Tài liệu Kết quả phục hồi vận động bằng phương pháp điện châm kết hợp với xoa bóp bấm huyệt trên bệnh nhân liệt nửa người do tai biến xuất huyết não tại viện y học cổ truyền quân đội

Đ TV NĐ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là loại bệnh thư ng gặp và có thể xảy ra tất cả mọi ngư i, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp, do nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể gây tử vong nhanh với tỷ lệ cao. Đồng th i, đây cũng là loại bệnh để lại nhiều di chứng nặng nề, đặc biệt là những di chứng về vận động, dẫn đến tàn tật là gánh nặng cho ngư i bệnh, gia đình và cộng đồng [5], [10]. Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh là 794/100.000 dân. Năm 1993, Hội Tim mạch Hoa Kỳ đã đề cập đến việc chăm sóc bệnh nhân TBMMN khẩn cấp như một phần trong hồi sức cơ bản và hồi sức cấp cứu. Châu Phi và Châu Á, tỷ lệ TBMMN các nước và khu vực đang phát triển tương đương với Châu Âu, Châu Mỹ. Bệnh có xu hướng gia tăng hàng năm các nước Thái Lan, Trung Quốc, Đài Loan [13]. Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đang tăng nhanh với mức độ đáng lo ngại. Theo Nguyễn Văn Thông và cộng sự, qua điều tra tại một số địa phương miền Nam cho thấy tỷ lệ bệnh tương đương với các nước trên thế giới [13]. Những năm gần đây, với phương châm kết hợp y học hiện đại (YHHĐ) và y học cổ truyền (YHCT), cùng với các tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng nhiều bệnh nhân TBMMN đã được cấp cứu và phục hồi chức năng kịp th i, tránh được nhiều di chứng làm ảnh hư ng tới khả năng lao động và sinh hoạt của họ [7], [11], [13], [16]. Trong công tác điều trị và chăm sóc phục hồi chức năng vận động sớm cho các bệnh nhân bị TBMMN ngư i điều dưỡng đóng góp vai trò rất quan trọng. Trong nhiều năm qua Viện Y học cổ truyền Quân đội đã điều trị PHCN vận động cho nhiều bệnh nhân bị tai biến xuất huyết não bằng phương pháp điện châm kết hợp với xoa bóp bấm huyệt, xong chưa có công trình nghiên cứu cụ thể về kết quả chăm sóc của ngư i điều dưỡng đối với những bệnh nhân này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai m c tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả hồi phục chức năng vận động bằng phương pháp điện châm kết hợp với xoa bóp bấm huyệt trên bệnh nhân liệt nửa người do tai biến xuất huyết não tại Viện Y học cổ truyền Quân đội. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi chức năng vận động ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến xuất huyết não tại Viện Y học cổ truyền Quân đội. 1 NG 1 CH T NG QUAN TÀI LI U 1.1. Đ C ĐI M GI I PH U – SINH LÝ TU N HOÀN NÃO 1.1.1. Đ c đi m c u t o c a tu n hoàn não Tuần hoàn não do 4 động mạch lớn đảm bảo. Đó là 2 động mạch cảnh trong và 2 động mạch đốt sống thân nền (phải và trái). Cả 4 động mạch đều phân bố cho não vì không có nhánh bên nào lớn cả [2],[9]. Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống tuần hoàn não [1] 2 Thang Long University Library 1.1.2. Đ c đi m t i máu h th ng m ch máu não - Động mạch cảnh trong xuất phát từ động mạch cảnh gốc tại xoang cảnh, đi thẳng lên hộp sọ, tưới máu cho 2/3 trước của bán cầu đại não và chia làm 4 ngành tận. Mỗi động mạch cảnh trong có 2 ngành tận [2] là: + Động mạch não trước: tưới máu cho mặt trong của bán cầu, mặt dưới và mặt ngoài thuỳ trán. + Động mạch não giữa: tưới máu cho mặt ngoài bán cầu, nhánh sâu tưới máu cho các nhân xám trung ương, bao trong và đồi thị, trong đó có động mạch Charcot dễ vỡ do tăng huyết áp hoặc xơ vữa động mạch. - Hệ thống động mạch đốt sống thân nền: cung cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu đại não, tiểu não và thân não. Hai động mạch não sau là hai nhánh tận cùng của động mạch đốt sống thân nền, tưới máu cho mặt dưới của thuỳ thái dương và mặt giữa thuỳ chẩm. - Đa giác Willis: là hệ thống nối độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nó nối các động mạch lớn với nhau não, các động mạch cảnh trong được nối