Tài liệu Kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại bệnh viện sản nhi bắc giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ NGUYỆT MINH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM THEO MỤC TIÊU TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN- NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ NGUYỆT MINH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM THEO MỤC TIÊU TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA MÃ SỐ: CK62720750 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS NGUYỄN VĂN SƠN THÁI NGUYÊN- NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào trước đây. Thái Nguyên, ngày 01 tháng 12 năm 2018 Học viên Lê Nguyệt Minh LỜI CẢM ƠN Đề tài “Kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang” là nội dung tôi chọn để nghiên cứu và làm luận văn tốt nghiệp sau hai năm theo học chương trình Chuyên khoa II chuyên ngành Nhi khoa tại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến GS.TS. Nguyễn văn Sơn, Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi tận tình trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô trong Bộ môn Nhi, cũng như các Bộ môn liên quan của trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô trong Hội đồng bảo vệ đã xem xét và đưa ra những ý kiến thiết thực cho luận văn Tôi cũng xin cảm ơn lãnh đạo Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang, khoa Cấp cứu - Hồi sức tích cực Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang và các đồng nghiệp đã tào điều kiện và thời gian cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè đã luôn ở bên động viên tôi hoàn thành khóa học và bài luận văn này. Trân trọng cảm ơn Thái Nguyên, ngày 01 tháng 12 năm 2018 Học viên Lê Nguyệt Minh CHỮ VIẾT TẮT ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central venous pressure – CVP) BN : Bệnh nhân BVSNBG : Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang CI : Chỉ số tim (Cardiac index) CO : Cung lượng tim (Cardiac output) ĐTSTMT : Điều trị sớm theo mục tiêu (Early goal-directed therapy) (EGDT). HA : Huyết áp HAĐM : Huyết áp động mạch Hb : Hemoglobin máu MAP : Huyết áp động mạch trung bình (Mean arterial pressure) NC : Nghiên cứu NKQ : Nội khí quản NTN : Nhiễm trùng nặng SNK : Sốc nhiễm khuẩn SSC : Chương trình Kiểm soát nhiễm khuẩn (Surviving sepsis campaign) TGLĐMM : Thời gian làm đầy mao mạch - Refill TMTT : Tĩnh mạch trung tâm TP : Toàn phần MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1. Một số định nghĩa và khái niệm sử dụng trong SNK ................................... 3 1.1. Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn ............................................................ 3 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy đa tạng: ............................................................ 5 1.3. Đặc điểm dịch tễ SNK................................................................................ 6 1.4. Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn ............................................................. 7 1.4.1. Tác nhân .................................................................................................. 7 1.4.2. Giải phóng các chất trung gian trong sốc nhiễm khuẩn .......................... 7 1.5. Các giai đoạn của sốc nhiểm khuẩn ........................................................... 8 1.6. Các triệu chứng lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn ........................................ 9 1.7. Ý nghĩa, tầm quan trọng một số chỉ số trong SNK .................................. 10 1.7.1. Ý nghĩa của mạch, huyết áp trong SNK ............................................... 10 1.7.2. Giá trị của lactate trong SNK ................................................................ 12 1.7.3. Theo dõi nước tiểu ................................................................................ 14 1.8. Một số nghiên cứu về điều trị SNK ......................................................... 