Tài liệu Kết quả gây dính màng phổi bằng betadin trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ THU TRANG KẾT QUẢ GÂY DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG BETADIN TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK 62 72 20 40 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. DƯƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, năm 2019 Nguyễn Thị Thu Trang LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi luôn nhận được sự quan tâm, động viên, giúp đỡ của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, Phòng Đào tạo Bộ môn Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong hai năm học tại trường. Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Giang, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho tôi được học tập và nghiên cứu tại Quý viện. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS Dương Hồng TháiPhó Giám Đốc Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Trưởng Bộ môn Nội trường đại học Y - Dược Thái Nguyên và là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn: Các thầy cô trong Hội đồng chấm đề cương, Hội đồng chấm luận văn, đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này. Các bác sĩ, điều dưỡng của khoa Hô hấp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Cuối cùng tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và kính tặng cha mẹ, dành tặng chồng và con những người thân trong gia đình thành quả đạt được ngày hôm nay Tôi xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, năm 2019 Nguyễn Thị Thu Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIDS : Acquired immunodeficiency syndrome ARDS BN: : Acute Respiratory Distress Syndrome Bệnh nhân COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). DLMP : Dẫn lưu màng phổi GDMP : Gây dính màng phổi HPQ : Hen phế quản HIV : Human immunodeficiency virus KMP : Khoang màng phổi MP : Màng phổi TKMP : Tràn khí màng phổi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 3 1.1 Tràn khí màng phổi .................................................................................. 3 1.2. Gây dính màng phổi .............................................................................. 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 26 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 27 2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................. 27 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................................. 28 2.5. Phương tiện nghiên cứu ......................................................................... 29 2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu, tiêu chuẩn đánh giá........................................ 29 2.7. Xử lý số liệu ......................................................................................... 37 2.8. Sai số và cách khống chế sai số ............................................................. 37 2.9. Đạo đức của nghiên cứu ........................................................................ 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 39 3.1. Đặc điểm chung của BN TKMP tự phát ................................................ 39 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân TKMP tự phát ....... 42 3.3. Kết quả gây dính màng phổi bằng betadin ............................................. 49 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 57 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân TKMP tự phát ..................................... 57 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN TKMP tự phát .................. 61 4.3. Kết quả GDMP bằng Betadin ................................................................ 