Tài liệu Kết quả điều trị túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ bằng phẫu thuật ít xâm lấn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ TÂN LỘC KÕT QU¶ §IÒU TRÞ TóI PH×NH HÖ §éNG M¹CH C¶NH TRONG Vì B»NG PHÉU THUËT ÝT X¢M LÊN Chuyên ngành: Ngoại Khoa Mã sốố: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫẫn khoa học: PGS.TS Nguyễễn Thễế Hào HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn Thế Hào - Trưởng khoa Phẫu Thuật Thần Kinh - Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu không những về chuyên môn mà cả những kinh nghiệm sống trong xã hội. Đồng thời tôi xin trân trọng cảm ơn tới: - Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, phòng đào tạo sau đại học và thư viện Trường Đại học y Hà Nội. - Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Phẫu thuật Thần Kinh và phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai. - Tôi xin chân thành cảm ơn ThS. Phạm Quỳnh Trang, Trần Trung Kiên, Phạm Văn Thành Công và các anh chị, đồng nghiệp đã đóng góp ý kiến, trao đổi, hợp tác cho việc hoàn thiện nghiên cứu này và trong công việc. - Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh về lòng tin của họ đối với đội ngũ thầy thuốc. Họ vừa là đối tượng mục tiêu, vừa là động lực cho mọi nghiên cứu của y học. - Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn dành cho tôi sự động viên, giúp đỡ trong quá trình thực hiện nghiên cứu đề tài. Hà Nội, ngày 5 tháng 8 năm 2019 Tác giả Vũ Tân Lộc LỜI CAM ĐOAN Tôi là Vũ Tân Lộc học viên lớp cao học 26 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS. Nguyễn Thế Hào. 2. Các kết quả, số liệu thu thập được trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 5 tháng 8 năm 2019 Người viết cam đoan Vũ Tân Lộc DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾẾT TĂẾT ALNS: BN: CLVT: Áp lực nội sọ Bệnh nhẫn Cắốt lớp vi tính CMDMN: Chảy máu dưới màng nhện CS: Cộng sự DNT: Dịch não tủy DSA: Chụp mạch não xóa nêền ĐM: Động mạch ĐMN: Động mạch não GPBL: Giải phẫẫu bệnh lý MSCTA: Chụp cắốt lớpvi tính đa dãy PT: Phẫẫu thuật PTTK: TK: Phẫẫu thuật thẫền kinh Thẫền kinh MỤC LỤC ĐẶT VÂẾN ĐẾỀ.............................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3 1.1. Lịch sử nghiên cứu....................................................................................................... 3 1.2. Giải phẫẫu hệ ĐM cảnh trong...................................................................................5 1.3. Đặc điểm giải phẫẫu bệnh túi phình ĐMN.........................................................6 1.3.1. Phẫn bốố túi phình ĐMN.....................................................................................6 1.3.2. Cẫốu trúc túi phình ĐMN.....................................................................................7 1.3.3. Sốố lượng túi phình............................................................................................... 9 1.3.4. Túi phình ĐMN phốối hợp với bệnh lý mạch máu não khác. ..............9 1.4. Nguyên nhẫn bệnh sinh của phình ĐMN............................................................9 1.5. Sinh lý bệnh của vỡ túi phình ĐMN...................................................................10 1.5.1. Những biêốn chứng trong sọ..........................................................................11 1.5.2. Biêốn chứng toàn thẫn......................................................................................12 1.6. Lẫm sàng vỡ túi phình hệ ĐM cảnh trong......................................................13 1.6.1. Thể điển hình- CMDMN đơn thuẫền...........................................................14 1.6.2. Thể phốối hợp CMDMN và khốối máu tụ nội sọ. .....................................15 1.6.3. Thể có biêốn chứng phốối hợp.........................................................................15 