Tài liệu Giải phẫu bệnh học dùng cho đào tạo bác sĩ đa khoa

BỘ Y TÊ ■ GIẢI PHẪU BỆNH HỌC ■ (DỪNG CHO ĐÀO TẠO BÁC sĩ ĐA KHOA) MẢ SỐ: Đ01Y09 NHÀ XUẤT BẢN GIÁO DỤC VIỆT NAM H À NÔI - 2009 ■ Chỉ đạo biên soạn: VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ Chủ biên: PGS. BSCK II TRẦN PHƯƠNG HẠNH GS.TS. BSCKII NGUYỄN SÀO TRƯNG Những người biên soạn: TS. ÂU NGUYỆT DIỆU ThS. ĐOÀN THỊ PHƯƠNG THẢO ThS. HỨA CHÍ MINH PGS.TS.BSCK II. HỨA THỊ NGỌC HÀ PGS.TS.BSCK II. LÊ CHÍ DŨNG ThS. LÊ MINH HUY ThS. NGÔ QUỐC ĐẠT PGS. TS. NGUYỄN VĂN THẮNG ThS.BSCK I. TRẦN MẬU KIM BSCK II. TRẲN THI VÂN ANH Tham gia tổ chức bản thảo: ThS. PHÍ VĂN THÂM TS. NGUYỄN MẠNH PHA © Bản quyén thuộc Bộ Y tế (Vụ Khoa học và Đào tạo) 375 - 2009/CXB/18 - 726/GD Mã số : 7K814Y9 - DAI LỜI GIỚI THIỆU Thực hiện một số điều của Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục & Đào tạo và Bộ Y tế đã ban hành chương trình khung đào tạo bác sĩ đa khoa. Bộ Y tế tổ chức biên soạn tài liệu dạy - học các môn cơ sỏ và chuyên môn theo chương trình trên nhằm từng bước xây dựng bộ sách đạt chuẩn chuyên môn trong công tác đào tạo nhân lực y tế. Sách GIẢI PHẪU BỆNH HỌC được biên soạn dựa vào chương trình giáo dục của Đại học Y-Dược TP. Hồ Chí Minh trên cd sở chương trình khung đã được phê duyệt. Sách được các giáo sư, tiến sĩ, các nhà giáo có kinh nghiệm của Bộ môn Giải phẫu bệnh biên soạn theo phưđng châm: kiến thức cơ bản, hệ thống; nội dung chính xác, khoa học; cập nhật các tiến bộ khoa học, kỹ th u ật hiện đại và thực tiễn Việt Nam. \ Sách GIẢI PHẪU b ệ n h h ọ c đã được Hội đồng chuyên môn thẩm định sách và tài liệu dạy - học chuyên ngành bác sĩ đa khoa của Bộ Y tế thẩm định năm 2008. Bộ Y tê quyết định ban hành là tài liệu dạy - học đạt chuẩn chuyên môn của ngành trong giai đoạn hiện nay. Trong thòi gian từ 3 đến 5 năm, sách phải được chỉnh lý, bổ sung và cập nhật. Bộ Y tế chân thành cảm ơn các tác giả và Hội đồng chuyên môn thẩm định đã giúp hoàn thành cuô"n sách; cảm đn GS.TS. Nguyễn VưỢng, PGS.TS. Nguyễn Thế Dân đã đọc và phản biện để cuốn sách sớm hoàn thành, kịp thòi phục vụ cho công tác đào tạo nhân lực y tế. Lần đầu xuất bản, chúng tôi mong nhận được ý kiến đóng góp của đồng nghiệp, các bạn sinh viên và các độc giả để lần xuất bản sau sách đưỢc hoàn thiện hdn. VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ LỜI NÓI ĐẨU Một thuộc tính đặc thù của giáo dục đại học là chuyển đổi (sớm và tôt) công việc ĐÀO TẠO (của thầy) trở thàn h T ự ĐÀO TẠO (của trò), đồng thòi thực hiện việc LƯỢNG GIÁ (của thầy) trỏ thành T ự LƯỢNG GLÁ (của trò) nhằm bảo đảm cho việc DẠY và HỌC luôn được định hưống đúng và sát hỢp với các Mực TIÊU GIÁO DỤC (về kiến thức, kỹ năng và thái độ) đã đặt ra. Công việc trên chỉ đưỢc thực hiện đầy đủ khi người sinh viên có một cuốn SÁCH T ự HỌC. Nhằm đáp ứng nhu cầu này, nhằm đảm bảo cho việc dạy và học luôn được định hướng đúng và sát hỢp với mục tiêu giáo dục của Đại học Y-Dược TP Hồ Chí Minh, chúng tôi đã biên soạn cuốn GIẢI PHẪU b ệ n h h ọ c này. Để giúp sinh viên, sau khi nghe giảng, có thể tự học và tự lượng giá, mỗi bài học đều có mục tiêu cụ thể, có các câu hỏi chọn trả lời, và đáp án cuối sách có liên quan với câu hỏi. Ngoài ra, ở cuối sách còn có "Bảng tr a cứu từ" nhằm giúp sinh viên có thể dễ dàng tìm thấy những tran g sách có ghi các vấn đề muốn hiểu rõ thêm. Chúng tôi hy vọng rằng cuốn sách này sẽ góp phần giúp các bạn sinh viên dễ dàng tự học, tự đào tạo để có thêm nhiều kiến thức vể bệnh học. Chúng tôi chân th àn h cảm ơn các thầy cô, các đồng nghiệp, các bạn sinh viên đã đóng góp nhiều ý kiến rấ t quý cho ciiôn sách. Cuốn sách chắc chắn cũng không trán h khỏi những thiếu sót. R ất mong nhận được những ý kiến góp ý của đồng nghiệp và độc giả để giúp cuốn sách hoàn chỉnh hơn trong lần xuất bản sau. Trân trọng cảm ơn. CÁC TÁC GIẢ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG SÁCH 1. Có 25 bài: mỗi bài đều có kèm; - Mục tiêu bài học - Nội dung chính - 10 - 20 câu hỏi để học viên tự lượng giá. 2. Có 4 dạng câu hỏi - trả lời 2.1. Câu hỏi chọn trả lời đúng hoặc sai: học viên chọn câu trả lời đúng hoặc sai cho mỗi câu hỏi. 2.2. Câu hỏi chọn 1 câu trả lời đúng: mỗi câu hỏi có 5 câu trả lòi khác nhau. Học viên chỉ được chọn 1 câu trả lòi đúng nhát. 2.3. Câu hỏi-trả lời tương ứng chéo: - Các câu hỏi được đặt trong phần I. - Các câu trả lời được đặt trong phần II - Với mỗi câu hỏi ở phần I, học viên chỉ được chọn 1 câu trả lồi tương ứng trong phần II. - Cần lưu ý là mỗi câu trả lòi trong phần II có thể chỉ được dùng 1 lần, hoặc nhiều lần, hoặc không sử dụng. 2.4. Câu hỏi chọn trả lời nhân quả: Mỗi câu gồm 2 phần: phần (1) và phần (2) nối vói nhau bằng từ BỞI vì, mỗi phần là một câu có nghĩa. Học viên sẽ lựa chọn 1 câu trả lòi theo hướng dẫn sau: A. Nếu ( 1) đúng, (2) đúng. Haiphần có liên hệ nhân quả. B. Nếu ( 1) đúng, (2) đúng. Haiphần không cóliên hệ nhân quả. c. Nếu (1) đúng, (2) sai. D. Nếu (1) sai, (2) đúng. E. Nếu ( 1) sai, (2) sai. 3. Đáp án Của tất cả các câu hỏi được in ở phần cuối sách. 4. Bảng tr a cứu từ Nhằm giúp sinh viên có thể dễ dàng tìm thấy những trang sách có ghi các vấn đề muôn hiểu rõ thêm. Thí dụ; hoại tử, trang... 