67 KẾT LUẬN .................................................................................................. 74 KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ............................................................................... DANH SÁCH BỆNH NHÂN ........................................................................... DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu ................................... 40 Bảng 3.2. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào...................................................... 40 Bảng 3.3. Tiền sử mắc bệnh phổi trước đó ................................................... 40 Bảng 3.4. Số lần tràn khí màng phổi trước đó............................................... 41 Bảng 3.5. Nguyên nhân gây tràn khí màng phổi ........................................... 41 Bảng 3.6.Triệu chứng toàn thân.................................................................... 43 Bảng 3.7.Tính chất đau ngực ........................................................................ 44 Bảng 3.8.Mức độ khó thở ............................................................................. 45 Bảng 3.9.Mức độ đau ngực .......................................................................... 45 Bảng 3.10.Triệu chứng thực thể ................................................................... 45 Bảng 3.11.Vị trí TKMP trên phim XQ phổi ................................................. 46 Bảng 3.12.Mức độ TKMP trên phim chụp XQ phổi ..................................... 47 Bảng 3.13.Hình ảnh tổn thương phối hợp trên phim chụp XQ phổi .............. 47 Bảng 3.14. Hình ảnh tổn thương phối hợp trên phim CLVT phổi ................. 48 Bảng 3.15. Các phương pháp điều trị TKMP ................................................ 49 Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhânTKMP được GDMP theo tuổi và giới................ 49 Bảng 3.17. Tuổi trung bình của bệnh nhân được điều trị GDMP .................. 50 Bảng 3.18. Thời gian lưu sonde DLMP của BN được GDMP ...................... 51 Bảng 3.19. Thời gian nằm viện của BN được GDMP ................................... 52 Bảng 3.20. Kết quả chung sau điều trị GDMP .............................................. 52 Bảng 3.21. Hình ảnh khí màng phổi trên XQ khi ra viện ở BN GDMP thành công ............................................................................................................. 52 Bảng 3.22.Tỷ lệ tác dụng không mong muốn của phương pháp GDMP bằng Betadin ......................................................................................................... 53 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa nguyên nhân TKMP và kết quả GDMP............. 54 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tiền sử mắc bệnh phổi trước đó và kết quả GDMP .......................................................................................................... 55 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa số lần GDMP bằng Betadin với tỷ lệ tác dụng không mong muốn........................................................................................ 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ phân bố bệnh theo giới (n=98)......................................... 39 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phân bố bệnh theo nhóm tuổi (n=98) ............................... 39 Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện (n =98) ............................................................. 42 Biểu đồ 3.4. Hoàn cảnh xuất hiện (n =98) .................................................... 43 Biểu đồ 3.5.Triệu chứng cơ năng (n =98) ..................................................... 