1.6.4. Theo vị trí túi phình vỡ...................................................................................16 1.6.5. Tiên lượng trên lẫm sàng..............................................................................17 1.7. Hình ảnh cận lẫm sàng............................................................................................18 1.7.1. Chụp cắốt lớp vi tính..........................................................................................18 1.7.2. Chụp CLVT đa dãy dựng hình ĐMN...........................................................18 1.7.3. Chụp động mạch não xoá nêền.....................................................................19 1.7.4. Chụp cộng hưởng từ.......................................................................................20 1.8. Các phương pháp điêều trị phình động mạch não vỡ.................................20 1.8.1. Điêều trị nội khoa................................................................................................ 20 1.8.2. Điêều trị can thiệp nội mạch.........................................................................21 1.8.3. Điêều trị phẫẫu thuật phình động mạch não vỡ.....................................25 CHƯƠNG 2: ĐỐẾI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIẾN CỨU...............31 2.1. Đốối tượng nghiên cứu.............................................................................................. 31 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN................................................................................31 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................................31 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................................31 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................31 2.2.2. Cỡ mẫẫu đốối tượng nghiên cứu.....................................................................32 2.2.3. Địa điểm và thời gian tiêốn hành nghiên cứu........................................32 2.2.4. Sơ đốề nghiên cứu...............................................................................................32 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu...................................................................................32 2.3. Phương pháp thốống kê và xử lý sốố liệu............................................................40 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................................40 CHƯƠNG 3: KẾẾT QUẢ NGHIẾN CỨU.............................................................41 3.1. Đặc điểm lẫm sàng.................................................................................................... 41 3.1.1. Tuổi, giới............................................................................................................... 41 3.1.2. Thời gian đêốn viện............................................................................................41 3.1.3. Triệu chứng cơ nắng.......................................................................................42 3.1.4. Triệu chứng thực thể......................................................................................42 3.1.5. Phẫn độ lẫm sàng khi đêốn viện theo hội PTTK thêố gi ới...................43 3.2. Đặc điểm cận lẫm sàng...........................................................................................43 3.2.1. Phim chụp CLVT................................................................................................. 43 3.2.2. Đặc điểm phim chụp mạch não.................................................................44 3.3. Phẫẫu thuật ít xẫm lẫốn túi phình hệ ĐM cảnh trong vỡ.............................46 3.3.1. Chỉ định phẫẫu thuật.........................................................................................46 3.3.2. Phương pháp phẫẫu thuật..............................................................................47 3.4. Kêốt quả sau phẫẫu thuật...........................................................................................50 3.4.1. Kêốt quả ngay sau mổ.......................................................................................50 3.4.2. Kêốt quả xa............................................................................................................. 