edinburgh, cho rằng gen này và chất protein mà gen kiểm soát có khả năng là chủ đề nghiên cứu để chế tạo thuốc mới điều trị sự tăng AU máu. Một số người có nguy cơ cao hơn hoặc thấp hơn với việc mắc phải tình trạng tăng AU máu tùy theo gen mà họ thừa hưởng [23]. Trong một cơ thể khỏe mạnh, acid uric, một chất xuất hiện trong máu, được thận lọc và thải ra khỏi cơ thể qua nước tiểu. Tuy nhiên ở một số người, thận không làm được chức năng này một các triệt để, acid uric tích tụ trong máu, kết thành tinh thể ở các khớp xương và dẫn đến tình trạng viêm, gây đau nhức cho người bệnh. Các nhà khoa học tại MRC Human Genetics đã nghiên cứu và chỉ ra gen với kí hiệu SLC2A, có thể làm cơ thể khó đào thải acid uric ra khỏi máu[23]. 1.3. Các yếu tố liên quan đến tình trạng tăng acid uric máu. 13 1.3.1. Giới và tuổi Tăng AU máu gặp chủ yếu ở nam giới. Chỉ có 5% BN tăng AU máu là nữ, tuy nhiên nồng độ AU máu thường tăng ở phụ nữ mãn kinh [24]. Nồng độ AU máu có xu hướng tăng theo tuổi. Giới hạn ở trẻ nam là 3,5mg/dl (210µmol/l) và tăng tới mức 5 ± 2mg/dl (300 ± 120µmol/l) ở nam giới trưởng thành. Ngược lại, nồng độ AU máu ở nữ giới thường ổn định và ở mức thấp hơn nam giới. Nguyên nhân là do estrogen làm tăng thải trừ urat qua nước tiểu[24]. 1.3.2. Béo phì Có sự liên quan giữa trọng lượng cơ thể và nồng độ AU máu [3]. Tỷ lệ tăng AU máu tăng rõ ở những người có tăng trên 10% trọng lượng cơ thể. Béo phì làm tăng sự tổng hợp acid uric máu và làm giảm thải acid uric niệu, kết hợp của cả hai nguyên nhân gây tăng AU máu. Theo các thống kê gần đây, 50% các BN có tăng AU máu có thừa cân trên 20% trọng lượng cơ thể[25]. 1.3.3. Rối loạn lipid máu Sự kết hợp giữa tăng triglyceride (TG) máu và AU máu đã được xác định. Có 80% người tăng TG máu có sự phối hợp tăng AU máu và khoảng 50-70% BN tăng AU máu có kèm tăng TG máu. Ở BN tăng AU máu, ngoài sự rối loạn thành phần TG máu, còn nhận thấy sự rối loạn của HDL, một loại lipoprotein có lợi, có tính bảo vệ đối với cơ thể[26]. Sự liên quan giữa tăng TG máu và tăng AU máu là một phần của hội chứng chuyển hóa bao gồm tăng chỉ số khối cơ thể (BMI), béo phì vùng bụng, tăng TG, giảm HDL, tăng huyết áp, ĐTĐ, tình trạng đề kháng với insulin và tăng nguy cơ bị bệnh mạch vành… Tăng AU máu kết hợp với béo phì vùng bụng là nhóm nguy cơ cao của bệnh tim mạch có liên quan đến sự đề kháng insulin[26]. 1.3.4. Lối sống 14 Uống nhiều rượu bia làm tăng dị hóa các nucleotide có nhân purin, làm tăng dị hóa ATP thành AMP gây tăng sản xuất acid uric. Rượu còn gây mất nước và làm tăng acid lactic máu. Khi uống rượu cùng với thực phẩm khác thì một mặt bản thân rượu đã bổ sung một lượng purin, mặt khác lại hạn chế bài tiết urat qua nước tiểu, tạo điều kiện giữ lại purin trong thực phẩm và tăng quá trình tinh thể hóa các urat trong nước tiểu và tế bào[24]. Ăn nhiều hải sản làm tăng 50% nguy cơ mắc bệnh Gout, trong khi ăn nhiều thịt làm tăng 40% nguy cơ. Các thực phẩm giàu purin có nguồn gốc thực vật như bột kiều mạch, đậu Hà Lan, nấm, đậu lăng, rau bina, súp lơ không làm tăng nguy cơ mắc Gout. Sử dụng thường xuyên sữa hoặc sữa chua làm giảm nồng độ AU máu. Chế độ ăn tích cực có thể làm giảm nồng độ AU máu trung bình 10mg/l [3]. 