44 Biểu đồ 3.6.Thể TKMP trên phim XQ phổi (n =98) ..................................... 46 Biểu đồ 3.7. Kết quả GDMP bằng Betadin(n=54) ........................................ 50 Biểu đồ 3.8. Số lần GDMP bằng Betadin (n=54) .......................................... 51 Biểu đồ 3.9. Tác dụng không mong muốn của phương pháp GDMP bằng Betadin (n=54) ............................................................................................. 53 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn khí màng phổi (TKMP) là hiện tượng không khí lọt vào khoang giữa lá thành và lá tạng của màng phổi [37] có thể gây suy hô hấp và nhiều biến chứng nguy hiểm, thậm chí tử vong nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời. Tại Anh, theo một nghiên cứu của Gupta D và CS (2000), tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do TKMP tự phát là 24/100.000 dân/năm với nam và 9,8/100.000 dân với nữ. Trong đó, tỷ lệ tử vong hàng năm là 1,26/100.000 dân đối với nam và 0,62/100.000 dân với nữ [30]. Bệnh có tỷ lệ tái phát khá cao. Theo Lippert H.L và Cs (1991), tỷ lệ TKMP tái phát lên tới 72% trong vòng 2 năm đầu tiên [47]. Vì vậy, điều trị TKMP phải đạt được hai mục tiêu chính là làm phổi giãn nở lại trạng thái bình thường và dự phòng tái phát. Gây dính màng phổi (GDMP) là một trong các biện pháp vừa điều trị vừa phòng ngừa tái phát TKMP. Được sử dụng đầu tiên như phương pháp điều trị chủ yếu trong các trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính [50] nhưng sau đó, với tính hiệu quả và kinh tế, phương pháp này được chỉ định trong các trường hợp TKMP tái phát, làm giảm tỷ lệ tái phát ở nhóm TKMP tự phát thứ phát và cả nhóm TKMP tự phát nguyên phát. Nhiều chất hóa học đã được sử dụng trên thế giới để gây dính màng phổi: bột talc, tetracycline, mynocyclin, bleomycin, máu tự thân, OK-432, iodopovidone [23]. Tuy nhiên chất gây dính lý tưởng vẫn chưa có, thực tế sử dụng các hóa chất gây dính phụ thuốc vào kinh nghiệm của bác sĩ và khả năng cung cấp tại chỗ. Tại Việt Nam, hai hoá chất hay được sử dụng để GDMP cho bệnh nhân TKMP tự phát là bột talc vô khuẩn và Iodopovidone có hiệu quả tương đối tốt và đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu. Theo Trần Quốc Kiệt (2016), GDMP bằng iodopovidone đạt tỷ lệ thành công là 100% [11]. 2 Từ tháng 01 năm 2017, tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã thực hiện kỹ thuật gây dính màng phổi bằng Betadin (Iodopovidone 10%) qua dẫn lưu màng phổi ở bệnh nhân TKMP tự phát cho kết quả khả quan nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả của kỹ thuật này tại bệnh viện. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết quả gây dính màng phổi bằng Betadin trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân TKMP tự phát được điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang. 2. Phân tích kết quả gây dính màng phổi bằng Betadin trong điều trị bệnh nhân TKMP tự phát và một số yếu tố liên quan. 3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tràn khí màng phổi 1.1.1 Định nghĩa TKMP Theo các tác giả Laennec (1819) và Kjaergard H (1932) thì TKMP được định nghĩa là một tình trạng bệnh lý có tích tụ khí trong khoang màng phổi, có thể là hậu quả của một chấn thương, vết thương ngực hoặc các thủ thuật của thầy thuốc can thiệp trên cơ thể bệnh nhân như: đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và truyền dịch bằng tĩnh mạch dưới đòn, các động tác chọc dò khoang màng phổi... [36] 1.1.2. Vài nét sơ lược Thuật ngữ “pneumothorax” được Itard đặt tên từ năm 1803, được Laennec mô tả hình ảnh lâm sàng vào năm 1819 và được Kjaergard H mô tả chi tiết trên người khoẻ mạnh vào năm 1932 [36]. TKMP có thể là tự phát nguyên phát hoặc thứ phát sau nhiễm trùng, lao, áp xe phổi