Tài liệu đánh giá sự phát triển tinh thần vận động của trẻ dưới 2 tuổi có mẹ được bổ sung vi chất dinh dưỡng trước và trong quá trình mang thai tại tỉnh thái nguyên (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN -------------------------- HOÀNG THỊ HUẾ ĐÁNH GIÁ SỰ PHÁT TRIỂN TINH THẦN - VẬN ĐỘNG CỦA TRẺ DƯỚI 2 TUỔI CÓ MẸ ĐƯỢC BỔ SUNG VI CHẤT DINH DƯỠNG TRƯỚC VÀ TRONG QUÁ TRÌNH MANG THAI TẠI TỈNH THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN, 2019 Công trình được hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯƠC THÁI NGUYÊN Hướng dẫn khoa học: 1. GS. TS. Nguyễn Văn Sơn 2. TS. Nguyễn Hồng Phương Phản biện 1:.............................................. Phản biện 2:.............................................. Phản biện 3:.............................................. Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Cơ sở tại trường Đại học Y Dược - Thái Nguyên vào 13 giờ ngày 07 tháng 04 năm 2019. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Trung tâm Học liệu Đại học Thái Nguyên - Thư viện Trường ĐH Y Dược - ĐHTN 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Trẻ em là một cơ thể đang tăng trưởng và phát triển. Sự phát triển tinh thần vận động (TT - VĐ) của trẻ gắn liền với sự trưởng thành của hệ thần kinh. Khoa học đã chứng minh rằng “thiên tài” không phải dựa vào yếu tố di truyền hay “trời phú”. Mỗi đứa trẻ sinh ra đều có 100 tỷ tế bào thần kinh, do đó tiềm năng trí tuệ là như nhau. Giai đoạn 1000 ngày đầu đời, tính từ khi thụ thai đến khi được tròn hai tuổi, là giai đoạn tối quan trọng, là những ngày vàng quyết định phần còn lại của cuộc đời trẻ, cũng như sự phát triển TT-VĐ của trẻ.Hội nghị về chậm phát triển trí tuệ tại Montreal đã công bố tuyên ngôn về tàn tật trí tuệ cho thấy, tiếp sau yếu tố không cải tạo được là di truyền, thì suy dinh dưỡng, đặc biệt trong 1000 ngày vàng là nguyên nhân hàng đầu gây chậm phát triển tinh thần. Vi chất dinh dưỡng là các chất mà cơ thể chúng ta chỉ cần với một lượng rất nhỏ nhưng nếu thiếu sẽ gây nên những hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe. Phụ nữ mang thai và trẻ em dưới 5 là đối tượng có nguy cơ thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng cao nhất. Thiếu sắt, iốt, folate, vitamin A và kẽm là những tác nhân phổ biến dẫn đến tăng trưởng kém, suy giảm trí tuệ, biến chứng chu sinh, tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong. Tại Việt Nam, khẩu phần ăn của trẻ ở nông thôn chỉ đáp ứng khoảng 30-50% nhu cầu protein động vật, vì thế tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng còn ở mức cao. Kết quả điều tra về tình trạng thiếu đa vi chất dinh dưỡng ở trẻ nhỏ tại các vùng nông thôn Việt Nam của tác giả Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm, selen, magie và đồng theo thứ tự là 86,9%, 62,3%, 51,9% và 1,7%. Tương tự, tỷ lệ thiếu máu là 55,6%, tỷ lệ thiếu vitamin A là 11,3% và thiếu đồng thời từ 2 vi chất trở lên là 79,4%. Trên thế giới và trong nước đã có nhiều tác giả tìm hiểu về vai trò, cũng như tác động của dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng lên sự tăng trưởng của trẻ trong giai đoạn 1000 ngày vàng, tuy nhiên nghiên cứu về lĩnh vực phát triển TT-VĐ của trẻ trong giai đoạn này còn hạn chế, đặc biệt nghiên cứu tác động của bổ sung vi chất dinh dưỡng cho bà mẹ từ trước khi mang thai lên sức khỏe bà mẹ và sự phát triển của trẻ còn rất khiêm tốn. Để tìm hiểu tác động của vi chất dinh dưỡng có ảnh hưởng như thế nào đến sự phát triển TT – VĐ của trẻ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá sự phát triển tinh thần vận động của trẻ dưới 2 tuổi có mẹ được bổ sung vi chất dinh dưỡng trước và trong quá trình mang thai tại Thái Nguyên” 2. Mục tiêu đề tài: 1. Đánh giá sự phát triển TT-VĐ của trẻ dưới 2 tuổi có mẹ được bổ sung vi chất dinh dưỡng trước và trong khi mang thai tại Thái Nguyên 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển TT-VĐ của trẻ dưới 2 tuổi có mẹ được bổ sung vi chất dinh dưỡng 2 3. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của đề tài 1. Chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu theo dõi dọc, được thiết kế khoa học, với một cỡ mẫu đủ lớn mang tính đại diện, nghiên cứu áp dụng các phương pháp hiện đại khoa học, tổ chức triển khai bài bản, chặt chẽ và nghiêm túc. Các dữ liệu thu thập được rất phong phú, có chất lượng cao và đáng tin cậy 2. Kết quả của nghiên cứu đã đóng góp vào bộ số liệu về sự phát triển ở các lĩnh vực vận động, nhận thức và ngôn ngữ của trẻ em ở Việt Nam. 3. Tìm thấy vai trò của việc bổ sung đa vi chất dinh dưỡng cho bà mẹ từ trước khi mang thai đối với sự phát triển vận động, nhận thức và ngôn ngữ của trẻ dưới 2 tuổi. 4. Chúng tôi cũng đã thu thập thông tin phong phú về chất lượng của môi trường hộ gia đình cũng như ảnh hưởng của nó đối với sự phát triển TT-VĐ của trẻ nhỏ dưới 2 tuổi 4. Cấu trúc luận án Luận án được trình bày trong 124 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang); tổng quan tài liệu (31 trang); đối tượng và phương pháp nghiên cứu (22 trang); kết quả nghiên cứu (35 trang); bàn luận (25 trang); kết luận (2 trang). Luận án gồm 32 bảng, 7 biểu đồ, 7 hình và sơ đồ. Trong 169 tài liệu tham khảo có 15 tài liệu tiếng Việt, 154 tài liệu tiếng Anh. MỘT SỐ PHẦN CHÍNH CỦA LUẬN ÁN Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm về sự phát triển và các giai đoạn phát triển 1.1.1. Khái niệm về sự phát triển của trẻ Tăng trưởng và phát triển là đặc điểm sinh học cơ bản của trẻ em. Các nghiên cứu về tăng trưởng và phát triển được xem là nghiên cứu cơ bản của nhi khoa. 1.1.2. Các giai đoạn phát triển Sự phân chia các giai đoạn phát triển của trẻ là một thực tế khách quan và cần thiết trong cách tiếp cận với trẻ em, vì mỗi thời kỳ có một số đặc điểm sinh lý, bệnh lý và sự phát triển riêng. Giai đoạn 1000 ngày đầu đời tính từ khi thụ thai đến tròn 2 tuổi, là giai đoạn cửa sổ, giai đoạn nhạy cảm nhất với các tác động của dinh dưỡng, môi trường. 1.2. Nghiên cứu sự phát triển TT-VĐ của trẻ 1.2.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu sự phát triển trẻ trước 2 tuổi. Cơ thể trẻ em là một cơ thể đang lớn, đang phát triển với một tốc độ rất cao trong 2 năm đầu tiên của cuộc sống. Trong đó não là một cỗ máy kỳ diệu và 3 quan trọng nhất cần được kích thích để phát triển hết khả năng. Sự phát triển của não không theo đường thẳng tuyến tính mà có những thời điểm quan trọng – thời kỳ nhạy cảm, thời kỳ phát triển nhất, đó là thời kỳ “cửa sổ của các cơ hội học” tốt nhất, để chuẩn bị cho những bước phát triển thăng hoa về sau. Giai đoạn 1000 ngày đầu đời được coi là thời kì vàng cho sự phát triển của trẻ. Đây cũng là thời điểm can thiệp hiệu quả nhất giúp trẻ mạnh khỏe và phát triển toàn diện không chỉ trong những năm đầu đời, mà còn tạo nền tảng vững chắc cho trẻ trong suốt cuộc đời. 1.2.2. Các lĩnh vực phát triển TT-VĐ chính của trẻ Có nhiều cách phân loại khác nhau, nhưng có thể tiếp cận đến sự phát triển của trẻ nhỏ ở những lĩnh vực chính sau: vận động, nhận thức, ngôn ngữ và giao tiếp. 1.2.2.1. Lĩnh vực vận động Giai đoạn từ 0-24 tháng là giai đoạn rất đặc biệt vì mối quan hệ của đứa trẻ với thế giới xung quanh và xã hội loài người được thay đổi cơ bản cùng với sự phát triển của vận động đi lại và tiếng nói.Sự phát triển vâṇ động của trẻ nhỏ ảnh hưởng đến sự phát triển về mặt nhâṇ thức, xã hội của trẻ, cần thiết cho sự phát triển tổng thể. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, kỹ năng vận động thô do các khối cơ lớn kiểm soát bao gồm nâng đầu và cất cổ, ngồi, bò, đi và chạy. Các kỹ năng vận động tinh do các cơ nhỏ chi phối liên quan đến sự cầm nắm, phối hợp vận động - nhận thức, các bước vận động, và tốc độ vận động. 1.2.2.2. Lĩnh vực nhận thức Sự phát triển nhận thức là những thay đổi về khả năng trí tuệ bao gồm: học hỏi, ghi nhớ, lý luận, tư duy, giải quyết vấn đề, sáng tạo, và phát triển ngôn ngữ. Nhận thức là khả năng con người nhận biết thế giới, thể hiện những mức độ phản ánh khác nhau. Nghiên cứu trẻ em tìm ra các mốc phát triển nhận thức ở nhiều nền văn hoá đa dạng, đặc biệt là trong những năm đầu giúp hiểu biết sâu sắc hơn về sự phát triển nhận thức của con người.Phát