Tài liệu Dị ứng miễn dịch lâm sàng dùng cho bác sĩ và học viên sau đại học

4.2. P h ả n ứng typ II (độc t ế bào) 4.2.1. Cơ chê (IgE, ỉ g M với s ư h o a t h ó a bô thế) - Hoặc là k h á n g thế kết hỢp với dị n guyên đã gắn vào m à ng tê bào từ truVíc (thiếu máu huyết tá n do penicillin). - Hoặc là tế bào đích h ấ p p h ụ một cách th ụ động một phức hỢp miễn dịch đã được tạo th à n h từ trước và hoạt hóa bổ thể (giảm tiểu cầu do sedormid). - Sụ kết hỢp DN + Kháng thê có sự th a m gia của bổ thể -> tiêu tê bào. Type II Kháng nguyên bề mặt L , bS' Phản ứng độc Kháng thể ( bao\Ọ Bổ thể Ả Sự ly giải qua trung gian bổ thể đích ầ r - 'C5 4.2.2. L â m s à n s Chủ yếu là các biêu hiện về huyết (lịch, giảm bạch cầu hạt tru n g tính. học: huyết tán, giảm tiểu cầu miễn 4.2.3. Các th u ố c có th ê g ả y d ị ứng PcMiicillin và các bêtalactam, Iioramidopyrin, amidopyrin, quinidin... rifampicin, sulfamid, aspirin 4.3. Phíỉn ứ n g typ III (p h ứ c hỢp m i ế n dịch lưu hành) 4.3.1 Cơ c h ế d g G , IgM) Sụ tương tác giữa kháng thể đặc hiệu vói dị nguyên tạo th à n h phức hỢp miễii dịch. Một sô' phức hỢp miễn dịch được tạo t h à n h có th ừ a kh áng nguyên có thể lưu hành và lắng đọng ở những tổ chức khác nhau (thận, da). Các phức hỢp miễn dịch lắng đọng ở tổ chức sẽ hoạt hóa bổ thể, sự phóng thích các enzvm từ lysosom trong các tê bào thực bào gây nên các tốn thương mạch máu. 103 type III Láng đong phức hợp miền dịchK { Bổ thể Mach máu 4.3.2. L ả m s à n g - Bệnh huyết thanh, viêm mạch dị ứng - Một số trưòng hỢp mày đay 4.3.3. Các th uốc có thê g â y d ị ứ n g - Huyết thanh khác loài (huyết thanh chống uôn ván từ ngựa, huyêt thanh chống lymphocyt). - Pinicillin và các bêta-lactam. sulfamid. phenolphtalein. 4.4. Phản ứng typ IV (m iễn d ị c h qua tr u n g g ian tê bào) 4.4.1. Cơ c h ế ( l y m p h o bào T) gian xuất hiện những biểu hiện lâm sàng thưrtng từ 24 gìèỉ - 48 giò sau khi lympho bào T mẫn cám kết hỢp đặc hiệu với dị nguyên. Sự kết hỢỊi (lặc hiệu này làm phóng thích các lymphokin, tạo ra phản ứng viêm vói .sụ có mạt của các đại thực bào. Type IV Kháng nguyên Chất trung gian V I d I hoá học gảyJ viéơ ệ ' ' Đại thực bào đà hoạt hoá 10 ỉ 4.4.2. Lâm s à n g ViíMii (ia. chàm tiếp xúc. dị ứng với ánh sáng... 4.4.3. Các thuốc có thê g ả y d ị ứng Dị ứng nghề nghiệp (dược sĩ. điều dưỡng) - ('ác thuốc kháng sinh họ bêta-lactam, aminosid, phenicol, nhiều loại mỏ kháng sinh... 4.5. Cơ ch ê hỗn hỢp h o ặ c chưa xác đ ịnh - Hoii do as{)inn vá NSAIDs - Hống ban nút. hồng ban nhiễm sắc cô" định. - Viẽni gan. viêm thận do thuôc. - Do da toàn thân, hội chứng Stevens - Johnson, hội chứng Lvell... 5. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN PHẢN ỨNG DỊ ỨNG THƯỐC 5.1. Yếu tô ỉiên q u a n đ ế n t h u ố c - 'rinh sinh miễn dịch: chỉ có một số thuôc có thể gây miễn dịch ở trạng ihái tụ nhiên; protein dị loài, huyết th a n h khác loài, một sô" enzym và hormon. Đa sô các thuõc là hapten, nó chỉ gây dị ứng khi kết hỢp với một pruteiii chuyên[6 . - lỉan chất của yếu tô dị nguvên: sự xu ất hiện phản ứng dị ứng đòi hỏi phai có nhiều quyết định kháng nguyên trên một phân tử dị nguyên vì nó can thiết cho hiện tượng bắc cầu của các IgE và cần cho sự tạo th à n h các phức hợp miễn dịch gây bệnh. - Một sô' trường hỢp thuốc tự nhiên không đóng vai trò kháng nguyên mà chất chuyên hóa của nó mới là nguyên n h â n gây dị ứng thuốc. Điều này i;iai thích tại sao không thê phát hiện đưỢc trạng thái mẫn cảm vối thuôc khi tiến hành xót nghiệm in vitro, nhưng khi sử dụng lại gây dị ứng. - DỊ ứng chéo; một sô thuốc có phán ứng chéo do giông nhau vê cấu trúc vói các thuốc cùng hoặc khác họ. Có khi thuôc gâv phản ứng chéo với một dị ngu.x ón khác khòng phái là thuôc. 5.2. Yếu tỏ liên qu an đến "bệnh thứ nhất" (lý do d ù n g thuốc) Xgiíòi ta gọi lý do dùng thuốc là "bệnh thứ nhất" chủ yếu lả nhiễm trùn^^ (vi khuân, virus, ký sinh trùng...) đã làm tảng tính phản ứng của cơ thê đặc biệt là các tê bào, từ đó cơ thể con người trở nên nhậy cảm vói các vẽu lố "lạ" và dễ bị dị ứng thuốc[14 . 5.3. Yếiỉ tô liên quan đ ến đường vào cơ th ế c ủ a th u ố c Diíònp tiêm và niêm mạc dễ gây dị ứng hơn. l Oõ 5.4. Yếu tô liên q u a n đ ế n tuồi Hai thái cực của đời ngưòi (trẻ, già) ít bị dị ứng thuôc, vì trẻ eni hệ thông đáp ứng miễn dịch chưa hoàn chỉnh còn người già thì hệ thống này đcã suy giám hoạt động kém hiệu quả. 5.5. Yếu t ố liên q u a n đ ế n cơ địa (có vai trò di tr u y ề n ) Các nhà khoa học cho rằng ở người di truyền bệnh dị ứng là di truyền đa gen dưới ảnh hưởng của môi trường. Nghĩa là dị úng thuổc không hẳn chi do di truyền mà chủ vếu do ảnh hưởng của môi trường bên ngoài dưới hình thức tác động của thuô'c[l,7,10 . 