với động mạch đốt sống thân nền bằng các động mạch thông sau và động mạch mạc mạch trước [9]. + Động mạch thông sau: tạo sự nối thông của vòng mạch đa giác Willis, là nơi có túi phình động mạch, khi vỡ túi phình này gây liệt dây thần kinh VII một bên hoặc đau nửa đầu, liệt mặt. + Động mạch mạc mạch trước: chạy vào các mạch để tạo thành đám rối màng mạch bên, giữa, trên. 1.1.3. Đi u hoà l u l ng máu não Lưu lượng máu lên não luôn ổn định, rất ít thay đổi ngay cả lúc nghỉ ngơi cũng như khi lao động nặng. Có được sự ổn định này là nh các cơ chế điều hoà bằng thể dịch và thần kinh [9]. - Nồng độ C02 hay H+: bình thư ng phân áp C02 máu não xấp xỉ 40 mmHg. Khi nồng độ C02 tăng lên trong máu não, các mạch sẽ giãn ra, tăng lưu lượng máu não. - Nồng độ oxy: bình thư ng phân áp oxy máu não khoảng 35mmHg. Khi phân áp oxy giảm trong máu não sẽ gây giãn mạch. Nếu phân áp oxy giảm xuống tới 30mmHg, đặc biệt giảm xuống tới 20mmHg thì hoạt động chức năng của não bị rối loạn trầm trọng. 3 - Hiệu ứng Bayliss: nếu tim đưa máu lên não nhiều thì các mạch máu não co lại, làm máu lên não ít hơn, nếu tim đưa máu lên não ít thì các mạch não giãn ra, làm máu lên não nhiều hơn. Đây là phản xạ thần kinh điều hoà vận mạch não mà bộ phận nhận cảm là các cảm thụ quan về áp suất nằm xoang động mạch cảnh, nơi xuất phát của động mạch cảnh trong [9]. 1.2. TAI BI N M CH MÁU NÃO 1.2.1. Đ nh nghĩa Tai biến mạch máu não (hay còn gọi là đột quỵ não), là những thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột, do cơ chế: hoặc một động mạch, một mao mạch, một tĩnh mạch, hoặc cả hệ thống mạch não bị vỡ hoặc bị tắc, có thể hồi phục hoàn toàn, không hoàn toàn hoặc dẫn tới tử vong trong vòng 24 gi do tổn thương mạch máu não [5]. 1.2.2. Phân Lo i: TBMMN gồm có hai loại: - Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ, nhũn não). - Xuất huyết não (chảy máu não). Dưới đây chúng tôi xin trình bày sâu hơn về xuất huyết não. 1.2.3. Xu t huy t não Xuất huyết não là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào trong mô não, tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra các triệu chứng thần kinh tương ứng với nơi tổn thương. 1.2.3.1. Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não - Thuyết vỡ túi phồng động mạch vi thể của Charcot và Bouchatd: do tăng huyết áp kéo dài làm tổn thương các động mạch nhỏ, tại các động mạch này có sự thoái biến làm thành mạch bị tổn thương, có nơi tạo ra các phình mạch nhỏ gọi là các vi phình mạch Charcot và Bouchard. Những túi phồng này có thể to dần lên và khi áp lực dòng máu tăng đột ngột làm vỡ ra gây xuất huyết não [13], [17]. - Thuyết xuyên mạch của Rouchoux: do thành mạch bị suy yếu dần dẫn đến xuất huyết não theo kiểu xuyên mạch, đặc biệt là nếu trước đó bệnh nhân đã bị nhồi máu não, chỗ thành động mạch bị tổn thương và mất tính tự điều hoà của thành mạch, khi được tưới máu tr lại sẽ dẫn đến chảy máu kiểu xuyên mạch [13], [18]. 4 Thang Long University Library 1.2.3.2. Nguyên nhân xuất huyết não Có 12 nguyên nhân, trong đó có 4 nguyên nhân chính thư ng gây ra tai biến xuất huyết não [9]. - Xuất huyết não do tăng huyết áp. - Xuất huyết thuỳ não, gồm cả các nguyên nhân không xác định. - Vỡ túi phồng động mạch. - Vỡ túi phồng động - tĩnh mạch. 1.2.3.3. Đặc điểm của xuất huyết não - Theo nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học của xuất huyết não đã công bố, xuất huyết não chiếm tỷ lệ từ 25 – 30% số bệnh nhân tai biến mạch máu não, tỷ lệ tử vong của xuất huyết não rất cao [5], [10]. - Lứa tuổi bị xuất huyết não nhiều nhất là từ 50 – 60 tuổi. Tuy nhiên, nếu xuất huyết não do vỡ túi phồng động mạch hoặc vỡ túi phồng trong dị dạng động - tĩnh mạch thì thư ng gặp lứa tuổi trẻ hơn, xuất huyết não gặp nam nhiều hơn nữ từ 1,5 đến 2 lần [6], [15]. - Xuất huyết não thư ng xảy ra vào ban ngày nhiều hơn ban đêm, vào mùa đông nhiều hơn và đặc biệt xảy ra vào các ngày thay đổi th i tiết [6], [15]. 