triển nhâṇ thức ở trẻ nhỏ bao gồm bốn cấu phần mô tả phát triển và thể hiêṇ các khả năng trong viêc:̣ khám phá thế giới xung quanh chúng, giải quyết các vấn đề, ghi nhớ và nhớ được thông tin, bắt chước và sử dụng trí tưởng tượng của chúng. Phát triển nhâṇ thức của trẻ thường được coi là sự phát triển về tư duy, lâp̣ luâṇ và hiểu biết 1.2.2.3. Lĩnh vực ngôn ngữ Phát triển lời nói là một quá trình phức tạp với một sự bắt đầu và kết thúc độc lập. Đối với nhiều người, ngôn ngữ dường như là một bản năng cơ bản, đơn giản như thở hoặc nháy mắt. Nhưng trên thực tế, ngôn ngữ là một khả năng phức tạp 4 nhất mà một con người làm chủ được. Quá trình phát triển ngôn ngữ trẻ phụ thuộc vào một hoặc nhiều nhân tố sau đây: tuổi và sự chín chắn, trẻ càng lớn càng có nhiều kinh nghiệm hơn và có thể ghi nhớ và lý luận khi liên tưởng đến một ý tưởng hay một từ.. 1.3. Các phương pháp đánh giá sự phát triển TT-VĐ của trẻ. Tăng trưởng thể chất là sự thay đổi dễ dàng quan sát và đo lường, thì việc đo lường các lĩnh vực phát triển của trẻ khó khăn hơn rất nhiều, đặc biệt là trẻ nhỏ. Nghiên cứu sử dụng Thang đánh giá sự phát triển của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Bayley, phiên bản III (Scales of Infant and Toddler Development III) là một trắc nghiệm chính thức có tính cá nhân, đánh giá sự phát triển của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ từ 1 tháng tuổi đến 42 tháng tuổi. Bayley đánh giá tất cả các khía cạnh của sự phát triển của trẻ bao gồm năm lĩnh vực phát triển nhận thức, vận động và ngôn ngữ được hoàn thành trực tiếp với trẻ; cảm xúc - xã hội và hành vi thích ứng được thực hiện với các bảng hỏi của phụ huynh. Thời gian yêu cầu là 90 phút để thực hiện bài kiểm tra cho trẻ từ 13 tháng tuổi trở lên. Ghi điểm của Bayley-III đã được đơn giản hóa từ các phiên bản trước. Ghi điểm cho mỗi mục là 1 (làm được) hoặc 0 (không làm được). 1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển TT-VĐ 1.4.1. Dinh dưỡng và sự phát triển TT-VĐ của trẻ 1.4.1.1. Dinh dưỡng và sự phát triển của não Khi mới sinh trọng lượng não chỉ nặng 350g, đến 1 tuổi nặng 900g, khi 2 tuổi trong lượng bằng 80% não người trưởng thành và 6 tuổi não đạt 100% kích thước não người trưởng thành. Khi trẻ sơ sinh ra đời, não bộ đã có tới 100 tỷ tế bào thần kinh, trong đó vỏ đại não chiếm 14 tỷ tế bào. Dinh dưỡng đầy đủ là cần thiết cho sự phát triển của não bình thường, đặc biệt quan trọng trong giai đoạn 1000 ngày đầu đời tính từ khi thụ thai đến tròn 2 tuổi, là thời kỳ quan trọng để hình thành não, tạo nền tảng cho sự phát triển các kỹ năng nhận thức, vận động và tình cảm xã hội trong suốt thời thơ ấu và tuổi trưởng thành. Do đó, thiếu hụt chất dinh dưỡng trong thời gian mang thai và khi sinh con có thể ảnh hưởng đến nhận thức, ngôn ngữ và hành vi trong suốt phần đời còn lại 1.4.1.2. Suy dinh dưỡng Nghiên cứu ảnh hưởng của tình trạng suy dinh dưỡng lên sự phát triển TT-VĐ của trẻ đã được nhiều tác giả quan tâm. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến cho thấy các lĩnh vực tự nhiên xã hội, vận động tinh, vận động thô và ngôn ngữ đều chậm hơn ở nhóm có cân nặng theo tuổi thấp. Suy dinh dưỡng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có ảnh hưởng xấu đến sự phát triển về nhận thức và hành vi của trẻ. Kết quả ở Nepal, Trung Quốc, Jamaica, Ấn Độ, Philippines, Malaysia, Việt Nam, Brazil, Thổ Nhĩ 5 Kỳ cũng cho thấy trẻ bị còi cọc khả năng nhận thức kém hơn và điểm thành tích kém hơn so với trẻ không bị còi cọc. Sự chậm phát triển liên quan đến còi cọc được ước tính ảnh hưởng đến 34% trẻ em dưới 5 tuổi tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Trẻ em bị suy dinh dưỡng nặng cấp tính, suy dinh dưỡng mạn tính, và cân nặng khi sinh nhẹ cân có xu hướng đối mặt với những bất lợi khác cũng ảnh hưởng đến sự phát triển của não. 1.4.1.3. Vi chất dinh dưỡng Vi chất dinh dưỡng là chất mà có thể chỉ cần một lượng rất nhỏ, nhưng có vai trò rất quan trọng, khi thiếu sẽ dẫn đến những ảnh hưởng nghiêm trọng cho cơ thể, đặc biệt là trẻ nhỏ. Vi chất dinh dưỡng bao gồm 13 vitamin và 17 khoáng chất cần thiết. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có trên 2 tỷ người trên thế giới bị thiếu hụt ít nhất một vi chất dinh dưỡng. Thiếu vi chất dinh dưỡng thường gặp ở trẻ em gồm: sắt, i ốt, vitamin D, vitamin A, vitamin B12, acid folic và kẽm. Những cá nhân thiếu một vi chất dinh dưỡng thường có nguy cơ bị thiếu những vi chất dinh dưỡng khác. Vì vậy, việc bổ sung từng vi chất đơn lẻ không có tác dụng đối với sự phát triển nhận thức và khả năng vận động nếu cơ thể vẫn còn thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng khác. Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã báo cáo tác động tích cực của bổ sung đa vi chất dinh dưỡng trong thời kỳ mang thai đối với sự phát triển của trẻ từ 6 đến 18 tháng, bao gồm phát triển vận động ở Bangladesh và Tanzania và phát triển nhận thức ở Trung Quốc. 1.4.2. Tình trạng kinh tế xã hội Tình trạng kinh tế xã hội (SES) là một trong những cấu trúc được nghiên cứu rộng rãi nhất trong các ngành khoa học xã hội. Một số cách đo SES đã được đề xuất, nhưng khái niệm được sử dụng nhiều nhất là thu nhập gia đình, giáo dục phụ huynh và tình trạng nghề nghiệp. Nghiên cứu cho thấy SES có liên quan đến một loạt các kết quả về sức khoẻ, nhận thức và xã hội ở trẻ em, với những ảnh hưởng bắt đầu trước khi sinh và tiếp tục vào giai đoạn trưởng thành. 1.4.3. Giáo dục Khoa học đã chứng minh, giai đoạn 0 - 6 tuổi não trẻ phát triển rất nhanh và có khả năng tiếp thu giáo dục một cách tốt nhất trong suốt cuộc đời của mình. Đặc biệt là trong 3 năm đầu đời nếu trẻ được sống trong môi trường chăm sóc, giáo dục sớm đúng đắn, đa dạng, được cung cấp những trải nghiệm phong phú kích hoạt não trẻ sớm ngay từ giai đoạn này, trẻ sẽ hình thành hàng tỉ các kết nối và mạng lưới thần kinh dày đặc trên bộ não, giúp trẻ đạt được những tiềm năng trí lực tối đa cho cả cuộc đời. Giáo dục sớm là quá trình giáo dục được tiến hành trong giai đoạn tốt nhất – “giai đoạn vàng, cửa sổ của cơ hội” để phát triển tiềm năng và trí tuệ con người, vì thế nó mang lại những ảnh hưởng sâu sắc nhất. 6 Chương 2 ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là trẻ dưới 2 tuổi có mẹ được bổ sung vi chất dinh dưỡng từ trước và trong quá trình mang thai gồm 3 nhóm: - Nhóm 1: Những trẻ có mẹ được bổ sung folic acid (FA) hàng tuần trước khi mang thai và sắt + folic acid (IFA) hàng ngày trong quá trình mang thai - Nhóm 2: Những trẻ có mẹ được bổ sung IFA hàng tuần trước khi mang thai và IFA hàng ngày trong quá trình mang thai - Nhóm 3: Những trẻ có mẹ được bổ sung đa vi chất (multiple micronutrient – MM) hàng tuần trước khi mang thai và IFA hàng ngày khi mang thai 2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẹ - Những phụ nữ khỏe mạnh đã được bổ sung vi chất dinh dưỡng trước khi mang thai trong khoảng thời gian từ 3-18 tháng từ một thử nghiệm mù đôi tại cộng đồng. - Có thai và dự kiến sinh bắt đầu từ 1/2013 - Bà mẹ đồng ý chấp nhận tham gia nghiên cứu 2.1.1.2. Tiêu chuẩn chọn trẻ - Những trẻ sinh ra đủ tháng khỏe mạnh - Không bị dị tật bẩm sinh - Bà mẹ đồng ý chấp nhận tham gia nghiên cứu 2.1.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu: - Cặp trẻ sinh đôi - Những trẻ ngạt nặng sau đẻ có di chứng thần kinh - Trẻ đẻ non yếu - Trẻ mắc các bệnh về hệ thần kinh - Trẻ mắc các dị tật bẩm sinh - Bà mẹ không đồng ý chấp nhận tham gia nghiên cứu 2.1.2. Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành bắt đầu từ năm 2013 đến hết năm 2016 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu này được triển khai ở 20 xã thuộc 4 huyện tỉnh Thái Nguyên Việt Nam 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thuần tập tương lai. 7 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu so sánh trị giá trung bình giữa các nhóm nghiên cứu: Trong đó: n là cỡ mẫu mỗi nhóm (giả thiết các nhóm có cỡ mẫu bằng nhau) ơ là độ lệch chuẩn của điểm phát triển nhận thức, ước tính =14.5 dựa vào kết quả của nghiên cứu trước Difference: sự khác biệt về giá trị trung bình của điểm phát triển nhận thức giữa các nhóm nghiên cứu dự kiến =3.5 với α = 95% thì Zα/2 = 1,96 với