5. Kết quả học tập Học viên cần tự lượng giá kết quả học tập bằng cách trả lòi 100 câu hỏi (thuộc các bài khác nhau). Nếu trả lời đúng 70-75 câu là đạt mức tối thiểu cho việc lượng giá. M ực LỤC Lòi giởi th iệ u ...........................................................................................................................3 Lòi nói đầu..............................................................................................................................5 Hướng dẫn sử dụng sách........... ............................................................................. ........... 6 PHẦN THỨ NHẤT. GIẢI PHẪU bệnh đ ạ i cương Bài 1. Giối thiệu môn giải phẫu bệnh................................................................................. 9 Trần Phương Hạnh Bài 2. Tổn thương cơ bản của tế bào và mô...................................................................... 17 Trần Phương Hạnh Bài 3. Tổn thương do rối loạn tuần hoàn máu................................................................. 40 Trần Phương Hạnh Bài 4. Viêm.......................................................................................................................... 72 Trần Phương Hạnh Bài 5. Viêm đặc hiệu....................................................................................................... 106 Trần Phương Hạnh Bài 6. u ............................................................................................................................ ......... 133 Trần Phương Hạnh Bài 7. u làn h ....................................................................................................................141 Trần Phương Hạnh Bài 8. Ung thư..................................................................................................................145 Trần thương Hạnh PHẦN THỨ HAI. GIẢI PHẪU BỆNH TẠNG VÀ HỆ THỐNG Bài 9. Bệnh tuyến nước bọt.............................................................................................202 Hứa Chí Minh, Âu Nguyệt Diệu Bài 10. Bệnh hốc miệng và xương h à m ........................................................................... 217 Nguyễn Sào Trung, Ngô Quốc Đạt Bài 11. Bệnh phổi.............................................................................................................. 226 Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Văn Thắng, Hứa Chí Minh Bài 12. Bệnh tim và mạch m áu ....................................................................................... 249 Trần Thị Vân Anh, Hứa Chí Minh, Đoàn Thị Phương Thảo Bài 13. Bệnh tuyến giáp ...................................................................................................270 Hứa Thị Ngọc Hà, Âu Nguyệt Diệu Bài 14. Bệnh thực q u ản ....................................................................................................288 Hứa Thị Ngọc Hà, Lê Minh Huy 1 Bài 15. Bệnh drạ dày........................................................................................................ 296 Trần Mậu Kim, Nguyễn Sào Trung, Lê Minh Huy Bài 16. Bệnh ruột non..................................................................................................... 315 Trần Mậu Kim, Nguyễn Sào Trung Bài 17. Bệnh đại tràng.............................................................. ..................................... 328 Trần Mậu Kim, Nguyễn Sào Trung, Lê Minh Huy Bài 18. Bệnh gan và đường m ật..................................................................................... 354 Trần Mậu Kim, Nguyễn Sào Trung, Lê Minh Huy Bài 19. Bệnh hạch lymphô..............................................................................................384 Hứa Thị Ngọc Hà Bài 20. Bệnh tuyến v ú .................................................................................................... 405 Nguyễn Sào Trung,Hứa Thị Ngọc Hà, Đoàn Thị Phương Thảo Bài 21. Bệnh cổ tử cung.................................................................................................... 431 Trần Thị Vân Anh, Đoàn Thị Phương Thảo Bài 22. Bệnh thân tử cung................................................................................................447 Trần Thị Vân Anh, Đoàn Thị Phương Thảo, Ầu Nguyệt Diệu Bài 23. Bệnh buồng trứng................................................................................................. 