1.3.5. Tăng huyết áp Tăng AU máu được phát hiện ở 22-38% BN có tăng huyết áp không được điều trị. Mặc dù tỷ lệ tăng AU máu tăng ở đối tượng THA nhưng không có sự liên quan giữa trị số acid uric máu và trị số huyết áp. Năm 2009, Hồ Thị Ngọc Dung và Châu Ngọc Hoa đã tiến hành khảo sát nồng độ AU máu ở bệnh nhân THA và đưa ra kết luận tăng AU máu xảy ra ở người THA độ 2 cao hơn độ 1 và tăng tỷ lệ thuận với thời gian THA[27]. Do đó có thể nói tăng AU máu không triệu chứng là yếu tố tiên đoán THA, tiên lượng mức độ nặng THA, độc lập với các yếu tố khác. Có 25% - 50% bệnh nhân tăng AU máu có kèm THA, chủ yếu ở các bệnh nhân béo phì. Tỷ lệ tăng AU máu là 25% ở các bệnh nhân THA không cần điều trị thuốc, 50% ở bệnh nhân phải sử dụng thuốc lợi tiểu và 75% ở bệnh nhân THA ác tính [28]. Cơ chế được biết đến bao gồm: +Giảm lưu lượng máu thận (MLCT giảm) kích thích tái hấp thu urat. 15 +Tổn thương vi mạch dẫn đến thiếu máu cục bộ. +Thiếu máu cục bộ có liên quan đến tăng sản xuất lactate gây ngăn tiết urat ở ống lượn gần và tăng tổng hợp acid uric do tăng phân hủy RNA-DNA và tăng trao đổi chất, làm tăng acid uric và các phản ứng oxy hóa khử thông qua ảnh hưởng của xanthine oxidase. +Thiếu máu cục bộ gây tăng sản xuất xanthine oxidase và tăng acid uric huyết thanh do tăng các phản ứng oxy hóa[29]. 1.3.6. Đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa Acid uric đóng vai trò quan trọng trong hội chứng chuyển hóa (HCCH). Trước đây sự tăng acid uric trong HCCH được cho là do cường insulin, bởi insulin làm giảm tiết acid uric ở thận. Nghiên cứu trên động vật gần đây cho thấy tăng AU máu đóng vai trò gây bệnh trong HCCH và các điều kiện được cải thiện nếu giảm nồng độ acid uric [30]. Tăng AU máu đã được chứng minh gây rối loạn chức năng tế bào nội mô và giảm sản xuất acid nitric [31]. Giảm acid nitric làm giảm insulin – kích thích đường đi vào trong cơ, xương, góp phần vào sự đề kháng insulin và gây ĐTĐ. Ngoài ra tăng AU máu có liên quan đến sự oxy hóa – điều này đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 [32], [33]. Đây là những bằng chứng thực nghiệm ủng hộ AU máu là 1 yếu tố nguyên nhân của ĐTĐ. Fachini và cộng sự đã cho rằng sự đề kháng insulin là cơ chế sinh lý bệnh cho mối quan hệ này [34]. Tuy nhiên tăng acid uric thường xuất hiện trước cường insulin, béo phì và ĐTĐ. Một số nghiên cứu cho thấy, khoảng 25% những người bị ĐTĐ type 2 có tăng AU máu [13], nồng độ AU máu có liên quan trực tiếp với lượng albumin bài xuất qua nước tiểu. Giảm acid uric máu làm giảm tổn thương thận ở chuột 16 thí nghiệm bị ĐTĐ [30]. Vì vậy, những người đàn ông bị Gout có nguy cơ cao mắc ĐTĐ trong tương lai. 1.4. Hậu quả của tình trạng tăng acid uric máu Phần lớn các bệnh nhân tăng AU máu không biểu hiện triệu chứng lâm sàng, phần còn lại (3-5%) thể hiện qua một số bệnh lý như: 1.4.1. Bệnh Gout Tỷ lệ mắc gout tăng theo độ tuổi và mức độ tăng AU máu. Trong nghiên cứu Normative Aging Study[35], tỷ lệ mới mắc bệnh Gout hàng năm chỉ là 0,1% ở người có AU máu dưới 7,0mg/dl (420µmol/l). Tỷ lệ này tăng lên 0,5% ở người có AU máu từ 7,0–8,9mg/dl (420µmol/l–516µmol/l) và 4,9% ở người có AU máu trên 8,9md/dl (516µmol/l). Cơn gout cấp đầu tiên thường xuất hiện ở nam giới sau khi bị tăng AU máu không triệu chứng trong vài thập kỉ, thường ở lứa tuổi 40 – 60 tuổi. Nữ giới thường chỉ xuất hiện triệu chứng sau khi mãn kinh. Các triệu chứng cổ điển của viêm khớp do Gout là các cơn đau cấp tính, dữ dội và tái phát, xảy ra ở một hoặc một vài khớp, đôi khi có đau mạn tính kéo dài ở nhiều khớp[3]. 