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................55 4.1. Đặc điểm lẫm sàng.................................................................................................... 55 4.1.1. Tuổi bệnh nhẫn.................................................................................................. 55 4.1.2. Giới........................................................................................................................... 55 4.1.3. Thời gian vào viện............................................................................................ 55 4.1.4. Triệu chứng lẫm sàng.....................................................................................56 4.2. Đặc điểm cận lẫm sàng.........................................................................................56 4.2.1. Đặc điểm chảy máu trên phim chụp cắốt lớp vi tính ..........................56 4.2.2. Vị trí túi phình..................................................................................................... 58 4.2.3. Sốố lượng và kích thước túi phình...............................................................58 4.3. Phẫẫu thuật ít xẫm lẫốn túi phình động m ạch c ảnh trong v ỡ...................59 4.3.1. Chỉ định phẫẫu thuật.........................................................................................59 4.3.2. Phương pháp phẫẫu thuật..............................................................................61 4.4. Kêốt quả sau phẫẫu thuật...........................................................................................70 4.4.1. Kêốt quả ngay sau mổ.......................................................................................70 4.4.2. Kêốt quả xa............................................................................................................. 73 KẾẾT LUẬN..............................................................................................................80 KIẾẾN NGHỊ.............................................................................................................82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phẫn độ của Hunt và Hess.......................................................................17 Bảng 1.2. Phẫn độ của hội PTTK thêố giới.............................................................17 Bảng 1.3. Phẫn độ CMDMN theo Fisher..................................................................18 Bảng 1.4. Phẫn độ co thắốt mạch não theo Goege...............................................19 Bảng 2.1. Bảng thang điểm theo Rankin sửa đổi..............................................39 Bảng 3.1. Thời gian vào viện......................................................................................41 Bảng 3.2. Triệu chứng lẫm sàng lúc vào viện.....................................................42 Bảng 3.3. Triệu chứng thực thể................................................................................42 Bảng 3.4. Độ lẫm sàng của bệnh nhẫn theo phẫn độ của hội PTTK thêố giới...................................................................................................................... 43 Bảng 3.5. Đặc điểm chảy máu trên phim CLVT..................................................43 Bảng 3.6. Vị trí túi phình vỡ.........................................................................................44 