475 Trần Thị Vân Anh, Ầu Nguyệt Diệu Bài 24. Bệnh sinh dục nam ...............................................................................................499 Trần Thị Vân Anh, Nguyễn Sào Trung, Ngô Quốc Đạt Bài 25. Bệnh xưdng........................................................................................................... 520 Lê Chí Dũng, Ngô Quốc Đạt, Nguyễn Văn Thắng Đáp á n ................................................................................................................................ 553 Bảng tra cứu từ ..................................................................................................................558 PHẨN THỨ NHẤT GIẢI PHẪU BỆNH ĐẠI CƯƠNG B ài 1 GIỚI THIỆU MÔN GIẢI PHẪU BỆNH ■ • Lược sử giải phẫu bệnh: Thời Nguyên thuỷ và cổ đại. Thời Trung đại. Thời Cận đại. Thời Hiện đại. Khoa học nghiên cứu các tổn thưong. Sinh thiết. Tử thiết. Vật liệu thực nghiêm. Quan sát (đại thể, vi thể, siêu vi). Đối chiếu so sánh (tổn thương với biểu hiện lâm sàng). 1. LƯỢC SỬ GIẢI PHẪU BỆNH Giải phãu bệnh là một ngành của y học và cũng như y học, giải phầu bệnh có lịch sử tồn tại và phát triển từ thòi xa xưa. Chỉ trên cơ sỏ hiểu biết tưòng tận quá khứ phát triển của môn giải phẫu bệnh (hoặc bất kỳ môn khoa học nào khác) chúng ta mối hiểu đưỢc hiện tại và dự đoán trong tưong lai của môn khoa học đó. Cũng như y học, giải phẫu bệnh đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển. Những giai đoạn này thưòng gắn liền với những sự kiện và những danh nhân y học. 1.1. Giai đ oạn 1 Thòi Nguyên thuỷ và cổ đại. Trong suốt thòi gian dài hàng triệu năm, kể từ khi con ngưòi hình thành trên trái đất đến khi quần thể loài ngưòi được tổ chức thành xã hội chiếm hữu nô lệ (vào khoảng đầu th ế kỷ V), những hiểu biết của con người về bệnh tật và y học còn rất hạn chê và sơ lược. Trong các tài liệu cổ đại của những vùng Lưỡng Hà, Ai Cập, Hy Lạp, La Mã, Ấn Độ, Trung Quốc, cũng thấy bàn đến Là các thuật ngữ học viên phải giải thích được đầy đủ nội dung, sau khi học bài. 9 nhiều vấn đề y học và bệnh tật nhưng thường không có cơ sở khoa học. Thí dụ: ở Ai Cập cổ đại, người ta tin là có 4 nguyên tố căn bản là khí, hỏa, thuỷ, thổ (không khí, lửa, nưốc và đất) đã tạo nên cơ thể con người và những biến động của 4 nguyên tô" đó đă tạo nên sức khỏe hoặc bệnh tật. Ngữời ta cũng tin rằng trong không khí, có một chất “hơi” (pneuma) vô hình, vô lưỢng, sẽ nhập vào phổi rồi lưu thông trong ống mạch đến khắp mọi vùng cơ thể. Trong bộ kinh Vệ Đà của An Độ được soạn thảo vào thê kỷ IX-III trưóc Công nguyên cũng nói đến sức khỏe con ngưòi là do 3 nguyên tô’ (“hơi”, dịch nhầy và mật) cấu tạo nên cơ thể quyết định. Mãi cho đến th ế kỷ V - IV trước Công nguyên, y học mói thoát khỏi ảnh hưởng mê tín, dị đoan. Đó là nhò công lao của HIPPOCRATE, một thầy thuốc Hy Lạp sống vào những năm 460 - 377 trước Công nguyên. Mặc dù vẫn chấp nhận luận thuyết 4 thể dịch (máu, dịch nhầy, mật vàng và mật đen) quyết định sức khỏe con người. Hippocrate đã đặt một nển tảng duy vật cho việc tìm hiểu y học. ô n g nhấn mạnh đến môi trường sống và những điều kiện sinh hoạt có ảnh hưởng đến sức khỏe của con người, ô n g khẳng định việc chữa bệnh phải dựa trên quá trình quan sát kỹ các triệu chứng ở ngưòi bệnh chứ không dựa vào những khái niệm mơ hồ duy tâm. Sau HIPPOCRATE có GALEN (131 - 210), một thầy thuốc La Mã nổi tiếng, đã đóng góp công sức xây dựng một nền y học khoa học. Trong thòi đại mà việc phẫu tích xác người bị quyền lực tôn giáo nghiêm cấm và những định kiến sai lầm cản trở, Galen vẫn cố gắng mổ xác động vật (như khỉ, chó, mèo v.v...) và đôi lúc cả xác người tử tù để nghiên cứu cấu trúc cđ thể sinh vật. ô n g đã làm nhiều thử nghiệm trên khỉ, heo để nhận xét về các hoạt động sinh lý của động vật. ô n g đã hệ thống hoá các kiến thức khác nhau liên quan đến nhiều ngành y học (sinh lý học, điều trị học, dượo lý học V . V . . ) Rất tiếc là do chịu ảnh hưỏng cửa những quan điểm duy tâm thòi đó Galen đã có nhiều kết luận sai và quyển lực tôn giáo đã dựa vào đó gây tác hại cho sự phát triển của y học trong hđn mười th ế kỷ sau. Tóm lại, trong hàng triệu năm dài, y học tuy đã nảy sinh và tồn tại nhưng đã chìm đắm trong bóng đêm của thời Nguyên thuỷ và cổ đại. 1.2. Giai đ oan 2 • Thời Trung đại kéo dài khoảng 1200 năm, từ th ế kỷ V đến giữa th ế kỷ XVII. Trong hơn 10 th ế kỷ đầu tiên của thòi Trung đại, y học vẫn chưa ra khỏi bóng