Tài liệu Kết quả điều trị viêm gân cơ trên gai đơn thuần bằng phương pháp tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn của siêu âm tại bvđk tỉnh phú thọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN THỊ HƢƠNG GIANG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM GÂN CƠ TRÊN GAI ĐƠN THUẦN BẰNG PHƢƠNG PHÁP TIÊM CORTICOSTEROID DƢỚI HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II Thái Nguyên - Năm 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN THỊ HƢƠNG GIANG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM GÂN CƠ TRÊN GAI ĐƠN THUẦN BẰNG PHƢƠNG PHÁP TIÊM CORTICOSTEROID DƢỚI HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA Mã số: CK 62 72 20 40 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. LƢU THỊ BÌNH Thái Nguyên - Năm 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trính nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn Nguyễn Thị Hƣơng Giang LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội cùng tập thể nhân viên và thầy cô của Trường đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trường. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên khoa Nội thần kinh cơ xương khớp, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và hoàn thành nghiên cứu của mình. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn là PGS.TS. Lưu Thị Bình, là người thầy tận tụy, luôn giúp đỡ tôi từ khi hình thành ý tưởng đề tài, phương pháp nghiên cứu cũng như trong suốt quá trình viết luận văn. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi sự động viên, giúp đỡ cả về tinh thần và vật chất trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài. Học viên Nguyễn Thị Hƣơng Giang DANH MỤC VIẾT TẮT CXK Cơ Xƣơng Khớp CVKS Chống viêm không steroid ĐTĐ Đái tháo đƣờng EFA Evaluation Fonctionnelle Articulaire Chỉ số đánh giá mức độ hoạt động khớp HATĐ Huyết áp tối đa HATT Huyết áp tối thiểu MRI Magnetic Resonance Imaging Cộng hưởng từ THA Tăng huyết áp VAS Visual Analogue Scale Đánh giá mức độ đau bằng nhìn VQKV Viêm quanh khớp vai MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN .......................................................................... 3 1.1. Đại cƣơng viêm quanh khớp vai thể viêm gân cơ trên gai ................... 3 1.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viên gân cơ trên gai .... 9 1.3. Điều trị nội khoa viêm gân cơ trên gai ................................................ 16 1.4. Tình hính nghiên cứu về tiêm corticosteroid dƣới hƣớng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai ............................................... 19 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 22 2.1. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu ....................................... 22 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 22 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................... 23 2.4. Nội dung nghiên cứu ........................................................................... 24 2.5 Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 32 2.6. Xử lý số liệu ........................................................................................ 33 2.7. Phƣơng pháp khống chế sai số ............................................................ 33 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 33 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 34 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ......................................... 