1.4.2. Sỏi thận Ở Mỹ sỏi urat chiếm 5% - 10% tổng số sỏi thận. Tỷ lệ mới mắc sỏi thận hàng năm là 10% ở các bệnh nhân tăng AU máu không triệu chứng và 25% ở các bệnh nhân có tăng AU máu đi kèm với Gout. Không phải mọi sỏi thận ở các bệnh nhân tăng AU máu và Gout đều chủ yếu là acid uric, vì acid uric có thể chỉ đóng vai trò như một cái ổ cho sự hình thành sỏi calci oxalate. Hơn nữa sỏi urat chỉ xuất hiện ở 20% các bệnh nhân có tăng AU máu [3]. 1.4.3. Bệnh thận cấp do acid uric 17 Bệnh thận cấp do acid uric xuất hiện sau tăng sản xuất AU máu hoặc đợt tăng AU máu cấp, như trong hội chứng tiêu khối u ở các bệnh nhận bị bệnh ác tính đang điều trị hóa chất. Nguyên nhân gây suy thận cấp ở đây là do lắng đọng acid uric ở ống thận và ống góp, gây tắc đường niệu. Nguyên nhân này đôi khi có thể tự hết hoặc ngăn ngừa được [36]. Bệnh lý kẽ thận do lắng đọng ở phần tủy thận các monosodium urat ở pH sinh lý ngày càng hiếm gặp do càng ngày càng có nhiều thuốc điều trị tăng AU máu cũng như các thuốc điều trị THA không thuộc nhóm lợi tiểu [3]. 1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tăng acid uric huyết thanh 1.5.1. Trên thế giới Năm 1987, một nghiên cứu về nồng độ AU máu trên 1016 người Do thái tại Israel cho thấy nồng độ AU máu cao là một chỉ tiêu của kháng insulin [37]. Năm 2007, Nan H. và cộng sự nghiên cứu trên 1228 nam giới và 2344 nữ giới tuổi từ 20-74 tuổi tại Thanh Đảo, Trung Quốc và đưa ra kết luận: Nồng độ AU máu có xu hướng tăng với mức độ tăng đường huyết khi đói ở người không bị ĐTĐ, nhưng giảm ở những người bị ĐTĐ [38]. Dehghan và cộng sự (2008) nghiên cứu 4536 người có tăng AU máu ban đầu không mắc ĐTĐ, theo dõi trong thời gian trung bình 10,1 năm thấy có 462 đối tượng phát triển thành bệnh ĐTĐ từ đó đưa ra kết luận tăng AU máu là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ và độc lập của ĐTĐ [11]. Năm 2009, trong một phân tích gộp được thực hiện trên 11 nghiên cứu thuần tập bởi S.Kodama và cộng sự cho thấy nồng độ AU máu có liên quan chặt chẽ đến sự phát triển bệnh ĐTĐ typ 2. Cụ thể cứ tăng 1mg/dl AU máu sẽ làm nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 tăng 17% [39]. 18 Năm 2009, E.Oda và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 2449 nam giới và 1448 nữ giới Nhật Bản, đưa ra kết luận là AU máu có liên quan đến HCCH nhưng không liên quan đến bệnh ĐTĐ ở đàn ông Nhật Bản [14]. Ogbera và Anzenabo (2010) nghiên cứu trên 601 bệnh nhân ĐTĐ thấy có 25% bệnh nhân có tăng AU máu, tần suất gặp HCCH là 60% [40].Các yếu tố dự báo có thể có tăng AU máu bao gồm béo trung tâm, tiền sử hút thuốc lá và nồng độ cao triglyceride huyết thanh. Năm 2011, Pavani Bandaru và Anoop Shanka thuộc trường ĐH Y Tây Virginia, Mỹ, nghiên cứu trên 14144 người Mỹ trưởng thành nhận thấy nồng độ AU máu và tỷ lệ ĐTĐ có mối quan hệ thuận [5]. Qin Li, Zhen Yang và cộng sự (2011) nhận thấy AU máu có liên quan với HCCH và AU máu là