đêm của những hiểu biết mơ hồ, duy tâm. Và buổi bình minh của y học chỉ bắt đầu vào thế kỷ XVI, khi VESALE (1514 - 1564) một thầy thuốc ngưòi Bỉ, năm 1543, cho ra đòi cuốn sách giải phẫu học đầu tiên, hoàn chỉnh, có nhan đề “Về cấu tạo cđ thể người” vối trên 300 bức họa hình tuyệt đẹp. vỏi cuốh sách này (kết quả của hdn 5 năm nghiên cứu) Vésale đã cho con ngưòi hiểu rõ cấu trúc của bản thân mình để trên cơ sở khoa học đó nhận hiểu được các tổn thương bệnh tật. 10 Gần một thê kỷ sau khi cuốn sách giải phẫu học của Vésale ra đòi; năm 1628, WILLIAM HARVEY (1578 - 1657), một thầy thuốc ngưòi Anh, xuất bản tác phẩm “Hoạt động của tim và máu ở động vật” và đóng góp thêm những hiểu biết quan trọng về hoạt động của cơ thể người: đó là tuần hoàn máu. Nhò công lao của nhiều nhà y học khác như AMBROISE PARÉ (1510 —1590), ngưòi thầy thuốc phẫu th u ật đầu tiên (đúng với danh đó); GIROLAMO FRACASTORO (1478 - 1558) một thầy thuốc ngưòi Italia, đã làm sáng tỏ các bệnh truyền nhiễm v.v... Y học đã có một nền tảng khoa học để tiến thêm những bưốc đi vững chắc sau này. 1.3. G iai đ o ạ n 3 Thòi Cận đại, bắt đầu từ giữa th ế kỷ XVII đến thập kỷ đầu của th ế kỷ XX. Đây là thòi đại rực sáng của y học và giải phẫu bệnh. 0 cuôi giai đoạn trưốc, những hiểu biết thực sự khoa học về cấu trúc và hoạt động sinh lý của cơ thể người đã đặt nền tảng vững chắc cho việc tìm hiểu các tổn thương và rối loạn do bệnh tậ t gây nên. Nhưng phải chò tỏi GIOVANI BATTISTA MORGAGNI (1682 - 1771), một nhà giải phẫu bệnh nổi tiếng người Italia, năm 1761 (khi đó ông 79 tuổi) cho xuất bản cuốn sách tổng kết 50 năm hoạt động y học của ông, với nhan đề “Về nguyên nhân bệnh tậ t” thì môn giải phẫu bệnh mối thực sự ra đòi vói đầy đủ nội dung khoa học. Morgagni đã mô tả tỉ mỉ các tổn thương của nhiều loại bệnh như viêm phổi, teo gan vàng cấp tính, ung thư dạ dày, sỏi ống túi mật v.v... đây chỉ là những tổn thương nhận thấy bằng mắt thường, nghĩa là mang nội dung giải phẫu bệnh đại thể. Nếu không có những chiếc kính hiển vi của ANTONI VAN LEEUWENHOEK (1632 - 1723), một ngưòi Hà Lan tự học rồi trỏ thành viện sĩ viện Hoàng gia Anh, con người chắc vẫn nhìn th ế giới xung quanh bằng đôi m ắt bình thường của mình. Và tầm nhìn chắc còn nhiều giói hạn nếu không có sự đóng góp của những nhà khoa học như: a) LEEUWENHOEK, khi ông phát hiện ra những sinh vật cực nhỏ trong cơ thể người và nhiều động vật khác. b) ROBERT HOOKE (1635 - 1703), một nhà khoa học ngưòi Anh, vào cuối thế kỷ XVIII đã xác định tế bào là đơn vỊ cấu tạo cơ thể sinh vật. Còn biết bao nhà y học khác nữa, tấ t cả đã giúp cho con ngưòi nhìn nhận được một thê giói mới, hoàn toàn khác hẩn vối những điều trông thấy, đó là thê giối vi mô. Cách nhìn này ảnh hưởng rõ rệt đến việc tìm hiểu bệnh tật. Vào cuối th ế kỷ XIX, năm 1856, RUDOLPH VIRCHOW (1821 - 1902) một nhà giải phẫu bệnh ngưòi Đức đã khẳng định: bệnh tật là do những tổn thưđng, rôi loạn của tế bào và như vậy đã mở đưòng cho môn giải phẫu bệnh vi thể. Chỉ trong khoảng thòi gian ngắn chưa đầy 3 th ế kỷ của thời Cận đại, con ngưòi 11 đã hiểu rằng bệnh tậ t không chỉ là những tổn thương rối loạn ở các tạng (gan, dạ dày v.v...) mà còn ở mức độ mô và tế bào. Như thế, y học và giải phẫu bệnh đã tiến được những bước khổng lồ. 1.4. Giai đ oạn 4 Thời hiện đại. Từ đầu th ế kỷ XX cho tói nay, vói những tiến bộ lổn của khoa học, kỹ thuật (như sự ra đời của kính hiển vi điện tử, các phương pháp miễn nhiễm, hoá học tế bào v.v...) con người bắt đầu đi sâu vào bản chất bệnh tật. Các nhà y học chú ý đến những rối loạn của các thành phần cấu tạo vi thể và những biến đổi cực nhỏ bên trong tế bào. Đây là thòi kỳ mở đầu cho y học phân tử và giải phẫu bệnh siêu vi. Như vậy, trong suốt quá trình phát triển dài hàng triệu năm, từ thòi nguyên thuỷ đến thòi hiện đại, y học và giải phẫu bệnh đã trải qua nhiều giai đoạn, giai đoạn sau thường ngắn hơn giai đoạn trưốc nhưng lại có nhiều sự kiện khoa học phong phú gấp bội, giúp con ngưòi hiểu rõ thêm bệnh tậ t để có thể phòng chống bệnh hữu hiệu hơn và tạo nên sức khỏe cho bản thân mình. 2. NỘI DUNG CỦA GIẢI PHẪU bệnh Giải phẫu bệnh là gì? Đó là KHOA HỌC NGHIÊN c ứ u CÁC T ổN THƯƠNG. Các tổn thương có thể ở những mức độ khác nhau: a) ở các hệ (như hệ lymphô, hệ tạo huyết...) ở các tạng (như dạ dày, gan, phổi v.v...). những biến đổi bệnh lý ở các hệ, các tạng như vậy gọi là các tổn thương đại thể. b) ở các mô và tế bào, như ỏ mô thần kinh, mô da, ở những tế bào cấu tạo nên các khối u v.v... Những biến đổi bệnh lý ỏ các mô và tế bào như vậy được gọi là các tốn thương vi thể. c) ở những thành phần cấu trúc của tế bào, như ở hệ Golgi, bào vật, thể