14 2. Điều trị SNK theo mục tiêu sớm ................................................................. 18 3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị SNK ................................... 21 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 27 2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK [SSC – 2008]............................................ 27 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 28 2.2. Thời gian nghiên cứu: .............................................................................. 28 2.3. Địa điểm nghiên cứu: ............................................................................... 28 2.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 28 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 28 2.4.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 28 2.4.4. Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................... 29 2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin ...................................................................... 31 2.7. Hạn chế sai số........................................................................................... 32 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 32 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 34 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 34 3.2. Kết qủa điều trị sớm theo mục tiêu trong điều trị SNK ở trẻ em ............. 37 3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................ 40 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 46 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 46 4.2. Kết quả điều trị SNK theo mục tiêu sớm ................................................. 46 4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em ........................................................................... 52 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 59 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SỐC NHIỄM KHUẨN......................................... 8 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới tính .... 34 Bảng 3.2. Nơi chuyển bệnh nhân .................................................................... 34 Bảng 3.3. Nguyên nhân của bệnh nhân khi vào HSCC .................................. 34 Bảng 3.4: Những thủ thuật được thực hiện ..................................................... 35 Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân SNK lúc vào viện ......... 35 Bảng 3.6: Triệu chứng cận lâm sàng bệnh nhân SNK lúc vào viện ............... 36 Bảng 3.7: Chỉ số lâm sàng đạt được đích tại thời điểm T1 ............................. 37 Bảng 3.8: Các chỉ số cận lâm sàng đạt được đích tại thời điểm T1 so với T0 . 38 Bảng 3.9: Thời gian thở máy và điều trị tại HSCC ......................................... 39 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa giới tính với kết quả điều trị.......................... 40 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị .................................. 41 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa nguyên nhân gây sốc và kết quả điều trị ....... 41 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa chỉ số HA và kết quả điều trị ........................ 42 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa chỉ số mạch và kết quả điều trị ..................... 42 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa chỉ số bài niệu và kết quả điều trị ................. 43 Bảng 3.16: Liên quan giữa chỉ số CVP với kết quả điều trị ........................... 43 Bảng 3.17: Mối liên quan giữa chỉ số glucose với kết quả điều trị ................ 44 Bảng 3.18: Mối liên quan giữa chỉ số Calci toàn phần với kết quả điều trị ... 44 Bảng 3.19: Mối liên quan giữa chỉ số lactate với kết quả điều trị .................. 45 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa số tạng suy và kết quả điều trị....................... 45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ suy đa tạng………………………………………………36 Biểu đồ 3.2: Các chỉ số lâm sàng đạt được đích tại các thời điểm T6 so với T1……………………………………………………………………………37 Biểu đồ 3.3: Các chỉ số cận lâm sàng đạt được đích tại thời điểm T6 so với T1 ......................................................................................................................... 39 Biểu đồ 3.4: Kết quả điều trị SNK .................................................................. 40 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn là hội chứng lâm sàng thường gặp, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên thế giới mỗi năm, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh ngày càng tăng lên [31]. Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng sốc xảy ra như là một biến chứng nặng của nhiễm khuẩn huyết, nếu không điều trị thích hợp, kịp thời sẽ gây tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan dẫn đến tử vong [1]. Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn thay đổi tùy theo điều kiện kinh tế và trình độ y tế của mỗi nước. Tại Mỹ hằng năm có khoảng 751.000 trường hợp sốc nhiễm khuẩn, trong đó tỷ lệ tử vong vào khoảng 38%, có sự gia tăng 81% các trường hợp nhiễm khuẩn nặng ở trẻ em từ năm 1995 và tăng 45% kể từ năm 2000. Điều này tương ứng với sự gia tăng tỷ lệ mắc từ 0,56 đến 0,89 trường hợp trên 1.000 trẻ em. Giữa năm 1995 và 2005, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng ở trẻ sơ sinh tăng hơn gấp đôi, từ 4,5 đến 9,7 trường hợp trên 1.000 trẻ sinh ra [36]. Tại Trung Quốc tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn khoảng 48,7% [27]. Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, nhưng tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2003 – 2005 là 81,6%; tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong giai đoạn 2000 – 2003 là 86,5% và tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong giai đoạn 2003 – 2005 là 75,4%. Trên thế giới cách đây khoảng 16 năm xuất hiện thuật ngữ “điều trị sớm theo mục tiêu” áp dụng ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và SNK. Năm 2002, Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ (ACCM) đưa ra chiến lược điều trị sớm theo mục tiêu ở trẻ em SNK. Trong chiến lược điều trị này nhấn mạnh hiệu quả của bù nhanh dịch kỳ đầu và sử dụng thuốc vận mạch hợp lý. Chiến lược này áp dụng có hiệu quả trên trẻ em, giảm được tỷ lệ tử vong. Ngoài ra, bù dịch sớm và đủ trong giờ đầu nhập viện có giá trị cải thiện huyết động [18], [23], [30], [31], [35]. Năm 2001 một nghiên cứu tại Anh trên những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy tỷ lệ tử vong là 60% ở nhóm điều trị thông thường giảm xuống còn 40% ở nhóm áp dụng chiến lược điều trị theo mục 2 tiêu [42]. Ngoài ra kết quả nghiên cứu của River và cộng sự cũng chỉ ra rằng áp dụng phương pháp điều trị sớm theo mục tiêu có thể giảm 16% nguy cơ tử vong ở bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn [53]. Ở Việt Nam, vấn đề điều trị sớm theo mục tiêu đang dần được quan tâm áp dụng trong điều trị và cho thấy kết quả khả quan. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Tiến và cộng sự cho thấy tỷ lệ điều trị thành công bệnh nhi SNK áp dụng điều trị sớm theo mục tiêu đạt 77% [6]. Tuy nhiên, việc áp dụng điều trị sớm theo mục tiêu sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em còn tùy thuộc vào hoàn cảnh điều kiện sẵn có ở các khoa hồi sức nhi tại mỗi địa phương. Ngoài điều trị sớm theo mục tiêu việc xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị SNK trẻ em là hết sức cần thiết. Các yếu tố này hỗ trợ trong việc theo dõi, đánh giá, xử trí trong điều trị SNK. Xác định cụ thể những yếu tố liên quan đến kết quả điều trị còn có ý nghĩa trong theo dõi tiến trình bệnh lý, đưa ra được những chỉ dẫn cụ thể trong điều trị. Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang mặc dù đã phát triển được nhiều kỹ thuật mới tại khoa Hồi sức cấp cứu, các quy trình kỹ thuật dần được hoàn thiện, các bệnh nhân chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn được điều trị sớm theo mục tiêu đã làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ không thành công. Câu hỏi đặt ra là kết quả điều trị SNK tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang như thế nào và các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Để trả lời cho câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang” nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang từ 01-01-2017 đến 30-6-2018. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số định nghĩa và khái niệm sử dụng trong SNK Các nhà hồi sức Nhi khoa hàng đầu trên thế giới đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, và tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đa cơ quan vào năm 2002 tại Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn trẻ em (International Pediatrics Sepsis Consensus Conference IPSCC-2002) được tổ chức tại tại San Antonio, Texas, Hoa Kỳ như sau [23]: 1.1. Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS – Systemic inflammatory Response syndrome): Khi có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi: + Thân nhiệt trung tâm (>3805C) hoặc hạ nhiệt độ (<360C) + Mạch nhanh >2SD theo tuổi, hoặc trẻ <1 tuổi có nhịp tim chậm dưới 10 bách phân vị theo tuổi. Không có rối loạn nhịp tim hoặc các can thiệp về nhịp tim. + Tần số thở >2SD theo tuổi, hoặc thông khí nhân tạo cho các tình trạng bệnh nguy kịch, không liên quan đến bệnh lý thần kinh cơ hoặc thuốc gây mê. + Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi, không có giá trị ở bệnh nhân đang điều trị hóa trị niệu, hoặc trên 10% bạch cầu non [7],[35] Nhiễm khuẩn (Infection) Gợi ý có bằng chứng nhiễm khuẩn với bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm khuẩn cao. Bằng chứng của nhiễm khuẩn bao gồm: các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như bạch cầu máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng, XQ lồng ngực có hình 4 ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc tử ban). Mục đích để phân biệt với SIRS không do nhiễm khuẩn [7],[35]. Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý hoặc có mặt nhiễm khuẩn [7],[35]. Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis) Nhiễm khuẩn kèm theo rỗi loạn chức năng ở một trong các tạng sau: Suy tuần hoàn hoặc suy hô hấp cấp (ARDS) hoặc suy chức năng 2 tạng trở lên [7],[35]. Sốc nhiễm khuẩn (Septis shock) Có tình trạng nhiễm khuẩn và suy tuần hoàn [7],[35]. Bảng 1.1: Chỉ số nhịp thở, bạch cầu máu ngoại vi theo nhóm tuổi [7],[35] Nhịp thở-lần/ph Bạch cầu máu x 103/mm3 (5% bách phân vị) (5% bách phân vị) 1 tuần -<1 th >40 >19.5 hoặc <5 1 th – 1 tuổi >34 >17.5 hoặc <5 2 – 5 tuổi >22 >15.5 hoặc <6 6 - 12 tuổi >18 >13.5 hoặc <4.5 13 – 18 tuổi >14 >11 hoặc <4.5 Nhóm tuổi - Sốc nóng hay sốc lạnh: là tình trạng giảm tưới máu biểu hiện bằng sự suy giảm tình trạng ý thức, độ đàn hồi mao mạch máu ngoại vi ≥ 2 giây nếu là sốc lạnh và < 2 giây nếu là sốc nóng, mạch ngoại vi yếu nếu là sốc lạnh và mạch nẩy trong sốc nóng, chi lạnh (sốc lạnh) hoặc giảm thể tích nước tiểu [7],[35]. - Sốc kháng với bù dịch/ kháng dopamine: tình trạng sốc kéo dài mặc dù đã bù trên 60ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và sử dụng dopamine liều tới 10µg/kg/phút [7],[35]. - Sốc kháng Catecholamine: Sốc kéo dài mặc dù đã sử dụng chatecholamines: epinephrine hoặc norepinephrine [7],[35]. 5 - Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, mặc dù đã hồi phục đủ dịch và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch), thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển hóa nội môi (glucose, canxi, corticoid và thyroide) [7],[35]. 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy đa tạng: Suy đa tạng khi suy từ 2 tạng trở lên theo tiêu chuẩn sau [21],[35]: Tuần hoàn Mặc dù bù dung dịch đẳng trương >40ml/kg trong 1 giờ nhưng: - Hạ HA<5 bách phân vị so với tuổi hoặc huyết áp tâm thu<2SD so với tuổi, HOẶC - Cần sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp bình thường (dopamine > 5µg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephine, norepinephine), HOẶC - Hai trong các tiêu chuẩn dưới đây: + Nhiễm toan chuyển hóa không giải thích được: kiềm thiếu hụt BE < - 5mEq/l + Tăng lactate máu > 2 lần giá trị bình thường. + Thiểu niệu: lượng nước tiểu < 0.5ml/kg/h. + Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (Refill) > 5 giây. + Chênh lệch nhiệt độ trung tâm và ngoại biên trên 30C. Hô hấp - PaO2/FiO2<300 mà không có biểu hiện bệnh tim bẩm sinh hoặc tồn tại bệnh phổi mãn tính, HOẶC - PaCO2>65 torr hoặc trên 20mmHg so với PaCO2 chuẩn, HOẶC - Cần cung cấp FiO2>50% để duy trì SpO2 trên 92%, HOẶC - Cần thông khí xâm nhập hoặc không xâm nhập. Thần kinh - Điểm Glasgow ≤ 11 điểm, HOẶC 6 - Thay đổi trạng thái thần kinh cấp, điểm Glasgow giảm ≥ 3 điểm so với trước đó. Huyết học: Một trong hai tiêu chuẩn sau: - Tiểu cầu <80.000/mm3 hoặc giảm hơn 50% so với tiểu cầu cao nhất trong vòng 3 ngày trước đó (ở bệnh nhân bệnh máu hoặc bệnh nhân ung thư). - IRN (tỷ số chuẩn hóa quốc tế) > 2. Thận - Nồng độ creatinine tăng gấp 2 lần so với giới hạn trên bình thường của tuổi HOẶC tăng gấp 2 lần so với creatine chuẩn của bệnh nhân. Gan: Một trong hai tiêu chuẩn sau: - Bilirubin toàn phần ≥ 4mg/dl (không áp dụng ở trẻ sơ sinh) - ALT gấp 2 lần so với giới hạn trên của tuổi. 1.3. Đặc điểm dịch tễ SNK Tỷ lệ bệnh nhi SNK tăng lên nhanh chóng, độ tuổi thường gặp là trên 12 tháng tuổi, gặp ở nam nhiều hơn nữ. Nghiên cứu hồi cứu nhằm xác định đặc điểm dịch tễ, tỷ lệ lưu hành bệnh sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại Mỹ cho thấy trong năm 2005 có 17.542 trẻ em phải nhập viện do nhiễm khuẩn huyết nặng ở bảy tiểu bang; có sự gia tăng 81% trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng ở trẻ em từ năm 1995 và tăng 45% kể từ năm 2000. Điều này tương ứng với sự gia tăng tỷ lệ mắc từ 0,56 đến 0,89 trường hợp trên 1.000 trẻ em. Giữa năm 1995 và 2005, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng ở trẻ sơ sinh tăng hơn gấp đôi, từ 4,5 đến 9,7 trường hợp trên 1.000 trẻ sinh ra. Các vi khuẩn lây nhiễm phổ biến nhất trong cả 3 năm là loài Staphylococcus. Từ 1995 đến 2005, trường hợp tử vong tỷ lệ giảm từ 10,3% xuống còn 8,9%. Trường hợp tử vong liên quan đến Staphylococcus aureus tăng lên, trong khi tử vong liên quan với Streptococcus pneumoniae giảm 75%. Toàn quốc, đã có 75.255 nhập viện nhi khoa trong năm 2005 liên quan đến nhiễm khuẩn nặng, với chi phí lên đến 4,8 tỷ đô la [36]. 7 Nghiên cứu hồi cứu trên đối tượng trẻ em 1 tháng tuổi đến 14 tuổi, nhập viện tại khoa điều trị tích cực mắc nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 12 năm 2008 cho thấy trong 2 năm, 17,3% (133/767) trẻ được nhập viện đã bị nhiễm khuẩn huyết. Độ tuổi trung vị là 18 tháng (IQR 6–93 tháng), với tỷ lệ nam / nữ là 1,6: 1. Một phần ba có nhiễm khuẩn đã được chứng minh, có 20% bệnh nhi bị nhiễm khuẩn máu. Tần suất của hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan chiếm 81% (108/133). Tỷ lệ tử vong cụ thể của nhiễm khuẩn huyết 24% (32/133) [42]. 1.4. Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn 1.4.1. Tác nhân Sốc nhiễm khuẩn là hậu quả của tác động qua lại giữa các sản phẩm của vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng với các chất trung gian vật chủ [44]. Tình trạng nhiễm khuẩn được xác định là hình ảnh lâm sàng đa dạng do đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân với nhiễm khuẩn. Phạm vi hoạt động đầy đủ của tình trạng bệnh này đi từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến hội chứng rối loạn chức năng các cơ quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome - MODS), biểu hiện suy đa tạng (Multiple Organ Failure - MOF), và cuối cùng là tử vong [9],[58],[61]. 1.4.2. Giải phóng các chất trung gian trong sốc nhiễm khuẩn Bệnh nhân SNK có 2 giai đoạn đáp ứng miễn dịch. Ban đầu là phản ứng viêm quá mạnh đối với nhiễm khuẩn, giai đoạn này hầu hết do vai trò của: yếu tố hoại tử u TNF (Tumor Necrosis Factor), IL-1 (Interleukine-1), IL12, IFN gamma (Interferon gamma) và IL-6 [9],[39],[52],[61]. Cơ thể điều hòa các đáp ứng này bằng cách tạo ra các cytokine kháng viêm (IL-10), các chất ức chế hòa tan (soluble inhibitors) như các thụ thể TNF, thụ thể IL-1 nhóm II, và IL-IRA (an inactive forme of IL-1) [7]. Dòng thác đáp ứng viêm hệ thống ban đầu do các sản phẩm khác nhau của vi khuẩn. Các sản phẩm này gồm: vi khuẩn gram âm (endotoxin, formyl 8 peptides, exotoxins, proteases), vi khuẩn gram dương (độc tố hội chứng sốc nhiễm độc, ngoại độc tố gây sốt liên cầu A-SpeA, độc tố đường ruột, yếu tố tan máu, peptidoglycans, lipotechoic acide), sản phẩm thành tế bào nấm. Các sản phẩm trên gắn với các thụ thể nhạy cảm đại thực bào của vật chủ và các protein điều hòa hoạt động (Nuclear Factor Kappa B-NFĸB). Nội độc tố hoạt hóa các protein điều hòa bằng tương tác giữa các thụ thể nhạy cảm. Các thụ thể CD tổ hợp với LPS, phức hợp LPS gắn protein trên bề mặt tế bào và sau đó các TLR (Toll Like Receptors) truyền tín hiệu tới các tế bào khác [7],[61]. Các yếu tố trung gian thứ phát bao gồm: Nitric Oxide (NO), thromboxane, leukotriene, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) và các thành phần bổ thể. TNF và IL-1 là nguyên nhân giải phóng yếu tố mô (TF- tissue factor) từ tế bào nội mạc dẫn đến lắng đọng fibrin và gây đông máu trong mạch lan tỏa [7],[61]. Sau đó các yếu tố trung gian ban đầu và thứ phát này là nguyên nhân hoạt hóa hệ thống đông máu, hệ thống bổ thể và tạo ra prostaglandins và leukotrienes. Các cục máu đông cư trú trong lòng mạch và một lượng lớn trong các tạng và có thể dẫn đến suy đa tạng. Trong thời điểm này hoạt hóa hệ thống đông máu, hậu quả là đông máu nội quản rải rác và hội chứng suy hô hấp nguy kịch [20],[60],[61]. Tích tụ các ảnh hưởng trên là các biểu hiện mất cân bằng, tình trạng viêm trội hơn kháng viêm, đông máu trội hơn là tiêu fibrin. Kết quả gây ra là huyết khối vi mạch, giảm tưới máu, thiếu máu vùng, tổn thương mô. Hậu quả rối loạn phân bố này là đặc điểm sinh lý bệnh đặc trưng trong sốc nhiễm khuẩn, dẫn tới suy đa tạng và tử vong [20],[64],[57],[61]. 1.5. Các giai đoạn của sốc nhiểm khuẩn * Giai đoạn 1: Giai đoạn còn bù Trong giai đoạn còn bù, một loạt các cơ chế bù trừ tại chỗ được hoạt hóa và nhanh chóng bù đắp cho sự giảm tưới máu và huyết áp tâm thu được 9 duy trì trong giới hạn bình thường. Cơ thể có sự tăng tái phân bố dòng máu đến cho các cơ quan quan trọng (não, tim, thận) và giảm tưới máu ở các cơ quan kém quan trọng hơn. Các triệu chứng và dấu hiệu thực thể ở giai đoạn này thường kín đáo, nếu được phát hiện và điều trị sớm ở giai đoạn này sẽ cho kết quả tốt, tuy nhiên đây vẫn là một thách thức với các bác sĩ lâm sàng [10]. * Giai đoạn 2: Giai đoạn mất bù Cơ chế bù trừ bằng tái phân bố lại dòng máu đến các cơ quan ưu tiên bị suy giảm. Biểu hiện ở giai đoạn này là thiếu máu cơ quan: não (kích thích, vật vã, giảm ý thức), thận (giảm lưu lượng nước tiểu), giảm tưới máu tổ chức (giảm phục hồi mao mạch: da lạnh, tím, ẩm ướt, refill kaso dài). Bệnh nhân ở giai đoạn này thường chẩn đoán dễ, các biện pháp can thiệp điều trị nhanh, tích cực nhằm tái hồi lại cung lượng tim và tưới máu tổ chức có thể phục hồi tình trạng sốc [10]. * Giai đoạn 3: Giai đoạn sốc không phục hồi. Giai đoạn này giảm tưới máu tổ chức quá mức và kéo dài gây tổn thương chức năng màng tế bào, ngưng kết các thành phần hữu hình trong mạch máu đi kèm với tình trạng co mạch quá mức ở các cơ quan kém quan trọng nhằm duy trì áp lực tưới máu. Hậu quả là làm suy giảm nặng nề chức năng các cơ quan [31]. 1.6. Các triệu chứng lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn Ghi nhận triệu chứng lâm sàng sớm của sốc nhiễm khuẩn Hầu hết các bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn sớm đều có biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn. Thay đổi về nhiệt độ: sốt hoặc hạ nhiệt độ. Sốt có thể kèm theo rét run. Biểu hiện hạ nhiệt độ thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng nặng hay các trẻ mắc các bệnh suy giảm miễn dịch. Sốt cao trên 410C cần chú ý đến nhiễm khuẩn màng não [7],[18],[21]. Nhịp tim nhanh và thở nhanh cũng thường biển hiện ở giai đoạn sớm. Cung lượng tim tăng ở giai đoạn này gọi là giai đoạn tăng động (hyperdynamic 10 phase), là cơ chế bù trừ của cơ thể để duy trì cung cấp oxy, và phù hợp với nhu cầu tăng chuyển hóa [7],[10]. Thay đổi tri giác theo từng mức độ: lo lắng, thờ ơ, lú lẫn, kích thích, li bì… Các tổn thương da xuất hiện các dạng ban khác nhau như: đốm xuất huyết, bầm máu, hồng ban, ban lan tỏa [7]. Vũ Văn Đính và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn cho chẩn đoán SNK giai đoạn sớm ở người lớn là: huyết áp hạ, tuần hoàn tăng (DavO2 giảm, SaO2 tăng), sức cản hệ thống giảm, tiền gánh giảm (áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch động mạch phổi bít giảm), nước tiểu tăng (trên 50 ml/giờ), và có tình trạng nhiễm khuẩn [2]. 1.7. Ý nghĩa, tầm quan trọng một số chỉ số trong SNK 1.7.1. Ý nghĩa của mạch, huyết áp trong SNK Huyết áp được xác định bằng cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống. Cung lượng tim được tính bằng tần số tim và thể tích nhát bóp. Thể tích nhát bóp có 3 yếu tố ảnh hưởng: sức co bóp cơ tim, thể tích tiền gánh và sức cản mạch hệ thống [9] . Trong SNK, cơ chế sinh lý bệnh ảnh hưởng đến hầu hết các yếu tố trên: giảm thể tích lòng mạch, giảm chức năng co bóp cơ tim, giảm hoặc tăng sức cản mạch hệ thống ở từng giai đoạn của sốc Các biện pháp thăm dò và theo dõi huyết động trong SNK giúp cho chẩn đoán và điều trị, tiên lượng bệnh tốt hơn. Các biện pháp theo dõi cơ bản gồm: mạch, huyết áp động mạch không xâm nhập, huyết áp động mạch xâm nhập, áp lực tĩnh mạch trung tâm, thời gian làm đầy mao mạch, catheter đo áp lực động mạch phổi, kỹ thuật đo cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống [19],[46],[54]. Huyết áp: khi có hạ huyết áp là dấu hiệu nặng trong cấp cứu trẻ em. Các giá trị giới hạn theo dõi trong SNK phụ thuộc và nhóm tuổi. Đích huyết áp trung bình (HATB) chấp nhận trong SNK đảm bảo tưới máu tùy theo lứa tuổi, trẻ sơ sinh HATB >40mmHg, trẻ bú mẹ > 50mmHg, trẻ nhở và trẻ lớn > 60mmHg [13],[19]. 11 Trong SNK mạch nhanh do phối hợp của nhiều nguyên nhân khác nhau: lo lắng, đau, sốt, nhiễm khuẩn, thiếu oxy, tăng CO2, giảm thể tích, suy tim, do thuốc… do vậy dấu hiệu này không chính xác khi theo dõi. Mạch chậm nếu xuất hiện trong cấp cứu thì có thể là dấu hiệu rất nặng, có nguy cơ ngừng tim. Mạch không đều thường do có rối loạn nhịp tim, là dấu hiệu ít gặp thường thấy trong tình trạng SNK rất nặng, giai đoạn cuối của bệnh. So sánh mạch trung tâm và mạch ngoại biên có biểu hiện khác nhau: mạch nảy ở trung tâm và khó bắt ở ngoại biên, đây là dấu hiệu sớm của giảm cung lượng tim và giảm tưới máu ngoại biên, chú ý nguyên nhân co mạch do nhiệt độ môi trường lạnh [19]. Áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT): phải đảm bảo 5 – 10mmHg [7]. Thời gian làm đầy mao mạch (Refill) là chỉ số sinh lý ban đầu có giá trị đánh giá tình trạng tưới máu ngoại vi, bình thường < 2 giây. Trong cấp cứu ban đầu và theo dõi tình trạng bệnh thì thời gian làm đầy mao mạch kéo dài rất có giá trị, cho phép chẩn đoán tình trạng sốc, bệnh nhân cần được bù dịch cấp cứu và chỉ định thuốc vận mạch, điều chỉnh liều, thay đổi hay kết hợp thuốc khác [7],[37]. Một số các chỉ số khác như: dấu hiệu tri giác, nước tiểu cũng góp phần đánh giá tình trạng tưới máu tạng [7]. Bảng 1.2: Chỉ số nhịp tim, huyết áp tâm thu, chỉ số tưới máu theo nhóm tuổi [7],[35],[31] Huyết áp Nhịp chậm Nhịp nhanh (TS tim/phút) (TS tim/phút) 1th – 1 tuổi < 90 >180 < 100 55 2 tuổi - 5 tuổi Không ý nghĩa >140 < 94 60 6 tuổi – 12 t Không ý nghĩa >130 < 105 65 13 - <18 Không ý nghĩa 110 < 117 65 Nhóm tuổi tâm thu (mmHg) MAP-CVP (mmHg)