Bảng 3.7. Điểm HBM....................................................................................................... 46 Bảng 3.8. Thời điểm phẫẫu thuật...............................................................................47 Bảng 3.9. Chiêều dài đường rạch da và kích thước nắốp sọ.............................48 Bảng 3.10. Các khó khắn gặp phải trong lúc thực hiện mở sọ......................48 Bảng 3.11. Các khó khắn gặp phải trong phẫẫu tích túi phình........................49 Bảng 3.12. Thời gian bệnh nhẫn nắềm tại phòng điêều trị tích cực................50 Bảng 3.13. Biêốn chứng sau mổ.....................................................................................51 Bảng 3.14. Tình trạng vêốt mổ sau mổ.......................................................................51 Bảng 3.15. Kêốt quả lẫm sàng theo bảng Rankin cải tiêốn..................................52 Bảng 3.16. Kêốt quả chụp MSCT hoặc DSA kiểm tra...........................................53 Bảng 3.17. Biêốn chứng liên quan đêốn đường mổ.................................................53 Bảng 3.18. Mức độ hài lòng của BN vêề sẹo đường mổ.....................................54 Bảng 3.19. Cảm giác đau sẹo mổ của BN................................................................54 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫẫu đa giác Willis và hệ ĐM cảnh trong..................................5 Hình 1.2: Vị trí các túi phình ĐMN..............................................................................7 Hình 1.3: Túi phình và hình ảnh GPBL túi phình ĐMN......................................8 Hình 1.4: Hướng tác động dòng máu trong túi phình ĐMN.........................10 Hình 1.5: Túi phình ĐM cảnh trong trên phim chụp MSCTA và DSA........20 Hình 1.6: Các vật liệu nút mạch................................................................................23 Hình 1.7: Nút túi phình động mạch não bắềng vòng xoắốn kim lo ại có đ ặt bóng chẹn cổ................................................................................................. 24 Hình 1.8: Hình nút túi phình động mạch não bắềng vòng xoắốn kim lo ại kèm theo đặt giá đỡ nội mạch...............................................................24 Hình 1.9: Kẹp clip cổ túi phình..................................................................................27 Hình 1.10: Túi phình động mạch thống trước và sau kẹp clip......................28 Hình 1.11: Thắốt động mạch mang túi phình cả trước và sau........................28 Hình 2.1: Đường mổ ít xẫm lẫốn trên cung mày..................................................34 Hình 2.2: Mở xương sọ và mở màng cứng...........................................................36 Hình 2.3: Đường mổ và bộc lộ xương sọ vùng thái dương.........................37 Hình 4.1: Hình ảnh chảy máu dưới nhện đặc trưng với từng vị trí túi phình.................................................................................................................. 57 Hình 4.2. Đường mở xương và nắốp sọ với đường mổ mini pterional.....63 Hình 4.3. Đường mở xương và nắốp sọ với đường mổ ít xẫm lẫốn trên cung mày......................................................................................................... 63 Hình 4.4. Dụng cụ vi phẫẫu dùng cho đường mổ thống thường (bên trái) và dùng cho đường mổ ít xẫm lẫốn (bên phải)................................67 Hình 4.5. Hình ảnh túi phình động mạch thống sau quay sang bên và xuốống dưới được dựng hình 3D bắềng phẫền mêền Radian tr ước mổ....................................................................................................................... 68 Hình 4.6. Biêốn chứng thiêốu máu não do tắốc hai nhánh ĐM A2 ở b ệnh nhẫn có túi phình ĐM thống trước phức tạp..................................71 Hình 4.7. Lốẫ khoan xương được bít kín bắềng ghim sọ....................................77 Hình 4.8. Bệnh nhẫn sau phẫẫu thuật phình mạch thống trước bắềng đường mổ ít xẫm lẫốn trên cung mày đêốn khám lại sau 3 tháng .............................................................................................................................. 