6. MỘT SỐ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG HAY GẶP DO DỊ ỨNG THUỐC 6.1. Mày đ a y - Mày đay thường là biểu hiện hay gặp và ban đầu của phần lớn các trùòng hỢp dị ứng thuổc. - Các loại thuổíc đểu có thể gây mày đay, hay gặp hơn là do kháng sinh, huyêt thanh, vacxin. thuốc chông viêm, giảm đau, hạ sôt... - Sau khi dùng thuốc vài phút, chậm có thể hàng ngày, người bệnh có cám giác nóng bừng, râm ran một vài chỗ trên da như côn trùng đôt, rất ngứa và ớ những vùng đó xuất hiện những sẩn phù m àu hồng hoặc đỏ dường kính vài milimet đến vài centimet, ranh giới rõ, m ật độ chắc, hình tròn hoặc bầu dục, xu ất hiện ở nhiều nơi, có thể chỉ khu trú ở đầu, mặt, cổ, tứ chi hoặc bị toàn thân. Ngứa là cảm giác khó chịu nhất, xuất hiện sớm, thường làm ngưòi bệnh m ấ t ngủ, càng gãi càng làm sẩn phù to n h a n h hoặc xuất hiện những sẩn phù khác. Các triệu chứng kèm theo đôi khi có khó thd, đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, sốt cao. Mày đay dê tái phát trong thời gian ngắn, ban vừa mất đi đã xuâ’t hiện trở lại 6.2. Phù Q u in c k e - Quen gọi là phù Quincke đế nhớ lại tác giả người Đức có công nghiên cứu và mô tá kỹ bệnh này, nguyên nhân có thể do nhiều loại thuổic khác nhau gây nên như thuôc kháng sinh, huyết thanh, hạ sô't - chông viêm giảm đau ... - Phù Quincke thường xu ất hiện nhanh sau khi dùng thuốc vài phút, vài giò hoặc hàng ngày. Biểu hiện trong da và tổ chức dưói da của người bệnh có từng đám sưng nề, đường kính từ 2 - lOcm, thường xuất hiện ỏ những vùng da có tố’ chức lỏng lẻo: môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh (lục... Nêu phù Quincke ở gần mắt, làm mắt híp lại, ở môi làm môi sưng to biên dạng, màu sắc của phù Quincke bình thường hoặc hồng nhạt, đôi khi phôi hợp với mày đay. Trường hợp phù Quincke ở họng, th a n h quản, bệnh nhân có thê nghẹt thớ; ỏ ruột, dạ dày, gây nôn, buồn nôn, đau quặn bụng; ở 106 Iião. gây dau đẩu, lồi mắt, động kinh; ở tử cung gây đau bụng, ra máu âm ilạo giống doạ sây thai ỏ phụ nữ có thai... G.3. Sốc phản vệ - Sốc phán vệ là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong. Khá nhiêu loại thuốc có thê gây sốc phản vệ như kh án g sinh, huyêt thanh, thiiôc chông viêm, giảm đau, hạ sốt, tinh chất gan, một sô" loại vitamin, thuôc gây tê... - Bệnh cánh lâm sàng của sốc phản vệ khá đa dạng, thường có thể xảy ra sau khi dùng thuốc từ vài giây đến 20 - 30 phút, khởi đầu bằng cảm giác lạ thường (bồn chồn, hoảng hô"t, sỢ chết...). Sau đó là sự xuất hiện nhanh các t n ệ u chứng ỏ một hoặc nhiều cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, da.... VỚI những biêu hiện như mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt, không đo được, khó thở, ngứa ran khắp người, đau quặn bụng, đại, tiêu tiện không tự chủ. Thê tôi câ'p ngưòi bệnh hôn mê, nghẹt thở, rôi loạn tim mạch, ngừng tim và tử vong sau ít phút. 6.4. C hứ ng m ât b ạ ch cầu hạt - Chứng mất bạch cầu h ạt có thế xuất hiện sau khi bệnh nhân dùng các loại thuốíc như sulfamid, penicillin liều cao, streptomycin, chloramphenicol, pyramidon, analgin... - Bệnh cảnh lâm sàng điển hình: sôt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc mát, miệng, họng, cơ q uan sinh dục; viêm phôi, viêm tắc tình mạch, nhiễm khuẩn huyết, dễ dẫn tới tử vong. 6.5. B ệ n h h u y ế t t h a n h - Bệnh huyết th a n h là một loại tai biến dị ửng hay gặp, gây ra do các loại kháng sinh như penicillin, ampicillin, streptomycin...và một số thuốic khác nhưng ít được chú ý. - Bệnh xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày th ứ 14 sau khi bệnh nhân mệt mỏi chán ăn, mất ngủ, buồn nôn, đau khớp, hạch, sốt cao 38 - 39"C, gan to hơn bình thường, mày đay nổi nếu Ị)hát hiện kịp thòi, ngừng ngay thuốc, các triệu chứng trên 6 .6 dùng thuôc, sưng nhiều khắp người, sẽ m ấ t dần. . V iê m d a dị ứ n g t i ế p x ú c - Viêm da dị ứng tiếp xúc thực chất là chàm (eczema), thương tổn cơ bá 11 là mụn nước kèm theo có ngứa và tiến triển qua nhiều giai đoạn, do nhiều thuôc và hoá chất gây ra chủ yếu là thuốc bôi và mỹ phẩm. - Viêm da dị ứng tiếp xúc thưòng xảy ra n h a n h ít giờ sau tiếp xúc với thuỏc, người bệnh thấy ngứa dữ dội, nối ban đỏ, m ụn nước, phù nề các vùng da hơ. vùng tiếp xúc VÓI thuốc. 107 H.7. Đỏ d a t o à n t h â n - ỉ)o cla toàn thàii là tình trạng dò da diện rộng hoặc toàn thân như tôm luõc, líốm hai ííiai đoạn: đo da và bong vây trắng. - X gu\ên nhân thường xáy ra do thuốc như penicillin. ampicillin, stieptomycin, sulíamid, chloramphenicol, tetracyclin, các thuôc an thần, giam đau hạ sót... bệnh xuất hiện 2 - 3 ngày, tru n g bình 6 - 7 ngày, đôi khi 2 - 3 tuan lề sau khi dùng thuôc. Bệnh n h â n thây ngứa khắp người, sôt can. ròi loạn tiêu hoá. nối ban và tiến triến th à n h đỏ da toàn thân, trên da có vãy tràng, kích thước không đều, từ hạt phấn đến h ạt dưa, các kẽ tay kẽ chãii luít chay nưổc vàng, đôi khi bội nhiễm có mủ, (i.8. H ổng ban nút Thường xuất hiện sau 2 ” 3 ngày dùng thuôc, biêu hiện lảm sảng: ngiiòi l)ộnh sôt cao, đau mình mẩy, xuất hiện nhiều n ú t to nhỏ nôi lên mặt da, nhẫn dó, ấn đau, vị trí ở giữa trung bì và hạ bì. tập trung nhiều ở mặt (iuỗi cua cáo chi, đôi khi xuất hiện trên th â n mình và ở mật, lui dần sau một v<ài tuẩn. chuyên màu giông ban xuất huyết, các thuôc có thê gây hồng l)an nút: penicillin, ampicillin. đặc biệt là sulfamicỉ, bromid... 