β = 80% thì Zβ=1,04 Thay số vào ta tính được n =350 bà mẹ và trẻ mỗi nhóm, thêm 10% dự kiến mất mẫu khi theo dõi dọc, làm tròn mẫu mỗi nhóm là 385 bà mẹ và trẻ, như vậy tổng mẫu của nghiên cứu là 1155 bà mẹ và trẻ. Kết thúc giai đoạn nghiên cứu mẹ có 1639 trẻ đẻ ra sống, hoàn toàn có thể lựa chọn đủ số mẫu đáp ứng cho nghiên cứu con. Bước 1: Chọn các huyện nghiên cứu Chúng tôi chọn chủ đích 4 huyện vào nghiên cứu dựa trên những đặc điểm về dân số, địa lý và hành chính gồm: - Hai huyện miền núi: Huyện Võ Nhai và Huyện Định Hóa - Hai huyện trung du: Huyện Đại Từ và Huyện Phú Lương Bước 2: Chọn xã vào nghiên cứu Chọn ngẫu nhiên 20 xã thuộc 4 huyện (mỗi huyện chọn 5 xã) Bước 3: Chọn đối tượng nghiên cứu - Ở nghiên cứu mẹ, từ một thử nghiệm lâm sàng mù đôi tại cộng đồng đã hoàn thành ở giai đoạn trước. Tổng số có 16196 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở 20 xã, thuộc 4 huyện. Số phụ nữ này phân bố không đồng đều giữa các huyện và xã trên địa bàn nghiên cứu. - Kết thúc điều tra sàng lọc được 5011 phụ nữ đáp ứng đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu ở 20 xã gồm. Các phụ nữ này được mời tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng mù đôi tại cộng đồng với ba phác đồ được thử nghiệm. Thời gian sử dụng vi chất trước mang thai dao động trong khoảng 3 - 18 tháng. Các phụ nữ được chẩn đoán xác định có thai, được chuyển sang uống IFA bổ sung hàng ngày. - Kết thúc nghiên cứu giai đoạn thử nghiệm lâm sàng mù đôi tại cộng đồng có 1812 phụ nữ mang thai và sinh được 1639 trẻ sống. 8 - Căn cứ vào cỡ mẫu tính toán và tiêu chuẩn chọn mẫu giai đoạn nghiên cứu con, chúng tôi chon ngẫu nhiên 1169 cặp mẹ con ở cả 3 nhóm vào nghiên cứu theo dõi dọc để đánh giá sự phát triển TT-VĐ của trẻ từ khi sinh đến 24 tháng tuổi cũng như các yếu tố liên quan + Những cặp mẹ con được sinh bắt đầu từ tháng 1/ 2013 + Phiếu đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu của bà mẹ 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu Mục tiêu 1: - Tỷ lệ đạt được các kỹ năng vận động thô chung, theo tuổi, giới - Tỷ lệ đạt được các kỹ năng vận động tinh chung, theo tuổi, giới - Tỷ lệ đạt được các kỹ năng nhận thức chung, theo tuổi, giới - Tỷ lệ đạt được các kỹ năng ngôn ngữ diễn đạt chung, theo tuổi, giới - Tỷ lệ đạt được các kỹ năng ngôn ngữ cảm nhận chung, theo tuổi, giới - Điểm phát triển trung bình (điểm thô và điểm quy chuẩn) các lĩnh vực phát triển theo tuổi, giới và giữa các nhóm bổ sung vi chất dinh dưỡng - Mức độ phát triển các kỹ năng vận động, nhận thức và ngôn ngữ chung, theo tuổi, giới Mục tiêu 2: - Các yếu tố liên quan về phía người mẹ ảnh hưởng đến sự phát triển vận động, nhận thức và ngôn ngữ của trẻ: trình độ học vấn, dân tộc, nghề nghiệp, thiếu máu, sức khỏe tâm trí mẹ, nguy cơ trầm cảm, bổ sung vi chất dinh dưỡng trước khi mang thai… - Các yếu tố liên quan về phía trẻ ảnh hưởng đến sự phát triển vận động, nhận thức và ngôn ngữ của trẻ: thiếu máu, nhẹ cân khi sinh, tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật… - Các yếu tố liên quan về phía môi trường phát triển ảnh hưởng đến sự phát triển vận động, nhận thức và ngôn ngữ của trẻ: môi trường hộ gia đình, tình trạng kinh tế hộ gia đình, an ninh lương thực hộ gia đình 2.2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu và công cụ đánh giá * Đánh giá sự phát triển tinh thần - vận động của trẻ Đánh giá sự phát triển của trẻ ở các lĩnh vực vận động, nhận thức, ngôn ngữ sử dụng Thang đoBayley phiên bản III. - Kỹ năng vận động tinh bao gồm các kỹ năng liên quan đến sự cầm nắm, phối hợp vận động và nhận thức, các bước vận. Các mục đo lường kỹ năng vận động tinh gồm: chơi với đồ vật, cầm nắm, kỹ năng sử dụng bàn tay và đáp ứng lại các cảm giác. Tổng điểm thô của tiểu phần vận động tinh là 66 điểm 9 - Kỹ năng vận động thô cơ bản đo lường cử động chân tay và thân người, bao gồm: ngồi, đứng, vận động bò, trườn, bước tiến, bước lùi, lên xuống cầu thang, chạy đá bóng có trợ giúp và tự điều khiển cân bằng. Tổng điểm thô của tiểu phần vận động thô là 72 điểm. - Kỹ năng nhận thức: bao gồm các mục đánh