1.2.3.4. Các yếu tố nguy cơ Theo tổ chức y tế thế giới có khoảng hai mươi yếu tố nguy cơ gây ra TBMMN, những yếu tố nguy cơ này đóng vai trò quan trọng trong việc xuất hiện và phát triển bệnh. Càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng mắc bệnh càng lớn [4], [15]. - Tăng huyết áp: đây là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu của TBMMN vì tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng. Gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tối đa ≥ 140mmHg và huyết áp tối thiểu ≥ 90mmHg. Khi tăng huyết áp thì thành mạch dễ bị thoái hoá, đàn hồi kém, thành mạch dễ bị tổn thương và hình thành các túi vi thành mạch, khi có tăng huyết áp đột ngột do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các vi thành mạch đó gây ra hiện tượng xuất huyết não. Tăng huyết áp làm thúc đẩy xơ vữa động mạch và dưới áp lực của dòng máu luôn tăng cao sẽ làm nứt mảng xơ vữa, tạo điều kiện hình thành cục máu đông. Đồng th i tăng huyết áp làm tăng cư ng quá trình hoạt hoá, tăng đông trong lòng mạch, 5 cộng với tăng các yếu tố nguy cơ gây co mạch. Tất cả những thuận lợi trên có thể gây ra tai biến mạch máu não [18], [20]. - Rối loạn lipid máu: cholesterol được vận chuyển trong máu, bao gồm 30% từ thức ăn, 70% do gan sản xuất ra. Nguyên nhân làm tăng cholestelrol là ăn nhiều mỡ, nhất là các loại bơ, sữa, thịt, dầu dừa. Theo một số nghiên cứu, tăng cholesterol máu làm tăng tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu cục bộ. Khi cholesterol toàn phần tăng trên 5,7 mmol đến 7,28 mmol tỷ lệ nhồi máu não tăng từ 1,30 đến 2,55 lần [4], [6]. - Đái tháo đường: nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng đái tháo đư ng là yếu tố nguy cơ gây ra các thể TBMMN. Đái tháo đư ng là yếu tố làm tăng tình trạng xơ vữa mạch máu não. Khi mức đư ng huyết là 11 mmol/l so với mức đư ng huyết 6,4 mmol/l nguy cơ tương đối của đái tháo đư ng với TBMMN là từ 1,5 – 2 lần [4], [6]. - Bệnh lý tim mạch: nhiều nghiên cứu cho rằng nguy cơ đột quỵ não tăng trong bệnh lý tim mạch có liên quan đến cơ chế lấp mạch hoặc biểu hiện bệnh lý thành mạch kết hợp với một bệnh lý về tim, như thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, van tim, rung nhĩ, huyết khối trong tim, kết hợp với yếu tố về tuổi, tăng huyết áp góp phần làm tăng nguy cơ TBMMN [11], [22]. - Nghiện rượu: nghiện rượu nặng hay đi kèm với nghiện thuốc lá nặng sẽ dẫn tới tăng hematocrit máu, ngộ độc rượu cấp những ngư i trẻ tuổi là tiền đề cho TBMMN xuất hiện [6]. - Nghiện thuốc lá: làm thay đổi thành phần lipid máu, làm giảm tỷ lệ cholesterol HDL. Ngoài ra hút thuốc lá làm tăng fibrinogen, kích thích kết dính tiểu cầu, tăng thể tích hồng cầu do đó làm tăng độ quánh của máu. Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ động đều làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và nhất là phụ thuộc vào số lượng hút và th i gian hút. Theo nhiều nghiên cứu đều thấy rằng hút thuốc lá có thể gây ra TBMMN [6]. - Ít vận động: là yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến các bệnh tim mạch. Việc vận động hàng ngày khoảng 30 phút có tác dụng tăng lưu thông tuần hoàn, duy trì huyết áp ổn định, tác dụng tốt cho thành mạch, giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch, giảm béo phì [6]. 6 Thang Long University Library 1.2.3.5. Biểu hiện lâm sàng - Xuất huyết não thư ng xảy ra những ngư i đã có bệnh tăng huyết áp lâu năm hoặc tăng huyết áp ác tính, huyết áp dao động, thư ng không có triệu chứng báo trước [13]. - Bệnh kh i phát đột ngột, xảy ra đột quỵ trong ít phút với các triệu chứng thần kinh tuỳ thuộc vị trí ổ xuất huyết. - Biểu hiện nhức đầu dữ dội, nôn và rối loạn ý thức, hôn mê, liệt nửa ngư i, rối loạn thần kinh thực vật. Bệnh nhân có thể hôn mê ngay hoặc lú lẫn, u ám rồi đi vào hôn mê, vì vậy ngư i ta còn gọi là đột quỵ não (ĐQN). - Biểu hiện các bệnh nhân hôn mê: mặt đỏ, mạch căng, huyết áp cao, th sâu, th ngáy, th tụt lưỡi, có thể rối loạn nhịp th , tăng tiết đ m dãi, tiểu tiện không tự chủ, thư ng thấy quay đầu và hai mắt nhìn về một phía (bên bán cầu não bị tổn thương), giảm hoặc mất phản xạ gân xương, cứng gáy. - Tuỳ vị trí của ổ xuất huyết não mà có các triệu chứng thần kinh khu trú riêng [13]. 