34 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................................... 37 3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................ 46 Chƣơng 4 BÀN LUẬN ............................................................................ 52 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ......................................... 52 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................................... 56 4.3. Bàn luận về các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ......................... 70 KẾT LUẬN ............................................................................................. 73 KHUYẾN NGHỊ ...................................................................................... 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp ................................ 34 Bảng 3.2. Tiền sử bệnh lý khớp vai và các bệnh phối hợp khác ........................ 36 Bảng 3.3. Đặc điểm vị trì tổn thƣơng khớp vai................................................... 37 Bảng 3.4. Đánh giá điểm VAS và EFA tại thời điểm vào viện .......................... 38 Bảng 3.5. Hạn chế động tác chủ động ................................................................. 38 Bảng 3.6. Hạn chế động tác thụ động và góc dạng cánh tay .............................. 39 Bảng 3.7. Đặc điểm hính ảnh siêu âm của gân cơ trên gai bị viêm .................... 39 Bảng 3.8. Điểm trung bính VAS, EFA trƣớc và sau điều trị .............................. 40 Bảng 3.9. Thay đổi góc dạng cánh tay sau điều trị ............................................. 42 Bảng 3.10. Bề dày trung bính của gân cơ trên gai trƣớc và sau điêù trị ............. 43 Bảng 3.11. Thay đổi về mạch, huyết áp trƣớc và sau tiêm ................................. 44 Bảng 3.12. Các biểu hiện sau tiêm corticosteroid tại chỗ ................................... 45 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng với cải thiện mức độ đau (theo VAS) tại thời điểm T1 ............ 46 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng với cải thiện mức độ đau (theo VAS) tại thời điểm T2 ............ 47 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng với cải thiện tầm vận động (theo EFA) tại thời điểm T1.......... 48 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng với cải thiện tầm vận động (theo EFA) tại thời điểm T2.......... 49 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng với mức độ cải thiện góc dạng cánh tay tại thời điểm T1 ........ 50 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện triệu chứng với mức độ cải thiện góc dạng cánh tay tại thời điểm T2 ........ 51 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hính 1.1. Các khớp liên quan đến vận động khớp vai ........................................ 4 Hình 1.2. Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của khớp vai .... 5 Hính 1.3. Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng ......................... 5 Hình 1.4. Hính giải phẫu cơ trên gai .................................................................... 7 Hình 1.5. Sinh lý bệnh khớp vai ........................................................................... 8 Hình 1.6. Dấu hiệu cung đau do viêm gân cơ trên gai ........................................ 