vỡ vào khoang màng phổi, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, vỡ kén khí bẩm sinh… TKMP tự phát tiên phát thường gặp ở người trẻ từ 20-30 tuổi, tỷ lệ nam mắc cao gấp 4 lần so với nữ, đặc biệt ở nam giới trẻ cao, gầy có hút thuốc [22]. Theo Melton LJ và Cs (1979) thì tỷ lệ TKMP tự phát tiên phát là 7,4/100 000 dân/năm đối với nam và 1,2/100 000 dân/năm đối với nữ và tỷ lệ TKMP tự phát thứ phát khoảng 6,3/100.000 dân/năm/ nam giới và khoảng 2,0/100.000 dân /năm/nữ giới [43]. Theo một nghiên cứu của Gupta D và CS (2000), tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do cả 2 loại TKMP tự phát tiên phát và TKMP tự phát thứ phát tại nước Anh là 24,/100.000 dân/năm với nam và 9,8/100.000 dân với nữ. Tỷ lệ nhập viện là 16,7/100.000 dân/năm, trong đó, tỷ lệ tử vong hàng năm là 1,26/100.000 dân đối với nam và 0,62/100.000 dân với nữ [30]. 4 Theo West JB (1971) nguy cơ tái phát TKMP tự phát tiên phát là khoảng 54% [60]. Còn theo Lippert H.L và Cs (1991), tỷ lệ TKMP tái phát lên tới 72% trong vòng 2 năm đầu tiên, các yếu tố nguy cơ của tái phát TKMP tự phát bao gồm xơ phổi, giãn phế nang, hút thuốc lá, tỉ lệ chiều cao/cân nặng và tuổi >60 [47] Tại Việt Nam, theo thống kê của khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm từ 1996-2000 cho biết tỷ lệ TKMP vào viện là 3,58% [3] . 1.1.3. Giải phẫu và sinh lý khoang màng phổi Theo “Sinh lý học” của tác giả Nguyễn Thị Minh Đức và Cs(2017) [4] Màng phổi (MP): MP là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có: lá thành, lá tạng. Giữa hai lá thành và lá tạng là một khoang ảo được gọi là khoang màng phổi. Tổng diện tích của hai lá màng phổi mỗi bên là 1m2 . - Lá tạng phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi. Lá tạng lách vào khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào phổi, mặt ngoài lá tạng nhẵn bóng áp vào lá thành. - Lá thành bao phủ mặt trong của thành ngực, cơ hoành, trung thất và liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác đi từ rốn phổi tới cơ hoành. Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi tạo nên các túi cùng (góc); góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất. - Khoang màng phổi: là một khoang ảo. Hai lá thành và lá tạng của MP áp sát nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc hít vào hay thở ra. Phân bố mạch máu: - Tưới máu lá tạng do các nhánh của động mạch phổi. các mao tĩnh mạch đổ về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi các mao tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch phế quản. - Tưới máu lá thành do động mạch vú trong, động mạch liên sườn và động mạch hoành, các động mạch này đều xuất phát từ động mạch chủ. Các 5 tĩnh mạch đổ về hệ tĩnh mạch Azygos và tĩnh mạch vú trong. Tĩnh mạch Azygos đổ về tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch vú trong đổ về tĩnh mạch không tên. Phân bố bạch mạch - Các bạch mạch dưới thanh mạc của cơ hoành có nhiều nhánh nối lớn đi xuyên cơ hoành. Do có sự nối thông này, KMP và ổ bụng có thể thông thương với nhau. Các quá trình bệnh lý trong ổ bụng có thể ảnh hưởng tới KMP. Hệ thống bạch mạch của MP còn tham gia vào sự dẫn lưu của các bạch mạch của nhu mô phổi. Do vậy, khi có bệnh lý ở KMP đều có ảnh hưởng tới nhu mô phổi và ngược lại. Phân bố thần kinh - Thần kinh của lá thành được phân nhánh từ thần kinh liên sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành. Ngược lại, lá tạng được phân bố rất ít thần kinh (trừ khu vực rãnh liên thuỳ). - Bình thường lá thành và lá tạng không nhìn thấy được trên phim Xquang chuẩn. Trong TKMP quan sát được lá tạng MP khi nhu mô phổi bị xẹp lại do có khí trong KMP. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh và hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, đồng thời cũng là nơi trao đổi, vận chuyển dịch vào tế bào. MP tham gia vào phản ứng miễn dịch và phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên ngoài cũng như bên trong. Thể tích dịch MP sinh lý là 1- 10ml hoặc 0,10,2ml/kg cân nặng. Nồng độ protein dịch MP khoảng 1g/dL. Khoang MP bình thường không có khí nên khi có khí trong KMP là hiện tượng bất thường. TKMP tự phát thường gặp do hình thành lỗ rò từ phế nang vào trong KMP. Lỗ rò được tạo nên do vỡ bóng khí phế thũng cạnh màng phổi hoặc vỡ nang nhiễm trùng trong mô phổi gây rách lá tạng màng phổi hình thành một đường rò thông thương giữa phế nang với KMP. Tuỳ theo 6 lượng khí trong KMP nhiều hay ít có thể gây ra những ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, trước hết là hô hấp và tuần hoàn. *Ảnh hưởng đến hô hấp Không khí lọt vào KMP làm xẹp phổi. Khi hít vào không khí không thể vào được các phế nang ở phần phổi xẹp, đồng thời các phế nang ở phần phổi không bị xẹp cũng bị dồn nén, khí không thể thoát ra ngoài trong động tác thở ra, khí cặn tồn dư trong phổi rất lớn, có thông khí nhưng không có trao đổi khí. Nếu phổi bên tràn khí bị xẹp hoàn toàn, khả năng hô hấp của bên đó bị mất hoàn toàn. Nếu phổi chỉ bị xẹp một phần, khả năng hô hấp của bên đó chỉ mất một phần, phần đó không chỉ tương xứng với thể tích phổi bị suy giảm mà còn lớn hơn rất nhiều vì phần hoạt động thông khí của phần phổi còn lại không bị xẹp cũng bị ảnh hưởng. Máu chứa nhiều CO2 từ động mạch phổi đưa đến phổi không có thông khí, hậu quả là giảm dung tích sống cũng như áp lực oxy máu động mạch. Phổi bên đối diện phía không có TKMP cũng giảm hoạt động do áp lực dương bên phía phổi bị tràn khí làm trung thất bị đẩy sang bên phổi lành và khuynh hướng tự co lại của bên không bị tràn khí kéo trung thất sang. * Ảnh hưởng tới tuần hoàn Áp lực âm trong lồng ngực giúp cho máu tĩnh mạch trở về tim, tuần hoàn của hệ bạch huyết về tĩnh mạch Azygos dễ dàng. Trong TKMP, áp lực âm trong KMP bị mất đi, tuần hoàn sẽ bị trở ngại, đặc biệt là khi áp lực này trở nên dương tính. Các yếu tố khác như: trung thất bị đẩy, cảm giác đau và tình trạng sốc cũng làm ảnh hưởng đến mạch, huyết áp. Nếu có tràn dịch, tràn mủ kèm theo thì tình trạng rối loạn tuần hoàn sẽ nhiều hơn. Ngoài ra, tuỳ theo mức độ TKMP ít hay nhiều, có tổn thương phổi kèm theo như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế nang, lao…nặng hay nhẹ mà mức độ ảnh hưởng khác nhau. 7 1.1.5. Phân loại, nguyên nhân tràn khí màng phổi 1.1.5.1.Phân loại dựa theo nguyên nhân * Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (không rõ nguyên nhân hay TKMP tiên phát) Theo Melton LJ và Cs (1979) thì tỷ lệ TKMP tự phát tiên phát xảy ra với tần suất 7,4-18/100 000 dân/năm [43]. - Thường xảy ra ở những người khoẻ mạnh không có bệnh lý gì ở phổi - Người có thể trạng cao, gầy. do áp lực âm tính ở vùng đỉnh phổi cao - Tuổi: hay gặp TKMP tự phát tiên phát trong khoảng 20-40 tuổi và rất hiếm gặp sau tuổi 40. - Hút thuốc lá ảnh hưởng trực tiếp đến phổi và màng phổi [55]. Theo Bense L (1987), hút thuốc làm tăng nguy cơ TKMP gấp 9 lần ở nữ và 22 lần ở nam [22]. - TKMP tự phát nguyên phát có thể xảy ra sau các hoạt động gắng sức hay sau vận động mạnh (thợ thổi thuỷ tinh, nhạc công- thổi kèn…) nhưng thực ra không có bằng chứng cho thấy có mối quan hệ giữa sự khởi phát TKMP và hoạt động thể chất, sự khởi phát có thể xảy ra trong hoạt động tĩnh tại [22]. - Mặc dù ở những bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát thường không có bệnh lý gì ở phổi nhưng khi chụp cắt lớp vi tính phổi đã phát hiện có 80% trường hợp giãn phế nang ở vùng đỉnh phổi [40]. * Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát Thường xuất hiện ở những