78 Hình 4.9. Bệnh nhẫn sau phẫẫu thuật phình mạch cảnh trong bắềng đường mổ mini pterional đêốn khám lại sau 1 tháng...................78 DANH MỤC BIỂU ĐỐỀ Biểu đốề 3.1. Tỷ lệ tuổi giới........................................................................................41 Biểu đốề 3.2. Phẫn độ chảy máu theo Fischer.....................................................44 Biểu đốề 3.3. Sốố lượng túi phình trên MSCT hoặc DSA...................................45 Biểu đốề 3.4. Kích thước túi phình...........................................................................45 Biểu đốề 3.5. Vị trí đường mổ....................................................................................47 Biểu đốề 3.6. Thời gian phẫẫu thuật.........................................................................49 Biểu đốề 3.7. Lượng máu mẫốt trong mổ...............................................................50 Biểu đốề 3.8. Sốố ngày điêều trị sau mổ.....................................................................52 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Túi phình động mạch não (ĐMN) là hiện tượng giãn hình túi, khu trú ở một phần của thành ĐMN và thành túi giãn không còn cấu trúc bình thường của thành mạch, chính vì vậy rất dễ vỡ. Đây là một bệnh lý cấp tính, ngày càng gặp nhiều ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Tỉ lệ tử vong cao và để lại nhiều di chứng về thần kinh. Nếu không điều trị, thì 70 - 80% chết trong vòng một năm sau chảy máu. Theo hội Đột quỵ Hoa Kỳ có 1,5 - 5% dân số có túi phình mạch não hoặc sẽ mắc túi phình mạch não và phần lớn phát hiện khi đã có biến chứng vỡ túi phình [1],[2]. Tỉ lệ vỡ trung bình hằng năm là 10 - 15 người/ 100.000 dân. Trong đó túi phình hệ động mạch cảnh trong chiếm 90 97% túi phình trong sọ [3],[4],[5],[6]. Với các phương tiện hiện đại (chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cắt lớp vi tính đa dãy, chụp động mạch não xoá nền), việc chẩn đoán túi phình ĐMN nói chung và túi phình hệ ĐM cảnh trong nói riêng không khó. Điều trị vỡ túi phình ĐMN đòi hỏi có sự phối hợp chặt chẽ nhiều chuyên khoa: Hồi sức cấp cứu, Nội thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh, Phẫu thuật thần kinh và cần có chiến lược điều trị hợp lý. Cho đến ngày nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất nhằm loại bỏ túi phình ra khỏi vòng tuần hoàn và đồng thời giải quyết các biến chứng do vỡ túi phình gây ra [3],[7]. Đường mở sọ kinh điển trong điều trị phẫu thuật túi phình hệ ĐM cảnh trong thường được thực hiện qua đường mổ trán - thái dương - nền. Đường mổ này đã được Yasargil và Fox mô tả năm 1975. Hiện nay, với sự phát triển không ngừng của các phương tiện chẩn đoán trước mổ, kính hiển vi và các dụng cụ vi phẫu cũng như kiến thức ngày càng sâu sắc về giải phẫu và sinh lý, phẫu thuật ít xâm lấn được áp dụng trong mổ bệnh lý phình ĐMN. Phẫu thuật này sử dụng đường mổ nhỏ với đường kính mở xương sọ khoảng 2,5 – 3,5cm. 2 Đường mổ này có ưu điểm hơn so với đường mổ truyền thống là: làm giảm sang chấn não, thẩm mỹ hơn, giảm thời gian phẫu thuật và phục hồi sau mổ, là phẫu thuật mới và là xu hướng của PTTK thế giới. Phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị túi phình hệ ĐM cảnh trong đó là: phẫu thuật ít xâm lấn vùng thái dương (đường mổ mini pterional): áp dụng cho túi phình ở ngã ba ĐM cảnh trong, ĐM não giữa, ĐM thông sau; phẫu thuật ít xâm lấn trên cung mày: áp dụng cho túi phình ĐM thông trước và phẫu thuật ít xâm lấn trán sát đường giữa: áp dụng cho các túi phình ĐM não trước, ĐM