Tài liệu Kết quả phá thai nội khoa ở tuổi thai 7 đến 8 tuần tại bệnh viện sản nhi tỉnh bắc ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC LÊ THỊ KIM DUNG KẾT QUẢ PHÁ THAI NỘI KHOA Ở TUỔI THAI 7 ĐẾN 8 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH BẮC NINH LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC LÊ THỊ KIM DUNG KẾT QUẢ PHÁ THAI NỘI KHOA Ở TUỔI THAI 7 ĐẾN 8 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH BẮC NINH Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số : CK 62 72 13 03 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Hướng dẫn khoa học: BSCKII. Phạm Thị Quỳnh Hoa THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Phụ sản - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới BSCKII. Phạm Thị Quỳnh Hoa – nguyên là giảng viên Bộ môn Sản, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - người cô luôn tận tình dành nhiều thời gian hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh - nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa học. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, các Cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thiện luận văn. Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thân yêu trong toàn thể gia đình, anh em, bạn bè những người đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này. Thái Nguyên, 2018 Học viên Lê Thị Kim Dung LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào khác. Tác giả luận văn Lê Thị Kim Dung DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CĐ - ĐH : Cao đẳng - Đại học ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu MFP : Mifepristone MSP : Misoprostol PTTH : Phổ thông trung học TC : Tử cung THCS : Trung học cơ sở MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tử cung ..................................... 3 1.1.1. Giải phẫu của tử cung khi chưa có thai ........................................... 3 1.1.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai ............................ 4 1.1.3. Sự phát triển của phôi thai giai đoạn đầu trong buồng tử cung ...... 7 1.2. Tổng quan về Mifepristone và Misoprostol ........................................... 8 1.2.1. Mifepristone .................................................................................... 8 1.2.2. Misoprostol ................................................................................... 10 1.2.3. Cách dùng thuốc gây sẩy thai ....................................................... 13 1.3. Đặc điểm của các phương pháp phá thai trong 3 tháng đầu ................ 14 1.3.1. Phá thai ngoại khoa ....................................................................... 14 1.3.2. Phá thai nội khoa ........................................................................... 15 1.4. Tình hình phá thai nội khoa ................................................................. 16 1.4.1. Trên Thế giới ................................................................................. 16 1.4.2. Tại Việt Nam ................................................................................. 19 1.5. Một số đặc điểm của phá thai nội khoa ................................................ 21 1.5.1. Tính hiệu quả................................................................................. 21 1.5.2. Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của phá thai nội khoa 22 1.5.3. Sự an toàn của phá thai nội khoa .................................................. 23 1.5.4. Sự chấp nhận ................................................................................. 24 1.6. Lý do nghiên cứu phá thai sớm bằng thuốc tại Việt Nam ................... 