6.9. H ổ n g b a n n h i ể m s ắ c cô đ ị n h lỉệnh xuất hiện vài giờ hoặc vài ngàv sau khi dùng thuốc. Ngưòi bệnh sôt nhẹ, mệt moi. trên da xuà't hiện nhiêu ban màu sẫm, các ban này ỏ tứ chi, thán mình, môi và sẻ xuất hiện ớ chính vị trí đó nếu những lần sau lại dùng thuốc nhu' vậy. Các thuôc hay gây hồng ban nhiễm sắc cố định; tetracvclin. aspirin, phenylbutazol, bacbituric... K.IO. Hống ban đa d ạ n g - nồiig ban da dạng là hội chứng có ban đỏ, sắn, mụn nước, bọng nước, thuóng có han hình bia bãn, tiến triến cấp tính. - Bệnh bát (láu một vài ngàv sau khi dùng thuốc, người bệnh sôt nhẹ, dau khỚỊ), mệt mỏi rã ròi , sau 02 ngày xu ất hiện ban sấn. có thê có mụn nuđc và bọng nước nếu là "thê hoàn toàn trên da". Nếu người bệnh sôt cao. rét run, (lau lưng, đau khớp, phát ban có bọng nưỏc tập trung th à n h từng (tam. saii lan ra toàn thân, niêm mạc.miệng, là "thê cấp tính". - Các thuốc C'ó thê gáy hồng ban đa dạng là: sulfainid, tetracyclin, Ị)henolbarhilal v.v... 6.11. Hội chửng Stevens- Joh n son (Stevens -Joh nson Syndrom e: S.J.S) ~ Đặc trưng cua hội chứng này là loét các hôc tự nhiên (số lượng thường trẽn 0 2 hốc. hay gặp ở mát và miệng) và có nhiều dạng tổn thương da thường là họiig nuớc, diện tích da tòii thưdng < 10% diện tích da cơ thể. Thuốc gáy dị 10 8 vìnỊí: iH'nicilỉin. streptomycin, tetracyclin, sulfamid chậm, thuốc chông co giật, thuuc an thán, thuôc chống viêm, giám đau không steroid ... Sau khi ciùng thuốc vài giờ đến hàng tuần, bệnh nhân thây mệt mỏi, iiỊíửa khãp người, có cám giác nóng ran, sốt cao, nổi ban đỏ. nôi các bọng mí()c trôn cia, các hốc tự nhiên (mắt, miệng, họng, bộ phận sinh dục) dẫn tới \'i(Mn loét, hoại tử niêm mạc các hô'c này. có thể kèm theo tổn thương gan thán, thè nặng có thể gây tử vong[8,ll,16,18 . 6 .1 2 . Hội c h ứ n g Lyell (hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc - Toxic Kpuỉermal Necrolysis: T.E.N) - La tình trạng nhiễm độc hoại tử da nghiêm trọng nhất, đặc trưng bởi (lau hiệu nikơlski dương tính (dề tuột da), tỷ lệ tử vong cao. Thuốc gây ra liội chửn^ này như: sulfamid chậm, penicillin, ampicillin, streptomycin, tetiarvclin. analgin, phenacetin, thuôc chông động kinh... - Bệnh diễn biến vài giờ đến vài tu ầ n sau khi dùng thuốc, bệnh nhân cáni thấy mệt mỏi. bàng hoàng, mất ngủ, sốt cao, trên da xuất hiện các máng đó, đôi khi có các châ'm xuất huyết, vài ngày sau, có khi sóm hơn, lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trdt ra từng mảng (dấu hiệu NikoLski dương tính), giông n h ư bỏng nước sôi. Diện tích da tổn thương > 3()*’o (liện tích da cơ thể. Cùng với tổn thương da có thể viêm gan, thận, tình trạng Iigừòi bệnh thường rất nặng, n h a n h dẫn tới tử vong[9,11,17,18]. 7. CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG THƯỐC Do sự phức tạp trong cơ chê bệnh sinh của dị ứng thuốíc, vì vậy đã xiiất hiệii nhiều phương pháp chẩn đoán dị ứng thuốc: 7.1. P h iíơ n g pháp in v iv o 7.1.1. K h a i t h á c tiề n s ử d ị ứ n g Nâm 1919 ('ooke đã n h â n m ạnh vai trò của khai thác tiền sử dị ứng. ỉ^isteur V.R (19Õ4). Vaughan (1958), Ado A.D. (1976) tiếp tục hoàn chỉnh phương pháp này. Gần đây Charpin J. (1980, 1994) khẳng định khai thác tiền sủ dị ứng chiếm vị trí rắt quan trọng trong chân đoán dị ứng thuốc vì qua khai thác tiên sử, dị ứng có thể p h á t hiện được thuốc hoặc nhóm thuốc đã gâ>' ra dị ứng[l,4]. 7.1.2. Test l ẩ y d a và te st n ộ i bì Nguyên lý: dựa vào cơ chê của các phản ứng dị ứng typ I (theo phân loại cua Gell và Coombs). Khi đưa một lượng nhỏ thuốc vào tổ chức da ngưòi bệnh dị ứng. nếu là dị nguyên đặc hiệu sẽ kết hỢp với kháng thê reagin gàn ờ tố chức dưởi da. Phức hợp DN-KT sẽ tác động lên màng mastocyte, làm giái phóng các hoá chất trung gian chủ yếu là histamin, gây ra phán ứng tại chô (ban, sân, mày đay...). Căn cứ vào tính chất của tôn thuóng ớ da đê đánh giá kết quả ph ản ứng [1,4,12 . 109 Chống c h i d ị n h - Dang trong cơn dị ứng cấp tính. - Lao. thấp khớp đang tiến triển. - Người bệnh tâm th ần ở thời kỳ kịch phát. - Người bệnh tim, gan, thận ở giai đoạn không còn bù trừ. - Người bệnh có thai. N hững yếu tô'ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả: - Chất lượng dị nguyên (thời hạn, kỹ th u ậ t bào c h ế và bảo quản). - Sụ cần thiết có test âm tính và dương tính. - Vị trí làni test (mặt trước trong cẳng tav, đùi hav lưng...). - Kỹ thuật chính xác (không gây chảy máu, lẩy một hav nhiều lần...). - Tuổi người được làm test (ngưòi cao tuổi đáp ứng của test bị giảm, trẻ 3 tuôi thường có hai khả nàng xảy ra: hoặc trơ hoặc ph ản ứng quá mức với dị nguyên và dung dịch chiết xuất dị nguyên. - Cần vạch da đồ (dermographisme). - Một số thuốc làm ảnh hưởng đến độ chính xác của test: kháng histamin H,, ketotiíen, dopamin, bacbituric, corticoid. 7.1.3. Test áp N gu yên lý: dựa vào cơ chế phản ứng typ IV (theo phân loại của Gell và Coombs). Khi đưa một lượng nhỏ dị nguyên vào tô chức da người bệnh dị ử n g , n p u là d ị n g i i y p n đ ặ o h i ệ u s ẽ g ắ n v ỏ i l y m p h o h à o m ẫ n c a m cỏ sự th a m gia cúa đại thực bào, làm giải phóng các hoá chất trung gian có tên gọi chiing là lymphokin, gáy ra những rôi loạn chức năng, làm tổn thương tổ chức (viêm, loét da). Dựa vào tính chất của tổn thưđng da đế đánh giá kết qua phán ứng. Đọc kết quả phản ứng sau 24 - 48 giò. 7.1.4. Test cửa sô da N guyên lý: sự xuất hiện phức hỢp DN-KT trong tổ chức da người bị bệnh dị ứng loại hình typ I (theo phân loại của Gell và Coombs) có tác dụng kích thích sự tập trung bạch cầu ái toan tại chỗ. Dựa vào số lượng bạch cầu ái toan có mặt tại nơi thử test để đánh giá tình trạ n g quá mẫn cảm của nguòi bệnh đôi với dị nguyên. N h ả n đ ịn h k ế t quả: test dương tính khi tỷ lệ bạch cầu ái toan ở tiêu bán thứ nghiệm nhiều hơn