Tài liệu Khảo sát nồng độ protein niệu ở bệnh nhân viêm thận lupus diều trị nội trú tại khoa thận tiết niệu bv bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI .….***….. NGUYỄN THỊ HUYỀN KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ PROTEIN NIỆU Ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHÓA 2009 – 2015 HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI .….***….. NGUYỄN THỊ HUYỀN KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ PROTEIN NIỆU Ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHÓA 2009 – 2015 Khóa luận đã hoàn thiện theo ý kiến đóng góp của các thầy cô trong hội đồng bảo vệ khóa luận bác sĩ y khoa ngày 16 tháng 6 năm 2015 Người hướng dẫn khoa học: Chủ tịch hội đồng khoa học: PGS. TS Vương Tuyết Mai PGS. TS Đỗ Gia Tuyển HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được khóa luận này, em xin bày tỏ lòng kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học và Bộ môn Nội Tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và tiến hành đề tài nghiên cứu. PGS. TS Đỗ Gia Tuyển, Phó trưởng Bộ môn Nội tổng hợp, Trưởng khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, đã cho phép và tạo điều kiện để em hoàn thành bản khóa luận. PGS. TS Vương Tuyết Mai, giảng viên bộ môn Nội tổng Hợp trường đại học Y Hà Nội, người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, dìu dắt em trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này. Tập thể cán bộ bác sĩ, y tá, nhân viên khoa Thận - Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình thực hiện khóa luận. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, anh chị cùng toàn thể nhân viên phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu. Với lòng kính trọng và yêu thương vô hạn, em xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ông bà, bố mẹ, anh chị em và bạn bè thân thiết, những người đã luôn động viên, khích lệ em trong những lúc khó khăn, đã ủng hộ hết mình và tạo mọi điều kiện cho em trong cuộc sống, học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Trân trọng biết ơn. Hà Nội ngày 5 tháng 6 năm 2015 Sinh viên Nguyễn Thị Huyền LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đã thực hiện quá trình nghiên cứu khoa học một cách chính xác và trung thực. Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều có thật, được thu thập trong quá trình nghiên cứu của chúng em và chưa từng được công bố trên bất cứ tài liệu khoa học nào khác. Hà Nội ngày 5 tháng 6 năm 2015 Sinh viên Nguyễn Thị Huyền MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................... 3 1.1. LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG ................................................................. 3 1.1.1. Đại cương ................................................................................................ 3 1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE ..................................................................... 3 1.2. VIÊM THẬN LUPUS ................................................................................ 5 1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh........................................................... 5 1.2.1.1. Nguyên nhân: ....................................................................................... 5 1.2.1.2. Cơ chế bệnh sinh. ................................................................................. 6 1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán.............................................................................. 8 1.3. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ PROTEIN NIỆU Ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS .................................................................................................. 8 1.3.1. Đặc điểm nồng protein niệu ở bệnh nhân viêm thận lupus..................... 8 1.3.2. Cơ chế hình thành protein niệu trong bệnh viêm thận lupus .................. 9 1.3.2.1. Sinh lí lọc cầu thận đối với protein ..................................................... 