giá sự phát triển vận động, cảm giác, khám phá, thao tác, chơi với đồ vật, hình thành khái niệm về số, màu sắc, kích cỡ, hình khối và trí nhớ. Tổng điểm thô của thang nhận thức là 91 điểm - Ngôn ngữ cảm nhận: Đánh giá những hành vi tiền ngôn ngữ; phát triển vốn từ như khả năng xác định các vật hoặc bức tranh được nhắc đến; từ vựng liên quan như đại từ và giới từ; số ít và số nhiều, khái niệm về thời. Tổng điểm thô của tiểu phần ngôn ngữ cảm nhận là 49 điểm. - Ngôn ngữ diễn đạt: Đánh giá giao tiếp tiền ngôn ngữ như bập bẹ bắt chước cử chỉ chỉ ra mối liên hệ trong bức hình và chơi theo lượt; phát triển từ vựng và phát triển về hình thái cú pháp. Tổng điểm thô của tiểu phần ngôn ngữ diễn đạt là 48 điểm - Sau khi đánh giá được điểm thô, so với điểm quy chuẩn áp dụng theo cách phân loại: < 70 điểm: Mức độ thấp, 70 – 105 điểm: Mức độ trung bình, >105 điểm: Mức độ cao. * Tình trạng dinh dưỡng của trẻ - Phân loại tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ WHO 2006, với các chỉ tiêu thường dùng để đánh giá là: Cân nặng theo tuổi (WAZ), chiều cao theo tuổi (HAZ), cân nặng theo chiều cao (WHZ) - Trẻ bình thường khi các chỉ số WAZ, HAZ, WHZ có giá trị trong khoảng từ -2SD đến + 2SD. Suy dinh dưỡng được ghi nhận khi các chỉ số WAZ, HAZ, WHZ <-2SD SDD thể nhẹ cân: Khi cân nặng/tuổi Z-score <-2SD SDD thể thấp còi: Khi chiều cao/tuổi Z-score <-2SD SDD thể gày còm: Khi cân nặng/chiều cao theo tuổi Z-score <-2SD * Thiếu máu của bà mẹ và trẻ: - Thiếu máu của mẹ: Hemoglobin dưới 120 g/l khi không mang thai, và Hemoglobin dưới 110 g/l khi mang thai - Thiếu máu của con: Trẻ sơ sinh Hb dưới 135 g/l, trẻ dưới 2 tuổi Hb giảm dưới 110g/l - Dụng cụ: máy Hemocue Hb 301, dụng cụ được định chuẩn định kỳ trước mỗi buổi khám và làm xét nghiệm. * Đánh giá nguy cơ trầm cảm của bà mẹ: 10 - Bà mẹ được đánh giá nguy cơ trầm cảm ở thời điểm 12 tháng sau sinh sử dụng thang điểm đánh giá trầm cảm của Trung tâm Nghiên cứu Dịch tễ học Hoa Kỳ (Center for Epidemiologic Studies - Depression Scale: CES-D). Thang điểm này đã được đánh giá và kiểm chứng sử dụng ở Việt nam. - Thang đo CES - D gồm có 20 mục hỏi, tương ứng mỗi mục có 4 mức độ trả lời: “Hiếm khi hoặc không bao giờ” = 0; “Đôi khi” = 1; “Khá thường xuyên” = 2 và “Hầu hết thời gian” = 3. Do đó điểm số của thang đo trầm cảm thấp nhất là 0 điểm và cao nhất là 60 điểm. Được đánh giá có nguy cơ trầm cảm khi thang đo CES-D ≥ 16. * Tình trạng kinh tế hộ gia đình: - Sử dụng bộ câu hỏi điều tra kinh tế hộ gia đình để tìm hiểu mức sống trong gia đình ảnh hưởng đến sự phát triển TT – VĐ của trẻ. - Sử dụng Phép phân tích thành phần chính (Principal Components Analysis PCA) để tính chỉ số kinh tế hộ gia đình, sau đó chia thành 3 mức: Nghèo, trung bình và giàu. * An ninh lương thực hộ gia đình - Được đánh giá ở thời điểm trẻ 12 tháng tuổi và sử dụng bộ câu hỏi chuẩn của FANTA/USAID’s. - An ninh lương thực hộ gia đình đánh giá số lượng, chất lượng và đủ thức ăn theo sở thích. * Môi trường hộ gia đình: - Điều kiện môi trường hộ gia đình sử dụng bộ câu hỏi (HOME inventory): Thấp: 15 - 24 điểm , Trung bình: 25 – 30 điểm, Cao: 31 – 45 điểm. * Chỉ số thông minh (IQ) của bà mẹ - Các bà mẹ sẽ được đánh giá chỉ số thông minh (IQ) bằng test Raven test ở thời điểm 12 tháng tuổi của con tại nhà. - Kết quả chỉ số thông minh (IQ) của bà mẹ được chia như sau: Thấp: 55 - 69 điểm, Trung bình (TB) thấp: 70 - 89 điểm, Trung bình (TB) cao: 90 – 109 điểm, Cao: 110 - 130 điểm * Bổ sung vi chất trước mang thai: + 2800 g Axit folic (FA) hoặc + 60 mg sắt và 2800 g axit folic (IFA) hoặc + Đa vi chất dinh dưỡng (MM) gồm 60 mg sắt, 2800 g axit folic và 13 vi chất dinh dưỡng khác * Thực hành nuôi dưỡng: Sử dụng các tiêu chí khuyến cáo bởi Tổ chức Y tế Thế giới - Các chỉ số bú mẹ bao gồm: 11 + Bú sữa mẹ sớm: bú mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau đẻ + Bú mẹ hoàn toàn + Thời điểm cai sữa sớm trước 12 tháng tuổi - Các chỉ số thực hành ăn bố sung bao gồm: + Thời điểm bắt đầu cho ăn bổ sung + Số lượng bữa ăn hàng ngày + Đa dạng hóa bữa ăn: * Tình hình bệnh tật của con: + Nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC): + Tiêu chảy: 2.2.5. Đạo đức nghiên cứu Được sự cho phép triển khai nghiên cứu Hội đồng đạo đức Viện nghiên cứu Y-Xã hội học sự nhất trí của chính quyền địa phương Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Sự phát triển tinh thần vận động của trẻ Bảng 3.1.Phát triển TT - VĐ của trẻ lúc 12 tháng Kỹ năng phát triển Điểm phát triển Giới hạn Điểm thô lúc 12 tháng Vận động thô 44,67 ± 3,83 26 - 55 Vận động tinh 32,61± 2,78 22 - 41 Nhận thức 47,84 ± 3,76 30 - 58 Giao tiếp cảm nhận 17,69 ± 2,82 7 - 27 Giao tiếp diễn đạt 15,59 ± 3,05 8 - 34 Điểm quy chuẩn lúc 12 tháng Vận động thô 103,70 ± 12,44 55 - 150 Vận động tinh 107,11 ± 12,21 65- 143 Nhận thức 114,49 ± 10,23 65 - 144 Giao tiếp cảm nhận 105,30 ± 12,49 60 - 142 Giao tiếp diễn đạt 94,27 ± 10,51 70 - 150 Nhận xét: Sự phát triển TT - VĐ của trẻ trong nghiên cứu tại thời điểm 12 tháng ở tất cả các lĩnh vực vận động, nhận thức và ngôn ngữ đều đạt tương đương với chuẩn. 12 Biểu đồ 3.1: Sự phát triển TT - VĐ của trẻ thời điểm 12 tháng theo giới Nhận xét:Tại thời điểm 12 tháng sự phát triển của trẻ trai và gái ở các kỹ năng vận động thô, vận động tinh,nhận thức, giao tiếp cảm nhận, giao tiếp diễn đạt là tương đương nhau. Bảng 3.2.Phát triển TT - VĐ của trẻ lúc 24 tháng Kỹ năng phát triển Điểm phát triển Điểm thô lúc 24 tháng Vận động thô 58,71 ± 3,39 Vận động tinh 42,63 ± 3,48 Nhận thức 64,61 ± 4,82 Giao tiếp cảm nhận 29,50 ± 4,34 Giao tiếp diễn đạt 32,34 ± 4,52 Điểm quy chuẩn lúc 24 tháng Vận động thô 106,92 ± 12,36 Vận động tinh 110,26 ± 13,43 Nhận thức 100,24 ± 10,24 Giao tiếp cảm nhận 104,89 ± 11,27 Giao tiếp diễn đạt 103,43 ± 10,32 Giới hạn 46 - 70 32 - 55 44 - 78 14 - 45 13 - 45 70 - 155 75 - 149 65 - 147 70 - 149 65 – 135 Nhận xét: Sự phát triển TT - VĐ của trẻ trong nghiên cứu tại thời điểm 24 tháng ở tất cả các lĩnh vực vận động, nhận thức và ngôn ngữ đều đạt tương đương với chuẩn. 13 Biểu đồ 3.2: Sự phát triển TT - VĐ ở thời điểm 24 tháng theo giới Nhận xét: Tại thời điểm 24 tháng, sự phát triển các lĩnh vực vận động thô, vận động tinh, nhận thức, giao tiếp cảm nhận, giao tiếp diễn đạt đều đạt tương đương so với chuẩn ở cả trẻ trai và trẻ gái Bảng 3.3: Phát triển TT – VĐ giữa các nhóm bổ sung vi chất lúc 12 tháng Kỹ năng phát triển Điểm thô lúc 12 tháng Vận đông thô Vận động tinh Nhận thức Giao tiếp cảm nhận Giao tiếp diễn đạt Điểm quy đổi 12 tháng Vận đông thô Vận động tinh Nhận thức Giao tiếp cảm nhận Giao tiếp diễn đạt FA (n= 326) IFA (n= 332) MM (n=369) P 42,46 ± 3,56 30,59 ± 2,33 45,69 ± 3,31 15,76 ± 2,30 13,55 ± 2,54 44,93 ± 3,28 32,61 ± 2,33 47,81 ± 3,46 17,48 ± 2,35 15,63 ± 2,73 46,36 ± 3,59 34,41 ± 2,23 49,76 ± 3,32 19,58 ± 2,37 17,35 ± 2,59 <0,01 <0,05 <0,001 <0,01 <0,001 98,15 ± 11,76 106,28 ± 12,35 111,97 ± 9,78 103,92 ± 11,62 92,80 ± 10,07 104,65 ± 11,35 106,50 ± 12,42 114,80 ± 10,46 104,65 ± 12,84 93,01 ± 10,72 107,75 ± 12,19 108,40 ± 11,81 116,45 ± 9,97 107,10 ± 12,74 96,70 ± 10,27 <0,01 <0,05 <0,001 <0,01 <0,001 Nhận xét: Tại thời điểm 12 tháng sự phát triển ở của trẻ ở tất cả các kỹ năng, giữa các nhóm bổ sung vi chất dinh dưỡng đạt tương đương so với chuẩn ở cả điểm thô và điểm quy đổi. Trong đó, nhóm trẻ có mẹ bổ sung MM trước mang thai có điểm phát triển tốt hơn so với nhóm IFA và FA ở tất cả các lĩnh vực phát triển. 14 Bảng 3.4: Phát triển TT – VĐ giữa các nhóm bổ sung vi chất lúc 24 tháng Kỹ năng phát triển Điểm thô 24 tháng Vận đông thô Vận động tinh Nhận thức Giao tiếp cảm nhận Giao tiếp diễn đạt Điểm quy đổi 24 tháng Vận đông thô Vận động tinh Nhận thức Giao tiếp cảm nhận Giao tiếp diễn đạt FA (n= 326) IFA (n= 332) MM (n=369) 56,39 ± 2,91 40,28 ± 3,02 62,12 ± 4,78 27,31 ± 4,02 30,13 ± 4,47 P 58,78 ± 2,95 42,84 ± 3,01 64,65 ± 4,32 29,14 ± 3,80 32,17 ± 4,01 60,69 ± 2,82 44,50 ± 3,04 66,76 ± 4,21 31,75 ± 3,98 34,43 ± 4,02 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 100,99 ± 11,28 107,37 ± 12,03 107,05 ± 12,77 111,66 ± 13,69 98,91 ± 10,76 99,71 ± 9,73 102,74 ± 11,22 103,98 ± 10,61 101,28 ± 10,89 103,08 ± 9,82 111,74±11,49 111,84±13,30 101,90±10,02 107,60±11,37 105,65 ± 9,81 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 Nhận xét: Nhóm trẻ có mẹ bổ sung MM trước mang thai có điểm phát triển tốt hơn so với nhóm IFA và FA ở tất cả các lĩnh vực phát triển. 