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 26 2.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 27 2.3. Thời gian nghiên cứu ........................................................................... 28 2.4. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 28 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 28 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 28 2.4.3. Cách chọn mẫu .............................................................................. 29 2.5. Các bước tiến hành ............................................................................... 29 2.5.1. Tư vấn cho ĐTNC về phương pháp phá thai nội khoa ................. 29 2.5.2. Phác đồ và qui trình phá thai nội khoa áp dụng trong nghiên cứu 30 2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................ 35 2.6.1. Các biến số độc lập ....................................................................... 35 2.6.2. Các biến số phụ thuộc ................................................................... 35 2.6.3. Hạn chế sai số trong nghiên cứu ................................................... 36 2.7. Các phương tiện và kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu ............. 37 2.8. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ................................................. 38 2.8.1. Thu thập số liệu ............................................................................. 38 2.8.2. Xử lý số liệu .................................................................................. 38 2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 40 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 40 3.2. Kết quả phá thai bằng phương pháp nội khoa của đối tượng nghiên cứu . 44 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phá thai nội khoa ở tuổi thai từ 7 - 8 tuần ......................................................................................... 47 Chương 4 BÀN LUẬN ..................................................................................... 52 4.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................... 52 4.1.1. Phân bố theo tuổi và địa bàn dân cư ............................................. 52 4.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp và trình đọc học vấn ........................... 53 4.1.3. Phân bố theo tiền sử sản khoa ....................................................... 55 4.1.4. Phân bố theo lý do phá thai và tuổi thai ........................................ 55 4.2. Kết quả phá thai bằng phương pháp nội khoa ..................................... 56 4.2.1. Kết quả phá thai bằng phương pháp nội khoa .............................. 56 4.2.2. Thời gian ra máu trung bình sau dùng MSP ................................. 59 4.2.3. Thời gian bắt đầu ra thai trung bình sau dùng MSP ..................... 62 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả và tác dụng không mong muốn của phác đồ nghiên cứu ........................................................... 63 4.3.1. Liên quan giữa tuổi mẹ và kết quả phá thai . ................................ 63 4.3.2. Tiền sử sản phụ khoa ảnh hưởng đến kết quả của phác đồ ........... 63 4.3.3. Tư thế tử cung liên quan đến kết quả phá thai nội khoa ............... 64 4.3.4. Mức độ đau bụng sau dùng Misoprostol và tỷ lệ uống thuốc giảm đau ....................................................................................... 64 4.3.5. Các tác dụng không mong muốn................................................... 65 4.3.6. Mức độ hài lòng của đối tượng nghiên cứu .................................. 