người bị bệnh phổi trước đó có biến chứng TKMP, tiên lượng xấu hơn và tỉ lệ tái phát cao hơn. Theo Tanaka và CS (1993), tuổi trung bình của bệnh nhân TKMP tự phát thứ phát là 66,8 tuổi [56]. Các nguyên nhân của TKMP thứ phát phần lớn liên quan đến COPD [56] [59], giãn phế nang, hen phế quản, xơ hoá kén [27] [43], ngoài ra có các nguyên nhân khác như: 8 - Áp xe phổi. - Hoại tử phổi. - Nhồi máu phổi. - Các ổ viêm phổi bã đậu hoá dưới màng phổi. - Bệnh bụi phổi: + Thường xảy ra trong giai đoạn tiến triển của bệnh. + Bệnh bụi phổi hay gây TKMP là bệnh bụi phổi silic. + TKMP ở đây thường khu trú do vỡ một phế nang. - Bệnh ký sinh trùng phổi: + TKMP xảy ra do vỡ u nang bào sán. + Viêm màng phổi do ký sinh trùng Echinococus làm mủ hoá màng phổi và gây TKMP. - Các bệnh ác tính của phổi và cơ quan trung thất. - Một số bệnh phổi khác (sarcoidose, bệnh xơ phổi lan toả…). - TKMP thứ phát cũng thường xảy ra sau gắng sức hoặc sau ho. * Tràn khí màng phổi do chấn thương Tràn khí màng phổi sau các va chạm, sang chấn, vết thương xuyên thấu hay không xuyên thấu lồng ngực [56]. * Tràn khí màng phổi do thầy thuốc (Iatrogenia) [33] [38] Theo Abel P Wakai (2008)TKMP do thầy thuốc thường xảy ra sau các thủ thuật như [19]: - Chọc hút dịch màng phổi. - Mở màng phổi. - Chọc tĩnh mạch dưới đòn. - Sinh thiết xuyên thành ngực. - Sinh thiết xuyên vách phế quản. - Sinh thiết màng phổi. - Nội soi màng phổi. 9 - Thông khí nhân tạo với áp lực dương. - Giãn phế nang. * Tràn khí màng phổi theo chu kỳ kinh nguyệt [56] - Thường xảy ra theo chu kỳ kinh. - Tỷ lệ gặp 2,8-5, 6% TKMP ở nữ. - Tuổi từ 30- 40, có tiền sử bệnh lạc nội mạc tử cung (endometriosis). - Trên 90% xảy ra ở phổi phải. - Thường xảy ra trong phạm vi 72 giờ tính từ khi bắt đầu xuất hiện kinh nguyệt. - Ở những phụ nữ có điều trị bằng liệu pháp hormone, 50% trong số họ bị TKMP tái phát. * Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân AIDS - TKMP có thể gặp ở 2% bệnh nhân nhiễm HIV, trong đó 80% những bệnh nhân này đều có liên quan đến viêm phổi do Pneumocystic carinii. Tỷ lệ tái phát cao khoảng 16% [51]. - Cơ chế gây ra TKMP là do vỡ các kén khí dưới MP có liên quan đến sự hoại tử tổ chức dưới MP. Ngoài ra người ta còn thấy tình trạng tái phát của TKMP ở bệnh nhân AIDS cùng bên hoặc đối bên rất thường gặp [37]. 1.1.5.2. Phân loại theo độ lớn và đặc điểm của lỗ thông ở lá tạng của màng phổi - TKMP mở: có sự lưu thông của không khí thở vào và thở ra qua lỗ thông ở lá tạng màng phổi. Để phát hiện tình trạng này đơn giản nhất là sử dụng bơm tiêm chọc vào khoang màng phổi sẽ thấy piston của bơm tiêm dao động ra và vào theo nhịp thở, tức là áp lực trong khoang màng phổi và áp lực bên ngoài bằng nhau (bằng 0). Tuy nhiên, để chắc chắn thì nên đo áp lực khoang màng phổi bằng áp kế nước. + Trường hợp có lỗ thông nhỏ: khi đo bằng áp lực kế sẽ thấy áp lực trong khoang MP dao động không nhiều, ở thì thở vào là -1cmH2O và ở thì thở ra là +1cmH2O. 10 + Trường hợp lỗ thông màng phổi lớn: áp lực trong khoang MP và áp lực bên ngoài bằng nhau. - TKMP kín: trường hợp này nếu sử dụng bơm tiêm chọc vào khoang màng phổi sẽ thấy piston của bơm tiêm bị hút sâu thêm vào. Loại TKMP này thường có tiên lượng nhẹ do lỗ thủng ở lá tạng đã được tự bịt kín. Tràn khí màng phổi có van hoặc TKMP áp lực: + Xảy ra khi áp lực trong khoang MP vượt quá áp lực của khí quyển. Không khí đi vào trong khoang MP ở thì hít vào mà không thể đi ra được ở thì thở ra. + Là loại TKMP có tiên lượng xấu nhất, không phụ thuộc vào mức độ TKMP, có thể gây tử vong nhanh chóng nếu không được xử trí cấp cứu kịp thời. + Thường gặp ở bệnh nhân thở máy. 1.1.5.3. Phân loại dựa vào vị trí của TKMP - TKMP toàn thể: trên X-quang có hình ảnh lá thành và lá tạng bị tách ra bởi 1 lớp khí. Trong trường hợp TKMP nhiều toàn bộ phổi bị co nhỏ về phía rốn phổi. - TKMP thể đỉnh: thường do lao, khí khu trú vùng đỉnh phổi dọc theo xương sườn. - TKMP thể nách hay dưới sườn: hình ảnh X-quang là bóng khí sáng hình thoi tạo nên một góc nhọn với thành ngực. - TKMP thể trung thất: thường do lao. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào Xquang phổi chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính. - TKMP thể trên hoành: X-quang có khoảng sáng bất thường vùng trên hoành, phổi bị đẩy lên cao, mức độ TKMP thường nhiều. - TKMP rãnh liên thuỳ: rất ít gặp. X-quang có hình ảnh khoảng sáng hình thoi nằm tại vị trí của rãnh liên thuỳ. 1.1.5.4. Phân loại theo mức độ TKMP Theo M. Bradley (1991), TKMP được phân loại thành 2 mức độ [21]: 11 - TKMP ít: liềm không khí mỏng quanh phổi. - TKMP trung bình: nhu mô phổi bị xẹp ½. - TKMP hoàn toàn: phổi xẹp hoàn toàn, nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi. Gần đây (2003), Hội lồng ngực Anh đưa ra khuyến cáo về phân loại mức độ TKMP như sau [42]: - TKMP ít: liềm không khí dưới 2cm. - TKMP nhiều: liềm không khí trên 2cm. Việc phân loại mức độ TKMP quyết định phương pháp điều trị. 1.1.5.5. Một số thể TKMP khác - TKMP trên các mảng vôi hoá màng phổi. - TKMP được che đậy: thường kín đáo, khó phát hiện. - TKMP nhiều tầng: thường do lao gây vách hoá ổ khí lớn tạo nên nhiều tầng. 1.1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của TKMP Tuỳ theo nguyên nhân mà triệu chứng lâm sàng của TKMP có thể khác nhau. 1.1.6.1. Triệu chứng toàn thân Đối với TKMP tự phát nguyên phát bệnh có thể khởi phát đột ngột và hay xảy ra trong lúc nghỉ. Tuỳ theo nguyên nhân, mức độ và thể loại TKMP mà bệnh nhân có những biểu hiện khác nhau từ không có triệu chứng gì đến tình trạng bệnh rất nặng. - TKMP có thể không có triệu chứng lâm sàng mà chỉ được phát hiện một cách tình cờ. - Bệnh nhân có thể ở trong tình trạng nặng, tím tái cục bộ do thiếu oxy, thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt do ảnh hưởng áp lực dương tính trong khoang màng phổi gây cản trở dòng máu trở về tim. - Trường hợp truỵ mạch, ngừng tim nếu không cấp cứu kịp thời bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng. 12 1.1.6.2. Triệu chứng cơ năng - Ho: thường ho khan. - Đau ngực: + Đau ngực hay xảy ra đột ngột, thường ở bên phía tràn khí, rất hãn hữu đau cả 2 bên. + Đau có thể lan lên cổ, vai và xuống bụng. + Cường độ đau có thể khác nhau: đau dữ dội thường gặp trong TKMP tự phát cấp tính, đặc biệt thể có van. Trong khi ở thể trung bình đau ít hơn và nhanh chóng thuyên giảm (chỉ trong một vài phút). + Đau tăng khi bệnh nhân ho hoặc hít vào sâu. - Khó thở: tuỳ theo loại và số lượng khí trong khoang MP mà bệnh nhân có khó thở với các mức độ khác nhau. Hầu hết bệnh nhân bị TKMP tự phát thứ phát có khó thở nhiều hơn bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát với cùng mức độ tràn khí. Trong trường hợp TKMP áp lực, bệnh nhân khó thở nhiều, ngày càng tăng và nguy kịch, cảm giác như bị ai bóp chẹt cổ. Theo Tanaka và Cs (1993), triệu chứng phổ biến nhất của TKMP tự phát thứ phát là khó thở [48]. Có khoảng 1/3 trường hợp bệnh nhân có cả hai triệu chứng khó thở và đau ngực. Khó thở và đau ngực là triệu chứng bị phàn nàn nhiều nhất. 1.1.6.3.Triệu chứng thực thể * Nhìn: - Trong trường hợp điển hình: lồng ngực bên bệnh phình to hơn bên lành, các khoang liên sườn giãn rộng, nằm ngang và kém di động theo nhịp thở. - Nếu có tràn khí trung thất sẽ thấy cổ, mặt bạnh, hai hố thượng đòn đầy như trong hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên. - Các tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch chi trên nổi rõ khi chèn ép nhiều. * Sờ: - Rung thanh giảm hoặc mất.