Tài liệu Khảo sát đặc điểm z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương với biến chứng gẫy xương, làm gia tăng tỷ lệ tử vong, giảm chất lượng cuộc sống, là một trong những vấn đề y tế đang được quan tâm toàn cầu. Có khoảng 200 triệu phụ nữ trên toàn thế giới, hơn 75 triệu người ở châu Âu, Mỹ và Nhật Bản bị loãng xương [1, 2]. Tại Việt Nam, ước tính có khoảng 2,5 triệu người bị loãng xương và trên 150000 trường hợp bị gãy xương do loãng xương [3]. Hiện nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương sớm nhất trên lâm sàng vẫn dựa vào chỉ số T score của mật độ xương đo bằng phương pháp DXA (Dual energy X-ray absorptionmetry) với T score thấp hơn hoặc bằng -2,5 [2, 4]. Việc chẩn đoán loãng xương không quá khó khăn nhưng để chẩn đoán nguyên nhân loãng xương trong trường hợp nghi ngờ loãng xương thứ phát thì phức tạp và tốn kém. Việc này không chỉ cần hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng mà còn cần các xét cận lâm sàng theo định hướng nguyên nhân. Vì vậy, trên thực hành lâm sàng, việc tìm ra một chỉ số xét nghiệm có giá trị “báo động” một tình trạng mất xương cần tìm nguyên nhân là rất cần thiết và quan trọng. Từ những năm 2000, Z score ngày càng được chú ý khi phân tích kết quả đo mật độ xương. Z score là độ lệch chuẩn giữa mật độ xương của 1 đối tượng và mật độ xương trung bình của quần thể cùng giới cùng lứa tuổi [5]. Z score càng thấp thì điều đó nói lên đối tượng có chu chuyển xương nhanh, có yếu tố nào đó gây mất xương nhanh hơn những đối tượng khác cùng chịu tác động của tuổi tác và giới như nhau. Đó như một chỉ số báo động tình trạng mất xương nhanh cần tìm nguyên nhân. Theo Duetschmann và cộng sự (2002), số yếu tố gây mất xương thứ phát càng nhiều thì chỉ số Z score càng thấp [6]. Năm 2008, tác giả Swaminathan nhận thấy ngưỡng Z score dưới -1,0 2 có thể dự báo bệnh nhân có nguyên nhân gây mất xương thứ phát với độ nhạy là 87,5% và giá trị dự báo dương tính là 29,2% [7]. Trong thực hành lâm sàng, các nguyên nhân mất xương thứ phát rất đa dạng và phức tạp, tuy nhiên viêm khớp dạng thấp là bệnh lý gây mất xương thứ phát khá thường gặp. Ở nước ta, tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp dạng thấp khoảng 0,5% dân số và chiếm tới 20% tổng số bệnh nhân bị bệnh xương khớp nằm điều trị nội trú tại các bệnh viện, bệnh thường gặp ở nữ nhiều gấp 4 đến 5 lần so với nam giới [8]. Do đây là bệnh lý khớp viêm, diễn biến mãn tính kéo dài, tiến triển nặng dần làm giảm chức năng vận động, bên cạnh đó, người bệnh còn điều trị bằng corticoid kéo dài nên ảnh hưởng rất nhiều đến mật độ xương. Trên thế giới, các nghiên cứu của Heidari năm 2005 và Haugeberg năm 2000 đều nói lên chỉ số Z score thấp hơn ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chứng tỏ có sự mất xương nhanh ở các bệnh nhân này [9]. Haugeberg và cộng sự cũng chỉ ra tuổi cao, BMI thấp, tình trạng sử dụng corticoid ở bệnh nhân VKDT làm tăng sự mất xương ở cả CSTL và CXĐ [10]. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để tìm hiểu đặc điểm của Z score trong của mật độ xương và những yếu tố ảnh hưởng đến Z score ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát đặc điểm Z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp” với hai mục tiêu chính như sau: 1. Mô tả đặc điểm chỉ số Z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp. 2. Khảo sát một số yếu tố liên quan với chỉ số Z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm về cấu trúc và sinh lý của xương: 1.1.1. Đặc điểm về cấu trúc của xương: a. Cấu trúc đại thể : - Phần ngoài: (vỏ xương, xương đặc) chiếm 80% khung xương , 20% diện tích xương, khoảng 3% xương đặc được