9 1.3.2.2. Tái hấp thu protein tại ống thận ......................................................... 12 1.3.2.3. Cơ chế hình thành protein niệu trong bệnh viêm thận lupus ............. 12 1.3.3. Hậu quả của mất protein qua nước tiểu ................................................ 13 1.3.4. Phương pháp xác định nồng độ protein niệu ở bệnh viêm thận lupus................................................................................................................ 15 1.3.4.1. Cách lấy nước tiểu 24h....................................................................... 15 1.3.4.2. Cách tính protein niệu 24h. ................................................................ 16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.. ...... 17 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 17 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 17 2.1.1.1. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................ 18 2.2. PHƯƠNG PHÁP VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ................................ 18 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 18 2.2.2. Thu thập kết quả .................................................................................... 18 2.2.3. Một số tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu ....................................... 18 2.2.4. Xử lí kết quả nghiên cứu ....................................................................... 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................... 22 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................. 22 3.1.1. Phân bố theo giới tính ........................................................................... 22 3.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi......................................................................... 22 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ............................................................................................... 23 3.2.1. Lí do vào viện........................................................................................ 23 3.2.2. Đặc điểm và mức độ phù ...................................................................... 24 3.2.3. Đặc điểm huyết áp................................................................................. 25 3.2.4. Biểu hiện HCTH và chức năng thận ..................................................... 25 3.2.5. Đặc điểm sinh hóa ................................................................................. 26 3.3. KHẢO SÁT PROTEIN NIỆU ................................................................. 27 3.3.1. Phân bố protein niệu 24h theo giới tính ................................................ 27 3.3.2. Phân bố protein niệu 24h theo nhóm tuổi ............................................. 28 3.3.3. Phân bố protein niệu 24h ở bệnh nhân viêm thận lupus có HCTH ...... 29 3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI PROTEIN NIỆU 24H.................................................................................................................. 30 3.4.1. Mối liên hệ giữa cân nặng với protein niệu 24h ................................... 30 3.4.2. Mối liên quan giữa THA với protein niệu 24h ..................................... 31 3.4.3. Mối liên quan giữa phù với protein niệu 24h........................................ 31 3.4.4. Mối liên quan giữa số lượng nước tiểu với protein niệu 24h ............... 33 3.4.5. Mối liên hệ giữa MLCT với protein niệu 24h ...................................... 33 3.4.6. Mối liên quan giữa protein toàn phần, albumin huyết thanh với protein niệu 24h ........................................................................................................... 34 3.4.7. Mối liên quan giữa lipid máu với protein niệu 24h .............................. 36 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................. 38 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................... 