quanh thể trai. Quan điểm về phẫu thuật ít xâm lấn là sử dụng đường mổ có kích thước tối thiểu đảm bảo phẫu thuật viên có thể quan sát được trường mổ tốt nhất để xử lý các thương tổn nhưng không làm tổn thương mô lành xung quanh. Tuy nhiên, hiệu quả của phẫu thuật ít xâm lấn còn phụ thuộc rất nhiều yếu tố như: sự hiểu biết về các kỹ thuật xử lý mạch máu não, sự chính xác trong chẩn đoán, chọn lựa bệnh nhân, chỉ định cũng như đánh giá các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Chỉ định lại hạn chế đối với các trường hợp lâm sàng bệnh nhân quá nặng, túi phình khổng lồ ... Hơn nữa, phẫu thuật viên phải được huấn luyện kỹ, có nhiều kinh nghiệm và thao tác nhuần nhuyễn. Do đó, phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị túi phình hệ ĐM cảnh trong vỡ vẫn còn ít cơ sở thực hiện, với mong muốn góp phần điều trị có hiệu quả bệnh lý này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả điều trị túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ bằng phẫu thuật ít xâm lấn” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh túi phình hệ ĐM cảnh trong vỡ tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6-2018 đến tháng 6 năm 2019. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ít xâm lấn đối với túi phình hệ ĐM cảnh trong vỡ tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6-2018 đến tháng 6 năm 2019. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử nghiên cứu Trên thế giới Điều trị phẫu thuật phình ĐMN: Năm 1805, Cooper áp dụng phương pháp Hunter (thắt ĐM Hunter) khi thắt ĐM cảnh gốc để điều trị phình ĐM ngoài sọ. Năm 1809, Travers phẫu thuật thành công phình ĐM cảnh trong xoang hang. Năm 1885, Horsley điều trị thành công túi phình ĐM cảnh trong ở trong sọ bằng thắt ĐM cảnh. Năm 1931, Dott thực hiện phẫu thuật bọc cơ túi phình ĐMN. Phẫu thuật kẹp cổ túi phình ĐMN được Dandy thực hiện lần đầu vào năm 1937 bằng clip bạc. Từ đó đến nay đã có rất nhiều thế hệ clip ra đời với hình dáng, kích thước, chất liệu khác nhau như: Scoville, Mayfield, Heifetz, Yasargil, Sugita, Spetzler... [8],[9],[10],[11],[12]. Giữa thế kỷ 20, Kurze, Adams và Pool tiến hành áp dụng phương pháp mổ vi phẫu trong điều trị túi phình ĐMN. Đặc biệt Yasargil M.G được coi như phẫu thuật viên thần kinh đi tiên phong trong vi phẫu thuật ĐMN trên thế giới [13]. Năm 1934, Eugene M. Landis đã chứng minh rằng hệ thống mao mạch ở võ não bị tổn thương không hồi phục trong thời gian phẫu thuật do không khí xung quanh, nước tưới, vén não, các vật liệu phủ lên bề mặt não (bông, gạc…). Tác giả đưa ra bằng chứng về sự khác biệt đáng kể của diện tích bề mặt não có thể bị tổn thương khi mở nắp sọ lớn và nhỏ: đường kính nắp sọ là 8 cm tương đương với diện tích não là 50,27 cm2, 2cm là 3,14 cm2 [14]. Năm 1998, Lindert và Perneczky công bố nghiên cứu đầu tiên về đường mở sọ ít xâm lấn trên ổ mắt ở 139 BN phình ĐMN. Tuy nhiên, có nhiều tác giả không ủng hộ, với lý luận rằng tỷ lệ biến chứng và tử vong trong vỡ phình ĐMN phụ thuộc vào mức độ chảy máu dưới nhện chứ không phụ thuộc vào các ưu điểm của đường mở sọ ít xâm lấn [15]. 4 Năm 2003, Reisch và Perneczky báo cáo kinh nghiệm 10 năm sử dụng đường mở sọ ít xâm lấn trên ổ mắt trong phẫu thuật phình ĐMN và các tổn thương khác ở nền sọ, kích thước nắp sọ trung bình mà các tác giả thực hiện là: 2,5x1,5cm [16]. Năm 2008, Springer Wien xuất bản cuốn (Keyhole Approach in Neurosurgery) của Perneczky và cs đã mô tả chi tiết về các đường mở sọ ít xâm lấn bao gồm: chỉ định, các thuận lợi, khó khăn và từng bước tiến hành. Từ đó, nhiều trung tâm PTTK trên thế giới đã áp dụng đường mổ này trong các phẫu thuật nền sọ, đặc biệt trong phình ĐMN [14]. Trong nước Phẫu thuật phình ĐMN được thực hiện đầu tiên năm 1962 bởi Nguyễn Thường Xuân và cs [17]. Năm 1999, Phạm Hòa Bình và cs đã báo cáo những nhận xét bước đầu trong điều