1.2.3.6. Hậu quả của tai biến xuất huyết não Xuất huyết não có nhiều biến chứng nguy hiểm và tiên lượng tử vong cao. Nếu được cấp cứu và điều trị kịp th i qua được giai đoạn cấp thì bệnh nhân chuyển sang giai đoạn điều trị phục hồi dần các khiếm khuyết thần kinh do xuất huyết não để lại. Đây là một quá trình phục hồi những di chứng liệt nửa ngư i và các rối loạn chức năng khác [13], [19]. 1.3. THEO Y H C C TRUY N V TAI BI N M CH MÁU NÃO Căn cứ vào các biểu hiện lâm sàng thì TBMMN thuộc phạm vi chứng “trúng phong”. Đó là tình trạng bệnh có các biểu hiện chính là đột nhiên hôn mê, bất tỉnh, bán thân bất toại (bại liệt nửa ngư i), mồm méo, mắt lệch, nói khó hoặc không nói được, chi thể tê bì. Bệnh thư ng xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh, tình trạng nặng nề, phức tạp [12], [14]. Nguyên nhân gây bệnh do 2 yếu tố sau: - Do yếu tố bên ngoài (ngoại nhân) như khí hậu, th i tiết, môi trư ng, do lao động quá sức, sinh hoạt không điều độ. Những biến đổi đó làm cho âm dương tạng phủ mất điều hoà, khí huyết nghịch loạn phạm vào não làm cho mạch não bị ứ tr hoặc huyết tràn ra ngoài mạch gây bệnh. 7 - Do yếu tố bên trong cơ thể (nội nhân) do tình chí bị kích thích quá độ như: quá vui mừng, quá buồn rầu, tức giận quá mức làm cho khí huyết, âm dương trong cơ thể bị rối loạn mất cân bằng, can dương nhiễu loạn mà gây nên bệnh. Trúng phong gồm hai thể lớn là trúng phong kinh lạc và trúng phong tạng phủ, căn cứ vào tình trạng ý thức của ngư i bệnh: nếu không có hôn mê thì biện chứng theo trúng phong kinh lạc, có hôn mê thì biện chứng theo trúng phong tạng phủ [12], [14]. 1.3.1. Trúng phong kinh l c Trúng phong kinh lạc gồm hai thể: - Thể mạch lạc hư, thống phong tà xâm nhập: đột nhiên mồm méo, mắt xếch, da tê bì, nói ngọng, có thể bị liệt nửa ngư i [14]. - Thể can thận âm hư, phong đàm quấy nhiễu: thư ng đau đầu chóng mặt, tai ù mắt m , ngủ ít, tự nhiên thấy cứng lưỡi không nói được, mồm méo, mắt xếch, lưỡi đỏ nh n, mạch huyền hoạt [14]. 1.3.2. Trúng phong t ng ph Trúng phong tạng phủ gồm hai thể: - Bế chứng: đột nhiên hôn mê bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím chặt, hai bàn tay nắm chặt, chân tay co giật [14]. - Thoát chứng: đột nhiên hôn mê bất tỉnh, nhắm mắt, miệng há, mũi th rất nhẹ, tay chân ra mồ hồi nhiều, đại tiểu tiện tự chảy, ngư i mệt, lưỡi rụt [14]. 1.4. PH C H I CH C NĔNG V N Đ NG SAU TAI BI N M CH MÁU NÃO B NG ĐI N CHÂM K T H P XOA BÓP B M HUY T Điện châm, xoa bóp, bấm huyệt là những phương pháp điều trị có nhiều hiệu quả. Theo lý luận của y học phương đông: cơ thể phát sinh bệnh tật là do sự mất cân bằng âm dương, các phương pháp phục hồi chức năng vận động có tác dụng cơ bản là điều hoà cân bằng âm dương. Xoa bóp, bấm huyệt, điện châm là tác động vào huyệt để điều chỉnh các rối loạn chức năng của kinh mạch, tác động trực tiếp lên cân cơ và da của ngư i bệnh, có tác dụng làm lưu thông khí huyết [14]. Những phương pháp trên có tác dụng điều trị di chứng TBMMN nhằm tác động thông kinh lạc, điều hoà khí huyết, đồng th i điều hoà chức năng của tạng phủ, chủ yếu là hai tạng can, thận và điều khí dẫn huyết tới nơi bị liệt [14]. 