38 4.1.1. Phân bố theo giới tính ........................................................................... 38 4.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi......................................................................... 38 4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .................. 39 4.2.1. Lí do vào viện và phù ............................................................................ 39 4.2.2. Đặc điểm huyết áp................................................................................. 40 4.2.3. Biểu hiện HCTH và chức năng thận ..................................................... 40 4.2.4. Đặc điểm sinh hóa ................................................................................. 41 4.2.4.1. Đặc điểm albumin và protein toàn phần huyết thanh ........................ 41 4.2.4.2. Đặc điểm lipid máu ............................................................................ 42 4.3.1. Phân bố protein niệu 24h theo giới tính, theo nhóm tuổi...................... 42 4.3.2. Phân bố protein niệu 24h ở bệnh nhân viêm thận lupus có HCTH ...... 44 4.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI PROTEN NIỆU ......................... 45 4.4.1. Mối liên quan giữa cân nặng với protein niệu 24h ............................... 45 4.4.2. Mối liên quan giữa tăng huyết áp với protein niệu 24h ........................ 46 4.4.3. Mối liên quan giữa phù và protein niệu 24h ......................................... 46 4.4.4. Mối liên quan giữa số lượng nước tiểu với protein niệu 24h ............... 47 4.4.5. Mối liên hệ giữa MLCT với protein niệu 24h ...................................... 48 4.4.6. Mối liên quan giữa albumin, protein toàn phần huyết thanh với protein niệu .................................................................................................................. 48 4.4.7. Mối liên quan giữa lipid máu với protein niệu ..................................... 49 KẾT LUẬN........................................................................................... ......... 51 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố theo giới tính ................................................................... 22 Bảng 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính............................................. 22 Bảng 3.3. Phân loại lí do vào viện. ............................................................... 23 Bảng 3.4. Mức độ phù và tràn dịch các màng: ............................................. 24 Bảng 3.5. Phân loại huyết áp theo JNC 7...................................................... 25 Bảng 3.6. Biểu hiện HCTH và chức năng thận............................................. 25 Bảng 3.7. Đặc điểm albumin và protein toàn phần huyết thanh ................... 26 Bảng 3.8. Đặc điểm lipd máu ........................................................................ 27 Bảng 3.9. Protein niệu 24h trung bình theo giới tính.................................... 27 Bảng 3.10. Phân bố protein niệu 24h theo giới tính ..................................... 28 Bảng 3.11. Protein niệu 24h trung bình theo nhóm tuổi…..........................28 Bảng 3.12. Protein niệu 24h trung bình trên bệnh nhân viêm thận lupus có HCTH và không có HCTH. .......................................................................... 29 Bảng 3.13. Phân bố protein niệu 24h trên bệnh nhân có HCTH do viêm thận lupus theo giới ............................................................................................... 30 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa trung bình cân nặng với protein niệu 24h ... 30 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa THA với protein niệu 24h ........................... 31 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phù với protein niệu 24h ............................. 32 Bảng 3.17. Mối liên hệ giữa số lượng nước tiểu với protein niệu 24h ......... 