tiêu, lưới nội bào v.v... Những biến đổi bệnh lý của các thành phần đó được gọi là những tổn thương siêu vi và thuộc phạm vi nghiên cứu của hiển vi học điện tử. d) ở những biến đổi trong nhiễm sắc thể, là những tổn thương ỏ mức độ phân tử. Nghiên cứu các tổn thương có nghĩa là mô tả đầy đủ mọi chi tiết của tổn thương đó (về m ặt đại thể, vi thể và cả siêu vi, nếu đưỢc đủ điều kiện) rồi kết luận tổn thương thuộc nhóm bệnh gì (viêm, u, ung thư, rôì loạn chuyển hoá v.v...). Nhưng giải phẫu bệnh không chỉ mô tả tổn thương mà còn là công việc so sánh đối chiếu các tổn thương đó vói những biểu hiện lâm sàng trên ngưòi bệnh, nghĩa là tìm hiểu mối liên quan m ật thiết giữa những biến đổi hình thái và các rôl loạn chức năng, trên cơ sở đó xác định việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Như vậy, giải phẫu bệnh thực chất là một khoa học nghiên cứu các bệnh tật, vì vậy, tấ t cả các nhà y học ỏ mọi nưỏc trên th ế giâi, đều gọi môn học đó là 12 Giải phẫu bệnh, vói đầy đủ nội dung của nó. Như thê Giải phẫu bệnh có phạm vi hoạt động rộng lốn, phong phú. Nếu chỉ giối hạn ỏ một phần nhỏ bé của nội dung đó (như chỉ nghiên cứu các tổn thương đại thể ở phòng mổ xác hoặc chỉ chú ý đến những biến đổi vi thể ở các mẫu mô trên kính hiển vi, trong phòng xét nghiệm, hoặc chỉ tìm kiếm những tổn thương mà không hề biết đến ngưòi bệnh v.v...) nếu chỉ làm như vậy, thì đó hoàn toàn là do ý muốn chủ quan của nhà giải phẫu bệnh (do trình độ hạn chế, do ngại việc v.v...) hoặc do nơi làm việc thiếu điều kiện nghiên cứu (thiếu phòng, thiếu kỹ th u ật viên v.v...). Giải phẫu bệnh bao gồm một nội dung hoàn chỉnh (như trên đã trình bày), vì vậy nếu chỉ thực hiện một phần nội dung đó, thì chắc chắn đã trái nghịch với tinh thần của Giải phẫu bệnh và tư duy khoa học. Thực tiễn lâm sàng đã chứng minh rõ điều đó. Giải phẫu bệnh bao gồm nhiều phần như: ( 1) Giải phẫu bệnh đại cương (còn gọi là giải phẫu bệnh tổng quát) đề cập đến những tổn thương phổ cập liên quan đến mọi vùng cơ thể. Thí dụ; viêm, viêm lao, u, ung thư v.v... (2 ) Giải phẫu bệnh chuyên biệt (còn gọi là giải phẫu bệnh các tạng và hệ thống) đề cập đến những tổn thương riêng của một vùng cđ thể. Thí dụ: bệnh của phổi, bệnh của hệ sinh dục nữ v.v... 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN c ứ u CỦA GIẢI PHẪU bệnh Cũng như mọi ngành khác của y học, Giải phẫu bệnh có đổi tượng nghiên cứu là người bệnh. Nghiên cứu để phục vụ, vì vậy người bệnh là đôi tượng nghiên cứu đồng thòi cũng là đối tượng để phục vụ. Nói cách khác, giải phẫu bệnh nghiên cứu bệnh tật và các tổn thương nhàm mục đích góp phần chẩn đoán bệnh và điều trị người bệnh được tốt hơn. Trong quá trình nghiên cứu và phục vụ đó, giải phẫu bệnh sử dụng nhiều loại vật liệu khác nhau như: 3.1. S in h th iế t Là vật liệu lấy được từ bệnh nhân sốhg, đang điều trị (thí dụ: một mẫu hạch được cắt ỏ vùng cổ để xác định bệnh; toàn bộ dạ dày đã được phẫu th u ậ t để chẩn đoán bệnh ung thư v.v...). Ngày nay, nhờ phương pháp nội soi, đã có thể lấy mẫu mô sinh thiết ở nhiều vùng cơ thể (phế quản, thực quản, ruột, các tạng trong ổ bụng như gan v.v...). Sinh thiết có ý nghĩa rấ t quan trọng trong lĩnh vực ung thư học. Thí dụ: một bệnh nhân nam có khối u to ở vùng cổ bên, cắt rộng vùng cổ lấy u, kết quả sinh thiết xác định có carcinôm đã di căn đến hạch lymphô, mãi về sau trên lâm sàng mới phát hiện ngưòi bệnh có ung thư vòm họng. Những trường hỢp như vậy thường gặp ở các bệnh viện. 13 3.2. Tử th iết Là vật liệu lấy đưỢc từ bệnh nhân đã chết, sau khi điều trị không kết quả, nhằm xác định bệnh và nguyên nhân gây tử vong. Nghiên cứu các mẫu tạng và mô tử thiết cho phép đánh giá toàn bộ quá trình điều trị, từ đó rú t ra được nhiều kinh nghiệm chữa trị bệnh và những hiểu biết mói cho y học. Thí dụ: một sản phụ đang chuyến dạ bình thường, đột nhiên có cơn choáng nặng, gây ngừng thở và chết đột ngột. Nghiên cứu kỹ các mô tử thiết ỏ phổi cho thấy trong các vi mạch phổi chứa đầy những tế bào nưóc ối, nhiều tế bào thưỢng bì da của phôi thai, đó là tình trạng huyết tác do nưốc ối, rấ t hiếm gặp, nhưng có thể gây tử vong cho sản phụ (giống như tác động của một protein ngoại lai xâm nhập vào cơ thể). 3.3. V ật liệu th ự c n g h iệm Là mẫu mô lấy được từ các động vật thử nghiệm nhằm xác định tính chất loại bệnh thực nghiệm. Thí dụ: sau khi tiêm một loại vi khuẩn vào chuột, thỏ, nghiên cứu mẫu mô của động vật thực nghiệm cho thấy có những tổn thương bã đậu, hoại tử kèm nhiều phản ứng mô và tế bào tạo thành nang. Kết quả đó cho phép kết luận là đã gây được bệnh lao thực nghiệm và vi khuẩn gây bệnh chính là trực khuẩn Koch. CÂU HỎI GỢl NHỚ : NỘI DUNG CỦA GIẢI PHẨU b ệ n h là g ì ? 