3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển TT - VĐcủa trẻ Bảng 3.5.Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển vận động của trẻ Đặc điểm của mẹ Các yếu tố liên quan Tiểu học Trình độ học THCS THPT vấn Đại học Nông dân Nghề nghiệp Nghề khác Có Thiếu máu Không Thấp TB Thấp IQ TB cao Cao Có Trầm Không cảm Bổ sung vi chất FA IFA MM β 12 tháng p KTC 95% β 24 tháng p KTC 95% 0,94 0,44 -1,42; 3,30 2,02 0,13 2,39 0,07 -0,21; 5,01 1,42 0,33 3,44 0,06 -0,10; 6,98 4,97* 0,01 -0,56; 4,62 -1,44;4,29 1,08; 8,85 1,17 0,32 -1,18; 3,45 0,73 0,56 -1,76;3,24 1,58* 0,05 0,01; 3,15 0,76 0,38 -0,95; 2,49 0,50 0,59 -1,32;2,34 0,14 0,89 0,90 0,35 -0,98; 2,78 0,68 0,52 1,17 0,37 -1,37; 3,71 0,78 0,58 -1,86;2,15 -1,37; 2,74 -2,00; 3,58 4,51* 0,01 1,00; 8,02 1,27 0,52 -2,58; 5,13 3,54* 0,001 1,97; 5,12 1,93* 0,03 4,17* 0,001 2,62; 5,71 2,29* 0,01 0,20; 3,66 0,60; 3,99 15 phát Môitriển trường Đặc điểm của con Các yếu tố liên quan Nam Giới Nữ Không SGA Có SDD Thiếu máu Môi trường Tình trạng kinh tế Có Không Có Không Thấp Trung bình Cao Nghèo Trung bình Giàu β 12 tháng p KTC 95% β 24 tháng p KTC 95% 0,81 0,20 -0,44;2,06 1,45* 0,03 0,77; 2,83 -0,58 0,55 -2,52;1,35 -0,52 0,63 -2,65; 1,60 0,80 0,37 -0,94; 2,55 1,85 0,06 -0,65; 3,77 1,47* 0,02 0,19; 2,74 -1,47 0,03 -2,87; -0,07 0,59 0,55 -1,32; 2,51 1,23 0,25 2,01 0,07 -0,18; 4,21 1,57 0,20 -0,87; 3,34 -0,84; 3,98 0,90 0,26 -0,65; 2,47 0,94 0,28 0,73 0,41 -1,02; 2,49 1,88 0,06 -0,77; 2,65 -0,44; 3,81 Nhận xét: Trình độ học vấn, thiếu máu, nguy cơ trầm cảm của bà mẹ có ảnh hưởng đến sự phát triển vận động của trẻ. Đặc biệt, con của những bà mẹ được bổ sung MM trước khi mang thai có điểm phát triển vận động cao hơn so với con những bà mẹ được bổ sung FA. Sơ đồ 3.1: Ảnh hưởng của bổ sung đa vi chất dinh dưỡng đến sự phát triển vận động của trẻ * p<0,05, ** p< 0,01, *** p<0,001 Nhận xét: Bổ sung đa vi chất cho bà mẹ trước khi mang thai vừa có tác động trực tiếp đến sự phát triển vận động của trẻ lúc 12 tháng (tăng 4.48 điểm), vừa có tác động gián tiếp qua cải thiện được tình trạng thiếu máu trẻ sơ sinh (giảm 9%)và giảm trầm cảm của bà mẹ khi sinh (giảm 16 1.16 điểm). Cả hai yếu tố này đều ảnh hưởng trực tiếp đến vận động của trẻ lúc 12 tháng và 24 tháng. 17 Môi trường phát triển Đặc điểm của trẻ Đặc điểm của mẹ Bảng 3.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển nhận thức của trẻ 12 tháng 24 tháng Yếu tố liên quan KTC KTC β p β p 95% 95% Tiểu học THCS 0,56 0,66 -1,96; 3,09 2,03 0,11 -0,46; 4,53 Học vấn THPT 1,42 0,32 -1,37; 4,21 2,59 0,07 -0,16; 5,35 Đại học 1,86 0,33 -1,91; 5,65 4,09* 0,03 0,36; 7,82 Nông dân Nghề nghiệp Nghề khác 2,31 0,06 -0,11; 4,75 2,59* 0,05 0,19; 5,00 Thấp TB Thấp 1,31 0,19 -0,64; 3,27 0,44 0,65 -1,49; 2,37 Chỉ số IQ TB cao 0,65 0,52 -1,35; 2,66 0,45 0,66 -1,53; 2,43 Cao 1,59 0,25 -1,12; 4,30 3,55** 0,01 0,87; 6,22 FA Bổ sung IFA 3,22*** 0,001 1,54; 4,90 0,40 0,64 -1,25; 2,06 vi chất MM 5,05*** 0,001 3,40; 6,70 2,94* 0,001 1,32; 4,57 Nam Giới tính Nữ - 0,17 0,80 1,54; 4,90 1,56* 0,05 0,24; 2,88 Có SGA Không -1,32 0,21 - 3,38; 0,74 -0,97 0,35 - 3,01; 1,05 Có Thiếu máu Không 1,48* 0,05 0,13; 2,84 1,18 0,08 -0,15; 2,52 Có SDD Không 0,83 0,38 -1,03; 2,69 0,92 0,32 -0,91; 2,76 Thấp Môi Trung trường bình 2,63** 0,01 0,59; 4,68 1,08 0,29 -0,92; 3,10 hộ gia đình Cao 4,18*** 0,001 1,83; 6,53 1,53 0,19 -0,78; 3,86 Nghèo Tình Trung trạng bình 0,68 0,42 -0,98; 2,36 -0,10 0,90 -1,75; 1,55 kinh tế Giàu 0,62 0,51 -1,25; 2,51 0,54 0,56 -1,31; 2,40 Có An ninh lương thực Không -0,85 0,38 -2,77; 1,06 0,45 0,64 -1,43; 2,35 Nhận xét: Trình độ học vấn, chỉ số thông minh (IQ), nghề nghiệp của mẹ và bổ sung đa vi chất dinh dưỡng cho bà mẹ trước khi mang thai có ảnh hưởng đến sự phát triển nhận thức của trẻ. Trẻ bị thiếu máu khi sinh và nuôi dưỡng trong môi trường gia đình thấp có điểm phát triển nhận thức thấp hơn.