33 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa MLCT trung bình với protein niệu 24h ... ...33 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa suy thận với protein niệu 24h...................... 34 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa protein toàn phần và albumin trung bình huyết thanh với protein niệu 24h...................................................................34 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa trung bình lipid với protein niệu 24h...........36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phù ............................................................................ 24 Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa albumin huyết thanh với protein niệu.... 37 Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa LDH-cho máu với protein niệu ............. 39 DANH MỤC VIẾT TẮT ACR……………………………… American college of rheumatology CKD……………………………… Chronic Kidney Disease DNA……………………………… Deoxyribonucleic acid Ds – DNA………………………… Double stranded - Deoxyribonucleic acid JNC 7…………………………….. Joint National Committee 7 HATTh…………………………… Huyết áp tâm thu HATTr……………………………. Huyết áp tâm trương Hb………………………………… Hemoglobin HCTH…………………………….. Hội chứng thận hư HLA………………………………. Human leucocyte antigen KT………………………………… Kháng thể KTKN…………………………….. Kháng thể kháng nhân MLCT…………………………….. Mức lọc cầu thận SLE……………………………….. Systemic lupus erythematosus TB………………………………… Tế bào TDĐM……………………………. Tràn dịch đa màng TDMB……………………………. Tràn dịch màng bụng TDMP……………………………. Tràn dịch màng phổi THA………………………………. Tăng huyết áp 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm thận lupus là một nguyên nhân chính gây bệnh tật và là nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau nhiễm trùng trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE - Systemic Lupus Erythematosus) [1], [2]. Khoảng 60 – 70 % bệnh nhân SLE có biểu hiện lâm sàng tổn thương thận trong quá trình phát sinh bệnh [3]. Ở Việt Nam, Nguyễn Xuân Sơn (1995) nghiên cứu cho thấy 74 % bệnh nhân SLE có tổn thương thận [4], Đỗ Thị Liệu (2001) thấy rằng tổn thương thận gặp ở bệnh nhân lupus và suy thận lúc vào viện là 63,7 % [5]. Hầu hết bệnh nhân SLE biểu hiện viêm thận sớm ở độ tuổi < 55, trẻ em biểu hiện nghiêm trọng hơn người lớn [6]. Người châu Á, Caribbean và người Mỹ gốc phi có biểu hiện viêm thận nặng hơn dân tộc khác [7], [8]. Diễn biến lâm sàng của viêm thận lupus rất phức tạp, bệnh cảnh lâm sàng có thể thay đổi từ những triệu chứng không điển hình đến diễn biến tiến triển suy giảm chức năng thận rất nhanh, trong thời gian ngắn có thể dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối, bệnh nhân phải điều trị thay thế thận, nhất là tổn thương cầu thận class IV. Do đó nhằm hạn chế tới mức tối thiểu những tổn thương thận gây ra cho bệnh nhân, việc phòng và phát hiện bệnh sớm là vô cùng quan trọng. Protein niệu là một biểu hiện đặc trưng của bệnh thận trên bệnh nhân SLE. Trong những đợt kịch phát, protein niệu thường tăng rất cao, đặc biệt ở bệnh nhân có tổn thương cầu thận class III, class IV. Hội chứng thận hư (HCTH) do viêm thận lupus với nồng độ protein niệu > 3,5 g/24h là một yếu tố tiên lượng nặng của bệnh. Trong một đánh giá toàn diện về bệnh viêm thận lupus, protein niệu đã được báo cáo trong 100% bệnh nhân với hội chứng thận hư (HCTH) chiếm tỷ lệ từ 45 – 65 % [2]. Maria Dall'Era và các đồng nghiệp đã theo dõi protein niệu, creatinin huyết thanh và hồng cầu niệu trên 76 bệnh nhân viêm thận lupus được theo dõi ít nhất 7 năm cho thấy protein niệu là yếu 2 tố dự báo tốt nhất về chức năng lâu dài của thận ở bệnh nhân viêm thận lupus với độ nhạy 81 % và độ đặc hiệu 78 % [9]. Vì vậy nghiên cứu protein niệu ở bệnh nhân viêm thận lupus là cần thiết trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh nhằm giảm đợt tiến triển và tỷ lệ tử vong. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát nồng độ protein niệu ở bệnh nhân viêm thận lupus điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá nồng độ protein niệu ở bệnh nhân viêm thận lupus điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với nồng độ protein niệu ở những bệnh nhân nêu trên. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 1.1.1. Đại cương Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn có tính chất hệ thống với tổn thương nhiều cơ quan, đặc trưng bởi sự lắng đọng các tự kháng thể bệnh lý và phức hợp miễn dịch ở các tế bào và tổ chức. Biểu hiện của bệnh rất đa dạng, có thể ở khớp, da, niêm mạc, thận, thần kinh – tâm thần, tim mạch, phổi – màng phổi... với nhiều mức độ khác nhau, có khi biểu hiện rất nhẹ nhưng cũng có khi bệnh tiến triển nặng dẫn tới tử vong [10]. Tỷ lệ mắc SLE rất khác nhau tùy theo từng nước, từng chủng tộc. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc của bệnh là khoảng 53/100.000 người, nghĩa là khoảng 159.000 trong tổng số 300 triệu dân ở Mỹ đang mắc bệnh [11]. Bệnh có xu hướng nhiều hơn và nặng hơn trong cộng đồng người không phải gốc châu Âu. Theo Reveille và cộng sự 1998, người da đen vùng Địa Trung Hải có nguy cơ mắc cao gấp 3 đến 6 lần người da trắng. Tỉ lệ này lên tới 159/100.000 ở cộng đồng người gốc Châu Phi ở Caribe [11]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu 20 – 30 tuổi, hiếm khi khởi phát trước tuổi dậy thì và sau tuổi mãn kinh [12]. Thường gặp chủ yếu ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam thay đổi 8/1 – 9/1 tùy từng nghiên cứu, nguyên nhân có thể là do ảnh hưởng của hormone estrogen [13]. SLE phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ tuổi từ 14 – 64. SLE không có tuổi phổ biến ở nam giới, mặc dù cần lưu ý rằng ở người lớn tuổi, tỷ lệ phụ nữ/nam giới có giảm xuống [14]. 1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE Hiện nay chẩn đoán xác định bệnh SLE dựa tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR – American College Rheumatology) năm 4 1997 với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 96%. Bệnh nhân được chẩn đoán SLE khi có ít nhất 4/11 tiêu chuẩn, bao gồm: 1) Ban cánh bướm ở mặt: Ban đỏ cố định, bằng phẳng hay gờ nhẹ trên mặt da trên má, sống mũi.Thường không có trên nếp gấp mũi má. 2) Ban dạng đĩa: Màu đậm hơn ở bên viền ngoài và bằng phẳng ở vùng trung tâm. 3) Nhậy cảm ánh sáng: phản ứng bất thường ở vùng da tiếp xúc với ánh sáng như ở mặt, cổ, ngực (tạo thành hình chữ V). Biểu hiện này có thể ở trong tiền sử bệnh hay do thầy thuốc nhận xét. 4) Loét niêm mạc: Loét niêm mạc miệng hoặc mũi họng, không đau, biểu hiện này do thầy thuốc quan sát. 5) Viêm khớp: Ít nhất hai khớp ngoại vi, đặc trưng bởi đau, sưng và tràn dịch khớp. Không có hình bào mòn và huỷ khớp trên phim X – quang. 6) Viêm thanh mạc, bao gồm: – Viêm màng phổi: Trong tiền sử có đau kiểu viêm màng phổi hoặc nghe thấy tiếng cọ màng phổi hoặc có bằng chứng tràn dịch màng phổi. – Viêm màng ngoài tim: Xác định trên điện tâm đồ hay có tiếng cọ màng tim hoặc có bằng chứng tràn dịch màng tim. 7) Tổn thương thận: – Protein niệu thường xuyên > 0,5 g/24h hoặc trên (+++) nếu không định lượng được. Hoặc: – Trụ tế bào: Có thể là hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp. 8) Rối loạn thần kinh – tâm thần: Động kinh hoặc loạn thần, không phải do dùng thuốc hoặc các rối loạn chuyển hoá khác như tăng urê máu, toan ceton hoặc mất cân bằng điện giải. 9) Rối loạn huyết học: – Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới. Hoặc: 5 – Giảm bạch cầu < 4 G/l trong ít nhất 2 lần xét nghiệm. Hoặc: – Giảm lympho < 1,5 G/l trong ít nhất 2 lần xét nghiệm. Hoặc: – Giảm tiểu cầu < 100 G/l không do các nguyên nhân khác. 10) Rối loạn miễn dịch học – Kháng thể kháng chuỗi kép (ds-DNA) dương tính. Hoặc: – Kháng thể kháng kháng nguyên Smith (Anti-Sm) dương tính. Hoặc: – Tìm thấy kháng thể kháng phospholipid dựa trên: + Kháng thể anticardiolipin loại IgG hoặc IgM + Yếu tố chống đông Lupus – Test huyết thanh dương tính giả với giang mai ít nhất > 6 tháng với điều kiện xét nghiệm bất động xoắn khuẩn hoặc xét nghiệm hấp phụ kháng thể xoắn khuẩn bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang 11) Kháng thể kháng nhân dương tính: – ANA (+) có hiệu giá bất thường bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hay một xét nghiệm tương đương tại bất cứ thời điểm nào và không dùng các thuốc được biết là gây ra hội chứng “lupus do thuốc”. 