4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u CỦA GIẢI PHẪU bệnh Nội dung của giải phẫu bệnh quyết định phưđng pháp nghiên cứu, phưdng pháp này bao gồm: 4.1. Q uan sá t đ ại th ể Là công việc nghiên cứu bằng mắt thường những đặc điểm về hình thái, kích thưốc, màu sắc v.v...) của tổn thương. Thí dụ: khi quan sát đại thế’ thật kỹ một vùng tuyến vú bị ung thư, có thể thấy vùng tổn thương có lớp da không bình thường, không trơn nhẵn, mà sần sùi như vỏ trái cam, khó di động và dính mô dưối da, màu đỏ ửng và nóng hơn vùng mô bình thường. 4.2. Q uan sá t v i th ể Là công việc nghiên cứu qua kính hiển vi (quang học hoặc điện tử v.v...) để xác định các tổn thương ở mô (mô liên kết hoặc biểu mô), ở tê bào (những thay đổi ở nhân, hoặc bào tương), ở những thành phần trong tế bào (như lưới nội bào, thể tiêu v.v...). Quan sát vi thể cho phép kết luận tính chất các vùng tổn thương là viêm hoặc u hoặc ung thư v.v... (*) Là những câu học viên phải trả lòi được, sau khi học bài. Học viên cần đặt thêm nhiều câu hỏi khác tương tự để nhớ kỹ hơn. 14 4.3. So sán h đôì c h iế u các k ết quả quan sát đưỢc với n hữ n g b iểu h iện lâm sà n g trên người b ện h Đây là một công việc rấ t cần thiết (có thể nói là bắt buộc phải làm) để có được một chẩn đoán đúng cho người bệnh. Nếu chỉ đơn giản dựa vào những hình thái tổn thương thâu nhận được qua quan sát mà không hề biết đến các dữ kiện khác (như tuổi, giối, thời gian mắc bệnh, tình trạng bệnh, vị trí tổn thưđng...) có liên quan đến người bệnh thì thường có những kết luận sai lầm bởi vì những hình thái tốn thương của vài thể bệnh có thể giông nhau và gây nhầm lẫn trong chẩn đoán (nếu không có đủ dữ kiện về người bệnh). Cũng như các thầy thuốc lâm sàng thường đưỢc chuyên khoa hóa, các nhà giải phẫu bệnh cũng phải được chuyên biệt sâu trong phạm vi nghiên cứu của giải phẫu bệnh, cần phải có những nhà giải phẫu bệnh chuyên về bệnh hệ thần kinh, bệnh hệ sinh dục, bệnh cơ xương khớp... Một nhà giải phẫu bệnh tài năng phải đồng thòi là một nhà lâm sàng học giỏi, chỉ có như vậy, việc nghiên cứu và phục vụ người bệnh mối đạt kết quả tôt. 5. NHIỆM VỤ CỦA GIẢI PHẪU bệnh 5.1. P h ụ c vụ người b ện h Cũng như mọi ngành khác của y học, giải phẫu bệnh với nội dung và phương pháp nghiên cứu đặc th ù riêng biệt, luôn đóng góp vào việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Hiện nay, ở những nưóc đã phát triển trên th ế giới, một bệnh viện lớn cần phải có cơ sỏ giải phẫu bệnh và chỉ như vậy, mói được coi là đủ tiêu chuẩn để phục vụ bệnh nhân và nghiên cứu khoa học tốt. 5.2. Đ ào tạo v à h u ấ n lu y ệ n đ ội ngũ cán bộ y t ế có c h ấ t lư ợng cao Giải phẫu bệnh vói nội dung và phương pháp nghiên cứu đặc thù riêng biệt sẽ giúp các thầy thuốc có được những kiến thức cụ thể về các bệnh tật, có được cách suy luận duy vật, khách quan trong quá trìn h tìm hiểu các tổn thưdng thực thể và những rôi loạn chức năng, trên cơ sở đó, việc đề phòng và chữa bệnh sẽ tốt hơn. 5.3. N g h iên cứu y h ọc Giải phẫu bệnh cần tham gia vào công cuộc nghiên cứu y học nhằm nâng cao tính khách quan và khoa học của đề tài nghiên cứu. Thí dụ: một công trình nghiên cứu gây bệnh xơ gan thực nghiệm sẽ giảm mất nhiều tính chân thực nếu không có các xét nghiệm giải phẫu bệnh xác định những kết quả đã đạt được (mô gan viêm mạn và hoá xơ). 15 5.4. Xây d ự ng m ộ t n ền y h ọc d ân tộc và khoa h ọc Cùng với nhiều ngành khác, giải phẫu bệnh tham gia vào việc xác định những đặc điểm riêng của y học Việt Nam (xuất độ bệnh ở các vùng địa phương khác nhau, ở các lứa tuổi v.v...), những đặc điểm đó cần được khảng định qua những nghiên cứu cụ thể và khách quan, nghĩa là mang đầy đủ tính chất khoa học. Tự LƯỢNG GIÁ Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách đánh dâ"u (V) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai Câu Nội d u n g 1 Hippocrate là một thầy thuốc ngưòi La Mã. 2 Cuốn sách “Về nguyên nhân bệnh tậ t” của Morgagni đặt nền tảng cho những hiểu biết về giải phẫu bệnh vi thể. 3 Nhà giải phẫu bệnh ngưòi Đức, Virchow đã xác định rõ nội dung của giải phẫu bệnh đại thể. 4 Nội dung của giải phẫu bệnh là nghiên cứu các rối loạn chức năng của cơ thể. 5 Hiển vi học điện tử xác định các tổn thương vi thể của tế bào và mô. 6 Trên cơ sở xác định đúng tổn thương, giải phẫu bệnh góp phần chẩn đoán chính xác bệnh tật. 7 Sinh thiết bao gồm các dịch lấy từ bệnh nhân như máu, nưốc tiểu v.v... để xét nghiệm xác định bệnh. 8 Quan sát hình thái đại thể vùng bệnh cho phép kết luận tính chất ung thư của mô tổn thương. 