67 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 69 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các phác đồ phá thai nội khoa kết hợp mifepriston và misoprostol được áp dụng ........................................................... 14 Bảng 1.2: Bảng các nước chấp nhận bổ sung mifepriston .......................... 18 Bảng 3.1: Tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................................... 40 Bảng 3.2: Phân bố theo địa bàn dân cư của đối tượng nghiên cứu ............. 40 Bảng 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ................. 41 Bảng 3.4: Phân bố tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi ... 42 Bảng 3.5: Phân bố lý do phá thai của đối tượng nghiên cứu ...................... 43 Bảng 3.6: Tỷ lệ phá thai phân bố theo tuổi thai .......................................... 43 Bảng 3.7: Kết quả chung của phác đồ phá thai nội khoa ............................ 44 Bảng 3.8: Kết quả phá thai nội khoa theo tuổi thai ..................................... 44 Bảng 3.9: Mức độ ra máu âm đạo sau dùng Misoprostol so với kinh nguyệt 45 Bảng 3.10: Thời gian ra máu âm đạo trung bình sau dùng thuốc Misoprostol 46 Bảng 3.11: Thời gian ra thai trung bình sau khi dùng Misoprostol .............. 46 Bảng 3.12: Liên quan giữa tuổi mẹ và kết quả phá thai nội khoa ................. 47 Bảng 3.13: Tiền sử sản khoa liên quan đến hiệu quả phá thai nội khoa ....... 48 Bảng 3.14: Tư thế tử cung liên quan đến kết quả phá thai nội khoa ............. 48 Bảng 3.15: Mức độ đau bụng sau dùng Misoprostol theo VAS ................... 49 Bảng 3.16: Mức độ hài lòng của đối tượng nghiên cứu ................................ 50 Bảng 3.17: Tỷ lệ các lý do lựa chọn phá thai nội khoa của đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 51 Bảng 4.1: Tóm tắt kết quả của một số nghiên cứu trong và ngoài nước..... 58 Bảng 4.2: Thời gian ra máu trung bình của một số tác giả ......................... 61 Bảng 4.3: Thời gian ra thai trung bình sau dùng MSP của các nghiên cứu 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu ...... 41 Biểu đồ 3.2: Số lần sinh đẻ của đối tượng nghiên cứu ................................ 42 Biểu đồ 3.3: Tổng thời gian ra máu âm đạo sau dùng thuốc Misoprostol .. 45 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ uống thuốc giảm đau của đối tượng nghiên cứu ........... 49 Biểu đồ 3.5: Tác dụng không mong muốn .................................................. 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang ............................................... 3 Hình 1.2: Phân bố nồng độ Acid Misoprostol trong huyết tương ............... 11 Hình 2.1: Thước đánh giá mức độ đau VAS ............................................... 37 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đình chỉ thai nghén hay còn gọi là phá thai là sự kết thúc thai nghén bằng cách chủ động sử dụng các phương pháp khác nhau để loại bỏ phôi thai hoặc thai nhi ra khỏi buồng tử cung (TC) người mẹ. Tình trạng phá thai đang là vấn đề được quan tâm của nhiều quốc gia trên Thế giới. Theo quỹ dân số Liên Hợp Quốc, tình trạng phá thai gia tăng một cách nhanh chóng và nhu cầu chấm dứt thai nghén ngoài ý muốn còn rất lớn. Việt Nam là một trong những nước phá thai cao nhất trong khu vực Đông Nam Á và cao thứ 5 trên Thế giới [5]. Theo nghiên cứu của Vương Tiến Hòa năm 2004 tỷ lệ phá thai/tổng số đẻ chung toàn quốc là 52%, tỷ lệ phá thai là 83/1.000 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và tỷ suất phá thai là 2,5 lần/phụ nữ (nghĩa là mỗi phụ nữ Việt Nam sẽ có 2,5 lần phá thai trong cả cuộc đời sinh đẻ của