một yếu tố nguy cơ độc lập với xơ vữa mạch vành khi nghiên cứu 1026 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Trung Quốc [41]. Năm 2011, Eun Sook Kim và cộng sự nghiên cứu trên 504 bệnh nhân ĐTĐ typ2 Hàn Quốc nhận thấy AU máu có liên quan thuận với các thành phần của HCCH, cũng như số lượng các thành phần trong HCCH. Nồng độ AU máu cao là một yếu tố dự báo quan trọng của albumin niệu, độc lập với các yếu tố nguy cơ thông thường [42]. Tháng 1/2013, Liv Qin, Fang Meng và các cộng sự phân tích gộp 8 nghiên cứu thuần tập tương lai, trên 32016 người tham gia, thấy rằng tăng AU máu có liên quan với tăng nguy cơ phát triển ĐTĐ type2 ở người trung niên và cao tuổi. Cứ tăng 1mg/dl AU máu, gia tăng 6% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 [43]. Năm 2013, Changgui Li và cộng sự đã tìm thấy bằng chứng cho thấy kháng insulin đóng vai trò tiềm năng quan trọng trong mối quan hệ nhân quả giữa bệnh ĐTĐ, HCCH và tăng AU máu, hơn nữa tăng AU máu và kháng insulin là quan hệ nhân quả hai chiều [44]. 19 Năm 2014, khi nghiên cứu trên 1978 bệnh nhân ĐTĐ, người ta thấy rằng sự phổ biến của HCCH và tỷ lệ tăng AU máu tương ứng là 65,5% và 12,7%. Sự phổ biến của HCCH và các thành phần của nó tăng lên cùng với sự gia tăng nồng độ AU máu [45]. 1.5.2. Tại Việt Nam Năm 2013, Huỳnh Ngọc Linh, trường cao đẳng y tế Cà Mau, tiến hành nghiên cứu trên 249 bệnh nhân trên 35 tuổi điều trị tại khoa Nội bệnh viện đa khoa thành phố Cà Mau. Kết quả cho thấy tỷ lệ tăng AU máu là 21,67% và có thể xem tăng AU máu là nguy cơ độc lập của THA, tăng AU máu tương quan thuận với trị số huyết áp và tăng theo thời gian mắc bệnh của bệnh nhân. Tăng AU máu còn có mối tương quan thuận với HCCH và bệnh ĐTĐ typ2. Nồng độ AU máu có mối liên quan ít hoặc không rõ ràng với BMI và bệnh mạch vành [46]. Năm 2014, Đinh Thị Thu Hương, trường đại học Y Hà Nội, tiến hành nghiên cứu trên 551 bệnh nhân ĐTĐ typ2 cao tuổi có HCCH tại bệnh viện Lão Khoa Trung Ương. Kết quả cho thấy tăng AU máu có mối liên quan thuận với béo bụng, BMI và triglyceride huyết thanh. Ngoài ra tăng AU máu còn có mối liên quan với giới tính, nhóm bệnh nhân nam giới có tỷ lệ tăng AU máu cao hơn nhóm nữ giới ở cùng nhóm tuổi [17]. 20 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng tham gia nghiên cứu Bệnh nhân khám sức khỏe tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai, từ 30 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn +Người trên 30 tuổi. +Đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ + Người không đồng ý tham gia nghiên cứu. + Người đang bị nhiễm khuẩn nặng hoặc bệnh cấp tính nặng hoặc các bệnh máu ác tính. + Bệnh nhân bị suy gan nặng, suy thận nặng (MLCT < 30ml/phút). + Đang điều trị thuốc làm thay đổi nồng độ axit uric như thuốc lợi tiểu, cyclosporine,... hoặc buổi tối trước hôm xét nghiệm ăn thức ăn nhiều purin như nội tạng động vật, thịt thú rừng, trứng cá, hải sản, các sản phẩm từ thịt lên men: nem chua,… 2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian: Từ tháng 03/2015 đến tháng 04/2015. - Địa điểm: Khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.2.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu được tính theo công thức: n: Cỡ mẫu nghiên cứu.