tiêu bản chứng 3% trở lên. Hình ảnh bạch cầu ái toan: hình tròn, nguvên sinh chất có nhiều hạt to, óng á n h màu gạch non, nhân bắt màu sẫm có hai hoặc ba múi rõ rệt. 11 0 7.2. Một sô phư ơng p h áp in vitro 7.2.1. P h ả n ứ n g n g ư n g k ế t hồng c ầ u thụ đ ộ n g (Boyden) Nguyên lý: dị nguvên gây dị ứng được gắn trên bề mặt hồng cầu cừu hoặc hồng cẳu người nhóm 0. Rh (-) cho tiếp xúc vối huyết thanh người bệnh dị ứng. Nếu là dị nguyên đ ặ c hiệu, phản ứng kết hợp dị nguyên kháng thể xáy ra làm ngưng kết hồng cầu. Dựa vào hiện tượng ngưng kêt này đê đánh giá kết quả phản ứng. 7.2.2. P h ả n ứ n g tiêu b a c h cầu d ặ c hiêu (p hả n ứng trê n b a ch cầu) N gu yên lý: dưới tác dụng phàn ứng dị nguyên - kháng thể làm bạch cắu ngừòi bị tiêu biến. Năm 1964 Medunitsun N.V., Gervaieva V.B. đê' xuất phan ứng này. Titova. 1967 đã áp dụng trong chẩn đoán dị ứng thuôc và một sô dị nguyên khác. 7.2.3. P h ả n ứ n g n g ư n g k ế t bach cầu Nguyên lý: bạch cầu của người sẽ bị ngưng kết dưối tác dụng của Ị>han ứng dị nguyên - kháng thể, năm 1964 Melliger đã đề nghị dùng ị)hương pháp này đê xác định khấing thê dị ứng. 7.2.4. P h ả n ứ n g tổn th ư ơ n g bach cầu ưa base (phản ứng phân huỷ bạch cầu ưa kiềm hoặc phán ứng Shelley) Nguyên lý: của phản ứng; tổn thương bach cầu ưa base ở ngưòi hoặc thó dưới tác dụng của dị nguyên - kháng thể. Shelley (1962); Polner A.A (1968) và Serova T.A (1973) đã thực hiện phán ứng này. 7.2.5. P h ả n ứ n g k h u ế c h tá n trên th ạ c h (p h ả n ứng O uchterlon y) N gu yên lý: dị nguyên và kháng thể dị ứng có thể khuếch tán trên thạch để kết hỢp với n h a u tạo thành vòng kết tủa. Phản ứng được Ouchterlony thực hiện lân đâu tiên năm 1948, 7.2.6. Tim ch ì sô g i ả m b ạ c h cầu N gu yên lý: số lượng bạch cầu sẽ giảm dưới tác dụng của phản ứng dị nguyên - kháng thế. Phương pháp này do Gillmeister đề xuâ't năm 1948 7.2.7. Tìm ch i s ố g i ả m tiêu cầu N gu yên /ý: sô lượng tiểu cầu của người bệnh sẽ giảm dưới tác dụng cua phán ứng dị nguyên - kháng thể. Năm 1953, Hoigne đã đưa ra phương pháp này nhàm xác định kháng thê dị ứng cúa người bệnh. 7.2.8. P h ả n ứ n g p h â n h u ỷ m a s to c y te Nguyên lý: dựa vào sự thay đổi hình thái học của mastocyte trong điều kiện có sự kết hỢp giữa huyết thanh người bệnh và dị nguyên đặc hiệu. Đ á n h g i á k ế t quả: 111 - Phán ứng được gọi là âm tính (-) khi số lượng mastocyte ó lam thí nghiệm không thay đổi hoặc thay đổi < 10% so với lam chứng. Phan ứng dương tính (+) khi sô lượng mastocyte ỏ lam thí nghiệm bị |)hân huy nhiểu hơn ỏ lam chứng trên 1 0 %. 7.2.9. Test ch uyên d ạ n g lytnpho bào Nguyên lý: các ly m pho b à o ỏ m á u ngoại VI k h i nuôi cấy vổi dị n g u y ê n đạc hiệu trong điều kiện thích hỢp. một số lympho bào sẽ bị kích thích và chuyên dạng th à n h các nguyên bào lympho với kích thước lớn hơn, tăng tình trạng ưa base. xuất hiện một vòng sáng qu an h nhân, trong n h â n có nhicn hạt nhản... Tính tỷ lệ tê bào chuyển dạng so với tổng sô tê bào lynipho dã đếm ta có chi sô chuyên dạng lympho bào đôl với dị nguyên đả (lùng kích thích, - Críc tiêu chuán đánh giá tẽ hào chuyên dạng: * Các tê bào chuyên dạng có các biến đổi lỏn về hình thái, chức năng: về một hình thái các lympho bào bình thường và chuyển dạng có các đặc điếm sau: - Lympho bào binh thưòng: đưòng kính õ - 8 |.im, nh ân có cấu trúc dày dặc. không có hạt nhân, nguyên sinh chất r ấ t mảnh, tỷ lệ nguyên sinh chất và nhân rất nhó. - L> mpho bào chuyến dạng: đưòng kính 1 0 có khi còn lớn hơn. Nguyên sinh chất bắt màu kiềm có vài không bào. tronẹ n h â n có 2 - 3 hạt nhân, tý lệ giừa nguyên sinh chất và n h â n rấ t lán, có thê thấy các giai đoạn khác nhaii của quá trình phân chia tê bào. 7.2.10. Thử n g h iệ m h ấ p th ụ d i n g u y ê n p h ó n g xa ( R a d i o A lle r g o S o rh e n t Test: RAST) N guyên lý: dựa trên nguyên lý liên kết hỢp đặc hiệu với phức hợp dị nguyên Igp] đã dược đánh dấu. Kháng thể rẹagin nguyên dược phát hiện bới k h á n g thế gắn kết các kháng th ể dị ứng đã được polyme với các khán g thê kháng trong huyết th a n h kết hđp với dị phóng xạ trực tiêp chông IgE 7.2.11. Miền dịch p h ó ng xa: (P a p er R a d io Im m u no Sorbent Test: PRIST) N guyên lý: phôi hỢp điện di miễn dịch huyết th a n h ngưòi bệnh vối sự liên kết dị nguyên đánh dấu do Yagi và cộng sự đề ra 1963. Nguyên lý: dùng một đĩa giấy (Cephadex) có gắn anti-lgE cho ủ với huvết thanh ngưòi bệnh dị ứng. tạo ra một phức hỢp miễn dịch găn trên dĩa giấy (Anti-IgE và kháng thê IgE). Cho ủ tiếp đĩa giấy vói anti-ỉgE có đánh dấu phóng xạ (Anti-IgE -kháng th ể IgE- anti-lgE gán phóng xạ). Sau dó cho phức hợp này vào máỵ đếm G am m a để xác định hoạt tính phóng xạ IgK chuân (bằng cách lập biểu đồ chuẩn) đê tính nồng độ IgE toàn phần ở nguòi bệnh. 112 7.2.12. Dịnh lượng IgE to à n p h ầ n b ằ n g p h ư ơ n g p h á p enzym trên máy ESjf ( E m y m u n Test S y s te m Multistep^^ị) Nguyên lý: dựa trên nguyên lý kỹ t h u ậ t “không ganh đua” hoặc bánh Sarcivvich hai bước: Bước I: cho huyết th a n h người bệnh dị ứng thuốc vào ông nghiệm đã găii săn kháng IgE. Kháng IgE này sẽ kết hỢp đặc hiệu với IgE trong huyết tha ih ngưòi bệnh. Rửa đê loại bỏ các proteiii trong huyết thanh. Bước 2: cho kháng k h á n g th ể đánh dấu enzym vào ông nghiệm, nó sẽ kết hỢp với IgE tạo t h à n h phức hợp: khán g I^E - IgE - kháng kháng thế đánh dâ'u enzym, Rửa để loại bo khán g thê thừa. Cho cơ chất của enzv'm vào, enzym sẽ biến cơ châ^t t h à n h sản phẩm có màu và định lượng đưọ: bầng quang phổ k ế [3,6]. 