mình) [18]. Có nhiều phương pháp để phá thai như: nong và gắp thai, nạo thai, hút thai... Tuy nhiên những phương pháp này có thể ít nhiều gây ra tai biến và đôi khi để lại những hậu quả nghiêm trọng ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản. Chính vì thế việc nghiên cứu một phương pháp phá thai nội khoa là rất cần thiết để mở rộng sự lựa chọn cho người phụ nữ và làm giảm tỉ lệ tai biến do các thủ thuật phá thai gây ra. Phá thai nội khoa là phương pháp sử dụng thuốc gây sảy thai tự nhiên, không can thiệp thủ thuật [7]. Phá thai nội khoa đã được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1988 tại Pháp, sau đó lan rộng ra nhiều nước trên Thế giới. Phương pháp này tỏ ra là một phương pháp hiệu quả, tính an toàn và tiện lợi cao. Tại Việt Nam có nhiều phác đồ thực hiện phá thai nội khoa trong đó tỉ lệ thành công của phá thai nội khoa 3 tháng đầu thai kì với sự kết hợp giữa Mifepristone (MFP) và Misoprostol (MSP) khá cao chiếm 96,7%. Tuổi thai càng lớn tỷ lệ thành công càng giảm [44], [45], [64]. 2 Đối với phác đồ phá thai nội khoa có nhiều đường dùng khác nhau như: uống, ngậm thuốc dưới lưỡi, đặt thuốc âm đạo; về liều lượng thuốc và khoảng cách dùng cũng khác nhau. Tuy nhiên tác dụng không mong muốn vẫn gặp ở một số trường hợp phá thai nội khoa, trong đó tác dụng phụ nghiêm trọng chiếm tỷ lệ 5,15% [47]. Theo tài liệu hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 của Bộ y tế cho phép áp dụng phương pháp phá thai bằng thuốc để chấm dứt thai nghén đến 49 ngày tuổi ở tuyến huyện, 50-56 ngày tuổi ở tuyến tỉnh, đến hết 63 ngày tuổi ở tuyến trung ương [6]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Minh năm 2012 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỉ lệ thành công đối với tuổi thai từ 7-8 tuần tuổi là 99,1% [26]. Năm 2011, tại Bắc Ninh phá thai bằng thuốc mới thực hiện tại trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh trong đó tuổi thai dưới 7 tuần tỉ lệ thành công đạt 94%. Năm 2016 tại tỉnh Bắc Ninh có 3911 trường hợp phá thai trong đó phá thai sớm chiếm tỉ lệ khá cao trong đó bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh có 535 trường hợp phá thai dưới 8 tuần [2]. Tuy nhiên tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh hiện nay chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này. Xuất phát từ thực tế trên, để góp phần cho việc nghiên cứu hiệu quả của phá thai nội khoa ngày càng hoàn thiện hơn, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Kết quả phá thai nội khoa ở tuổi thai từ 7 đến 8 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh” với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phá thai nội khoa ở tuổi thai từ 7 - 8 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh năm 2017. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phá thai nội khoa ở tuổi thai từ 7 - 8 tuần. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tử cung 1.1.1. Giải phẫu của tử cung khi chưa có thai TC là một tạng rỗng của cơ quan sinh dục, nằm sau phúc mạc, trong tiểu khung, thông vào ổ phúc mạc qua vòi TC, thông với bên ngoài qua âm đạo. TC có hình nón dẹt, chia thành ba phần: thân, eo và cổ (hình 1.1) [16], [21]. Buồng tử cung Vòi tử cung Buồng trứng Thân tử cung Cổ tử cung Âm đạo Hình 1.1 Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang [16]. - Thân TC: hình thang, đáy ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng 4cm, rộng khoảng 4,5cm. TC lúc không có thai nặng 50 - 60gam, chiều sâu buồng TC đo được 6 - 8cm. - Eo TC: một vòng nhỏ, chiều dài từ 0,5-1cm. - Cổ TC: là phần thấp nhất của TC, hình trụ bên trong là ống cổ TC [16]. 4 1.1.