trị phẫu thuật phình ĐMN tại bệnh viện 108 (7 trường hợp) [18]. Võ Văn Nho, Nguyễn Phong báo cáo kết quả điều trị vi phẫu 41 trường hợp túi phình ĐMN bằng clip Sugita vào năm 2001 và có kết quả rất khả quan. Năm 2006, Nguyễn Thế Hào bảo vệ thành công luận án tiến sỹ đầu tiên ở Việt Nam về điều trị CMDMN do vỡ túi phình hệ ĐM cảnh trong [3]. Năm 2009, Nguyễn Thế Hào báo cáo 319 trường hợp phẫu thuật túi phình ĐMN tại bệnh viện Việt Đức [19]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Minh Anh báo cáo182 trường hợp phình ĐMN được điều trị phẫu thuật [20]. Năm 2010, Nguyễn Sơn “Nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình ĐMN trên lều đã vỡ” [21]. Năm 2014, Vũ Minh Hải “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật túi phình ĐMN vỡ” [22]. Năm 2012, Nguyễn Thế Hào là người đầu tiên áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn để điều trị túi phình ở vòng tuần hoàn trước của ĐMN cho 21 BN tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức [23]. Năm 2013, Nguyễn Thế Hào và cs đã áp dụng 5 phẫu thuật ít xâm lấnvùng thái dương trong điều trị 32 túi phình ĐM não giữa [24]. Năm 2014, Phạm Quỳnh Trang báo cáo “Kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình ĐM thông trước bằng đường mở sọ ít xâm lấn trên ổ mắt” [7]. 1.2. Giải phẫu hệ ĐM cảnh trong Não được cấp máu bởi hai hệ ĐM: hệ ĐM cảnh trong và hệ ĐM sống nền, nối với nhau ở nền sọ tạo thành đa giác Willis. Hình 1.1: Giải phẫu đa giác Willis và hệ ĐM cảnh trong. (Nguồn: Lawton M.T (2008) [17]) Hệ ĐM cảnh trong gồm hai ĐM cảnh trong phải và trái, cấp máu chính cho hai bán cầu đại não. ĐM cảnh gốc ngang mức bờ trên sụn giáp (90,1% ở người Việt Nam [25]), chia thành 4 đoạn: đoạn cổ, trong xương đá, xoang hang, trong sọ. ĐM cảnh trong đi vào trong sọ qua màng cứng của trần xoang hang, dưới mỏm yên trước và dây thần kinh thị giác, chạy ra sau, sang bên và lên trên để tới mặt bên của giao thoa thị giác cho các nhánh bên gồm: - Những ĐM xuyên nhỏ: cấp máu cho dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, cuống tuyến yên, củ núm vú, dải thị giác, sàn não thất ba. - ĐM mắt và ĐM yên trên: tách ra ngay khi ĐM cảnh trong chui ra khỏi màng cứng. Các túi phình ở vị trí này được gọi là túi phình cạnh mỏm 6 yên trước, có thể chèn ép dây II gây giảm thị lực, khuyết thị trường [26]. Cổ túi phình bị mỏm yên trước che khuất, là một khó khăn lớn khi phẫu thuật. - ĐM thông sau: chạy ra sau, ở trên dây thần kinh III, nối với ĐM não sau cùng bên, tạo thành cạnh bên của đa giác Willis. ĐM thông sau liên quan chặt chẽ với dây III, nên các túi phình của ĐM thông sau có thể làm tổn thương dây III (biểu hiện giãn đồng tử và sụp mi mắt) [27]. - ĐM mạc trước: chạy ra sau, dưới dải thị giác, trên ĐM thông sau, tận hết ở đám rối mạch mạc. Túi phình ở vị trí này ít gặp [3],[19]. - ĐM cảnh trong chia hai nhánh tận là: não trước và não giữa, ở đầu trong khe Sylvius. Túi phình ở vị trí này gọi là túi phình ngã ba ĐM cảnh trong. - ĐM não giữa: là nhánh lớn nhất trong hai nhánh tận của ĐM cảnh trong, chạy ra ngoài theo khe Sylvius, rồi quay ngược ra sau, lên trên tới bề mặt thùy đảo, sau đó chạy tới võ não. Túi phình ĐM não giữa thường ở vị trí ngã ba của ĐM này, có tới 96% trong nghiên cứu của Horiuchi và cs [28], khi vỡ máu tập trung chủ yếu ở khe Sylvius cùng bên. - ĐM não trước: chạy ra trước vào trong, ở trên dây II hoặc giao thoa thị giác, tới khe liên bán cầu trước, nối với ĐM não trước bên đối diện qua ĐM thông trước, tạo nên cạnh trước của đa giác Willis, rồi chạy vòng lên trên bề mặt thể trai, chia hai nhánh là: ĐM quanh thể trai và ĐM viền trai. Vị trí túi phình thường gặp nhất là ở ĐM thông trước [3],[7]. 