7.2.13. Đêm sô lượng tu y ệ t đ ô i c á c tiêu q u ầ n thê ly m p h o bào T trên máy FACS C o u n t ( f l u o r e s c e n t a c t i v a t e d cell sorter) N guyên lỷ: Phường pháp này dựa trên nguyên lý miễn dịch huỳnh quang trực tiêp(MDHQTT) với test đồng thòi (Simultest) trên máy FACS Count: - Phương pháp MDHQTT: p h á t hiện được các kháng nguyên biệt hoá tê bào lympho T(CD) nhò k h á n g th ể đơn dòng. - Test đồng thòi: ph át hiện được Th/i và Tg/pvì trên T^/, có cả (' D ’ còn T,/, cỏ cả CDg và CDg. và - Máy FACS Count là máy chuyên dụng đếm sô" lượng tuyệt đôl t ế bào TCD ị, TCD| và TCD„ trê n hai khía cạnh m àu và kích thưổc. Trong những năm gần đây với th à n h tựu sản xuất kháng thể đơn dòng, n h i ó u tác gin đ ã s ử d ụ n g n ó k c t h d p với CQ C p h ư ơ n ẹ p h á p p h ó n g xạ, o n z y m , huỳnh quang... đê phát hiện dị nguyên, kháng thê dị ứng đặc hiệu... hoặc phát hiện những tế bào miễn dịch với độ đặc hiệu và tính chính xác cao... Theo nhiều tác giá trong chẩn đoán dị ứng thuốc, việc khai thác tiền sứ òị ứng và th ăm khám lâm sàng vẫn là chủ yếu trên cơ sở đó tiến hành các test in VIVO và in vitro cần th iết đê tìm thuốic gây dị ứng, TÀI LIỆU THAM KHẢO T iế n g V iệt 1 . Ado A.D.. Dị ứng đại cương. Nhà xuất bản Mir, 1986, 8-135 2 . Nịíuyễn Xăng An, Mấy vấn đề y học cd sở trong các phản ứng và bệnh dị ứnịĩ. Xhà xuất bản Y học. 1975, 30-61. 3. 8-DƯMDLS Npuyền văn í)oàn. “Góp phần nghiên cứu dị ứng do thuôc tại khoa Dị ứng - MDLS Bệnh viện Bạch Mai (1991-1995)”, Luận án phó tiến sĩ khoa hục Y Dược. Hà Nội 1996. 3-88. 113 '1 . (ỉracheva N.M., “lìệnh do thuốc trong lâm sàng bệnh truyổn nhiễm”. Nhà xuất bản Mir, Maxcova, 1986. 10-170 5. Lô Vãn Khang, “Góp phần nghiên cứu đặc điếm lâm sàng và chẩn đoán dặc hiệu dị ứng do kháng sinh tại Khoa Dị ứng- MDLS Bệnh viện Bạch Mai (1991-1990)”, Luận án tiến sĩ khoa học Y DưỢc. Hà Nội 1994, 59-94. Tiếng Anh 6 . Adkinson N.F. Drug Allergy, J.A.M.A., August 12, 1992, 268 (6 ): 771IIA. Rinsho Ketsueki., 1992 Jun., 33 (6 ): 823 - 828. i . Paupe J., Ponvent c. Allergie me’dicamenteuse In: Allergologie peVdiatrique, 2*'. Edit by Paupe J., Scheinmann p., Blic J.D., me’dicine Sciences Plammanion. Paris, 1994, 473-483. H. Baba M., Karakas M. et al (2003) “The anticonvulsant hypersensitivity syndrom”. J Eur Acad Dermatol Venereol (Vol. 17, No. 4): 399- 401. 9. Pritsch P.O., Ram on Ruiz- M aldonado. (2003) “E rythem a M ultiform e, Slevens- Johnson Svndrome and Toxic Epidermal Necrolysis”. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine (Vol. 1): 543- 558. 10. Gruchalla R.s. (2003) “Drug allergy”. J Allergy clin immunol (Vol. No. 2):S548- S559. 11 1 1 1 , . Hockett K.c. (2004) “Stevenẩ- Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolvsis: Oncologic considerations”. Clin J Oncol Nurs (Vol. 8 , No. 1): 27-30. 12. Lacuture M.E.. M.D., Fred H. Hsieh. M.D. (2003) “Skin rash in a transplant patient receiving multiplr drugs”. Cleveland clinic journal of Medicine (Vol. 70, No. 12); 1071-75. 13. Riedl M.A., Adrian M. Casillas (2003), “Adverse Drug Reaction: Types and Treatment Options”. American Pảmily Physician (Vol. 6 8 , No. 9): 1781- 90. 14. Shepherd G.M., M.D. (2003) “Hypersensitivity Reactions to Drugs: Evaluation Management”. The Mount Sinal Journal of Medicine (Vol. 70, No. 2): 113-25, 15. Werner J. Pichler, MD (2007) “Delayed Drug Hypersensitivity Reactions” Ann Intern Med. 2003; 139: 683-693. T iếng P h á p 16. Ann Dermatol Venereol(2003) “Toxidermies medicamenteuses”. Item n“ 181: latrogenie. Diagnostic et prevention (130); 3*^109- 3‘'^164. 17. Demoly p.. Dominique Hillaire- Buys et al (2003) “ldentifier et comprendre les allergies meựdicamenteuses”. Medecine/sciences (19): 327- 36. 18. Roujeau J.c. (2000) "Toxidermies bulleuses”. La revue du praticien (50): 1320- 23. 114 DỊ ỨNG VACCIN 1 . VAI N ÉT ĐẠI CƯƠNG Hơn một thê ký qua, vaccin luôn là một phương pháp rấ t có hiệu quả đê phòng ngừa và điều trị nhiều loại bệnh lý ở ngưòi, n h ấ t là các bệnh nhiễm khu ẩn và bệnh ác tính. Tuy nhiên, bên cạnh ưu điểm này, vaccin cùng có thể gây ra khá nhiều tác dụng không mong muôn cho người sử dụng, trong đó, đáng lưu ý là các phản ứng dị ứng và miễn dịch. Cơ chê tác dụng của vaccin là kích thích đáp ứng sinh kháng thể của hệ miễn dịch, nhưng đây củng có thể chính là nguyên n h â n gây ra các phản ứng dị ứng, miễn dịch, (bảng 1 ) Bảng các phản ứng phụ thường gập của vaccin - Các p h ản ứng dị ứng: ban đỏ, mày đay, phù Quinke, sốíc p h ản vệ... - Các phản ứng miễn dịch: lupus ban đỏ hệ thông, viêm khớp, viêm ị đa rễ thần kinh, xơ cứng rải rác... ị - Sốt ị - Co giật Ị ! ! - Viêm não - Yếu cơ I - Ngất 1 - Cơn giảm trương lực cơ - (^uấy khóc kéo dài ở trẻ nhỏ Ị - Sưng nề lan toả quanh vùng tiêm Các loại vaccin đang được sử dụng hiện nay có thể được bào chế từ các dộc tô' đã được khử độc của vi khu ẩn (như bạch hầu, uô'n ván), các vi khuẩn hoặc virus đã chết (như thương hàn, tả, bại liệt, dại...), các virus sông giảm độc lực (như sởi, quai bị ...) hoặc từ các kháng nguvên của vi sinh vật (như k h áng nguyên HBs của virus viêm gan B, các kháng nguyên từ vỏ polysaccand của phế cầu). Ngoài những th à n h phần chính này, trong vaccin còn chứa các chất bảo quản, châ'! phụ gia, tác nhân ổn định, tồn dư kháng sinh hoặc các tạp châ't sinh ra trong quá trình nuôi cấy, t ấ t cả các 115 thảnh phần này đều có thể là nguyên nhân gây dị ứng. Hầu hêt các phản ứng dị ứng VỚI vaccin được ghi nhận cho đến nay gây ra do 6 nhóm kh án g nguyên có trong vaccin bao gồm: ( 1 ) các kháng nguyên liên quan đên trứng; (2) các chất chứa th u ỷ ngân như thimerosal; (3) kháng sinh; (4) gelatin; (5) kháng nguyên vi k h u ẩ n và (6 ) nhôm hydroxit [4,5,7, 8 ,9]. Các p)hản ứng dị ứng với vaccin thường có diễn biến phức tạp và khó dự đoán, có thể khu tr ú tại chỗ tiêm hoặc lan toả toàn thân, xảy ra tức thì hoặc tương đôi muộn sau khi tiêm. 2. D ỊC H TỄ HỌC * Việt Nam: - Trong thời gan gần đây, vối sự ỉưu hành ngày càng nhiều của các loại vaccin, các phản ứng phụ nói chung và phản ứng dị ứng nói riêng do vaccin cũng đang ngày càng trở nên phô biến. - Trước đây, sốic phản vệ do vaccin rấ t hiếm gặp, nhưng gần đây (20062007), một số trường hỢp nghi ngờ là sốc phản vệ do tiêm vaccin viêm gan B ó trẻ sơ sinh đã được ghi nhận. * T h ế giới: - Theo một khảo sát vào năm 2002 trên lõ loại vaccin đưỢc sử dụng ỏ các nước châu Âu, tỷ lệ xảy ra các phản ứng dị ứng tức thì sau tiêm vaccin là 1/450.000 ca [1]. - Theo Hệ thống ghi nhận các phản ứng phụ của vaccin trong các năm 1994 - 2004, tỷ lệ xảy ra các phản ứng phụ sau tiêm vaccin là 114 ca/ 1 triệu liều vaccin, trong đó, khoảng 30% có cơ chế dị ứng - miễn dịch. Các biếu hiện gặp nhiều n h ấ t là sô"t (26%), phản ứng viêm khu tr ú (16%) và các dạng ban (11%). Tỷ lệ xảy ra sốíc phản vệ sau tiêm một sô'loại vaccin là: sởi - 1,8 ca/ 1 triệu liều vaccin được tiêm; viêm gan B - 1,6; bạch hầu - ho gà uôn ván - 0,95, cúm - 0,68 và viêm não N hật Bản - 0,63 [2]. 3. C ơ CHỂ MIỄN DỊCH CỦA DỊ ỨNG VACCIN Các phản ứng dị ứng vói vaccin có thể xảy ra theo cả bốii cơ chê miễn dịch trong phân loại của Gell và Coombs, trong đó thường gặp nhất là các phản ứng type I và type III, các phản ứng type II tưđng đối hiêm gặp [4,5,7]. 3.1. Type I (cơ c h ế p h ả n vệ) Đây là cơ chế chủ yếu gây ra các phản ứng dị ứng với vaccin. Trong cơ chê này, các kháng nguyên trong vaccin kết hợp vói kháng thể IgE (hoặc IgG) đặc hiệu trên bề m ặ t t ế bào mast hoặc basophil làm phá vỡ các tê bào này, dẫn đến giải phóng ồ ạ t các mediator như histamin, serotonin, PAF 116 (])lntolet Activating Factor) và gây ra các p h ản ứng dị ứng trên lâm sàng. Một số loại vaccin có khả năng cố định và hoạt hoá bô thế, gây giải phóng các thành phần C3a và C5a của hệ thông bô thể, các m ả n h peptid này có kha náng phá võ trực tiếp các tê bào mast và basophil và gây ra các triệu chửiig dị ứng trên lâm sàng [4,5]. 3.2. Type II (cơ c h ế gây độc tê bào) Các kháng nguyên trong vaccin có cấu trúc gần giông với các kháng nguvên của tố chức. Khi cơ thê sinh ra kh áng thê đặc hiệu kháng lại các kháng nguyên nàv, các kháng thể sẽ kết hỢp vói kh án g nguyên của tô chức, gây hoạt hoá bổ thể và phá huỷ các cấu trúc bình thưòng của cd thể [4,5 . 3.3. T ype III (cơ c h ế v iê m m ạch) Phức hỢp kháng nguyên kháng thể đưỢc tạo thành trong điều kiện dư thừa kháng nguyên sẽ lắng đọng ở thành mạch, gây hoạt hoá bổ thể và lôi kéo các tế bào đa nhân trung tính, từ đó phá huỷ các tổ chức của cđ thể [4,7]. 3.4. Type IV (p h ả n ứ n g quá m ẫn m uộn) Sự kết hỢp của các kháng nguyên trong vaccin vổi các kháng thể tế bào đặc hiệu tại vị trí tiêm sẽ hoạt hoá các lympho bào đặc hiệu này, gây giai phóng các lymphokin, lôi kéo đại thực bào đến chỗ tiêm và kích thích phán ứng viêm dẫn đến phá huỷ các tổ chức [5,7]. 4. CÁC YẾU TỐ NGUY cơ GÂY DỊ ÍTNGVACCIN - Những ngưòi mắc bệnh hen phê quản, đặc biệt là những trường hợp hen không được kiểm soát tô"t thường có nguv cơ xảy ra những phản ứng dị ứng nặng VỚI vaccin. Ngoải ra, những ngươi đang trong đợt cấp của hen phế quản kết hợp với viêm mũi dị ứng cũng có nguv cd cao bị các phản ứng (iị ứng với vaccin [7,8,9 . - Nhữiig người có tiền sử dị ứng thức ăn, đặc biệt dị ứng với các loại trứng gia cầm và gelatin trong sữa bò, sữa dê, dị ứng thuổc kháng sinh, dị liiig latex có nguy cơ cao bị dị ứng với vaccin [3,7,8]. - Những người đang dùng thuổc chẹn bêta giao cảm thường bị giảm đáp ứtig VỚI adrenalin trong trường hỢp xảy ra sốc phản vệ. - Một sô ý kiến cho rằng, việc dùng các thuốc ức chê men chuyển có thể làm tàng nguy cơ sốc phản vệ do vaccin. Hiện nay, một số nghiên cứu dịch tễ học đang được tiến hàn h để khẳng định môl liên q u a n này [9]. - Test lẩy da hoặc IgE đặc hiệu với các dị nguyên của vaccin dương tính mạnh, thể hiện tình trạng quá mẫn của cơ th ể vói dị nguyên vaccin 3,6,8.9]. 