9 Việc so sánh đối chiếu các tổn thương với các biểu hiện lâm sàng là cần thiết cho việc chẩn đoán đúng bệnh. 10 Những hiểu biết đầy đủ về các tổn thương là cần thiết đế giúp người thầy thuốc điều trị ngưòi bệnh có hiệu quả. 16 A B Bài 2 TỔN THƯƠNG Cơ BẢN CỦA TẾ BÀO VÀ MÔ Nhập bào. Xuất bào. Hô hấp tế bào. Thuỷ phân. Tiêu hoá ngoải tế bào. Tiêu hoá trong tê' bào. Dị thực. Tự thực. Phì đại. Teo đét. Thoái hóa. Thấm nhập. Chết tế bào. Hoại sinh học. Hoại tử. Biệt hóa. Giảm biệt hóa. Chuyển dạng. Chuyển sản. Nghịch sản. Nghịch dưỡng. Thoái sản. T ế bào ổn định. T ế bào chuyển đổi. T ế bào vĩnh cửu. Tăng sản. Thiểu sàn. Bất sản. Vô tạo. Con người là một thể hoàn chỉnh, thông nhất bao gồm những tạng (như tim, phổi v.v...). Một số tạng liên quan vói nhau tạo thành hệ, như hệ tim mạch, hệ sinh dục. Các tạng đều do nhiều tế bào, mô cấu tạo nên. Như vậy, việc nghiên cứu bệnh tậ t c ủ a cO th ể SC đưọc th ự c h iệ n Iiliư sau; a) Tìm hiểu bệnh của cả hệ thống (như hệ tim mạch, hệ tạo huyết...). b) Xem xét bệnh của một tạng (như bệnh của phổi, của gan v.v...). c) Nghiên cứu bệnh của tế bào và mô. Bài này chỉ đề cập đến một số (chứ không phải tấ t cả) tổn thưdng cơ bản của tế bào và mô. Tê bào là đơn vị sinh học của cơ thể người, gồm nhiều thành phần cấu trúc phức tạp vối những chức năng khác nhau để tạo nên các hoạt động phong phú của đơn vị. Bài này giới hạn trong bôn hoạt động chính, bao gồm: (1) Hoạt động sinh tồn: được bảo đảm nhờ sự hoàn chỉnh của các thành phần cấu trúc (như màng tế bào, các bào vật, nhân v.v...) (2) Hoạt động chuyển hóa: tế bào luôn có những trao đổi chất với môi trường bên ngoài đề thâu nhận và sử dụng các chất cần thiết cho sự tồn tại và phát triển của tê bào. 17 (3) Hoạt động thích nghi: khi môi trường có nhiều biến đối thì tê bào cũng có khả náng thay đổi về hình thái và cấu trúc. (4) Hoạt động sinh sản: tế bào luôn phân chia để tạo ra các lô bào mới nhằm phát triển cơ thể và thay thê các tê bào cũ bị huỷ hoại. Do tác động của nhiều vếu tô gây bệnh, các hoạt động của tê bào sẽ bị rôi loạn và gây ra những tốn thương của tế bào và mô. 1. TỔN THƯƠNG DO R ố l LOẠN SINH T ồN Hoạt động sinh tồn của tế bào được bảo đảm nhờ các thành phần cấu trúc phức tạp, như màng tế bào, các bào vật (gồm ty thể, lưới nội bào, hộ Golgi, lysosom, các ribosom hiện diện riêng lẽ hoặc kết thành chuỗi gọi là polysom v.v...) nhân tế bào v.v... Mỗi cấu trúc đều có những chức năng nhất định như: (i) Màng tế bào bảo đảm vai trò tiếp nhận các chất nuôi dưỡng cần thiết cho sự sống tế bào, những thông tin để duy trì hoạt dộng hữu hiệu, đồng thời thực hiện việc chô tiết và thải bỏ. (ii) Các ty thể có vai trò sản sinh năng lượng. (iii) Các lysosom chứa nhiều enzym tham gia hoạt động thuỷ phân để thoái giáng nhiều chất trong cơ thể. 1.1. M àng tế bào Là giỏi hạn giữa bào tương với vùng kế cận, luôn có những trao đổi năng động các chất (nưốc và nhiều thể hòa tan), vối môi trường xung quanh. Như vậy, nhò màng bào tương, một tế bào sống không bao giờ ở trạng thái cân bằng vĩnh cửu với môi trương xung quanh. Nối cách khác, một tè bào cán bàng ốn dinh thật sự la tế bào đã chết. Màng tế bào, cũng như các màng bao các bào vật, nhò cấu trúc lipoprotein, đều có đặc tính thấm nhận chọn lọc, nghĩa là thấm với nước nhiều hơn vỏi các chất khấic và nhận có chọn lọc những thể có trọng lượng thấp (như các ion, acid amin, acid béo v.v...), sự lưu thông các chất qua màng tế bào là một quá trình vận chuyến tích cực (còn gọi là lưu thông nhờ chuyển hóa). Hiện tượng thấm nhận đó được tăng cường (ở một số tế bào có chức năng đặc biệt) nhò các cấu trúc siêu vi riêng biệt, thí dụ: mỗi tê bào ruột có tới 1500 vi mao, cấu trúc này làm tăng khả năng thấm nhận lên 10.000 lần, hoặc tế bào ông thận có nhiều vi mao cao tạo dáng bò bàn chải. Hiện tượng thấm nhận cũng mạnh hơn nhò các khoang nối kẽ (giúp cho nhiều chất từ tế bào này có thể chuyển qua một tế bào khác kê cận), thí dụ: ở tế bào biểu mô, khoang nôì kẽ đó chỉ là 2 nanomét thay vì 1 5 -2 0 nanomét ở các tê bào khác. Màng tê”bào còn mang những cấu trúc protein (đặc biệt là glycoprotein) đóng 18 vai trò thế thụ để kết hỢp vối nhiều chất ngoại tạo (từ vật lạ, hormon V. V . . . ) dính trôn bô mặt màng nhằm thực hiện quá trình tiếp thụ thông tin. Sự sinh tồn của tê bào được bảo đảm nhờ nhiều hoạt động của màng bào tương, đặc biệt là xuất bào và nhập bào. 1.1.1. N hập bào Là hiện tượng màng tế bào có những biến đổi để đưa những chất từ môi trường bôn ngoài vào bên trong tế bào: các chất đó có thể ỏ dạng đặc (hiện tượng này gọi là thực iượng) hoặc ở dạng lỏng (ẩm tượng). Nhờ nhập bào, tế bào thực hiện được nhiều chức năng như; a) nuôi dưỡng tê bào; b) dự trữ các chất cần thiết: noãn bào chứa protein, tế bào túi tuyến giáp hấp thụ thyreoglobulin để chuyển hoá thành hormon giáp, tế bào gan hấp thụ glucose đê dự trữ dưới dạng glycogen, tế bào mỡ hấp thụ acid béo và glycerol để dự trữ ở dạng triglycerid v.v... c) tái thu các mảnh vụn tế bào, những chất chuyển tải thần kinh (cực trục tê bào thần kinh tái thu noradrenalin đã đưỢc chê tiêt ở nđi xináp); d) báo vệ cơ thể (khả năng ăn vật lạ của các tế bào hệ một nhân - thực bào). 