8 Thang Long University Library 1.4.1. Xoa bóp b m huy t 1.4.1.1. Định nghĩa và nguyên tắc xoa bóp bấm huyệt - Đ nh nghĩa: + Xoa bóp là phương pháp thao tác của bàn tay, ngón tay tác động lên da thịt của bệnh nhân ở các vùng nhất định để đạt mục đích phục hồi chức năng tại chỗ và toàn thân, phòng và chữa một số bệnh [12]. + Bấm huyệt là kỹ thuật dùng đầu ngón tay tác động lên các huyệt vị để chữa bệnh [12]. - Nguyên t c: xoa nhẹ nhàng liên tục trong vòng 20 – 25 phút và tăng dần để đạt được một ngưỡng kích thích tốt nhất trên từng bệnh nhân khác nhau. 1.4.1.2. Tác dụng - Đối với hệ thần kinh và hệ nội tiết: kích thích vật lý bằng xoa bóp, bấm huyệt làm thay đổi trạng thái thần kinh và dịch thể, đặc biệt là hệ thần kinh thực vật, tác động đến chức năng nội tiết và kích thích hoạt động của vỏ não. - Đối với da: + Những động tác xoa bóp, bấm huyệt tác động trực tiếp đến bề mặt da, lớp sừng của biểu bì được bong ra làm cho hô hấp của da được tốt và làm tăng cư ng chức năng của tuyến bã, tuyến mồ hôi, nên sự đào thải các chất cặn bã qua các tuyến được tốt hơn. + Xoa bóp làm cho mạch máu giãn, tăng cư ng tuần hoàn, có lợi cho việc dinh dưỡng da, làm cho da co giãn tốt. Mặt khác xoa bóp có thể làm cho nhiệt độ của da tăng lên do mạch tại chỗ và toàn thân giãn. + Giảm cản tr lưu thông máu, điều chỉnh huyết áp. + Hấp thu oxy và đào thải cacbonic hiệu quả hơn. - Đối với cơ: xoa bóp có tác dụng phục hồi cấu trúc và chức năng của cơ làm tăng tính đàn hồi của cơ, tăng năng lực làm việc, tăng sức bền của cơ. - Đối với gân và khớp: xoa bóp có tác dụng phục hồi hoạt động của gân, dây chằng, thúc đẩy việc tiết dịch trong khớp giúp nuôi dưỡng tốt, hoạt động trong và ngoài ổ khớp được dẻo dai, tránh được thoái hoá xương, khớp và hạn chế quá trình lão hoá. - Đối với tiêu hoá: giúp tăng cư ng nhu động ruột, tăng tiết dịch tiêu hoá, kích thích ăn ngon miệng. 9 1.4.2. Đi n châm Định nghĩa: Châm là kỹ thuật chích kim vào huyệt vị, châm phối hợp với tác dụng của dòng điện một chiều, xung một pha hay hai pha và sau đó kích thích gây phản ứng (đắc khí) của cơ thể nhằm giúp điều hoà chức năng lưu thông khí huyết toàn thân để chữa bệnh [12]. Tác dụng: - Những kích thích của xung điện có tác dụng làm dịu cơn đau, ức chế cơn đau và kích thích hoạt động của các cơ, các mô, tăng cư ng dinh dưỡng cho các mô. - Điện châm thư ng dùng nhất là để cắt đứt cơn đau của một số bệnh đau khớp, đau dây thần kinh. Chữa tê liệt, teo cơ do di chứng liệt, liệt dây thần kinh ngoại biên, đám rối thần kinh cánh tay. 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN C U PH C H I CH C NĔNG V N Đ NG TRÊN B NH NHÂN LI T N A NG I DO TBMMN 1.5.1. Trên th gi i - Jorgensen và cộng sự (1995) tiến hành chương trình PHCN vận động cho bệnh nhân TBMMN với th i gian trung bình là 37 ngày. Sau khi kết thúc liệu trình 37 ngày thấy tỉ lệ các đối tượng có chỉ số Barthel dưới 70 điểm chiếm từ 40% - 50%. Sau th i gian 3 tháng PHCN thì chỉ số Barthel từ 70-100 điểm đạt 90% [19]. - Sonde L (2000), tiến hành nghiên cứu tại trung tâm vật lý và phục hồi chức năng cho 28 ngư i tai biến mạch máu não với th i gian là 3 tháng sử dụng thang điểm Barthel để đánh giá sự thay đổi của quá trình PHCN vận động tay và chân. Kết quả sau 3 tháng có sự thay đổi rõ rệt khả năng vận động, đạt 78,16 % [23]. - Schutte T và cộng sự (1994), tiến hành chương trình điều trị phục hồi chức năng vận động cho 72 bệnh nhân tai biến mạch máu não với th i gian 70 ngày thấy rằng kết quả phục hồi chức năng vận động đạt kết quả tốt là 61,2% [22]. 1.5.2. T i Vi t Nam Những năm gần đây Việt Nam đã hình thành mạng lưới chuyên khoa phục hồi chức năng, bước đầu đã làm tốt công tác phục hồi chức năng vận động cho các bệnh nhân TBMMN và ngư i khuyết tật tất cả các tuyến bệnh viện. Tại trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai đã có nhiều công trình đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân liệt nửa ngư i do TBMMN đã có kết quả tốt. 10 Thang Long University Library Kết quả nghiên cứu của Lưu Tiến Lam (2009) về phục hồi chức năng vận động trên 60 bệnh nhân liệt nửa ngư i do TB xuất huyết não bằng phương pháp xoa bóp bấm huyệt đã cho kết quả tốt là 63% [7]. Kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Lan (2012) về phục hồi chức năng cho 50 bệnh nhân liệt nửa ngư i do TB xuất huyết não bằng phương pháp tập vận động nh có dụng cụ trợ giúp đã cho kết quả tốt 64% [8]. Kết quả nghiên cứu của Vũ Xuân Tú (2012) về phục hồi chức năng vận động cho 80 bệnh nhân TB thiếu máu não cục bộ bằng phương pháp xoa bóp bấm huyệt kết hợp với tập vận động chủ động đã cho kết quả tốt và khá là 96,25% [16]. Nhiều năm qua Viện Y học cổ truyền Quân đội đã điều trị và chăm sóc phục hồi chức năng cho nhiều bệnh nhân tai biến xuất huyết não, song chưa có công trình nào nghiên cứu tổng kết cụ thể về kết quả công tác chăm sóc của ngư i điều dưỡng giúp phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân. Đây chính là lý do để chúng tôi tiến hành đề tài này. 11 CH Đ IT 2.1. Đ I T NG VÀ PH NG 2 NG PHÁP NGHIÊN C U NG NGHIÊN C U Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân từ 40 tuổi đến 80 tuổi cả hai giới được chẩn đoán liệt nửa ngư i do tai biến xuất huyết não, được điều trị nội trú tại khoa hồi sức cấp cứu Viện Y học cổ truyền Quân đội. 2.1.1. Tiêu chu n lựa ch n b nh nhân - Bệnh nhân bị tai biến xuất huyết não lần đầu đã được khám lâm sàng và điều trị qua giai đoạn cấp. - Tất cả các bệnh nhân đều được chụp cắt lớp vi tính sọ não tại Viện Y học Cổ truyền Quân đội, kết quả khẳng định có kích thước tổn thương xuất huyết não ≤ 1,5cm. - Bệnh nhân không còn nguy cơ đe dọa chức năng sống: + Tỉnh táo (Glagosw là 12 điểm), phối hợp được. + Không còn hội chứng tăng áp lực nội sọ do phù não. + Tuần hoàn, hô hấp ổn định. + Không còn biểu hiện tiến triển nặng lên của bệnh. - Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr - Dị dạng mạch máu não, nhiễm khuẩn, di căn ung thư, viêm não, u não, viêm màng não. - Bệnh nhân bị đột quị não lần thứ hai tr lên. - Bệnh nhân có kèm bệnh HIV/AIDS, lao. - Bệnh nhân không có đủ hồ sơ bệnh án. - Bệnh nhân không tuân thủ liệu trình điều trị. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. PH NG PHÁP NGHIÊN C U 2.2.1. Thi t k nghiên c u Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. 2.2.2. C m u nghiên c u Chọn toàn bộ bệnh nhân trong th i gian nghiên cứu đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. 12 Thang Long University Library 2.2.3. Ph ng ti n và d ng c nghiên c u - Dung cụ: gồm có máy điện châm mã ký hiệu KWD-808II do Trung Quốc sản xuất, kim châm, hộp đựng dụng cụ, khay inox, que đo thốn, bột tal, hộp đựng bông cồn, khăn lau, cồn 700, kìm Kose. - Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu (xem phần phụ lục 1). 2.2.4. Các bi n s nghiên c u: - Các biến số về thông tin chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp, trình độ văn hoá, th i gian từ khi bị bệnh đến khi được điều trị chuyên khoa, th i gian từ khi kết thúc điều trị chuyên khoa đến khi được điều trị PHCN vận động, kích thước tổn thương, phía nửa ngư i bị liệt, điểm thần kinh theo Orgogozo, độ liệt theo Henry. - Các biến số về kết quả PHCN vận động: thay đổi thang điểm thần kinh Orgogozo trước và sau điều trị PHCN vận động, thay đổi độ liệt theo Henry trước và sau điều trị PHCN vận động, mức độ dịch chuyển độ liệt sau điều trị theo Henry (3độ, 2 độ, 1 độ, không dịch chuyển). - Các biến số về một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị PHCN vận động: tuổi, giới, kích thước ổ xuất huyết não, th i gian từ khi bị đột quị đến khi được điều trị Hồi sức tích cực, th i gian từ khi kết thúc điều trị Hồi sức tích cực đến khi điều trị PHCN vận động. 2.2.5. Ph ng pháp ti n hành nghiên c u Nhóm tham gia nghiên cứu được tập huấn từng động tác của kỹ thuật xoa bóp bấm huyệt và điện châm. Các thành viên trong nhóm thống nhất cách thu thập thông tin theo phiếu thu thập thông tin nghiên cứu. 2.2.5.1. Phương pháp xoa bóp bấm huyệt Các động tác của phương pháp XBBH bao gồm: + Đ ng tác Xát: điều dưỡng viên (ĐDV) dùng gốc bàn tay, mô ngón tay út hoặc mô ngón tay cái xát lên da ngư i bệnh theo đư ng thẳng lên xuống hoặc sang phải, sang trái, từ 15-20 lần, chú ý xát nhẹ nhàng tuần tự. Tác dụng: lưu thông khí huyết, làm dẻo gân cốt, lý khí, làm giảm đau, hết sưng, khu. + Đ ng tác Xoa: ĐDV dùng gốc gan bàn tay hoặc mô ngón tay út, ngón tay cái xoa tròn trên da chỗ đau, tay di chuyển trên da ngư i bệnh, xoa nhẹ nhàng, hướng đi quay vòng liên tục. Tác dụng: giảm căng thẳng thần kinh, phục hồi co giãn da, nâng cao sức đề kháng. 