9 Hình 1.7. Nghiệm pháp Jobe ............................................................................. 11 Hình 1.8. Lớp cắt ngang gân trên gai ................................................................. 13 Hình 1.9. Lớp cắt dọc gân trên gai ..................................................................... 14 Hình 1.10. Các hính ảnh tổn thƣơng gân trên gai ............................................... 15 Hính 2.1. Hính ảnh vỏ hộp và ống thuốc Depo – Medrol ................................... 24 Hính 2.2. Cấu tạo của thƣớc đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS ........ 26 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Thời gian xuất hiện triệu chứng .................................................... 36 Biểu đồ 3.2. Các phƣơng pháp điều trị trƣớc khi vào viện ................................. 36 Biểu đồ 3.3. Thay đổi thang điểm đau VAS, điểm hoạt động khớp EFA sau điều trị .................................................................................................. 40 Biểu đồ 3.4. Kết quả cải thiện mức độ đau trƣớc và sau điều trị 6 tuần ............. 41 Biểu đồ 3.5. Kết quả cải thiện mức độ mức độ hoạt động khớp trƣớc và sau điều trị 6 tuần ............................................................................................... 41 Biểu đồ 3.6. Kết quả phục hồi góc dạng cánh tay trƣớc và sau điều trị 6 tuần .. 43 Biểu đồ 3.7. Thay đổi bề dày gân tổn thƣơng trên siêu âm sau điều trị ............. 44 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gân trên gai đơn thuần là thể viêm gân (Tendinite) thƣờng gặp trên lâm sàng, thuộc nhóm bệnh lý phần mềm khớp vai, bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 90% trong các thể viêm quanh khớp vai [1], [79]. Biểu hiện chình của bệnh là đau và giảm vận động khớp vai gây ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh [27]. Khớp vai là một khớp lớn, có cấu trúc giải phẫu phức tạp, việc xác định chình xác tổn thƣơng không phải luôn dễ dàng. Với sự phát triển của kỹ thuật siêu âm, việc ứng dụng siêu âm vào thăm dò phát hiện bệnh lý khớp vai, đặc biệt là hệ thống gân mũ cơ xoay đã mang lại hiệu quả to lớn. Siêu âm có thể phát hiện một cách dễ dàng các tổn thƣơng về gân, cơ, dây chằng đơn độc hoặc có calci hoá kết hợp, đứt gân một phần hoặc hoàn toàn, viêm bao thanh dịch, tràn dịch ổ khớp [4], [32]. Những tổn thƣơng này thƣờng trên lâm sàng và Xquang không phát hiện đƣợc. Điều trị bệnh lý viêm quanh khớp vai trên lâm sàng hiện nay thƣờng áp dụng điều trị nội khoa đơn thuần hay nội khoa kết hợp với phục hồi chức năng. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công không cao, bệnh nhân hay bị đau tái phát. Một trong những biện pháp điều trị đem lại kết quả tốt và rút ngắn thời gian điều trị là phối hợp tiêm corticosteroid tại chỗ [45], [65], [71]. Mặc dù vậy, các nghiên cứu đã cho thấy tiêm theo phƣơng pháp kinh điển độ chình xác chỉ đạt 29 – 42% tùy theo vị trì tiêm và tỷ lệ thất bại khi tiêm theo phƣơng pháp này khá cao (từ 30 – 50%) [64].Ví vậy việc nghiên cứu vấn đề là làm thế nào để có đƣợc độ chình xác cao khi tiêm corticosteroid vào tổ chức phần mềm quanh khớp đã đƣợc quan tâm. Kỹ thuật siêu âm ra đời và nhờ tình năng tác dụng của nó đã lập tức đƣợc nghiên cứu ứng dụng trong hƣớng dẫn chỉ đƣờng cho kim tiêm đi đến đúng vị trì cần tiêm, nhờ đó hiệu quả điều trị tăng nên một