làm mới hàng năm: chức năng chính là bảo vệ. - Phần trong: (xương bè, xương xốp) chiếm 20% khối lượng, 80% diện tích xương và khoảng 25% được tạo mới hằng năm: chức năng chính là tham gia vào quá trình chuyển hóa. b. Cấu trúc vi thể: Gồm các tế bào và chất cơ bản (Bone matrix). - Chất cơ bản của xương: + Khung Protein: 95% là sợi collagen typ I và 5% protein không collagen tạo thành chất khuôn xương. + Muối khoáng: chủ yếu là calci và phospho dạng tinh thể Hydroxyapatit gắn song song vào các sợi collagen của khung protein. - Các loại tế bào tạo xương: + Tiền tạo cốt bào (Pre-osteoblasts): có mặt ở bề mặt xương đang hình thành, nó có khả năng tự làm mới và có thể chuyển thành tạo cốt bào trên bề mặt xương. + Tế bào tạo xương (Osteoblast- Tạo cốt bào): biệt hóa từ các tiền tạo cốt bào, tập trung từng đám dọc theo bề mặt xương ở những nơi xương đang hình thành, có vai trò chính trong điều chỉnh chu chuyển xương, sinh tổng hợp chất nền và quá trình khoáng hóa. +Tế bào xương (Osteocyte) là các nguyên bào xương đã ngừng tổng hợp khuôn và gắn chặt vào khuôn xương đã calci hóa, chúng nằm trong ổ khuyết xương và hoạt động như những bộ phận nhân cảm để cảm nhận và khởi động quá trình tái tạo xương. 4 + Tế bào hủy xương (Osteoclasts-Hủy cốt bào): chức năng là hủy xương và giải phóng các sản phẩm chuyển hóa vào dịch ngoại bào, có thể thấy ở những vị trí đang hủy xương chúng gắn chặt vào bề mặt xương đã được calci hóa và tạo ra một ổ khuyết (Howship) do hoạt động hủy xương tạo thành. 1.1.2. Sự tái tạo của mô xương và các yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương a. Sự tái tạo mô xương: - Bộ xương liên tục được sửa chữa và tự làm mới thông qua quá trình tái tạo xương. Quá trình này tuần tự theo 4 bước: khởi động, phân hủy, tạm ngừng và tạo xương [2, 11, 12]: - Trong giai đoạn khởi động: các dòng tế bào tạo xương tương tác với các tế bào tạo máu sản sinh ra các tế bào hủy xương. Bắt đầu bằng việc kích thích các tế bào xương từ những vi tổn thương của mô xương. Các tế bào này tiết ra các chất hóa học được dẫn truyền tới tế bào liên kết và tế bào liên kết phô diễn yếu tố RANKL trên bề mặt kích hoạt sự tạo thành tế bào hủy xương từ tế bào tạo máu. - Đến giai đoạn phân hủy: các tế bào hủy xương đục bỏ những xương bị tổn hại hay xương cũ bằng cách phân hủy các chất khoáng và để lại những lỗ hổng trên bề mặt xương. - Sau đó là giai đoạn ngắn tạm nghỉ để các đại thực bào thu dọn những mảnh xương vụn. Các tế bào tạo xương xuất hiện và sửa chữa những xương tổn hại bằng xương mới. Trong quá trình này một số các tế bào tạo xương còn lưu lại trong mô xương và được chuyển hóa thành các tế bào xương thực sự. Khi xương mới được khoáng hóa quá trình tái tạo xương được hoàn tất. Một chu kỳ tái tạo xương kéo dài từ 6-9 tháng [13]. - Ở độ tuổi đang phát triển do tác dụng của các yếu tố tăng trưởng, quá trình xây dựng xương diễn ra mạnh hơn giúp bộ xương phát triển để đạt khối lượng đỉnh. Ở người trưởng thành quá trình hủy xương và tạo xương diễn ra cân bằng [15]. Sau khi đạt khối lượng tối đa, xương bắt đầu suy giảm với mức độ khác nhau theo độ tuổi. 5 b. Các yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương: Estrogen và testosteron là hai hormon đóng vai trò quan trọng trong quá trình tạo xương [1, 2, 11, 14]. - Estrogen: hormone sinh dục nữ tăng hoạt động của tạo cốt bào (vì có thụ thể với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụn liên hợp và tăng chuyển sụn thành xương [8], kích thích sản sinh calcitonin, calcitriol, ức chế bài tiết PTH ảnh hưởng đến các yếu tố tăng trưởng tại chỗ của xương interleukin-1, interleukin-6, prostaglandin E2. Nó làm giảm lượng tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương. - Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quá trình tạo xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tác động đến xương và cơ [1]. Ngoài ra còn rất nhiều các yếu tố toàn thân và nội tại khác tham gia vào cơ chế tạo xương, hủy xương và chuyển hóa xương: * Các Polypeptid hormon - Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu do tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương - Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tác dụng ức chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu. - Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tác dụng lên tạo cốt bào, rất cần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình thường của xương. - Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) của tuyến yên có tác dụng kích thích mô sụn và xương phát triển, kích thích tạo xương. * Các steroid hormone: - Calcitriol (1, 25 Dihydroxy vitamin D3) có tác dụng tăng quá trình hấp thu Ca+2 ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành, calci hóa bình thường của xương. Ngoài ra còn tác dụng kích thích hủy xương và ức chế tổng hợp collagen xương. - Glucocorticoid: của vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa và chất khoáng của xương làm giảm khối lượng xương. 6 - Các thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụn thành mô xương, kích thích hủy xương * Các yếu tố điều chỉnh tại chỗ: - Yếu tố tăng trưởng giống insulin duy trì khuôn xương và khối lượng xương. Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF-β) tăng số lượng tạo cốt bào, giảm hủy xương. Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi làm lành tổ chức xương và yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu (FDGF) làm lành tổ chức xương. - Các Cytokin: các interleukin, các yếu tố hoại tử u, prostaglandin E2 kích thích sự tiêu xương và tái tạo tế bào xương. * Các yếu tố khác: men phosphatase acid kháng tartrate (TRAP), yếu tố nhân Kappa B (RANK), Interferon vừa kích thích vừa ức chế hoạt động tế bào xương c. Những marker phản ánh chu chuyển xương: * Những Marker của hoạt động tạo xương - Phosphastase kiềm: Alkaline phosphatase (AP) - Yếu tố đồng dạng xương đánh giá sự tạo xương - Osteocalcin: phản ánh tốc độ tạo xương và sự khoáng hóa - là xét nghiệm đặc hiệu thăm dò hoạt động tạo xương [8] * Những Marker của hoạt động hủy xương: - Hydroxyproline (OHP) - Sản phẩm phân hủy Collagen xương đào thải qua nước tiểu, xét nghiệm tỷ lệ OHP/Creatinin niệu khi đói đánh giá sự hủy xương trên lâm sàng [17] - Phosphatase acid kháng Tartrate trong máu (TRAP): TRAP xuất hiện khi có sự giáng hóa chất khuôn xương - Pyridinoline nước tiểu - phản ánh sự hủy xương 1.1.3. Khối lượng xương đỉnh và các yếu tố ảnh hưởng [11, 15, 16]: Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khối lượng xương đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh. a. Khối lượng xương đỉnh: 7 Là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi, đây chính là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già. Khối lượng xương đỉnh càng cao thì nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp. Khối lượng xương đỉnh được quyết định bởi các yếu tố sau: Genetic Dinh dưỡng Khối lượng xương đỉnh Các hormon Lối sống Sơ đồ 1.1. Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh Nguồn Manolagas S.C (1995) b. Những yếu tố nguy cơ gây loãng xương sau khi cơ thể đạt khối lượng xương đỉnh [11]: Các yếu tố được nêu sau đây không có yếu tố nào là nguyên nhân đặc biệt gây loãng xương mà mỗi yếu tố đều có một phần vai trò trong việc làm cho xương mỏng và xốp dần, tất cả đều có nguy cơ làm giảm mật độ xương, một cá thể hội tụ nhiều các yếu tố nguy cơ thì nguy cơ loãng xương cao hơn những cá thể không có hay có ít yếu tố nguy cơ. - Yếu tố chủng tộc: người da đen ít bị loãng xương hơn người da trắng và người Châu Á - Yếu tố di truyền và gia đình: tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gây loãng xương, những người có mẹ đẻ bị gẫy xương thường có nguy cơ gẫy lún đốt sống do loãng xương hơn những người có mẹ đẻ không bị gẫy xương do loãng xương - Giới: phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới vì khối lượng xương của họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh do sự suy giảm chức năng buồng trứng sau mãn kinh [17]. - Tuổi già: tuổi càng cao mật độ xương càng giảm do chức năng của tạo cốt bào suy giảm làm mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương. Thêm vào đó là sự giảm hấp thu calci ở ruột, và giảm tái hấp thu calci ở ống thận [13]. 8 - Tuổi mãn kinh: những phụ nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormon oestrogen [17]. - Yếu tố hormon: giảm oestrogen trong thời gian tăng trưởng và sau mãn kinh đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương sau mãn kinh. Giảm androgen, tăng tiết hormon cận giáp trạng, tăng tiết corticoid của vỏ thượng thận cũng có thể dẫn tới loãng xương. - Yếu tố dinh dưỡng: Chế độ ăn không đầy đủ calci và vitamin D khi tuổi già làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương ở người cao tuổi. - Cân nặng: người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn, tần xuất gẫy cổ xương đùi và xẹp đốt sống cao hơn - Chiều cao: tầm vóc nhỏ dễ bị loãng xương hơn do có khối lượng xương thấp hơn. Vũ Thị Thanh Thủy (1996), Trần Thị Tô Châu (2002) thấy rằng chiều cao dưới 145cm là yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương [18]. - Chỉ số khối cơ thể (BMI): có ảnh hưởng đến mật độ xương, BMI ≥ 25 như là yếu tố bảo vệ với mật độ xương, BMI <22 lại tăng nguy cơ loãng xương; Đặng Hồng Hoa (2008) cũng kết luận có mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể với tình trạng loãng xương. - Vận động: tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãng xương và làm chậm quá trình mất xương ở người có tuổi, đồng thời làm cho cơ chắc khỏe và giảm nguy cơ ngã, vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh. - Hút thuốc lá : làm tăng mất xương, ở những người có hút thuốc lá mật độ xương thấp hơn những người chưa từng hút thuốc lá. - Thói quen uống rượu và cafe: làm giảm hấp thu calci và các chất khoáng ở ruột, các độc chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa làm ngăn cản sự hoạt động của tạo cốt bào. - Loãng xương do thuốc: sử dụng corticoid kéo dài làm tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương. 9 - Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp, Cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suy thận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính... 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của loãng xương [2, 11, 17]: Xương bình thường Loãng xương Hình 1.1 Xương bình thường và loãng xương Nguồn: Nicholas Pocock (2013)[5] Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương và hủy xương: trong đó mức độ hủy xương tăng hơn mức độ tạo xương. Sự mất cân đối dẫn đến việc cơ thể mất xương tăng dần, khiến lực của xương suy giảm và làm tăng nguy cơ gãy xương. Đó là khi các tế bào hủy xương tạo ra những lỗ phân hủy sâu, hoặc khi các tế bào tạo xương không có khả năng lấp vào những lỗ hổng do các tế bào hủy xương để lại. Quá trình được lặp đi lặp lại trong nhiều năm, lâu dần làm xương yếu và dễ gẫy, đặc biệt ở những người cao tuổi. Với