1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh túi phình ĐMN. 1.3.1. Phân bố túi phình ĐMN. 95-97% túi phình gắn vào thân các ĐMN ở nền sọ, xung quanh đa giác Willis, chỉ 3-5% túi phình nằm trên các nhánh ĐMN nhỏ, ở xa đa giác này. Túi phình hệ ĐM cảnh trong chiếm 90-97% tổng số túi phình trong sọ. 3 10% túi phình thuộc hệ ĐM sống nền [3],[29],[30]. 7 Túi phình hệ ĐM cảnh trong thường ở vị trí ngã ba hoặc chỗ uốn cong của ĐM, ít khi trên đoạn ĐM thẳng không chia nhánh. Sự phân bố các túi phình không đồng đều trên thân các ĐM, với ba vị trí phổ biến: túi phình ĐM cảnh trong chiếm 30-35%, túi phình ĐM não trước chiếm 30-35%, túi phình ĐM não giữa khoảng 25% [3],[30]. Hình 1.2: Vị trí các túi phình ĐMN. * Nguồn: theo Vega C. và cộng sự (2002) [36]. 1.3.2. Cấu trúc túi phình ĐMN. Có nhiều hình thể túi phình ĐMN như: hình túi, hình thoi và phình bóc tách. Hay gặp nhất là túi phình hình túi chiếm 85% [4],[10],[31],[32]. Thành túi phình mỏng hơn thành ĐMN do thiếu hai lớp bình thường của thành ĐM là: lớp giữa và lớp sợi đàn hồi. Thành này chỉ có lớp màng xơ mỏng, liên tiếp với lớp áo ngoài của thành ĐM và được lót phía trong bởi lớp nội mạc mạch máu. 8 Hình 1.3: Túi phình và hình ảnh GPBL túi phình ĐMN. (Nguồn: Lawton M.T (2008) [17]) Túi phình ĐMN gồm ba phần: cổ, thân và đáy. Cổ túi phình tiếp giáp với ĐMN (còn gọi là ĐM mang túi phình) là nơi đặt clip khi mổ kẹp cổ túi phình. Đáy túi phình là nơi mỏng và yếu nhất, nên túi phình thường bị vỡ ở đáy, hiếm khi vỡ ở cổ túi. Nghiên cứu của Crawford [33] cho thấy: 64% túi phình vỡ ở đáy, 17% vỡ ở thân, chỉ 2% vỡ ở cổ. Vì vậy, khi mổ cần tiến hành bóc tách từ cổ túi phình, không nên bóc tách từ đáy túi phình, để hạn chế vỡ túi phình trong mổ. Đặc biệt chỉ số AR (tỷ lệ đáy/cổ) là yếu tố dự đoán nguy cơ vỡ túi phình. Tỷ lệ này càng lớn nguy cơ vỡ càng cao [34]. Một phần nhỏ (1 - 3%) phình ĐMN có hình thoi, đặc điểm của loại phình ĐMN này là: không có cổ, thường gặp hệ ĐM xuyên đi ra từ chỗ phình nên việc điều trị bằng phẫu thuật rất khó khăn. Hơn nữa, đây là loại phình ĐMN rất ít gặp. Vì vậy, nghiên cứu này chỉ tập trung giải quyết những phình ĐMN hình túi. Theo Bryce Weir và Castel J.P thì túi phình có 3 loại kích thước túi phình nhỏ (<10mm), vừa (10- 25mm) và túi phình khổng lồ (> 25mm) [32]. 9 1.3.3. Số lượng túi phình. Nhiều túi phình ĐMN: là có từ hai túi phình trở lên, chiếm 0,9- 33,5%. Theo Nehls thấy nhiều túi phình thường xảy ra ở nữ, ít gặp ở trẻ em và 72% BN trên 50 tuổi. Vấn đề đặt ra là: túi phình ĐMN nào vỡ và cần can thiệp phẫu thuật bên nào trước. Theo Heiskanen thì can thiệp phẫu thuật bằng hai thì: thì một kẹp cổ túi phình bên vỡ, sau 2-3 tháng khi BN ổn định thì tiến hành mổ kẹp cổ túi phình chưa vỡ, còn theo tác giả Nguyến Thế Hào thì nhận thấy can thiệp một thì tất cả các túi phình cùng bên bán cầu cho kết quả rất khả quan với đường mổ trán - thái dương - nền [3]. 1.3.4. Túi phình ĐMN phối hợp với bệnh lý mạch máu não khác. Thường phối hợp với khối thông động - tĩnh mạch não, thể này chiếm 2,7- 23%. Sự phối hợp này là nguy hiểm do làm tăng nguy cơ chảy máu và nguyên nhân chảy máu thường do vỡ túi phình ĐMN [35]. 1.4. Nguyên nhân bệnh sinh của phình ĐMN. Có hai yếu tố chính hình thành túi phình ĐMN đó là: Tính yếu của thành ĐMN: là hậu quả của sự gián đoạn lớp áo giữa của thành ĐMN (tổn thương này tăng lên theo tuổi và thường thấy ở ngã ba các ĐMN). Những rối loạn di truyền tổ chức liên kết làm giảm tỉ lệ các sợi collagen của thành ĐM (hội chứng Ehler-Danlos, thận đa nang, hội chứng Marfan...), những tổn thương xơ vữa ĐMN, nhiễm trùng hoặc chấn thương làm giảm sức bền thành mạch. Vì vậy, có thể thấy phình ĐMN phối hợp với xơ vữa ĐMN, phình ĐMN sau nhiễm trùng, hay sau chấn thương [36]. Tác động của dòng máu não: áp lực của dòng máu tác động lên thành mạch trong mỗi thì tâm thu, hiện tượng xoáy của dòng máu chảy trong lòng ĐMN (ngã ba các ĐMN là vị trí chịu tác động lớn nhất). Điều này giải thích túi phình ĐMN thường xuất hiện tại các vị trí này [32].