13 + Đ ng tác Day: ĐDV dùng gốc bàn tay, mô ngón tay út, mô ngón tay cái dùng sức ấn xuống da ngư i bệnh và di chuyển theo đư ng tròn, tay của ĐDV và da của ngư i bệnh sát nhau, da ngư i bệnh di động theo tay của ĐDV. Tác dụng: tiêu sưng, giảm đau, tán phong, thanh nhiệt. + Đ ng tác n: ĐDV dùng ngón tay cái, gốc bàn tay, mô ngón tay út và mô ngón tay cái ấn vào nơi đau hoặc vùng huyệt. Tác động chính là lực ấn từ tay qua da thịt vào huyệt hoặc những vùng sâu dưới bề mặt da. Tác dụng: làm thông kinh lạc, giải thoát tình trạng ứ tắc, giảm đau. + Đ ng tác Mi t: ĐDV dùng vân ngón tay cái miết chặt vào da ngư i bệnh theo hướng lên, xuống, sang phải, trái, tay của ĐDV di động và kéo căng da của ngư i bệnh. Tác dụng: khai khiếu, trấn tĩnh, giảm căng thẳng thần kinh, giảm co cứng da, cơ. + Đ ng tác B m: ĐDV dùng đầu ngón tay cái bấm vào huyệt từ 15-20 giây, làm lần lượt từng huyệt, làm lại 1 đến 2 lần, động tác làm phải đủ mạnh, tập trung vào huyệt. Tác dụng: làm hồi tỉnh ngư i bị choáng, ngừng th , ngất. Hình 2.1: Động tác bấm huyệt Hình 2.2: Động tác bấm huyệt . 14 Thang Long University Library Hình 2.3: Động tác bóp huyệt Hình 2.4: Động tác bóp huyệt + Đ ng tác Bóp: ĐDV dùng ngón tay cái và các ngón còn lại bóp da, cơ gân nơi bị bệnh. Có thể bóp bằng hai, hoặc cả năm ngón tay, vừa bóp vừa kéo cả khối da, cơ lên, không để da, cơ hoặc gân trượt dưới tay sẽ gây đau. Hoặc dùng đầu ngón tay bóp không gây cảm giác đau. Tác dụng: giãn da mềm cơ, lưu thông huyết dịch, làm nóng ấm vùng bóp, tiêu sưng, giảm đau, thông kinh lạc. + Đ ng tác Ch t: ĐDV lần lượt liên tục chặt lên vùng cần chặt, dùng cho nơi có nhiều cơ bắp. Tác dụng: lưu thông khí huyết, phục hồi vận động vùng cơ bắp bị tổn thương. + Đ ng tác Lĕn: ĐDV dùng sức vận động khớp cổ tay, bàn tay, ngón tay lần lượt lăn trên bộ phận da cần lăn. Các ngón tay, bàn tay và cổ tay lần lượt chạm vào mặt da. Kỹ thuật này làm mạnh hơn xoa xát, thấm sâu tới lớp cơ, để phục hồi vận động cơ, khớp. Tác dụng: thông kinh lạc, lưu thông khí huyết, giảm đau, làm cho khớp vận động tốt hơn. + Đ ng tác Phát: ĐDV dùng bàn tay hơi khum, giữa lòng bàn tay lõm. Phát từ nhẹ đến mạnh vào chỗ bị bệnh. Khi phát do áp lực không khí trong lòng bàn tay thay đổi làm cho da ửng đỏ là được. Tác dụng: thông kinh lạc, mềm cơ, giãn các cơ bám 15 da. 2.2.5.2. Phương pháp điện châm - Kỹ thu t châm kim: Trước khi tiến hành thủ thuật trên bệnh nhân, tất cả các điều dưỡng viên đã được huấn luyện thành thạo các thao tác, động tác châm kim, cách xác định đúng vị trí huyệt đánh dấu, sau đó tiến hành động tác châm kim qua da phải nhanh dứt khoát. + Châm kim có dùng ngón tay tì: tì đầu ngón tay cái hoặc ngón tay trỏ của bàn tay trái vào cạnh huyệt, ngón cái và ngón trỏ tay phải cầm chuôi kim, sau đó châm kim nhanh vào huyệt vị. Phương pháp này dùng khi ta châm kim ngắn. + Châm kim nhanh qua da: ngón cái và ngón trỏ tay phải cầm thân kim, cách mũi kim từ 0,2-0,3 tấc, xác định chính xác huyệt vị, châm kim nhanh qua da. Phương pháp này áp dụng cho cả kim ngắn và kim dài. + Châm kim kết hợp véo da: ngón cái và ngón trỏ tay trái véo da vùng quanh huyệt, sau đó châm kim vào huyệt bằng tay phải. Phương pháp này áp dụng cho vị trí cơ mỏng như các cơ vùng mặt. + Châm kim kết hợp căng da: ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón giữa tay trái căng da quanh huyệt, sau đó dùng tay phải châm kim nhanh qua da. Phương pháp này áp dụng vị trí da lỏng lẻo có nhiều nếp nhăn hay nếp gấp. - Kỹ thu t thao tác máy: A B Hình 2.5(A,B): Máy điện châm 16 Thang Long University Library - Kiểm tra lại máy trước khi vận hành, tất cả các núm điện vị trí số 0, (công tắc tắt). Sau khi đã châm kim xong, chọn để lắp điện cực theo chỉ định bệnh, nối điện cực vào kim. - Tiến hành bật công tắc cho máy