bề mặt rộng và nằm sát với những tế bào tủy có tham gia vào chu chuyển xương nên sự mất xương ở xương xốp thường xảy ra sớm và trên diện rộng hơn xương vỏ vì vậy rối loạn tái tạo biểu hiện ở xương xốp sớm hơn. Sau thời kì mãn kinh vài năm ở nữ và sau độ tuổi 60 ở nam các tế bào hủy xương năng động hơn các tế bào tạo xương, dẫn tới tình trạng suy giảm mật độ xương, loãng xương và gia tăng nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi. Khi sinh thiết xương của một người bình thường và một người bị loãng xương người ta thấy rằng: xương của người bình thường có những thanh xương liên kết 10 nhau thành những “ma trận” và ở xương của người bị loãng xương hay có mật độ xương bị suy giảm thì phần lớn những “ma trận” này bị mất đi hay bị phân hủy (hình 1.1). Sơ đồ 1.2 Cơ chế loãng xương Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011)[17] 1.1.5. Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại loãng xương a. Định nghĩa [2, 12]: - Năm 1991 WHO định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý của xương, đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của xương làm cho xương giòn và trở nên dễ gẫy. - Năm 2001- Viện Y tế Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãng xương đã đi đến một định nghĩa mới về loãng xương: Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của xương. - Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương. Tuy nhiên các thông số để đánh giá chất lượng xương hiện đang được nghiên cứu để tìm ra các chỉ số có thể ứng dụng trên lâm sàng, hiện nay mật độ xương vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sớm nhất tình trạng loãng xương trên lâm sàng. 11 b. Chẩn đoán: Từ năm 2002 các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thống nhất quan điểm chỉ có đo mật độ xương bằng máy sử dụng tia X năng lượng kép được gọi là DEXA (Dualenergy X-Ray absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO dựa vào BMD (Bone Mineral Density) tính theo T-score.  Định nghĩa T score [5, 12, 15]: Các nhà nghiên cứu đã tìm cách chuẩn hóa MĐX bằng chỉ số T hay còn gọi là “T score” nhằm mục đích chẩn đoán loãng xương hay thiểu xương. T score là chỉ số so sánh MĐX hiện tại của đối tượng với MĐX lúc 20 – 30 tuổi, lứa tuổi đạt MĐX đỉnh. Trên thực tế đó là độ lệch chuẩn của MĐX hiện tại so với MĐX đỉnh ở lứa tuổi 20-30 (SD hay standard deviations). T score được ước tính theo công thức sau đây: T score = iMDX - mMĐX SD Trong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng I, mMĐX là mật độ xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 (peak bone mineral density) và SD là độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể ở lứa tuổi 20-30.  Tiêu chuẩn chẩn đoán Loãng xương [19]: Dựa vào kết quả T score WHO đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương như sau: Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương do WHO đề nghị Tiêu chuẩn T score Chẩn đoán T score > -1 Bình thường – Normal T score trong khoảng -2,5 đến -1,0 Thiểu xương – Osteopenia T score thấp hơn hoặc bằng -2,5 Loãng xương – Osteoporosis T score thấp hơn hoặc bằng -2,5 + tiền sử Loãng xương nghiêm trọng – Severe gãy xương gần đây osteoporosis 12 Tiêu chuẩn của WHO ban đầu chỉ ứng dụng cho phụ nữ sau mãn kinh. Tuy nhiên gần đây qua nhiều nghiên cứu, các chuyên gia đề nghị ứng dụng tiêu chuẩn này cho chẩn đoán loãng xương ở nam giới sau 50 tuổi, với điều kiện mật độ xương đỉnh của nam giới cần được khảo sát kỹ lưỡng hơn. c. Phân loại loãng xương [12, 19, 20]: Loãng xương chia 2 loại: loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát. - Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xương xuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ: + Loãng xương sau mãn kinh - typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụt estrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu. Thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15 năm. Tổn thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự gẫy lún các đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay. + Loãng xương tuổi già - typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi, đây là hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố: giảm hấp thu calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát làm tăng bài tiết calci qua nước tiểu. Tổn thương cả ở phần xương xốp và xương vỏ, thường biểu hiện bằng gẫy cổ xương đùi - Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 số bệnh hoặc thuốc gây nên + Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến sinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng. + Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh gan mãn, kém hấp thu.. + Bệnh khớp: các bệnh lý khớp viêm mạn tính 13 + Bệnh ung thư: kahler, ung thư di căn. + Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, hội chứng marfan + Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằm bất động lâu ngày... 1.2. Viêm khớp dạng thấp và ảnh hưởng của viêm khớp dạng thấp đến mật độ xương: 1.2.1. Viêm khớp dạng thấp [8, 21, 22]: a. Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh của VKDT còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp. Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh trong viêm khớp dạng thấp [21] 14 Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lymphoT, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở khớp bị ảnh hưởng và phóng ra các cytokin: IL-1, IL-4, IL-10, TNF-α. Vai trò của các cytokine này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3 loại tế bào chủ yếu là lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu mành hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokine trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Tế bào lympho B là tế bào chính sản xuất ra yếu tố dạng thấp đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. Các cytokine cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra ác cytokine khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng hoạt dịch máu. Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hóa, biến dạng khớp. b. Chẩn đoán: *Chẩn đoán xác định bệnh VKDT: Tiêu chuẩn ACR 1987 vẫn được áp dụng chủ yếu trong chẩn đoán bệnh VKDT trên lâm sàng. Bao gồm 7 yếu tố như sau: 1. Cứng khớp buổi sang kéo dài trên 1 giờ 2. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (tính hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân. 3. Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay. 4. Viêm khớp đối xứng 5. Hạt dưới da 6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính. 15 7. Dấu hiệu X quang điển hình của viêm khớp dạng thấp: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương. Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 yếu tố và thời gian diễn biến bệnh ≥ 6 tuần. Hiện nay, để chẩn đoán sớm VKDT trước khi có tổn thương xương trên X quang, các nhà lâm sàng áp dụng tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 gồm: Bệnh nhân có ít nhất một khớp được xác định viêm trên lâm sàng và viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác Điểm 1. Số khớp viêm 1 khớp lớn 0 2-10 khớp lớn 1 1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2 4-10 khớp nhỏ(có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3 >10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5 2. Huyết thanh: ít nhất phải có 1 xét nghiệm RF và anti CCP âm tính 0 RF và anti CCP dương tính thấp (1-3 lần chỉ số bình thường) 2 RF và anti CCP dương tính cao (> 3 lần bình thường) 3 3. Chỉ số viêm giai đoạn cấp: ít nhất có một xét nghiệm CRP bình thường hoặc tốc độ máu lắng bình thường 0 CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng 1 4. Thời gian hiện diện các triệu chứng Dưới 6 tuần 0 Trên hoặc bằng 6 tuần 1 Chẩn đoán xác định khi có 6/10 điểm 16 * Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh: - Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28-Diseaes activity score). Trước năm 1995 người ta thường áp dụng công thức DAS cổ điển gồm 3 hoặc 4 biến (số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu, điểm VAS). Trong đó đếm số khớp sưng, đau trên tổng số 44 khớp chi trên và chi dưới. Nhờ nghiên cứu của Prevoo và cộng sự, từ năm 1995 người ta đã sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay cho 44 khớp trước kia. Việc sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy. - Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 Công thức DAS 28 sử dụng protein C phản ứng (DAS 28-CRP)[23] DAS 28 – CRP= 0,56*√(Số khớp đau) + 0,28*√(Số khớp sưng) + 0.36*Ln(CRP+1)*1,1 + 1,15 Trong đó: CRP: protein C phản ứng DAS 28 < 2,6 : Bệnh không hoạt động 2,6≤ DAS 28 < 3,2 : Hoạt động bệnh mức độ nhẹ 3,2≤ DAS28 ≤ 5,1 : Hoạt động bệnh mức độ trung bình DAS 28 > 5,1 : Bệnh hoạt động mạnh c. Điều trị: * Mục đích điều trị: - Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp. - Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường. - Tránh các biến chứng của bệnh và các thuốc điều trị. * Các phương pháp điều trị - Điều trị không dùng thuốc: giáo dục sức khỏe, chế độ tập luyện, dinh dưỡng, vận động liệu pháp, vật lý trị liệu. Y học cổ truyền và nước suối khoáng. 17 - Điều trị triệu chứng: các thuốc chống viêm steroid hoặc không steroid, các thuốc giảm đau (chỉ định theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế thế giới). - Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp khớp có thể thay đổi bệnh (DMARDs: Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs), đơn độc hoặc phối hợp: methotrexat, cloroquin, Salazopyrin.... - Các phương pháp điều trị mới theo cơ chế bệnh sinh bằng các chế phẩm sinh học: ức chế tế bào B, ức chế tế bào T, ức chế các cytokin (ức chế IL-6, ức chế yếu tố hoại tử u TNFα ). - Điều trị ngoại khoa: nội soi khớp can thiệp, cắt bỏ màng hoạt dịch khớp, thay khớp nhân tạo... 1.2.2. Ảnh hưởng của viêm khớp dạng thấp lên mật độ xương [24-29]: Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân mắc bệnh VKDT như: bệnh nhân nữ ở tuổi trung niên, sự thay đổi nội tiết liên quan đến tình trạng mãn kinh, ảnh hưởng của các yếu tố gây viêm, sự giảm hoạt động do tình trạng bệnh, do sử dụng thuốc điều trị (đặc biệt là glucocorticoids), tình trạng dinh dưỡng và sự giảm trọng lượng cơ thể do bệnh. Hình 1.3: Cơ chế mất xương do yếu tố viêm trong viêm khớp dạng thấp [24] 18 Người ta cho rằng mất xương trong bệnh VKDT là do tăng nồng độ của các chất gây viêm (pro- inflammatory cytokines) dẫn đến tăng quá trình hủy xương. Những nghiên cứu gần đây cho thấy, giảm mật độ xương ở bệnh nhân VKDT có liên quan đến sự ra tăng nồng độ của các chất chuyển hóa xương như: PICP, PINP là những yếu tố phản ánh sự tạo xương và TICP là yếu tố phản ánh sự hủy xương [25, 30] Một số nghiên cứu gần đây đã nói đến vai trò của các tự kháng thể trong cơ chế gây mất xương ở bệnh nhân VKDT. Trong đó phải kể đến vai trò của tự kháng thể kháng citrulinate (ACPA) mà đại diện là anti - CCP, sự mất xương ở những đối tượng có ACPA dương tính xảy ra trước khi