117 5. BIÉƯ HIỆN LÂM SÀNG 5.1. Phản ứng tại chỗ Các phản ứng viêm tại chỗ sau tiêm vaccin có thế xảy ra theo cơ chê quá mẫn type III hoặc type IV. Nguyên n h â n thường gặp n h ấ t là các vaccin chứa độc tô bạch hầu. ho gà, uôn ván. vaccin viêm gan B và vaccin phê cầu, 1 - 8"n sô' trường hợp tiêm phòng vaccin viêm gan B xảy ra các phản ứng viêm tại chỗ [8,9]. - Phản ứng quá mẫn type III (hiện tượng Arthus): hiện tượng Arthus thường biểu hiện trên lâm sàng là các đám sưng nóng đỏ. đau nhức tại nơi tiêm, xuất hiện sau tiêm vaccin từ 6 giò đến vải ngày. Hiện tưỢng này thường xảy ra ớ các lần tiêm từ thứ 2 trở đi do cđ thê đã được mẫn cảm qua lần tiêm đầu tiên, tuy nhiên, nó có thế xảy ra ở ngay lần tiêm đầu tiên hoặc ớ những người nhận được liều tă n g cường của vaccin bạch hầu. Xét nghiệm máu thường có các kháng thể IgM hoặc IgG đặc hiệu kháng độc tô” trong vaccin, các kháng thể này thường đạt nồng độ cao n h ấ t sau phản ứng 3 - 4 tuần. Phản ứng viêm trong hiện tượng A rthus sau tiêm vaccin thường gây ra do sự lắng đọng phức hỢp miễn dịch, nhưng cũng có thê do nồng độ cao của muôi nhôm hoặc thành phần vi k h u ẩ n trong vaccin gây kích hoạt không đặc hiệu hệ thông viêm tại chỗ [8 ]. - Các phản ứng quá mẫn type IV (quá mản muộn): thường gặp n h ấ t là các cục dưới da hoặc các đám chai cứng tại vùng tiêm hoặc biêu hiện viêm da quanh vị trí tiêm. Dạng phản ứng viêm này thường biểu hiện rõ sau lần tiếp xúc đầu tiên với vaccin khoáng 3 tuần, nhưng ở những lần tiếp xúc sau, phán ứng viêm có thê phát triển m ạnh chi’ sau 24 - 48 giò. Biểu hiện viêm da thường khỏi sau vài ngày nếu đươc điều tri kịp thòi, nhưng tổn thudng dạng cục dưới da thường kéo dài một vài tháng và có thể bị áp xe hoá. Bẽn cạnh các kháng nguyên vi khu ẩn , các phản ứiig quá mẫii inuộii còn có thể gây ra do nhiều t h à n h ph ần khác trong vaccin như nhôm hydroxit, mercurothiolat và ĩorm aldehyd [3,7, 8 ,9 • 5.2, Các phản ứ ng toàn th ể Các phản ứng toàn thế ít gặp nhưng nguy hiểm hơn so với các phản ứng tại chỗ, và có thể xáy ra theo cả bôn tvpe quá mẫn [3,8]. 5.2.1. P h ả n ứng q u á m ẫ n tức thì - Có thể gặp với hầu hết các loại vaccin và thưòng xảy ra sau tiêm từ vài phút đến 1 giờ, tuỳ thuộc vào mức độ mẫn cảm của cơ thể và khả năng xâm nhập vào máu của kháng nguyên, p h ả n ứng xuất hiện càng nhanh thì mức độ càng nặng. - Biếu hiện lâm sàng thường nhẹ, hay gặp nhâ't là mày đay, phù Quincke, ban đỏ, ngứa, chảy nước mũi, xung huyết kết mạc. Các phản ứng nặng như sốc phản vệ, co th ắ t ph ế quản, phù nể th a n h quản tương đối 118 hiếm gặp. Phán ứng toàn thân thường xảy ra độc lập với phản ứng tại chỗ, sốc phán vệ do vaccin có thể xảy ra cả trong những trường hỢp không có phán ứng tại chỗ. 5.2.2. P h ả n ứng q u á m ẫ n ty p e III - Triệu chứng thường không đặc hiệu và thòi gian xuất hiện cũng không đồng nhất. Nguyên n h ân thường gặp n h ấ t là các vaccin phê cầu, rubella, alternaria và bạch hầu - ho gà - uốn ván [1 ,2 ,8 ]. - ('ác biểu hiện thường gặp là bệnh huyết thanh, viêm nút quanh động mạch, viêm thần kinh cánh tay, đau khớp + sốt, thường xuất hiện sau tiêm vaccm từ 6 giờ đến vài ngàv. Riêng biểu hiện viêm khớp sau tiêm vaccin rubella thường xuâ't hiện sau tiêm 1 - 3 t u ầ n và kéo dài trong vài ngày đên vài tuần [ 1 . 5.2.3. P h ả n ứng q u á m ẫ n ty p e II - Biểu hiện thưòng gặp nh ấ t là giảm tiểu cầu, được ghi n h ận trong một số trưòng hỢp sau tiêm vaccin sởi - quai bị - rubella và phế cầu. Tỷ lệ giảm tiểu cầu do các vaccin này ước tính khoảng 0,003%, nguy cơ này tăng lên ở những người có bệnh giảm tiểu cầu từ trước [2,3,9]. - Giảm tiểu cầu do vaccin thưòng xuât hiện sau tiêm 3 - 4 tu ầ n và biểu hiện thường nhẹ hơn so vói giảm tiểu cầu vô căn. Khoảng 80% các trường hợp có sô' lượng tiểu cầu dưối 50.000/ mm^ và 55% có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng, chủ yếu là xuất huyết ngoài da dạng chấm và mảng, đôi khi có cháy máu cam và tiêu hoá [2,7,9 . 5.2.4. P h ả n ứng q u á m ẫ n ty p e I V - Biểu hiện thường gặp n h ấ t trê n lâm sàng là các đám ban đỏ và sẩn ngứa hoặc tổn thướng da dạng herpes, x u ấ t hiện sau tiêm vaccin 7 - 1 6 ngày. Nguyên n h ân chủ yếu là vaccin uô'n ván, varicella và sởi - quai bị rubella, 4 - 5% số trẻ em xuất hiện ban đỏ sau tiêm các loại vaccin này [8 ]. - Một sô" ít trường hỢp có th ể có biểu hiện hồng ban đa dạng, được ghi nhộn chủ yếu sau tiêm vaccin bạch h ầ u - ho gà - uô"n ván và cúm B [8,9]. 6 . CHẨn đ o á n Khai thác tiền sử và thử nghiệm da (test bì) là những biện pháp quan trọng nhất trong chẩn đoán xác định dị ứng với vaccin [6,7,9]. 6.1. Khai th á c t iề n sử Lưu ý phát hiện các vấn đề sau trong khai thác tiên sử: 119 - Các vaccin đã tiêm và môi liên quan về thòi gian giữa việc tiêm vaccin VỚI sự xuất hiện của các triệu chửng dị ứng. Các biểu hiện dị ứng nhanh như mày đay, phù Quincke, sôc p h ản vệ thường x u ấ t hiện sau tiêm vaccin từ vài p h ú t đến 1 giò, trong khi đó các biểu hiện dị ứng muộn n h ư ban đỏ, sẩn ngứa, cục dưới da thưòng xuất hiện sau tiêm vài ngày đến 2 tuần. - Tiền sử dị ứng của người bệnh; lưu ý tiền sử dị ứng với thức ăn (trứng, sữa), thuốc (kháng sinh), vaccin và latex, các bệnh dị ứng đã mắc (như hen phế quản, viêm mũi dị ứng). - Các bệnh nội khoa đang mắc, các loại thuốc đang hoặc đã dùng trong thời gian gần đâv6.2. T e st da - Trong trưòng hỢp người bệnh tiêm các loại vaccin phôi hợp (như bạch hầu - ho gà - uốn ván) hoặc tiêm đồng thòi nhiều loại vaccin, test da cần được tiến hành vối các vaccin thành phần đề xác định nguyên nhân gây dị ứng. - Test da nên được tiến h à n h sau khi các triệu chứng dị ứng đã được điều trị hoàn toàn ổn định và ngừng sử dụng t ấ t cả các thuốc chông dị ứng được ít n h ấ t 7 ngày. - Ba loại test thường được sử dụng trong chẩn đoán dị ứng vaccin là test lẩy da, test nội bì và test áp. + Với các th ể dị ứng tức thì, test lẩy da thưòng được làm vói độ pha loãng 1 / 1 0 , nếu test lẩy da âm tính, test nội bì tiếp tục được tiến hàn h với độ pha loãng 1 / 1 0 0 . Các test này thường được đọc sau 15 - 30 phút. t Với các thể dị ứng muộn, test nội bì và te st áp thưòng được sử dụng và đọc kết quả sau 1 - 7 ngàv. t Test da còn được sử dụng đế chẩn đoán dị ứng với các th à n h phần của vaccin như protein trứng, formaldehyd, thimerosal và hydroxit nhôm. - Kết quả test bì dương tính rấ t có giá trị trong chẩn đoán tình trạng dị ứng vối vaccin, nhưn g kết quả âm tính của test không loại trừ được chân đoán [6,9]. 