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai Khi có thai, cơ thể có nhiều thay đổi. Hai nội tiết tố ảnh hưởng trực tiếp đến giai đoạn này là estrogen, progesteron và hormon rau thai. Những thay đổi của nội tiết là nguyên nhân chính dẫn đến những thay đổi về cấu trúc và chức năng của TC [11]. 1.1.2.1. Thân tử cung Là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai. Sau khi được thụ tinh, phôi được làm tổ ở nội mạc TC và nội mạc TC biến đổi thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở bên trong. Trong khi chuyển dạ TC thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai ra. Cùng với sự lớn lên của thai nhi trong buồng TC, thân TC thay đổi về trọng lượng, kích thước, vị trí và tính chất.  Trọng lượng: khi có thai trong 3 tháng đầu TC phát triển theo chiều trước sau nhiều hơn chiều ngang nên có hình tròn như quả bóng, có thể nắn thấy thành TC qua túi cùng bên âm đạo, đó là dấu hiệu Noble dương tính. Từ tháng thứ 4 trở đi hình thể TC phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm ở bên trong. Vào cuối thời kỳ thai nghén, bình thường TC cân nặng khoảng 1000gam và chiều cao tăng đến 32cm.  Vị trí: khi chưa có thai, TC nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai TC lớn dần lên và tiến vào ổ bụng. TC cao dần lên và tiếp xúc với thành bụng trước, đẩy ruột sang bên và lên trên. Cuối cùng đáy TC tiến dần đến gần gan. Khi TC lên cao sẽ kéo giãn dây chằng rộng và dây chằng tròn.  Cấu tạo: TC gồm ba phần: thân, eo và cổ. * Thân TC: gồm ba lớp từ ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc. - Phúc mạc: ở thân TC phúc mạc dính chặt vào lớp cơ. Ở eo TC phúc mạc lỏng lẻo có thể bóc tách dễ dàng ra khỏi lớp cơ TC. Ranh giới giữa hai 5 vùng là đường bám chặt của phúc mạc. Nhờ tính chất bóc tách được phúc mạc ra khỏi lớp cơ ở đoạn dưới TC, người ta thường MLT ở đoạn dưới TC để có thể che phủ được phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ qua lớp cơ TC. - Cơ TC gồm 3 lớp: lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong. Lớp ngoài: là lớp cơ dọc. Lớp này vòng qua đáy TC và kéo dài tới các dây chằng của TC. Lớp trong: là lớp cơ vòng, nó giống như cơ thắt quanh các lỗ vòi TC và lỗ trong cổ TC. Giữa hai lớp cơ này là lớp cơ chéo, lớp cơ này phát triển mạnh nhất khi có thai. Khi có thai ở TC có hiện tượng tăng sinh cơ TC, tăng giữ nước và phì đại các sợi cơ dẫn đến tăng dung tích TC. Lớp cơ đan dày nhất và phát triển mạnh nhất trong khi có thai, lớp này có nhiều mạch máu. Sau đẻ lớp cơ này co lại thành khối an toàn ép vào các mạch máu gây tắc mạch sinh lí giúp cầm máu. Khi trương lực cơ TC giảm hoặc mất gây ra đờ TC, các mạch máu không được chèn ép sẽ gây chảy máu sau đẻ. * Eo TC: khi có thai, eo TC giãn rộng dần, dài và mỏng ra biến thành đoạn dưới TC. Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dưới TC dài khoảng 10cm. Về cấu trúc, đoạn dưới chỉ có hai lớp cơ: cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài không có lớp cơ đan ở giữa. Chính vì vậy, đoạn dưới TC là phần dễ vỡ nhất trong cuộc đẻ, dễ chảy máu khi có rau tiền đạo vì rau tiền đạo thường kèm theo rau cài răng lược ở các mức độ khác nhau. * Niêm mạc TC: Niêm mạc TC khi có thai biến đổi dần thành ngoại sản mạc. Ngoại sản mạc gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc TC và phần phát triển mạnh nhất là ngoại sản mạc TC – rau [15].  Mật độ: khi không có thai, mật độ cơ TC chắc, có tính đàn hồi. 6 Khi có thai TC mềm, các sợi cơ giảm trương lực, mềm đi do tác dụng của progesteron, nhưng khả năng co bóp và co rút của TC tăng lên.  