cách rõ rệt [53], [25].Theo kết quả của nhiều nghiên cứu: Naredo – 2004 [55], Chen – 2006 2 [25], Cunnington – 2010 [30], Soh E – 2011 [68], Đặng Ngọc Tân – 2009 [7] đều cho thấy tiêm corticosteroid điều trị viêm quanh khớp vai dƣới hƣớng dẫn của siêu âm giúp đƣa kim tiêm chình xác vào vị trì tiêm, có hiệu quả hơn hẳn so với nhóm tiêm theo phƣơng pháp kinh điển với sự thay đổi chỉ số Visual Analogue Scale (VAS) và cải thiện góc vận động của khớp vai có ý nghĩa thống kê. Trong những năm gần đây đã có không ìt bệnh nhân viêm quanh khớp vai đến điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện đã áp dụng một số kỹ thuật chuyên sâu trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cơ xƣơng khớp. Một trong các kỹ thuật đƣợc áp dụng là điều trị corticosteroid tại chỗ dƣới hƣớng dẫn của siêu âm đối với viêm quanh khớp vai. Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hiệu quả của điều trị corticosteroid tại chỗ đối với viêm quanh khớp vai. Tuy nhiên, nghiên cứu riêng đối với viêm gân cơ trên gai không nhiều, đặc biệt tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh PhúThọ chƣa có đề tài nghiên cứu nào về vấn đề này. Ví vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả điều trị viêm gân cơ trên gai đơn thuần bằng phƣơng pháp tiêm corticosteroid dƣới hƣớng dẫn của siêu âm tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của các bệnh nhân viêm gân cơ trên gai đơn thuần tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của các đối tượng nghiên cứu. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng viêm quanh khớp vai thể viêm gân cơ trên gai Viêm quanh khớp vai đƣợc chia thành bốn thể lâm sàng gồm thể đau vai đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệt khớp vai và thể cứng khớp vai. Trong 4 thể bệnh trên, thể đau vai đơn thuần là thƣờng gặp nhất chiếm tới 90%, gặp chủ yếu là viêm các gân cơ trên gai hoặc viêm gân bó dài của gân cơ nhị đầu cánh tay [1], [5], [40], [51]. Tác giả đầu tiên nghiên cứu về bệnh viêm quanh khớp vai là Duplay từ năm 1872 [1], [50] sau này rất nhiều tác giả đã nghiên cứu về vấn đề này, do triệu chứng phong phú xuất hiện ở một khớp có sự tham gia của nhiều thành phần giải phẫu, nên bệnh đƣợc mô tả rời rạc. Cho đến năm 1981 Weflinh và nhiều tác giả đã thống nhất rằng viêm quanh khớp vai là một danh từ bao gồm tất cả mọi trƣờng hợp đau và hạn chế vận động của khớp vai mà tổn thƣơng tại các cấu trúc phần mềm quanh khớp bao gồm gân cơ, dây chằng và bao khớp [6], [31]. Bệnh thƣờng gặp ở những ngƣời lao động chân tay, các vận động viên, đặc biệt ở ngƣời tuổi trung niên và tuổi già, do quá trính thoái hóa gân cơ dây chằng của ổ khớp và các động tác gây đè ép giữa các mỏm xƣơng, dây chằng và gân cơ gây nên [6], [22], [36], [76]. 1.1.1.Giải phẫu và sinh lí khớp vai 1.1.1.1. Giải phẫu khớp vai Khớp vai là một khớp lớn gồm nhiều khớp, gân cơ và dây chằng tham gia:[6], [17]. * Các khớp: - Khớp vai chình thức bao gồm khớp ức – đòn, khớp cùng vai – đòn, diện trƣợt bả vai ngực, khớp ổ chảo – cánh tay (Hình 1.1) 4 1. Khớp vai 2. Khớp cùng vai – đòn 3. Khớp ức – đòn Hình 1.1. Các khớp liên quan đến vận động khớp vai [56] - Khớp vai thứ 2: là phần dƣới cùng vai – mỏ quạ (là phần bị tổn thƣơng trong viêm quanh khớp vai) bao gồm: + Phần cơ – xƣơng ở nông: cơ delta ở ngoài, mỏm cùng vai và dây chằng cùng vai – mỏm quạ ở trên + Phần cơ – gân ở sâu: đƣợc tạo