1.1.2. X uất bào Là hiện tượng (i) túi bào tương (chứa chất cần thải bỏ) kết dính với màng tế bào (như ỏ tê bào thần kinh) hoặc (ii) túi bào tương được đẩy ra ngoài cùng vói một phần bào tưdng (như ở tế bào tuyến vú). Nhờ xuất bào, tế bào thực hiện được nhiều chức năng như; ( 1) Thải bỏ các cặn bã (chứa trong đại thực bào). (2) Giải phóng các emzym của lysosom. (3) Chê tiêt các sản phẩm nội bào (hormon từ tê bào tuyến nội tiết, chất nhầy lừ tổ' bàu ngoại tiết, nhưng chát tropocollagen, tropoelastin, proteoglycans từ nguyên sỢi bào, chất encephalin từ tế bào thần kinh chế tiết, các chất heparin, histamin từ dưõng bào, các kháng thế (globulin) từ tương bào, các protein huyết tương từ tế bào gan v.v...). (4) Truyền dẫn thông tin thần kinh (các tín hiệu từ nút xináp nơron đến màng nđron kế cận). (õ) Vận chuyển xuyên tế bào (ở tế bào ruột, những acid béo và glycerol được hấp thụ nơi cực đỉnh sẽ được kết hỢp thành triglycerid tại lưối nội bào rồi đưỢc đẩy vào khoang gian bào). 1.1.3. M àng t ế bào có th ể bị tác hai Do nhiều yếu tố như chất hoá học, vật lý, các độc tô' vi khuẩn (như loại yếm khí Clostridium perfringens sản sinh ra phospholipase tấn công cấu trúc phospholipid của màng bào tưdng), virus, các thành phần bổ thể tan huỷ, sản phẩm lymphô bào (perforin), tình trạng thiếu oxy và ngưng máu. Các tác hại đó cũng như những 19 biến đổi cấu trúc màng tế bào đều dẫn đến những rối loạn chức năng và thương tổn tế bào. Thí dụ như: ( 1) Thay đổi tính thấm nhận: tính thấm màng tế bào tăng sẽ kích hoạt nhiều enzym như: (a) phospholipase làm tổn hại màng bào tưđng (b) protease gây đứt võ những protein cấu trúc nội bào (c) ATPase làm suy yếu ATP, đây là dạng năng lượng cần thiết cho các hoạt động tổng hỢp và thoái giáng ở bên trong tế bào, vì vậy có thể gây thoái hoá và chết tế bào (d) endonuclease gây đứt võ hạt nhiễm sắc. (2) Rối loạn hấp thu. Thí dụ: (a) màng tế bào ruột không có vi mao sẽ gây hội chứng hấp thu sai lệch, (b) thực bào mất khả năng ăn vật lạ sẽ làm cđ thể dễ bị nhiễm khuẩn (c) độc tố vi khuẩn tả tác động lên tế bào ruột gây giảm hấp thu Na+ làm cho nước thoát ra ngoài tế bào (cơ thể thiếu nưác) vào trong lòng ruột (gây tiêu chảy) (d) tế bào không hấp thu cholesterol (do thiếu thể thụ nhậy cảm với chất đó) nên ứ đọng nhiều trong máu. 1.2. Ty th ể Là thành phần cấu trúc quan trọng bảo đảm sự sinh tồn của tế bào, vì nơi đó thực hiện quá trìn h hô hấp của tế bào và sản sinh nàng lượng cần thiết cho mọi hoạt động tế bào. Ty thể là một bào vật, có đưòng kính khoảng 1 micromét và dài 7 micromét, có dạng h ạt tròn hoặc que (hình thái này thay đổi tùy thuộc trạng thái sinh lý tế bào), có thể dính liền vói nhau rồi lại tách rời riêng biệt. Số lượng ty thể cũng khác nhau tùy loại tế bào (khoảng 400 ỏ nguyên sỢi bào và 2000 ở tế bào gan) và chiếm tới 40% khối lượng bào tưdng. Ty thể hiện diện ỏ vùng bào tương có sử dụng nhiều năng lượng, thí dụ: ở cực đáy của tế bào tuyến tụy, ở dọc tơ cơ của cơ vân để bảo đảm co bóp. Thành phần cấu tạo của ty thể gồm 70% là protein (chủ yếu là những enzym), 25% lipid và 1% ARN. Màng ty thể có 2 lớp (lớp ngoài nhẵn, lớp trong có nhiều mào nhú) và cũng có tính thấm nhận chọn lọc như màng tê bào. Chất nền ty thể chứa nhiều hạt mang bản chất phosphat, carbonat calci, magnesium và nhiều ribosom. (Ribosom được gọi tên như vậy vì chứa nhiều ribonucleoprotein và là nơi tổng hỢp protein tế bào. Nhiều ribosom kết hỢp tạo thành polyribosom, còn gọi là polysom). Quá trìn h hô hấp tế bào được thực hiện nhờ sự thấm nhận oxygen và những chất cần oxy hoá (như glucid, acid béo, acid amin v.v...) từ bên ngoài vào bên trong ty thể rồi th ải bỏ ra ngoài carbon dioxid và nưóc, đồng thời tạo ra năng lượng dưới dạng ATP, hoạt động như chất vận chuyển năng lượng. Quá trình đó xảy ra ở lóp m àng trong của ty thể, nhò sự hiện diện của ATPase (vốn là thành phần cấu tạo chính của các h ạ t nền). Sau đó ATP thoát ra khỏi ty thể để giải phóng năng lượng ở nhiều điểm khác nhau của tế bào và tạo ra ADP và acid phosphoric, về sau, hai chất này lại kết hỢp để tạo ra ATP. Đó là hoạt động của phosphoryl oxy hoá và sản sinh năng lượng tế bào của ty thể (chỉ có 5% năng lượng được hình th à n h ngoài ty thể). 20