Trọng lượng cơ TC tăng, lớp cơ TC dày nhất là 2,5cm. Do bản thân sợi cơ phì đại tăng sinh mạch máu bao gồm cả động mạch, tĩnh mạch và mao mạch tăng giữ nước ở cơ TC.  Thể tích buồng TC tăng.  Hình thể TC thay đổi. Nếu thai nhi nằm dọc TC có hình trứng, nếu thai nhi nằm ngang TC sẽ bè ngang.  Buồng trứng cũng thay đổi, sung huyết phù to và nặng lên, tĩnh mạch của buồng trứng to lên khi có thai, đường kính từ 0,9cm đến 2,6cm khi thai đủ tháng.  Vòi TC cũng phì đại, nội mạc vòi TC mỏng hơn, khi TC to vòi TC và buồng trứng cũng lên cao dần trong ổ bụng [8]. 1.1.2.2. Cổ tử cung Cổ TC có hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2-2,5cm. Có 2 lỗ: lỗ trong và lỗ ngoài. Âm đạo bám vào cổ TC chếch từ sau ra trước, chia cổ TC thành 2 phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo. Các tài liệu kinh điển cho rằng càng sinh đẻ nhiều cổ TC càng ngắn, nhưng các tài liệu gần đây lại cho rằng sau sinh đẻ cổ TC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, ít thay đổi chiều dài. Chiều dài cổ TC ổn định vào khoảng 2,5cm. Phần cơ của cổ TC chủ yếu là các thớ cơ dọc, phần lớn từ thân TC đi xuống, chỉ có một ít các thớ cơ từ âm đạo đi lên. Cổ TC có rất ít cơ bị phân tán trong một mô xơ chun, chỉ có rất ít thớ cơ chạy dọc ở gần ngoại vi. Cấu trúc này làm cho cổ TC có đặc tính ưu việt là rất dễ xóa, mở trong chuyển dạ [9]. 7 1.1.3. Sự phát triển của phôi thai giai đoạn đầu trong buồng tử cung Ngày thứ 6 trở đi, sau khi các tế bào mầm từ thể dâu mầm đã xếp thành lớp, lớp ngoài đã biệt hóa thành tế bào nuôi và đi dần vào lớp niêm mạc TC tạo thành các gai rau. Giai đoạn thành lập túi ối: Túi ối được thành lập từ lớp tế bào mầm vào ngày thứ 25 kể từ khi thụ tinh. Túi ối chứa dịch ối to dần lan vào khoang tạng. Giai đoạn hình thành thai: Thai phát triển từ lớp thai nằm trong túi ối. Trên hình ảnh siêu âm, túi thai thấy được ở tuổi thai từ 4 - 4,5 tuần tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo, đường kính dọc túi thai khoảng 3-5 mm [14]. Túi noãn hoàng thấy được ở tuổi thai 5 - 5,5 tuần, là một vòng tròn đều phản âm trống, bờ mỏng. Mỗi khoang ối chỉ có một túi noãn hoàng, do đó số lượng túi noãn hoàng sẽ được dùng để tính số túi ối trong trường hợp đa thai ở giai đoạn sớm. Phôi thai xuất hiện đầu tiên như là một điểm sáng dày lên ở bên cạnh túi noãn hoàng. Ở thời điểm này sẽ thấy được cùng lúc hai túi phản âm trống nằm trong khoang đệm: túi noãn hoàng kích thước nhỏ và túi ối kích thước lớn hơn có phôi thai nằm bên trong [3]. Thai 6 - 6,5 tuần thấy rõ được phôi thai, đường kính túi thai khoảng 15mm. Lúc này phôi thai đo được 5mm và có hoạt động của tim thai. Thai 7 tuần chiều dài đầu mông khoảng 8mm (6 - 11mm), đường kính túi thai 19mm. Thai 8 tuần chiều dài đầu mông khoảng 15mm . Thai 9 tuần chiều dài đầu mông khoảng 23mm, cử động từng phần của thai có thể thấy được [11]. 8 1.2. Tổng quan về Mifepristone và Misoprostol 1.2.1. Mifepristone 1.2.1.1. Dược động học MFP là một hormon steroid, chất này có tác dụng ngăn cản sự hoạt động của progesteron và glucocorticoid, do tranh chấp mạnh mẽ với thụ thể tiếp nhận của 2 chất này. Thử nghiệm sinh học trên động vật đã chỉ ra rằng chất này có tác dụng kháng progestin và glucocorticoid. Progesteron rất cần thiết cho sự hình thành và phát triển thai nghén. Vì cơ chế này MFP có thể gây sẩy thai. Tên hoá học là (11 - [4 - (Dimethylanimo) Phenyl] - 17 - Hydroxyl – 17 [1- Propynyl] - (11, 17 ) - Estra - 4,9 - dien - 3 One). Công thức hoá học là : C29 H35 N1 02 [10]. * Hấp thu, chuyển hoá và thải trừ: MFP được dùng theo đường uống. Nồng độ của MFP trong huyết tương đạt đỉnh cao nhất vào thời điểm 1 giờ sau khi uống. Liều dùng của MFP có thể thay đổi trong khoảng từ 50mg đến 