các triệu chứng lâm sàng của VKDT xuất hiện [29]. Năm 2012, tác giả G. Cakirca và cộng sự nghiên cứu về quan hệ giữa mật độ xương và nồng độ các yếu tố hệ thống RANK/RANKL/OPG ở bệnh nhân VKDT sau mãn kinh. Tác giả nhận thấy nồng độ OPG và RANK ở bệnh nhân VKDT sau mãn kinh đều cao hơn so với phụ nữ sau mãn kinh khỏe mạnh, đồng thời với mức độ giảm MĐX ở nhóm VKDT so với nhóm chứng. Điều đó đã chứng minh vai trò của hệ thống RANK/RANKL/OPG trong cơ chế mất xương ở bệnh nhân VKDT [31]. Sử dụng thuốc điều trị ( Glucocorticoid ) kéo dài có tác động trực tiếp hoặc gián tiếp lên quá trình chuyển hóa của xương . Một vài yếu tố ảnh hưởng có tính độc lập, một số yếu tố khác có tác động hợp lực: Tình trạng mất xương do Glucocorticoid có thể xảy ra ngay từ vài tuần đầu sử dụng thuốc, là nguyên nhân hàng đầu gây loãng xương thứ phát. Sự tác động của glucocorticoid trong loãng xương được thấy rõ thông qua ức chế tạo cốt bào và kích thích hủy cốt bào [30, 32]. 19 Hình 1.4: Cơ chế mất xương do sử dụng Glucocorticoid trong VKDT [30] - Tác động lên các yếu tố tại chỗ, thông qua: + Ức chế tạo cốt bào: thông qua ức chế sự biệt hóa cốt bào; điều chỉnh sự sao chép các gen chịu tránh nhiệm tổng hợp khuôn xương tạo nên bởi tạo cốt bào như collagen typ 1 và osteocalcin; tác động lên sự tổng hợp và sự hoạt động của những yếu tố tại chỗ mà có tác động lên tạo cốt bào, như các cytokins (IL1, IL6), GF, IGF kết nối protein (IGFBP -3, -4,5); tăng quá trình chết theo chương trình của tạo cốt bào, làm ngắn đời sống của tạo cốt bào và cốt bào. + Tăng hoạt động của hủy cốt bào: do làm tăng thời gian tồn tại của hủy cốt bao; tăng HCB bằng cách ức chế tổng hợp osteoprotegerin, biệt hóa HCB; kích thích sinh RANK [33]. - Tác động lên các yếu tố hệ thống thông qua: + Tăng PTH thứ phát do gây tình trạng thăng bằng calci âm tính. + Giảm sự hấp thu calci ở ruột, tăng đào thải calci qua đường niệu + Ức chế sự sản sinh IGF1. + Giảm testosterone ở nam giới, ức chế hormon sinh dục. 20 - Yếu tố cơ học: sự giảm hoạt động do tình trạng bệnh, làm giảm sự kích thích cơ dẫn tới mất xương nhanh hoặc bất động kéo dài trên 6 tháng. 1.3. Đặc điểm của Z score và ứng dụng trong lâm sàng: 1.3.1 Kỹ thuật đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) [5, 34] a. Nguyên lý đo mật độ xương bằng DXA: Sử dụng nguồn tia X phát năng lượng kép, với 2 đỉnh năng lượng riêng biệt có thể tách phần hấp thu bởi mô mềm và phần hấp thu bởi mô xương. Ưu điểm là độ chính xác cao, với thời gian thăm dò ngắn, ngoài CSTL và CXĐ còn có thể đo tại các vị trí ngoại vi toàn cơ thể. b. Các bước tiến hành: - Chuẩn bị phương tiện máy móc: Kiểm tra nguồn điện, bật công tắc máy. - Chuẩn lại máy: Tiến hành vào các buổi sáng hàng ngày. - Chuẩn bị đối tượng đo: Đối tượng đo được hướng dẫn tỉ mỉ các bước đo, cách thức tiến hành đo, có làm mẫu trước khi đo để giúp đối tượng làm đúng kỹ thuật. - Kỹ thuật đo: Do bác sĩ chuyên khoa đảm nhiệm. Bệnh nhân nằm trên bàn, dịch chuyển máy đến vị trí cần đo và máy tự động chọn các thông số đo như liều lượng, tốc độ đo, tất cả được thể hiện trên màn hình điều khiển. Kỹ thuật viên điều khiển máy để thực hiện phép đo. c. Vị trí đo mật độ xương: - Tại cột sống thắt lưng: Đo ở vùng L1, L2, L3, L4. - Tại cổ xương đùi: Đo ở vùng cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và tam giác Ward 1.3.2. Định nghĩa và đặc điểm Z score [5, 12]: Trong kết quả đo mật độ xương, ngoài T score các chuyên gia còn tính toán chỉ số Z hay còn gọi là Z score. Định nghĩa chỉ số Z score là số độ lệch chuẩn giữa MĐX hiện tại của đối tượng với MĐX của những người cùng tuổi cùng giới trong một quần thể: Z score = iMĐX - tMĐX SD