1.2. VIÊM THẬN LUPUS 1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 1.2.1.1. Nguyên nhân: Đến nay, căn nguyên của bệnh còn nhiều vấn đề chưa biết rõ nhưng nhiều nghiên cứu khác nhau đã gợi ý rằng các yếu tố di truyền, miễn dịch, hóc môn giới tính và môi trường là những yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của SLE. Yếu tố di truyền thể hiện ở sự kết hợp giữa HLA-DR2, HLA-DR3 và lupus. Nghiên cứu trẻ sinh đôi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sinh đôi cùng trứng là 25 % trong khi đó chỉ 2 % ở trẻ sinh đôi khác trứng và tỷ lệ đồng dương tính kháng thể kháng nhân ở trẻ sinh đôi cùng trứng cũng rất cao, 6 khoảng 90 % [16]. Một số nhiễm khuẩn hay virus (EBV – Epstein Barr virus) gây mất điều hòa các tế bào lympho B và T dẫn đến sản xuất các tự kháng thể. Hóc môn sinh dục oestrogen, thuốc tránh thai có chứa oestrogen đóng vai trò điều hòa sự phát triển miễn dịch. Bằng chứng là tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao gấp 10 lần nam giới, bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi có kinh nguyệt. Ở những bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị các bệnh mạn tính lâu dài cũng gây ra các triệu chứng của bệnh SLE nhưng các biểu hiện này thường biến mất khi dừng thuốc. Những loại thuốc thường gặp procainmide, hydralazin, quinidin, phenytoin [12]. Việc phơi nhiễm với tia cực tím – UV có thể gây lên các đợt tái phát SLE ở trên 70 % bệnh nhân có thể là do tế bào da tăng chết theo chương trình hay tổn thương DNA hay protein nội bào khiến chúng trở thành các tự kháng thể. 1.2.1.2. Cơ chế bệnh sinh. Hiện nay cơ chế về miễn dịch học đóng vai trò hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh bệnh SLE và viêm thận lupus. SLE là bệnh tự miễn do cơ thể tự sinh ra các tự kháng thể chống lại các kháng nguyên của chính cơ thể trong đó thành phần kháng thể kháng nhân (KTKN) và kháng thành phần của nhân đóng vai trò chủ yếu. Trung tâm của rối loạn miễn dịch là sự có mặt của TB lympho B tự hoạt hóa, sản xuất ra các KTKN, bất thường TB lympho T kết hợp sự thiếu hụt bổ thể và chức năng bất thường các cytokin. 7 Yếu tố bên trong (di truyền, miễn dịch, hóc môn giới tính) +Yếu tố bên ngoài ( ánh nắng, virus, thuốc) Bất thường hoạt Rối loạn miễn dịch động tế bào Biến đổi DNA, Nucleo- protein. Gia tăng bất thường hoạt DNA virus + DNA bệnh nhân động của TB lympho B,T Hình thành KT kháng nhân Tăng tiết Cytokine, Interleukin, yếu và kháng thành phần nhân tố gây viêm. Sản xuất tự kháng thể. Phức hợp KN - KT Lắng đọng phức hợp miễn dịch KN – KT +bổ thể tại các cơ quan Thận: Cơ quan khác: Dày màng đáy Da 1.2.2. Tăng sinh xơ Cơ – xương – khớp Xơ hóa cầu thận Tim mạch Tổn thương thận kẽ Tâm – thần kinh… 8 1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Để chẩn đoán viêm thận Lupus, trước hết phải khẳng định bệnh SLE và sau đó có tổn thương cầu thận (Mô bệnh học sinh thiết thận).  Chẩn đoán SLE: Có 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR như đã nêu trên.  Chẩn đoán xác định viêm thận Lupus: Sinh thiết thận có tổn thương cầu thận là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên trong điều kiện Việt Nam, chẩn đoán viêm cầu thận Lupus dựa vào các tiêu chuẩn sau: – Có biểu hiện viêm không đặc hiệu: + Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân nhiễm khuẩn. + Tốc độ máu lắng tăng. + γ globulin máu tăng. – Có 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE trong đó có 1 tiêu chuẩn về miễn dịch học hoặc kháng thể kháng nhân (+), hoặc kháng thể kháng ADN (+), hoặc tế bào LE (+). Càng có nhiều biểu hiện rối loạn miễn dịch thì càng khẳng định. – Biểu hiện thận: Phải có protein niệu > 0,5 g/24h, có thể có kèm theo hồng cầu niệu, trụ niệu. 1.3. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ PROTEIN NIỆU Ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS 1.3.1. Đặc điểm nồng protein niệu ở bệnh nhân viêm thận lupus Theo ACR 1997, chẩn đoán tổn thương thận trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống khi nồng độ protein niệu > 0,5 (g/24h). Protein niệu là một đặc trưng của bệnh viêm thận lupus, xuất hiện ở 100 % bệnh nhân chẩn đoán viêm thận lupus. Nồng độ protein niệu tăng cao và rất cao trong các đợt kịch phát và phụ thuộc vào tổn thương mô bệnh học cầu thận [3]. Trong những đợt kịch phát của viêm thận lupus, biểu hiện có thể là HCTH khi protein niệu > 3,5 g/24h và albumin máu < 30g/l; có hội chứng cầu thận cấp 9 khi protein < 3,5 g/24h (thường 2 – 3 g/24h) xuất hiện cùng với tăng huyết áp, phù, đái ít và tiểu máu; có hoặc không kèm theo suy thận. Trong giai đoạn ổn định tổn thương thận thường là protein niệu dai dẳng, về sau tiến triển thành suy thận và bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối. Nồng độ protein niệu cao hơn ở các tổn thương mô bệnh học class IV, III hơn các class khác [3]. Năm 1980, Neumann và cộng sự đã báo cáo 95 trường hợp có HCTH trong 150 bệnh nhân viêm thận lupus, chiếm tỷ lệ 63 % [15]. Một nghiên cứu khác của Trần Văn Vũ, Nguyễn Thị Lệ, Đặng Vạn Phước (2008) tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy 44,1 % bệnh nhân được sinh thiết thận có nồng độ protein niệu > 3,5 g/24h với tổn thương cầu thận là class III và class IV [16]. Tổn thương cầu thận class IV thường có nồng độ protein niệu tăng > 3,5 g/24h [17]. Nghiên cứu năm 2001 của Đỗ Thị Liệu về đặc điểm lâm sàng và tổn thương mô bệnh học của 80 bệnh nhân viêm thận lupus được điều trị tại khoa Thận – Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cầu thận class IV là 79,6 %, trong đó tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ protein niệu > 3,5 g/24h là 59,3 % g/24h [5]. Tổn thương cầu thận class V, bệnh nhân có nồng độ protein niệu ở mức độ vừa và nặng biểu hiện bằng protein niệu đơn độc (20 %), đa số có HCTH (50 – 60 %), khoảng 10 – 30 % bệnh nhân có suy thận mạn tính. Với tổn thương cầu thận class III, bệnh nhân thường có biểu hiện chủ yếu bằng protein đơn độc, trong đó dưới 15 % biểu hiện bằng HCTH, 10 – 30 % suy giảm chức năng thận chậm, một số bệnh nhân sẽ tiến triển nhanh thành class IV. 1.3.2. Cơ chế hình thành protein niệu trong bệnh viêm thận lupus 1.3.2.1. Sinh lí lọc cầu thận đối với protein [18],[19] Ở người lớn mỗi ngày có 170 – 180 lít nước tiểu đầu được lọc ở cầu thận tuy nhiên chỉ 1 % tức 1,2 – 1,5 lít nước tiểu được bài xuất ra ngoài. Thành phần nước tiểu đầu gần giống dịch gian bào, nghĩa là chỉ có một lượng 10 nhỏ protein. Như vậy ống thận hấp thu 99 % nước và một số thành phần khác bao gồm cả protein. Ở cầu thận, các chất có phân tử nhỏ qua được màng lọc nhờ áp suất thủy tĩnh. Đối với protein, màng lọc cầu thận như một sàng phân tử. Sự lọc protein ở màng lọc phụ thuộc vào: – Cấu trúc lý, hóa của màng lọc. – Tính chất vật lí của phân tử được lọc bao gồm: Trọng lượng phân tử, điện tích bề mặt phân tử. – Tình trạng huyết động.  Cấu trúc màng lọc cầu thận Màng lọc cầu thận gồm 3 lớp: – Lớp tế bào nội mô mao mạch có cửa sổ với đường kính khoảng 16 nm, bề mặt của chúng được phủ lớp polyanion glycoprotein. – Màng đáy là một mạng lưới sợi collagen và proteoglycan có lỗ nhỏ đường kính 11 nm, tích điện âm. – Lớp tế bào biểu mô bao Bowman là lớp tế bào có chân (Podocyte), giữa các chân có các khe nhỏ đường kính khoảng 7 nm. Trên các lỗ nhỏ phía trong và ngoài màng lọc đều có điện tích âm tính tạo bởi các anion của axit sialic. Các lỗ nhỏ ở màng đáy cho phép các phân tử protein trung hoà hoặc mang điện tích (+) có kích thước phân tử nhỏ hơn 4,2 nm vượt qua màng lọc dễ dàng nhưng không cho phép tất cả protein máu có kích thước phân tử từ 2,2 nm trở lên mang điện tích (-) vượt qua màng lọc vào khoang Bowman. Từ những tính chất lý, hóa, cấu trúc, màng lọc cầu thận được cho là một lưới tích điện âm, đó là cơ sở của thuyết tĩnh điện ở màng lọc cầu thận với sự chọn lọc protein. Như vậy màng lọc cầu thận vừa chọn lọc theo kích thước, vừa chọn lọc theo điện tích.  Tính chất phân tử được lọc [19],[20],[21] Trọng lượng phân tử: