Tài liệu Hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu tại tỉnh phú yên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THỊ NGỌC DUNG HOÀN THIỆN CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH CỦA CÁC ĐƠN VỊ SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG LẬP CÓ THU TẠI TỈNH PHÚ YÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ TP. Hồ Chí Minh – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THỊ NGỌC DUNG HOÀN THIỆN CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH CỦA CÁC ĐƠN VỊ SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG LẬP CÓ THU TẠI TỈNH PHÚ YÊN Chuyên ngành: Tài chính – Ngân hàng Mã số: 8340201 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. Võ Xuân Vinh TP. Hồ Chí Minh - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn “Hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu tại tỉnh Phú Yên” là công trình nghiên cứu của riêng tôi cùng với sự hướng dẫn của PGS.TS.Võ Xuân Vinh. Kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn này chưa từng được công bố tại các công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn Trần Thị Ngọc Dung MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng MỞ ĐẦU Chương 1 - Một số vấn đề cơ bản về đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu và cơ chế tự chủ tài chính.................................................................................................................4 1.1. Đơn vị sự nghiệp công lập có thu và đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu 4 1.1.1. Đơn vị sự nghiệp công lập có thu............................................................................4 1.1.1.1. Khái niệm......................................................................................................................4 1.1.1.2. Đặc điểm.........................................................................................................................5 1.1.1.3. Vai trò..............................................................................................................................6 1.1.1.4. Phân loại.........................................................................................................................6 1.1.2. Đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu...................................................................7 1.1.2.1. Khái niệm.......................................................................................................................7 1.1.2.2. Nguồn tài chính............................................................................................................8 1.1.2.3. Phân phối và sử dụng kết quả nguồn tài chính trong năm.......................9 1.2. Cơ chế tự chủ tài chính..................................................................................................11 1.2.1. Khái niệm cơ chế tự chủ tài chính........................................................................11 1.2.2. Mục tiêu cơ chế tự chủ tài chính...........................................................................13 1.2.3. Nguyên tắc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính.................................................14 1.2.4. Tác động của cơ chế tự chủ tài chính..................................................................14 1.2.5. Nhân tố ảnh hướng đến cơ chế tự chủ tài chính.............................................17 1.2.5.1. Cơ chế, chính sách của Nhà nước.....................................................................17 1.2.5.2. Tổ chức bộ máy kế toán của đơn vị.................................................................18 1.2.5.3. Hệ thống kiểm tra, kiểm soát tài chính...........................................................18 1.2.5.4. Kiểm tra, kiểm soát của các cơ quan chức năng........................................18 1.2.5.5. Kiểm tra, kiểm soát nội bộ đơn vị.....................................................................19 1.2.5.6. Trình độ cán bộ quản lý.........................................................................................19 1.2.5.7. Nhận thức của cán bộ, viên chức và người lao động...............................20 Chương 2 - Thực trạng tự chủ tài chính của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu tại tỉnh Phú Yên...............................................................................................22 2.1. Hệ thống đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu tại tỉnh Phú Yên.............22 2.2. Tình hình tài chính của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập tại tỉnh Phú Yên..............................................................................................................................................................24 2.3. Thực trạng tự chủ tài chính của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu tại tỉnh Phú Yên.....................................................................................................................................27 2.4. Những ưu điểm trong đổi mới hoạt động nhằm hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu tại tỉnh Phú Yên và đánh giá mặt hạn chế, tồn tại..............................................................................................................................40 2.4.1. Ưu điểm trong đổi mới hoạt động nhằm hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính...........................................................................................................................................................40 2.4.2. Đánh giá mặt hạn chế, tồn tại.................................................................................41 2.5. Dự báo tình hình thực hiện cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu tại tỉnh Phú Yên trong thời gian tới....................................43 Chương 3 – Giải pháp hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu tại tỉnh Phú Yên...............................................................45 3.1. Một số quan điểm về việc hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính.....................45 3.2. Giải pháp hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính......................................................47 Chương 4 – Kế hoạch hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu tại tỉnh Phú Yên......................................................................49 4.1. Xây dựng kế hoạch..........................................................................................................49 4.2. Các bước thực hiện..........................................................................................................49 Chương 5 – Kết luận.............................................................................................................52 Tài liệu tham khảo Phiếu câu hỏi khảo sát DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội DVKCB Dịch vụ khám chữa bệnh NSNN Ngân sách nhà nước ĐVSN Đơn vị sự nghiệp CBCNVC Cán bộ công nhân viên chức NLĐ Người lao động TTBYT Trang thiết bị y tế TCTC Tự chủ tài chính KBNN Kho bạc Nhà nước DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Hệ thống ĐVSN y tế công lập có thu tại tỉnh Phú Yên. .......... 22 Bảng 2.2. Tổng hợp các chỉ tiêu tài chính của các ĐVSN y tế công lập trên địa bàn tỉnh Phú Yên giai đoạn 2013-2017 .......................................................... 24 Bảng 2.3. So sánh các chỉ tiêu tài chính năm 2016, 2017 ......................... 25 Bảng 2.4. Phân loại mức độ tự chủ của các ĐVSN y tế công lập có thu tại tỉnh Phú Yên .......................................................................................................... 27 Bảng 2.5. Tổng hợp mức độ tự chủ của các ĐVSN y tế cả nước giai đoạn 2013-2017................................................................................................................ 28 Bảng 2.6. Tình hình tài chính của các ĐVSN y tế công lập tỉnh Phú Yên năm 2014................................................................................................................. 29 Bảng 2.7. Tình hình tài chính của các ĐVSN y tế công lập tỉnh Phú Yên năm 2016................................................................................................................ 31 Bảng 2.8. Tổng hợp tiền lương thu được từ DVKCB của các ĐVSN y tế công lập tỉnh Phú Yên năm 2016 ......................................................................... 33 Bảng 2.9. Tình hình tài chính của các ĐVSN y tế công lập tỉnh Phú Yên năm 2017................................................................................................................ 35 Bảng 2.10. Tổng hợp tiền lương thu được từ DVKCB của các ĐVSN y tế công lập tỉnh Phú Yên năm 2017 chưa sử dụng ................................................. 37 Bảng 2.11. Dự kiến phân loại mức độ tự chủ của các ĐVSN y tế công lập tỉnh Phú Yên giai đoạn 2018-2020 ....................................................................... 43 Bảng 3.1. Tổng hợp ý kiến về mức độ phù hợp của quy định về tự chủ tài chính với đặc điểm của đơn vị .............................................................................. 45 1 MỞ ĐẦU 1. Đặt vấn đề Bên cạnh các chính sách nhằm phát triển kinh tế - xã hội như đầu tư cơ sở hạ tầng, phát triển hệ thống giáo dục, nâng cao chất lượng đời sống nhân dân,…thì hoạt động y tế, chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân cũng là một trong những nội dung được Nhà nước quan tâm hàng đầu. Trong quá trình đổi mới nền kinh tế, lĩnh vực y tế cũng đang từng bước chuyển dần cơ chế hoạt động do Nhà nước bao cấp sang cơ chế thị trường, ở đó người tiêu dùng chính là người sử dụng dịch vụ y tế và các nhà sản xuất, kinh doanh chính là hệ thống đội ngũ cán bộ y tế thực hiện vai trò cung cấp dịch vụ. Các ĐVSN y tế công lập giữ vai trò chủ đạo, vị trí then chốt trong cung ứng dịch vụ sự nghiệp công và thực hiện chính sách an sinh xã hội liên quan đến lĩnh vực y tế. Quá trình chuyển sang cơ chế thị trường là quá trình loại bỏ dần bao cấp của Nhà nước; Nhà nước khuyến khích phát triển đa dạng các loại hình ĐVSN và thực hiện chính sách xã hội hóa trong lĩnh vực y tế nhằm khai thác tiềm năng của mọi thành phần kinh tế và nguồn lực của xã hội. Hoạt động cung cấp các dịch vụ sự nghiệp công trong lĩnh vực y tế có sự tham gia của nhiều loại hình ĐVSN, trải rộng từ Trung ương đến địa phương, từ tuyến tỉnh đến tuyến huyện, xã như: Bệnh viện công lập, Bệnh viện tư nhân; Trung tâm y tế; các Trung tâm thực hiện hoạt động y tế dự phòng; Bệnh viện quốc tế; các Trạm y tế xã,… Tương tự các loại hình kinh tế khác, trong quá trình phát triển, các ĐVSN y tế công lập phải có nguồn tài chính để chủ động thực hiện các chức năng, nhiệm vụ được giao. Các đơn vị không phân biệt loại hình sở hữu, với tư cách là những chủ thể kinh tế khi tham gia vào thị trường dịch vụ y tế đều chịu sự chi phối bởi các quy luật của thị trường như quy luật cung cầu, quy luật giá trị, quy luật cạnh tranh. Với tư cách là chủ thể kinh tế hoạt động trong nền kinh tế thị trường trước hết các ĐVSN y tế công lập phải được tự chủ trong tổ chức hoạt động, tự chủ, tự chịu trách nhiệm về hoạt động tài chính của đơn vị. Trong đó tự chủ tài chính được xem là điều kiện cần thiết khi chuyển sang cơ chế thị trường. 2 Định hướng trong những năm qua của ngành y tế là từng bước giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính cho các đơn vị ĐVSN y tế công lập. Tuy nhiên, trong bộ máy quản lý cũng như đội ngũ nhân lực tại các ĐVSN y tế công lập vẫn còn tồn tại tư tưởng toàn bộ kinh phí hoạt động do NSNN đảm bảo nên chưa thực sự chủ động trong việc tăng nguồn thu, giảm áp lực chi NSNN. Vì vậy muốn tiếp tục tồn tại và phát triển, các ĐVSN y tế công lập phải đổi mới cả về cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính mà mục tiêu hàng đầu là được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính một cách toàn diện, đồng thời phải có các chính sách, cơ chế quản lý và sử dụng nguồn tài chính một cách hiệu quả. Không nằm ngoài định hướng phát triển của ngành y tế cả nước, lĩnh vực hoạt động y tế tại tỉnh Phú Yên cũng đang có bước chuyển mình đáng kể, thông qua việc thực hiện các chính sách, đề án, dự án cụ thể mà mục tiêu chung là nhằm phát triển lĩnh vực y tế, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, hướng tới sự hài lòng của người bệnh. Để có cái nhìn rõ hơn về thực trạng cơ chế tự chủ tài chính và đưa ra một số giải pháp nhằm hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính của các ĐVSN y tế công lập tại địa phương qua các phân tích về tình hình tài chính, tình hình thực hiện dự toán thu-chi hằng năm, cơ cấu tài chính…, Tôi chọn đề tài “Hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vị sự nghiệp công lập có thu thuộc ngành y tế Phú Yên” làm luận văn thạc sĩ kinh tế. 2. Mục tiêu - Phân tích thực trạng cơ chế tự chủ tài chính của các ĐVSN y tế công lập có thu tại tỉnh Phú Yên, từ đó đề xuất các giải pháp cơ bản nhằm hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính của các ĐVSN y tế công lập có thu tại tỉnh Phú Yên.. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3.1. Đối tượng nghiên cứu Cơ chế tự chủ tài chính của các ĐVSN y tế công lập có tổ chức hoạt động thu sự nghiệp tại tỉnh Phú Yên (bao gồm các Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh, các Trung tâm tuyến tỉnh thuộc hệ dự phòng; các Trung tâm y tế huyện, thị xã, thành phố). 3 3.2. Phạm vi nghiên cứu - Tiến hành nghiên cứu đối với các ĐVSN y tế công lập có thu trên địa bàn tỉnh Phú Yên, bao gồm: các Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh; Bệnh viện đa khoa tuyến huyện; Trung tâm y tế các huyện, thị xã, thành phố và các Trung tâm tuyến tỉnh thuộc hệ dự phòng. - Nghiên cứu thực trạng cơ chế tự chủ tài chính giai đoạn 2013-2017 thông qua việc phân tích các số liệu đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền xét duyệt và dự báo khả năng đổi mới cơ chế tự chủ tài chính giai đoạn 2018-2020. 4. Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp thống kê so sánh; phỏng vấn, thu thập số liệu sơ cấp và thứ cấp thông qua các phiếu câu hỏi. - Tổng hợp và phân tích định tính. 5. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài Về mặt lý luận, luận văn hệ thống cơ sở lý luận có liên quan đến ĐVSN y tế công lập và cơ chế tự chủ tài chính. Về mặt thực tiễn, luận văn đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính của các ĐVSN y tế công lập tại địa phương trong bối cảnh quá trình chuyển đổi sang cơ chế thị trường còn gặp nhiều khó khăn, hạn chế. 4 CHƯƠNG 1 - MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ ĐƠN VỊ SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG LẬP CÓ THU VÀ CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH 1.1. Đơn vị sự nghiệp công lập có thu và đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu 1.1.1. Đơn vị sự nghiệp công lập có thu 1.1.1.1. Khái niệm Đơn vị sự nghiệp công lập là những đơn vị, tổ chức được thành lập để thực hiện các hoạt động sự nghiệp, đó là những hoạt động cung cấp dịch vụ công cho xã hội nhằm duy trì và đảm bảo sự hoạt động bình thường của xã hội, những hoạt động này mang tính chất phục vụ là chủ yếu, không vì mục tiêu lợi nhuận (Trần Thế Cương, 2015). Đơn vị sự nghiệp công lập có thu là các đơn vị, tổ chức được thành lập hoạt động nhằm duy trì phát triển sự nghiệp giáo dục, đào tạo, y tế, văn hoá, thể thao, nghiên cứu khoa học, nghiên cứu giống, vật nuôi, cây trồng, trạm, trại nông lâm thuỷ lợi… nhằm cung cấp dịch vụ công cho xã hội mà không vì mục đích sinh lợi. Trong quá trình hoạt động các cơ quan này được Nhà nước cho phép thu các loại phí như: học phí, viện phí, lệ phí cầu, đường, thể thao… để bù đắp một phần hay toàn bộ chi phí hoạt động, tăng thu nhập cho cán bộ công nhân viên chức và bổ sung tái tạo chi phí hoạt động thường xuyên của đơn vị. Như vậy, hoạt động sự nghiệp có thu bao gồm hoạt động của các cơ sở chủ yếu sau: - Các cơ sở giáo dục công lập thuộc hệ thống giáo dục quốc dân, bao gồm các hoạt động giáo dục và đào tạo của các trường từ mầm non cho đến đại học có sử dụng kinh phí từ ngân sách nhà nước. - Các hoạt động khám chữa bệnh, phòng bệnh, điều dưỡng và phục hồi chức năng của các bệnh viện, trung tâm y tế dự phòng, trung tâm điều dưỡng và phục hồi chức năng. - Các hoạt động của các đoàn nghệ thuật, trung tâm chiếu phim, nhà văn hóa, 5 thư viện, bảo tàng, đài phát thanh truyền hình, trung tâm thông tin, báo chí, xuất bản. - Các hoạt động của các trung tâm huấn luyện thể dục thể thao, câu lạc bộ thể dục thể thao. - Các hoạt động của các tổ chức nghiên cứu và phát triển khoa học công nghệ và môi trường. - Các hoạt động của các trung tâm chỉnh hình, kiểm dịch an toàn lao động. - Các dịch vụ tư vấn, dịch vụ giải quyết việc làm của các trung tâm tư vấn và trung tâm giới thiệu việc làm. - Các hoạt động của các ĐVSN kinh tế, bao gồm: nông, lâm, ngư nghiệp; giao thông; công nghiệp; địa chính; khí tượng thủy văn. 1.1.1.2. Đặc điểm - ĐVSN công lập có thu được tự chủ tài chính, được chủ động sử dụng kinh phí để thực hiện nhiệm vụ. - Được vay tín dụng ngân hàng hoặc ngân hàng phát triển để mở rộng và nâng cao chất lượng hoạt động sự nghiệp, tổ chức cung ứng dịch vụ và tự chịu trách nhiệm trả nợ vay theo quy định của pháp luật. - Được quản lý sử dụng tài sản nhà nước theo quy định đối với đơn vị hành chính sự nghiệp. Đối với tài sản cố định sử dụng vào quá trình sản xuất và cung ứng dịch vụ phải thực hiện trích khấu hao tài sản nhằm tái tạo vốn đầu tư. Số tiền trích khấu hao tài sản cố định và tiền thu do thanh lý tài sản cố định thuộc NSNN được bổ sung Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, để lại đầu tư tăng cường cơ sở vật chất, sửa chữa, bảo trì trang thiết bị của đơn vị. - Được mở tài khoản tiền gửi tại ngân hàng để phản ánh các khoản thu, chi của hoạt động sản xuất, cung ứng dịch vụ; mở tài khoản tại Kho bạc nhà nước để phản ánh các khoản kinh phí thuộc NSNN. - Được chủ động sử dụng số biên chế được cấp có thẩm quyền giao, sắp xếp và quản lý lao động phù hợp với chức năng, nhiệm vụ của đơn vị, thực hiện chủ trương tinh giản biên chế của nhà nước. 6 - Được chủ động xây dựng tiêu chuẩn, định mức và chế độ chi tiêu nội bộ để đảm bảo hoạt động thường xuyên phù hợp với hoạt động đặc thù của đơn vị; tăng cường công tác quản lý, sử dụng kinh phí tiết kiệm có hiệu quả trên cơ sở định mức kinh tế kỹ thuật và chế độ chi tiêu tài chính hiện hành của nhà nước. - ĐVSN có thu được xác định quỹ lương, tiền công để trả cho người lao động trên cơ sở mức lương tối thiểu chung do nhà nước quy định. - Kinh phí NSNN bảo đảm hoạt động thường xuyên và các khoản thu sự nghiệp, cuối năm chưa chi hết đơn vị được chuyển sang năm sau để tiếp tục sử dụng. - Hàng năm, sau khi trang trải các khoản chi phí, nộp thuế và các khoản nộp khác theo quy định, phần chênh lệch thu lớn hơn chi đơn vị được phân phối và sử dụng tùy theo từng loại hình được phân loại mức độ tự chủ. 1.1.1.3.Vai trò Trong xã hội, mỗi lĩnh vực hoạt động sự nghiệp đều đóng một vai trò nhất định. Tùy theo từng lĩnh vực hoạt động sự nghiệp cụ thể sẽ có những vai trò khác nhau. Nhưng chung quy lại đều góp phần vào công cuộc đổi mới đất nước, góp phần thúc đẩy đất nước ngày càng phát triển và phồn vinh. Các sản phẩm, dịch vụ sự nghiệp công thuộc lĩnh vực giáo dục đào tạo, y tế, văn hóa, thông tin, thể dục, thể thao, khoa học công nghệ… được cung cấp nhằm đáp ứng nhu cầu, đảm bảo lợi ích chung và lâu dài của cộng đồng và xã hội nhưng không nhằm mục đích sinh lời. Mặt khác, các lĩnh vực giáo dục đào tạo, y tế, văn hóa, thông tin, thể dục, thể thao… trong quá trình hoạt động được nhà nước cho phép thu các loại phí để bù đắp một phần hoặc toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên của đơn vị, nhằm tăng thu nhập cho người lao động trong đơn vị đồng thời giảm bớt gánh nặng cho nhà nước. Đó chính là sự tồn tại tất yếu của các ĐVSN công lập có thu. 1.1.1.4.Phân loại Việc phân loại các ĐVSN có thu dựa trên nhiều tiêu chí khác nhau, tùy theo từng tiêu chí mà ĐVSN có thu được chia thành các loại như sau: 7 - Căn cứ vào vị trí, ĐVSN có thu bao gồm đơn vị ở Trung ương và đơn vị ở địa phương. - Căn cứ vào lĩnh vực hoạt động sự nghiệp, đơn vị sự nghiệp có thu bao gồm: + ĐVSN thuộc lĩnh vực giáo dục - đào tạo. + ĐVSN thuộc lĩnh vực y tế. + ĐVSN thuộc lĩnh vực văn hóa, thông tin. + ĐVSN thuộc lĩnh vực phát thanh, truyền hình. + ĐVSN thuộc lĩnh vực dân số - trẻ em, kế hoạch hóa gia đình. + ĐVSN thuộc lĩnh vực thể dục, thể thao. + ĐVSN thuộc lĩnh vực khoa học công nghệ, môi trường. + ĐVSN thuộc lĩnh vực kinh tế. + ĐVSN thuộc lĩnh vực có thu khác. - Để thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính, căn cứ vào nguồn thu sự nghiệp, đơn vị được phân loại như sau: + Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên (gọi tắt là ĐVSN tự bảo đảm chi phí hoạt động). + Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên, phần còn lại được NSNN cấp (gọi tắt là ĐVSN tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động). + Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp thấp, ĐVSN không có nguồn thu, kinh phí hoạt động thường xuyên theo chức năng, nhiệm vụ do NSNN bảo đảm toàn bộ kinh phí hoạt động (gọi tắt là ĐVSN do NSNN bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động). Việc phân loại các đơn vị được ổn định trong thời gian 03 năm, sau thời hạn 03 năm sẽ xem xét phân loại lại cho phù hợp. Trong thời gian ổn định phân loại, trường hợp đơn vị có thay đổi chức năng, nhiệm vụ, tổ chức thì cơ quan nhà nước có thẩm quyền xem xét điều chỉnh phân loại lại cho phù hợp. 1.1.2. Đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu 1.1.2.1. Khái niệm Hệ thống ĐVSN y tế công lập đóng vai trò quan trọng trong quá trình chăm 8 sóc sức khỏe, nâng cao đời sống tinh thần của nhân dân, hoạt động nhằm cung cấp các dịch vụ công thiết thực. Như vậy, ĐVSN y tế công lập có thu là đơn vị do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập và quản lý theo quy định của pháp luật để thực hiện nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công hoặc phục vụ quản lý nhà nước trong các lĩnh vực chuyên môn y tế như: Y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh; điều dưỡng và phục hồi chức năng; giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần; y dược cổ truyền; kiểm nghiệm dược, mỹ phẩm, trang thiết bị y tế; an toàn vệ sinh thực phẩm; dân số - kế hoạch hóa gia đình; sức khỏe sinh sản; truyền thông giáo dục sức khỏe và có đủ điều kiện và chức năng thu phí, lệ phí, dịch vụ khám chữa bệnh, dịch vụ khác,…. Trong phạm vi bài viết, tập trung phân tích các vấn đề tài chính liên quan đến các Bệnh viện (đa khoa, chuyên khoa), các Trung tâm y tế huyện, thị xã, thành phố và các Trung tâm, trạm chuyên khoa tuyến tỉnh thuộc hệ dự phòng. Trước đây, do điều kiện kinh tế xã hội chưa phát triển, chúng ta chỉ hiểu đơn giản về bệnh viện theo nghĩa hẹp: bệnh viện như một tổ chức cứu giúp người nghèo, được gọi theo nhiều tên gọi khác nhau như: nhà thương, nhà tế bần…Hiện nay bệnh viện đã mở rộng thêm nhiều chức năng, là đơn vị do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập và hoạt động dưới sự quản lý của nhà nước; là một ĐVSN cung cấp dịch vụ công về y tế cho người dân, đồng thời thực hiện các nghiệp vụ chuyên môn về y tế. Trung tâm y tế các huyện, thị xã, thành phố là ĐVSN công lập trực thuộc Sở Y tế; có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật. Các trạm y tế xã, phường, thị trấn do Trung tâm y tế các huyện, thị xã, thành phố quản lý; chức năng cung cấp, thực hiện các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho nhân dân trên địa bàn các xã, phường, thị trấn. Trung tâm, trạm chuyên khoa tuyến tỉnh thuộc hệ dự phòng bao gồm các Trung tâm hoạt động liên quan đến y tế dự phòng, da liễu, kiểm nghiệm thuốc, giám định y khoa, pháp y,..và các Trạm chuyên khoa về lao, tâm thần. 9 1.1.2.2. Nguồn tài chính - Nguồn ngân sách nhà nước cấp: + Kinh phí giao để đảm bảo các hoạt động thường xuyên. + Kinh phí giao không thường xuyên như: kinh phí thực hiện các nhiệm vụ khoa học và công nghệ; thực hiện chương trình đào tạo bồi dưỡng cán bộ, viên chức; thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia; thực hiện nhiệm vụ đột xuất được cấp có thẩm quyền giao;... - Nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp: + Số thu phí, lệ phí được để lại. + Thu từ hoạt động dịch vụ như: Dịch vụ khám chữa bệnh, Dịch vụ cho thuê mặt bằng, bãi giữ xe, quầy thuốc,... + Thu từ hoạt động sự nghiệp khác như: thu tiền bán hồ sơ mời thầu, thanh lý tài sản,... + Lãi được chia từ các hoạt động liên doanh, liên kết, lãi tiền gửi ngân hàng. - Nguồn viện trợ, tài trợ, quà biếu, tặng, cho. - Nguồn khác, gồm: + Nguồn vốn vay của các tổ chức tín dụng, vốn huy động của cán bộ, viên chức trong đơn vị. + Nguồn vốn liên doanh, liên kết của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước theo quy định của pháp luật. 1.1.2.3. Phân phối và sử dụng kết quả nguồn tài chính trong năm Hàng năm sau khi trang trải các khoản chi phí, nộp thuế và các khoản nộp khác theo quy định, phần chênh lệch thu lớn hơn chi (nếu có), đơn vị được sử dụng theo trình tự như sau: - Đối với đơn vị tự bảo đảm chi phí hoạt động: + Trích tối thiểu 25% để lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp. + Trả thu nhập tăng thêm cho người lao động. 10 + Trích lập Quỹ khen thưởng, Quỹ phúc lợi, Quỹ dự phòng ổn định thu nhập. Đối với 2 Quỹ khen thưởng và Quỹ phúc lợi, mức trích tối đa không quá 3 tháng tiền lương, tiền công và thu nhập tăng thêm bình quân thực hiện trong năm. Mức trả thu nhập tăng thêm, trích lập các quỹ do Thủ trưởng đơn vị sự nghiệp quyết định theo Quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị. - Đối với đơn vị tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động: + Trích tối thiểu 25% để lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp. + Trả thu nhập tăng thêm cho người lao động. + Trích lập Quỹ khen thưởng, Quỹ phúc lợi, Quỹ dự phòng ổn định thu nhập. Đối với 2 Quỹ khen thưởng và Quỹ phúc lợi mức trích tối đa không quá 3 tháng tiền lương, tiền công và thu nhập tăng thêm bình quân thực hiện trong năm. Trường hợp chênh lệch thu lớn hơn chi trong năm bằng hoặc nhỏ hơn một lần quỹ tiền lương cấp bậc, chức vụ trong năm, đơn vị được sử dụng để trả thu nhập tăng thêm cho người lao động, trích lập 04 Quỹ: Quỹ dự phòng ổn định thu nhập, Quỹ khen thưởng, Quỹ phúc lợi, Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, trong đó, đối với 02 Quỹ khen thưởng và Quỹ phúc lợi mức trích tối đa không quá 03 tháng tiền lương, tiền công và thu nhập tăng thêm bình quân thực hiện trong năm. Mức trả thu nhập tăng thêm, trích lập các quỹ do Thủ trưởng ĐVSN quyết định theo Quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị. - Đối với đơn vị do NSNN đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động: được thực hiện theo trình tự sau: + Chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động. + Chi khen thưởng cho tập thể, cá nhân trong và ngoài đơn vị theo hiệu quả công việc và thành tích đóng góp vào hoạt động của đơn vị. Mức thưởng cụ thể do Thủ trưởng đơn vị quyết định theo Quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị. + Chi phúc lợi, trợ cấp khó khăn đột xuất cho người lao động, kể cả trường hợp nghỉ hưu, nghỉ mất sức; chi thêm cho người lao động trong biên chế thực hiện tinh giản biên chế. Mức chi cụ thể do Thủ trưởng đơn vị quyết định theo Quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị. 11 + Chi tăng cường cơ sở vật chất của đơn vị. + Đối với đơn vị xét thấy khả năng tiết kiệm kinh phí không ổn định, có thể lập Quỹ dự phòng ổn định thu nhập để bảo đảm thu nhập cho người lao động. 1.2. Cơ chế tự chủ tài chính 1.2.1. Khái niệm cơ chế tự chủ tài chính Cơ chế là tổng thể các yếu tố có mối quan hệ tác động qua lại lẫn nhau, làm mắt xích trong quy trình vận động của sự vật tạo thành động lực dẫn dắt một nền kinh tế hay sự hoạt động về một lĩnh vực nào đó. Trong điều kiện nền kinh tế đang phát triển, NSNN còn eo hẹp, lại phải tập trung giải quyết nhiều nhu cầu cấp bách của xã hội. Trước áp lực gia tăng dân số và nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, tình trạng quá tải của các cơ sở y tế ngày càng gia tăng. Khả năng chi của NSNN đến một giới hạn không thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu về chăm sóc sức khỏe và khám chữa bệnh của xã hội. Cùng với quá trình chuyển sang cơ chế thị trường, quản lý nhà nước về tài chính đòi hỏi cần có sự thay đổi căn bản toàn diện cả về nội dung, phương thức và cơ chế chính sách về tài chính. Đối với các quốc gia đã có nền kinh tế thị trường phát triển, thể chế kinh tế thị trường đã định hình, vấn đề tự chủ tài chính đối với ĐVSN y tế công lập là đương nhiên. Các nước chuyển từ cơ chế kế hoạch tập trung sang cơ chế thị trường (như Việt Nam, Trung Quốc) đó là quá trình phi tập trung hoá dựa trên cơ sở phân cấp phân công quản lý, trao quyền tự chủ, tự chủ trách nhiệm cho các đơn vị sự nghiệp công lập, trong đó có tự chủ tài chính đối với các ĐVSN y tế công lập. Đến nay còn tồn tại những quan niệm khác nhau về tự chủ tài chính đối với các ĐVSN y tế công lập là do cách tiếp cận xem xét vấn đề. Tự chủ tài chính đối với ĐVSN công lập là khái niệm bắt nguồn từ quá trình chuyển đổi mô hình quản lý theo cơ chế quản lý kế hoạch, tập trung bao cấp sang cơ chế thị trường có sự quản lý của Nhà nước. Được hiểu là quyền tự chịu trách nhiệm, tự quyết định đối với việc huy động, phân bổ và sử dụng các nguồn tài chính, nhằm duy trì hoạt động và phát triển; giảm thiểu sự kiểm soát trực tiếp của Nhà nước. Trong thời kỳ bao cấp, mọi hoạt động của ĐVSN công lập nói chung và các ĐVSN 12 y tế công lập nói riêng được Nhà nước bao cấp toàn bộ, từ tổ chức bộ máy, phân công, điều chuyển nhân sự đến hoạt động thu chi tài chính của đơn vị. Quan niệm tự chủ tài chính là quyền tự quyết và tự chịu trách nhiệm đối với các hoạt động tài chính củ đơn vị gắn với quá trình phân cấp, trao quyền tự chủ tài chính và những quy định nghĩa vụ, trách nhiệm của đơn vị đối với việc sử dụng các nguồn lực tài chính của Nhà nước. Song việc giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về các hoạt động tài chính không có nghĩa là “khoán trắng” về mặt tài chính cho các đơn vị mà đơn vị phải có nghĩa vụ thực hiện các nhiệm vụ Nhà nước giao, theo quy định tại các văn bản quy phạm pháp luật của Chính phủ về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm. Từ giác độ phân cấp quản lý, theo H.Preker: “Tự chủ bệnh viện được định nghĩa như là việc giảm thiểu sự kiểm soát trực tiếp của Chính phủ (từ quan chức ngành y tế hoặc các cấp Chính phủ) lên các bệnh viện công và sự thay đổi trong việc ra quyết định từ hệ thống phân cấp sang đội ngũ quản lý bệnh viện” (H.Preker, 2003). Quan niệm tự chủ tài chính được xem xét từ khía cạnh quản lý tài chính của Nhà nước đối với các đơn vị sự nghiệp công lập. Tác giả Hình Thụ Đông trong Đại từ điển kinh tế thị trường cho rằng: “Quản lý tự thu, tự chi là phương thức quản lý ngân sách tự cân đối. Một số đơn vị sự nghiệp theo quy định của Nhà nước thực hiện lấy thu bù chi toàn bộ, nghĩa là tự mình tổ chức sự nghiệp, lấy phân thu bù vào toàn bộ phần chi cho sự nghiệp, phân dư được giữ lại chi dùng, vượt chi không được bổ sung” (Hình Thụ Đông, 1998). Quan niệm trên về tự chủ tài chính là phương thức quản lý tài chính tự thu, tự chi tự cân đối thay vì NSNN bao cấp, cấp phát kinh phí hoạt động cho các ĐVSN. Tuy nhiên không phải tất cả các ĐVSN trong các ngành, trong số đó chỉ có một số có đủ điều kiện và khả năng có thể thực hiện được tự chủ tài chính theo quy định của Nhà nước. Quan niệm về tự chủ tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập nói chung và ĐVSN y tế công lập nói riêng dù được xem xét dưới góc độ pháp lý hay góc độ 13 quản lý nhà nước đều hàm chứa nội dung là nhà nước giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính cho đơn vị. Trên cơ sở đó, đơn vị chủ động tự khai thác các nguồn thu, tự quyết định các khoản chi và tự cân đối thu chi hoạt động. Xem xét tự chủ tài chính đối với ĐVSN y tế công lập được đặt trong quá trình chuyển sang nền kinh tế thị trường và tự chủ tài chính được mở rộng từng bước từ tự chủ từng phần, ở mức độ thấp đến tự chủ đầy đủ, mức độ cao. Nghiên cứu tự chủ tài chính đối với các ĐVSN y tế công lập phải có cách tiếp cận hệ thống cấu trúc trong sự vận động của cơ chế thị trường. Ở đây ĐVSN y tế công lập được nhìn nhận như là những chủ thể tham gia vào thị trường, cung cấp các dịch vụ y tế về khám chữa bệnh. Do đó, để duy trì hoạt động và không ngừng phát triển mở rộng quy mô, nâng cao trình độ chuyên môn, tức là tái sản xuất mở rộng không ngừng trước hết khoản thu từ những hoạt động sự nghiệp y tế phải bù đắp được các chi phí về lao động của các đơn vị đã bỏ ra. Muốn vậy các đơn vị phải được tự chủ về các nguồn thu, các khoản chi và tự cấn đối thu - chi trong hoạt động tài chính của bệnh viện. Việc tự chủ tài chính được thể hiện qua các nội dung như: được quyết định mức thu giá dịch vụ; quyết định việc chi trả lương, thu nhập cho CBCNVC; chủ động sử dụng tài sản của đơn vị để liên doanh, liên kết nhằm cung ứng các dịch vụ; tự quyết định mức chi phí mà không bị ràng buộc bởi định mức quy định của Nhà nước;... 1.2.2. Mục tiêu thực hiện cơ chế tự chủ tài chính - Trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho các ĐVSN trong việc tổ chức công việc, sắp xếp lại bộ máy, sử dụng lao động và nguồn lực tài chính để hoàn thành nhiệm vụ được giao; phát huy mọi khả năng của đơn vị để cung cấp dịch vụ với chất lượng cao cho xã hội; tăng nguồn thu nhằm từng bước giải quyết thu nhập cho người lao động. - Thực hiện chủ trương xã hội hoá trong việc cung cấp dịch vụ cho xã hội, huy động sự đóng góp của cộng đồng xã hội để phát triển các hoạt động sự nghiệp, từng bước giảm dần bao cấp từ NSNN.