6.3. Các x é t n g h iệ m in v itr o - Xét nghiệm in vitro ít có vai trò trong chẩn đoán dị ứng vaccin. - Xét nghiệm định lượng IgE đặc hiệu với các protein trứng hoặc gelatin có thể được sử dụng để chẩn đoán những trường hỢp nghi ngờ có dị ứng nhanh với các dị nguyên có nguồn gổc từ trứng hoặc gelatin trong vaccin [8 ]. 12 0 7. Đ I Ể U T R Ị - Cẩn ngay lập tức ngừng việc sử dụng vaccin khi có các biểu hiện dị ứng sau tiêm vaccin. - Điểu trị dị ứng vaccin bao gồm hai vâ"n đê cơ bản là: điểu trị triệu chứng + tim vaccin thay th ế thích hỢp hoặc giảm mẫn cảm đặc hiệu với vaccin nếu việc sử dụng ưaccin là cần thiết. 7.1. Đ iều trị triệu c h ứ n g dị ứ ng Điêu trị các triệu chứng dị ứng do vaccin tương tự n h ư do các nguyên nhân khác. 7.1.1. Các p h ả n ứ n g d i ứ n g t y p e I - Những trường hỢp chỉ có biểu hiện ở da, niêm mạc (như ban đỏ, mày đa\, xung huyết kết mạc, viêm mũi)', điều trị bằng các thuốc kháng histamin H l như dimedrol, loratadin, cetirizin, fexofenadin phôi hỢp các thuôc glucocorticoid đường uô'ng hoc tim truyòn n h ư prednisolon, prednison, methylprednisolon, liều 40mg/ ngày trong 3 - 5 ngày [7,9]. - Các hiểu hiện nặng như co thắt p h ế quản, sổ'c phản vệ, phù Quincke: cắn điều trị ngay bằng adrenalin, liều khởi đầu là 0,3 ml tiêm dưới da, có thê nhắc lại 3 lần, cách n h a u 10 - 15 phút. Nếu bệnh n h â n không cải thiện, cần truyền tĩnh mạch adrenalin liều 0,3 - l,5mg/ giò, điều chỉnh liều theo tình trạng lâm sàng. Glucocorticoid nên đưỢc dùng sớm, có th ể dùng: methylprednisolon 40mg hoặc depersolon 60mg lọ tiêm tĩnh mạch 6 giò / lần trong 24 giờ đầu, sau đó chuyển sang uô'ng prednisolon hoặc methylprednisolon 40mg/ ngày trong 3 - 5 ngày [8,9]. Savi k h i tìn h t r ạ n g d ị ứ n g ổn đ ịn h , c á r b ệ n h n h â n n p n đvíỢr th e o dõ i tại cơ sở y t ế ít nhâ't 4 giò với các thê dị ứng nhẹ và ít n h ấ t 24 giờ với các thể dị ứng nặng. 7.1.2. Các p h ả n ứ n g d ị ứ n g m u ô n - Các phản ứng dị ứng muộn như ban đỏ, sẩn ngứa, hồng b a n đa dạng nên được điều trị sóm vói glucocorticoid. Những trường hỢp chỉ có phản ứng viêm khu trú tại nơi tiêm có thể dùng các loại mỡ corticoid bôi tại chỗ như clobetason, fluocinolon - Điêu trị hỗ trợ: tuỳ thuộc vào triệu chứng lâm sàng của người bệnh: ^ Bồi phụ nước, điện giải. f Những trường hỢp ngứa nhiều có thể dùng phôi hỢp thêm thuôc kháng histamin t h ế hệ 1 . + Truyền tiểu cầu nếu có giảm tiểu cầu. 121 7.2. Diều trị giảm m ẫn cảm - Điều trị dị ứng vaccin cũng như với tất cả các thể dị ứng khác, bên cạnh các phiíơng pháp điều trị triệu chứng ở trên, cần cân nhăc điều trị giám mẫn cám trong các trưòng hỢp bắt buộc phải tiếp tục sử dụng vaccin nhưng không thể tìm được loại vaccin thích hỢp để thay thế. - Hiện nay, các phác đồ giảm mẫn cảm chủ yếu được áp dụng vói các thê dị ứng nhanh ở mức độ nhẹ như mày đay, ban đỏ. Không nên tiến hành giám mẫn cảm trong những trường hỢp sốc phản vệ do vaccin. - Phác đồ giảm mẫn cảm nhanh: tiêm dưới da các liều tăng dần của vaccin với khoáng cách 15 - 20 phút nếu không xảy ra phản ứng dị ứng [8,9]: r 0,05 ml dd vaccin pha loãng 1/10 + 0,05ml dd vaccin không pha + 0,10 ml dd vaccin không pha ^ 0,15ml dd vaccin không pha r 0,20 ml dd vaccin không pha - Giám mẫn cảm được coi là thành công nếu không xảy ra phản ứng dị ứng ở liều cuôl cùng [8,9]. 8. NHỬNG ĐIỂU CẨN L ư u Ý KHI TIÊM PHÒNG VACCIN - Tiêm phòng vaccin cần được tiến hành tại các cơ sở y tế, trán h tiêm phòng tại nhà. c ầ n khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh trước khi tiêm, những trường hỢp nghi ngờ nên đưỢc tiêm tại các cơ sỏ chuyên khoa về dị ứng đê có thế phát hiện sớm và xử trí kịp thời các biêu hiện dị ứng (nếu xáy ra). - Ngưòi bệnh cần được giải thích trước một cách đầy đủ vê các tác dụng Ị)hụ có thê xảy ra trong quá trình tiêm vaccin và phải thông báo ngay cho thầy thuốc về các thav đối xảv ra sau tiêm phòng (vê cả triệu chứng lâm sàng và việc sử dụng thuốc). - Tổ chức Y tế T hế giới và Hội Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng châu Âu khuyên người bệnh nên lưu lại các cơ sở y tế 20 - 30 phút sau khi tiêm vaccin đê theo dõi, do hầu hết các phản ứng dị ứng nặng thường xảy ra trong khoảng thời gian nàv [9]. - Nếu có thể, nên trán h dùng các thuốic chẹn bêta giao cảm và thuốc ức ch ế men chuyển trước và trong thời gian tiêm vaccin. - Lưu ý các chống chỉ định tương đôi của việc tiêm phòng vaccin như rôi loạn tâm thần kinh, có bệnh lý ác tính hoặc các bệnh toàn thể nặng. Dùng 122