800mg. Sau khi uống MFP được hấp thu vào máu, chuyển hoá tại hệ tuần hoàn lách. Nghiên cứu trên khỉ người ta thấy rằng nếu dùng đường tiêm bắp thì MFP hấp thu vào máu rất chậm. Trên người để phá thai dùng đường đặt âm đạo không phải là cách có hiệu quả. Độ thanh thải của MFP trên người là 30 lít/ngày, thấp hơn so với Estrone Sulfat (160 lít/ngày) và thấp hơn nhiều so với Cortisol (200 lít/ngày). Đây là 2 Steroid tự nhiên có độ thanh thải thấp ở người. Điều này cần lưu ý khi dùng MFP để phá thai thì cần phải lựa chọn liều nhỏ nhất có thể được và đặc biệt phải lưu ý trên những người suy gan suy thận. MFP không gắn kết với Globulin Cortisol và Steroid sinh dục. 9 Sau khi dùng đường uống với liều từ 50 - 800mg thì nồng độ MFP trong huyết thanh đạt cao nhất sau 1 giờ. Dùng với liều duy nhất 100mg hoặc ít hơn thì thời gian bán huỷ là 20 - 25 giờ, sau đó là đào thải hoàn toàn. Nếu dùng liều từ 200 - 800mg thì đầu tiên có sự phân bố lại thuốc trong cơ thể kéo dài từ 6 - 10 giờ, sau đó dừng ở mức độ cao trong vòng 24 giờ. Dùng với liều cao như thế này không có sự khác biệt về nồng độ MFP trong huyết thanh trong vòng 48 giờ, trong thời gian này nồng độ MFP trong huyết tương dao động rất thấp. Đường đào thải chủ yếu của MFP là qua phân, qua nước tiểu (đường thận < 10%) [10]. 1.2.1.2. Cấu trúc MFP có cấu trúc tương tự progesteron và glucocorticoid nhưng do thiếu nhóm Methyl ở vị trí C19 và 2 cacbon ở chuỗi bên vị trí C17 và có nối đôi ở vị trí C9, C10. MFP là dẫn xuất của Norethindrone nhưng khác ở chỗ: 4 - phenyl ở vị trí 11α và chuỗi L - propynyl ở vị trí 17α. Chính ở vị trí này làm tăng khả năng gắn của MFP vào thụ thể tiếp nhận của progesteron mạnh hơn norethindrone. Cấu trúc hoá học của các kháng progestin thì tương tự như MFP. * Dạng trình bày: Thuốc được trình bày dưới dạng viên nén hàm lượng 200mg [10]. 1.2.1.3. Sử dụng trong sản khoa Nhiều ứng dụng lâm sàng của MFP được nghiên cứu nhưng phần lớn là sử dụng để phá thai. Khi sử dụng đơn thuần trong giai đoạn đầu thai nghén MFP gây sẩy thai từ 60 - 80%. Hiệu quả phá thai đạt đến 95% nếu dùng phối hợp Prostaglandin sau 48 giờ. Do có khả năng làm giãn nở và mềm cổ TC nên nó được sử dụng để chuẩn bị cho phá thai 3 tháng đầu cũng như phá thai 3 tháng giữa. 10 MFP được chứng minh là có hiệu quả tránh thai cao được dùng như một biện pháp tránh thai khẩn cấp sau giao hợp. MFP có tác dụng tránh thai thông qua cơ chế làm hỏng niêm mạc TC ở liều thấp, mà ở liều này không làm thay đổi hóc môn khác trong kỳ kinh. MFP cũng được thử nghiệm về các ứng dụng khác trong sản phụ khoa như điều trị lạc nội mạc TC, u xơ TC…. Bên cạnh đó, thuốc cũng được sử dụng để điều trị các bệnh khác dựa vào tác dụng kháng glucocorticoid như bệnh Cushing hay làm giảm áp lực nhãn cầu trong bệnh glocom [10]… 1.2.1.4. Tác dụng không mong muốn Có rất ít tác dụng phụ xảy ra sau khi uống MFP thường gặp là: nôn, buồn nôn, đau bụng, ra máu âm đạo. Những tác dụng phụ này thường rất nhẹ, ít khi có ra máu âm đạo. Nếu có ra máu âm đạo chỉ gặp rất ít [10]. 1.2.2. Misoprostol 1.2.2.1. Dược động học MSP là dẫn chất tổng hợp có tác dụng tương tự Prostaglandin E1 sản xuất dưới dạng viên nén có hàm lượng là 200g. * Hấp thu, phân phối, chuyển hoá, thải trừ: MSP hấp thu rất nhanh sau khi uống, tỷ lệ hấp thu trung bình là 88%, sau đó trải qua quá trình khử ester hoá rất nhanh tạo thành dạng acid tự do. MSP dạng acid là dạng có hoạt tính chủ yếu của thuốc. Nồng độ cao nhất trong huyết tương là 30 phút sau khi uống hoặc 1-2 giờ sau khi đặt âm đạo. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, thải trừ hầu hết sau 24 giờ. Thời gian bán huỷ là 20 - 40 phút.