bởi mũ gân cơ quay ngắn của vai có gân cơ nhị đầu dài, đi ngang qua. Mũ này đƣợc cấu tạo bởi các gân: gân trên gai ở trên, gân cơ ngực nhỏ và gân cơ dƣới gai ở sau, gân cơ dƣới gai ở dƣới và ở trƣớc, các gân này tập hợp lại và đƣợc dình chặt chẽ vào cực trên của bao khớp. Giữa các phần nông và phần sâu là túi thanh mạc dƣới mỏm cùng cơ delta - Khớp ổ chảo – xƣơng cánh tay - Gân cơ nhị đầu dài ở phần bờ trên của ổ chảo * Các gân cơ (Hình 1.2) Các gân cơ đến từ xƣơng bả vai ôm lấy đầu trên của xƣơng cánh tay, ở phìa trƣớc là gân cơ dƣới vai, ở phìa trên là gân cơ trên gai, và ở phìa sau là gân cơ dƣới gai. Nằm ở giữa gân cơ dƣới vai và gân cơ trên gai là bó dài của gân cơ nhị đầu cánh tay. Gân của các cơ trên gai, cơ dƣới gai, cơ tròn nhỏ, cơ dƣới vai hợp thành chụp của các cơ xoay (rotato cuff ) bao bọc chỏm xƣơng cánh tay 5 1. Nhóm gân mũ cơ quay 2. Mỏm cùng vai 3. Xương đòn 4. Cơ trên gai 5. Cơ nhị đầu cánh tay 6. Xương cánh tay 7. Cơ dưới vai Hình 1.2. Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của khớp vai [56] Động tác nâng cánh tay đƣợc thực hiện là nhờ sự phối hợp của cơ delta và các gân mũ cơ xoay, vì dụ nhƣ phối hợp với gân trên gai giúp cho động tác dạng tay, gân dƣới vai giúp cho động tác xoay trong, gân dƣới gai và gân cơ tròn nhỏ để xoay cánh tay ra ngoài. chình ví vậy nên nhóm gân mũ cơ quay rất hay bị tổn thƣơng [6], [40]. 1. Bao thanh dịch dưới mỏm cùng 2. Bao khớp vai 3. Dây chằng mỏm quạ-cùng vai 4. Sụn viền ổ khớp 5. Khoang khớp 6. Bao khớp và nếp bao hoạt dịch 7. Cơ trên gai 8. Cơ delta. 9. Bao thanh dịch dưới cơ delta. 10. Gân nhị đầu 11. Dây chằng ngang cánh tay Hình 1.3. Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng [56] 6 * Hệ thống dây chằng khớp vai (Hình 1.3) - Dây chằng ổ chảo – cánh tay: đi từ ổ chảo đến đầu trên xƣơng cánh tay gồm có các bó dây trên, giữa, dƣới. - Dây chằng cùng – quạ: đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ. - Dây chằng quạ – đòn: đi từ mỏm quạ tới xƣơng đòn. - Dây chằng quạ – cánh tay: đi từ mỏm quạ tới đầu trên xƣơng cánh tay - Bao khớp: đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu, đƣờng nối giữa mấu động lớn và mấu động nhỏ của xƣơng cánh tay * Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng (Hình 1.3) Hệ thống bao thanh mạc dƣới mỏm cùng bao gồm bao thanh mạc dƣới mỏm cùng và bao thanh mạc dƣới cơ delta, nằm giữa cơ delta và chụp của các cơ xoay, chúng tạo điều kiện thuận lợi cho vận động của khớp và bảo vệ hệ thống gân mũ cơ xoay tránh sự cọ sát và tí đè của mỏm cùng vai. Khi bị tổn thƣơng bao thanh mạc sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai, khi các gân mũ cơ xoay có lắng đọng calci thí dễ gây di trú vào bao thanh dịch gây viêm cấp [19], [48]. * Hệ thống mạch máu và thần kinh khớp vai Nuôi dƣỡng của khớp vai là các ngành bên và ngành tận của bó mạch, thần kinh cánh tay. Ngoài ra vùng khớp vai còn liên quan đến các rễ thần kinh vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cổ. Ở đây có các đƣờng phản xạ ngắn ví vậy khi có một tổn thƣơng các đốt sống cổ, ngực và các tạng trong lồng ngực thí đều có thể kìch thìch gây biểu hiện đau ở khớp vai [6], [41], [43]. 1.1.1.2 Sinh lý khớp vai Khớp vai là một khớp động, với nhiều động tác, biên độ vận động rất lớn. Khớp vai giúp cho cánh tay có thể xoay theo 3 chiều trong không gian, đó là các động tác đƣa ra trƣớc 1800, ra sau 500, dạng tay 1800, và khép tay 500, xoay vào trong đƣợc 900, xoay ra ngoài 900. Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định các xƣơng và đƣợc tăng cƣờng bởi các dây chằng, khi vận động thí các gân mũ cơ 7 quay (rotator cuff – Coiffe des rotateurs) giữ cho chỏm của xƣơng cánh tay ổn định tại ổ khớp[1], [6], [77]. 1.1.2. Giải phẫu và chức năng gân cơ trên gai 1.1.2.1. Giải phẫu gân cơ trên gai Gân cơ trên gai là một trong những thành phần mũ của các cơ xoay (rotato – cuff), đi từ hố trên gai, chui qua một đƣờng hầm hẹp dƣới gai xƣơng bả vai tới bám vào mặt ngoài mấu động lớn của xƣơng cánh tay. Ghi chú: - Supraspinatus muscle: cơ trên gai - Infraspinatus muscle: cơ dưới gai - Subscapularis muscle: cơ dưới vai - - Teres minor muscle: cơ tròn bé Hình 1.4. Hình giải phẫu cơ trên gai [56] 1.1.2.2. Chức năng của cơ trên gai Cơ trên gai có nhiệm vụ giúp giơ cánh tay lên cao và dang tay khỏi thân một góc từ 60 đến 180 độ. Cơ trên gai còn giúp giữ đầu trên xƣơng cánh tay (humerus) nằm ổn định trong khớp vai, tránh cho xƣơng cánh tay không bị trƣợt lên trên khi cử động vai. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh Các tổn thƣơng hay gặp trong viêm quanh khớp vai là tổn thƣơng gân của các cơ xoay: gân cơ trên gai, bó dài gân cơ nhị đầu và bao thanh mạc dƣới mỏm 8 cùng vai [6], [34], [41]. Gân là tổ chức đƣợc dinh dƣỡng kém và chủ yếu là do thẩm thấu, do sự chật hẹp của khoang dƣới mỏm cùng và sự bám chặt của gân vào xƣơng nên vùng gân ìt đƣợc cung cấp máu và là vùng gần với điểm bám tận [6], [36]. Sự giảm tƣới máu sinh lì này sẽ nặng nề hơn theo tuổi tác do quá trính lão hóa và một số bệnh lì về mạch máu nhƣ vữa xơ động mạch, đái tháo đƣờng, các bệnh tự miễn [6]. Gân cơ trên gai chui qua một đƣờng hầm hẹp dƣới gai xƣơng bả vai, hơn nữa động tác nhấc và dạng tay lại là một trong những động tác cơ bản của hoạt động cánh tay, điều đó giải thìch tại sao tổn thƣờng thƣờng hay gặp ở gân cơ trên gai [63]. Các chấn thƣơng cấp tình với cƣờng độ mạnh có thể gây tổn thƣơng gân cơ, tuy nhiên trong bệnh lì khớp vai nói chung và viêm gân cơ trên gai nói riêng thí chủ yếu là các vi chấn thƣơng liên tiếp gây nên [6], [44], [80], [81]. Khi thực hiện tƣ thế dạng tay và đƣa tay lên cao quá đầu, mấu động lớn sẽ cọ sát vào mặt dƣới mỏm cùng vai làm cho mũ của các cơ xoay bị kẹp lại giữa 2 xƣơng và lâu dần cùng với thời gian sẽ gây nên bệnh lì tổn thƣơng gân cơ. Ở tƣ thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của chụp các cơ xoay sẽ bị ép bởi chỏm của xƣơng cánh tay gây nên kìch thìch về cơ học và làm giảm lƣợng máu cho gân. ( Hình 1.5) [6], [36]. Gân cơ trên gai Hình 1.5. Sinh lý bệnh khớp vai [22] 9 Gân của các cơ xoay thƣờng bị tổn thƣơng ở vị trì chuyển tiếp giữa tổ chức cơ và tổ chức gân và gần điểm bám tận của gân vào xƣơng [6], [33], [75]. Một loại tổn thƣơng khác gặp trong bệnh lì khớp vai là sự lắng đọng calci ở bề mặt của gân gây nên kìch thìch cơ học tại chỗ và gây đau [6], [48], [78]. 1.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viên gân cơ trên gai 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng - Có điểm đau chói ở dƣới mỏm cùng vai ngoài hoặc ngay phìa trƣớc mỏm cùng vai, tƣơng ứng với vị trì tổn thƣơng của gân. Đau tăng khi làm các động tác dạng đối kháng cánh tay, động tác này làm căng các cơ trên gai. Đau khi dạng tay từ 700 – 900 khi vết dạn của gân đi qua dƣới mái che tạo bới dây chằng cùng vai – mỏm quạ. Khi góc dạng vƣợt quá 900, đau biến mất và đau lại xuất hiện khi qua góc đó theo chiều ngƣợc lại hiện tƣợng này đƣợc gọi là hội chứng cung đau (painful arc syndrome – Hình 1.6). Ghi chú: - acromion of scapfula: mỏm cùng vai - Inflammation of supraspinatus tendon: vùng gân trên gai bị viêm - Head of arm bone: Đầu xương cánh tay - Scapula: Xương bả vai - Coracoacromial ligament: Dây chằng mỏm quạ - cùng vai - Clavicle: Xương đòn - Supraspinatus muscle: cơ trên gai - Coracoid of scapula: Mỏm quạ của xương bả vai Hình 1.6. Dấu hiệu cung đau do viêm gân cơ trên gai [4] 10 - Thăm khám đánh giá tổn thƣơng viên gân cơ trên gai. Bệnh nhân đau nhức khớp vai, mức độ đau đƣợc tình theo thang điểm VAS [29]. Thang cho điểm VAS cho phép bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mính. Thang điểm VAS có 2 mặt đánh giá mức độ đau in trên một thanh thƣớc đo: một mặt đƣợc chia làm 10 mức độ tƣơng ứng là từ 0 – 10 điểm, còn mặt kia đƣợc mô tả bằng bộ mặt biến đổi theo mức độ đau để bệnh nhân dễ đánh giá xem mính ở mức nào. Theo điểm VAS, đau do viêm quanh khớp vai đƣợc chia 3 mức độ đau: 1) từ 1đến 4 điểm: đau nhẹ; từ 5 đến 6 điểm: đau vừa; từ 7 đến 10: đau nặng, 0: không đau [6]. Đánh giá mức độ hoạt động khớp theo thang điểm EFA: Để đánh giá về mức độ hoạt động khớp ngƣời ta thƣờng dùng chỉ số EFA (Evaluation Fonctionnelle Articulaire) bao gồm các đánh giá về biểu hiện đau, đánh giá về các động tác vận động chủ động và vận động thụ động cũng nhƣ là sự ổn định trong hoạt động của khớp, trong đó thang điểm đau đƣợc tình từ 0 – 4 điểm, vận động chủ động 0 – 4 điểm, vận động thụ động 0 – 4 điểm và mức độ ổn định trong hoạt động của khớp 0 – 4 điểm, tổng điểm là 14 – 16 điểm ở ngƣời bính thƣờng, điểm càng thấp tƣơng ứng với hoạt động của khớp càng kém. Thang điểm này giúp đánh giá sự thay đổi về vận động của khớp trong điều trị bệnh nhân mắc bệnh khớp. Khám tại chỗ: không có sƣng nóng đỏ, có điểm đau chói dƣới mỏm cùng vai, không lan. Để thăm khám đánh giá định hƣớng gân cơ bị tổn thƣơng vùng khớp vai, ngƣời ta sử dụng một số các nghiệm pháp (test) để đánh giá vị trì tổn thƣơng của các nhóm cơ, gân cơ tham gia vào động tác của khớp [6], [22]. Mỗi test áp dụng cho việc phát hiện các tổn thƣơng các gân cơ và dây chằng khác nhau nhƣ test nghiệm pháp của Palm – up phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu hay Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn bé. Để phát hiện tổn thƣơng gân cơ trên gai ngƣời ta áp dụng nghiệp pháp Jobe 11 Nghiệm pháp (Test) thăm khám tổn thƣơng gân cơ trên gai: Hình 1.7. Nghiệm pháp Jobe [6] + Cách thực hiện: bệnh nhân dạng tay 900, ngón cái hƣớng xuống dƣới, đƣa cánh tay về trƣớc 300 và hạ thấp dần xuống, bệnh nhân đau khi có tổn thƣơng gân cơ. + Làm nghiệm pháp cung đau (+) Cho bệnh nhân dạng cánh tay thấy hạn chế chủ động, thụ động vẫn làm đƣợc nhƣng đau. Các góc khép, xoay, đƣa ra sau bính thƣờng. Khi góc dạng càng nhỏ thí mức độ đau càng lớn + Painful Arc Test Bệnh nhân đứng và yêu cầu từ từ dạng vai tăng dần với vai xoay (bàn tay ngửa – palm facing up) Nếu bệnh nhân đau trong khoảng 60 – 120 độ đƣợc coi là dƣơng tình 1.2.2. Cận lâm sàng a. X.quang: thƣờng không thấy có tổn thƣơng, đôi khi thấy có vài điểm calci hoá ở gân hoặc có hính ảnh hẹp cung quạ - mỏm. b. MRI: là phƣơng tiện chẩn đoán hính ảnh giúp phát hiện tính trạng viêm gân.