chạy, xem đèn báo, sau đó điều khiển công suất điện kích thích tăng từ từ đạt đến mức độ yêu cầu về điện thế và cư ng độ thích hợp với từng ngư i bệnh, đồng th i thấy cơ hoạt đông nhịp nhàng theo nhịp đèn báo vùng kích thích điện thì được. - Chú ý trong khi làm cần tránh mọi tác động vội vàng gây cư ng độ kích thích quá ngưỡng làm cơ co giật mạnh, bệnh nhân sẽ hoảng sợ. - Th i gian kích thích điện khoảng 20-30 phút và ngày một lần. A B C D Hình 2.6(A,B,C,D): Hình ảnh điện châm 17 2.2.5.3. Huyệt vị điện châm, xoa bóp bấm huyệt: - V i vùng đ u m t c : + Kinh dương minh vị: Phong long, Giải khê, Suất cốc, Đầu duy, Địa thương, Giáp xa. + Mạch đốc: Nhân trung, Bách hội, Phong phủ, Á môn. - Đ i v i vùng chi trên: + Kinh thủ thái âm phế: Liệt khuyết, Xích trạch, Trung phủ. + Kinh thủ dương minh đại trường: Hợp cốc, Thủ tam lý, Khúc trì, Tý nhu, Kiên ngung, Kiên tỉnh. + Kinh quyết âm tâm bào: Đại Lăng, Nội quan, Khúc trạch. + Kinh thiếu dương tam tiêu: Ngoại Quan. - V i vùng l ng và vùng b ng: + Kinh túc thái dương bàng quang: Đại trữ, Phong môn, Phế du, Tâm du, Can du, Thận du, Đại trư ng du. + Mạch nhâm: Liêm tuyền, Thiên đột, Đản trung, Trung quản, Quan nguyên, Khí hải. - V i vùng mông và chi d i: + Kinh túc thiếu dương đởm: Hoàn khiêu, Dương quan, Dương lăng tuyền, Huyền chung. + Kinh túc thái dương bàng quang: Bàng quang du, Trật biên, Côn lôn, Thái khê, Thừa sơn, Uỷ trung, Thừa phù. + Kinh túc thái âm tỳ: Tam âm giao, Âm lăng tuyền, Huyết hải. + Huyệt ngoài kinh: Kim tân, Ngọc dịch. 2.2.5.4. Đánh giá kết quả điều trị PHCN vận động - Đánh giá theo thang điểm thần kinh của Orgogozo (1989 ) + Đánh giá chức năng thần kinh theo thang điểm Orgogozo trước và sau khi điều trị bệnh nhân. Thang điểm thần kinh của Orgogozo được tổ chức Y tế Thế giới sử dụng để đánh giá tình trạng thần kinh, các khiếm khuyết và mức độ liệt [21]. M cđ Đi m Mức độ nặng 0 – 25 Mức độ trung bình 26- 55 Mức độ nhẹ 56 - 90 Mức độ bình thư ng 91- 100 18 Thang Long University Library + Thang điểm này có từ 0 – 100 điểm, được theo dõi và cho điểm những thiếu hụt về thần kinh như ý thức, ngôn ngữ, trương lực cơ và vận động, còn những rối loạn về cảm giác, thị giác không được đưa vào thang điểm để nghiên cứu. (Thang điểm thần kinh Orgogozo - Phụ lục 2) - Đánh giá độ liệt theo Henry Độ liệt I II III Mức độ Liệt nhẹ ạn Biểu hiện Giảm sức cơ, còn vận động chủ động Liệt vừa Còn nâng được chi lên khỏi giư ng Liệt nặng Còn co duỗi chi khi có điểm tỳ IV Liệt rất nặng V Liệt hoàn toàn Chỉ còn biểu hiện co cơ nhẹ Không có biểu hiện co cơ - Đánh giá kết quả điều trị dựa trên mức độ dịch chuyển độ liệt theo Henry sau 40 ngày điều trị. Đánh giá kết quả dịch chuyển độ liệt như sau: + Tốt: là dịch chuyển giảm 3 độ liệt. + Khá: là dịch chuyển giảm 2 độ liệt. + Trung bình: là dịch chuyển giảm 1 độ liệt. + Kém: là không dịch chuyển độ liệt. (Đánh giá độ liệt theo Henry - phụ lục 3) 2.2.6. X lý s li u - Các số liệu đựơc tính theo các thuật toán thống kê y sinh học bằng phần mềm SPSS 19.0. - So sánh 2 tỷ lệ % bằng kiểm định χ2. So sánh 2 số trung bình bằng kiểm định t-Student. Xác định mối liên quan giữa hai biến bằng kiểm định χ2. Khi p>0,05 là không có sự khác biệt. Khi p<0,05 là khác biệt có ý nghĩa thống kê. 19 2.2.7. Đ a đi m và th i gian nghiên c u - Địa điểm: khoa hồi sức cấp cứu Viện Y học Cổ truyền Quân đội. - Th i gian: từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2013. 2.2.8. Đ o đ c trong nghiên c u - Nghiên cứu này nhằm mục đích phục hồi chức năng vận động và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân tai biến xuất huyết não, ngoài ra không nhằm mục đích gì khác. - Nghiên cứu này được sự cho phép của lãnh đạo Viện Y học cổ truyền Quân đội. - Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích nghiên cứu. Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ kín. - Bệnh nhân có quyền không tham gia, rút khỏi quá trình nghiên cứu. 20 Thang Long University Library