Tài liệu đánh giá lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong việc tham gia bảo hiểm y tế, trường hợp tỉnh long an

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM Nguyễn Thị Yến Lan ĐÁNH GIÁ LỰA CHỌN NGƯỢC VÀ RỦI RO ĐẠO ĐỨC TRONG VIỆC THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ: TRƯỜNG HỢP TỈNH LONG AN LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ TP. Hồ Chí Minh - Năm 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM Nguyễn Thị Yến Lan ĐÁNH GIÁ LỰA CHỌN NGƯỢC VÀ RỦI RO ĐẠO ĐỨC TRONG VIỆC THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ: TRƯỜNG HỢP TỈNH LONG AN Chuyên ngành Mã số : Quản lý công : 60340403 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Nguyễn Hoàng Bảo TP. Hồ Chí Minh - Năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng luận văn thạc sĩ: “Đánh giá lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong việc tham gia bảo hiểm y tế: Trường hợp tỉnh Long An” là công trình nghiên cứu độc lập do chính tôi thực hiện với sự hướng dẫn khoa học của TS. Nguyễn Hoàng Bảo. Các số liệu được khảo sát từ thực tế và được xử lý trung thực, khách quan. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của đề tài này. Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 3 năm 2016 Tác giả Nguyễn Thị Yến Lan MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU ....................................................................................... 1.1 Đặt vấn đề ............................................................................................ 1.2 Mục tiêu nghiên cứu ............................................................................ 1.3 Câu hỏi nghiên cứu .............................................................................. 1.4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ....................................................... 1.5 Cấu trúc luận văn ................................................................................. CHƯƠNG 2: Tổng quan cơ sở lý thuyết và các nghiên cứu trước ........................... 2.1 Các khái niệm liên quan ....................................................................... 2.1.1 Khái niệm liên quan đến BHYT ...................................... 2.1.2 Vai trò của BHYT ............................................................ 2.1.3 Phương thức BHYT .......................................................... 2.1.4 Quỹ BHYT ..................................................................................................... 2.1.5 Mức hưởng BHYT ......................................................................................... 2.2 Lý thuyết nền tảng ............................................................................... 2.2.1 Lý thuyết thông tin bất cân xứng .................................... 2.2.2 Lý thuyết thông tin bất cân xứng trong tham gia BHYT 2.3 Tổng quan các nghiên cứu trước ....................................................... 2.3.1 Kiểm định lựa chọn ngược ............................................. 2.3.2 Kiểm định rủi ro đạo đức ................................................ Tóm tắt chương 2 .................................................................................................... CHƯƠNG 3: Thực trạng tham gia BHYT và thiết kế nghiên cứu ......................... 3.1 Tác động của sự thay đổi chính sách BHYT Việt Nam đến việc tham ................................................................................................................................. 3.2 3.2.1 Thực hiện chính sách BHYT tại tỉnh Long An .................................. Phát triển đối tượng tham gia BHYT .............................. 3.2.2 Sự khác biệt trong KCB của người mua thẻ BHYT tự nguyện và bắt buộc .. 28 3.2.3 Chất lượng dịch vụ y tế KCB bằng thẻ BHYT còn nhiều bất cập......................31 3.3 Thiết kế nghiên cứu......................................................................................................................31 3.3.1 Khung phân tích.........................................................................................................................31 3.3.2 Mô hình kiểm định...................................................................................................................34 3.3.3 Phương pháp thu thập dữ liệu và chọn mẫu..................................................................41 Tóm tắt chương 3..................................................................................................................................43 CHƯƠNG 4: Kết quả nghiên cứu.................................................................................................44 4.1 Mô tả dữ liệu khảo sát.................................................................................................................44 4.1.1 Tuổi..................................................................................................................................................44 4.1.2 Tình trạng sức khỏe..................................................................................................................45 4.1.3 Số lần KCB ngoại trú..............................................................................................................45 4.1.4 Giới tính.........................................................................................................................................46 4.1.5 Thu nhập........................................................................................................................................47 4.1.6 Trình độ học vấn........................................................................................................................47 4.1.7 Tình trạng hôn nhân.................................................................................................................48 4.1.8 Mức độ tin tưởng.......................................................................................................................48 4.2 Kết quả nghiên cứu.......................................................................................................................49 4.2.1 Kiểm định hiện tượng lựa chọn ngược trong tham gia BHYT.............................49 4.2.2 Kiểm định rủi ro đạo đức trong tham gia BHYT........................................................58 Tóm tắt chương 4..................................................................................................................................62 CHƯƠNG 5: Kết luận và các kiến nghị.....................................................................................63 5.1 Kết luận và hàm ý chính sách..................................................................................................63 5.2 Hạn chế của đề tài và đề xuất hướng nghiên cứu tiếp theo........................................66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT: Bảo hiểm y tế BHXH: Bảo hiểm xã hội KCB: Khám chữa bệnh UBTVQH: Ủy ban thường vụ Quốc hội UBND: Ủy ban nhân dân DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu trước.....................................................................19 Bảng 3.1 Tóm tắt các giai đoạn chính sách BHYT Việt Nam.........................................26 Bảng 3.2 Tổng hợp các biến trong mô hình kiểm định lựa chọn ngược......................38 Bảng 3.3 Tổng hợp các biến trong mô hình kiểm định rủi ro đạo đức.........................41 Bảng 4.1 Tổng hợp số liệu khảo sát về tuổi..............................................................................44 Bảng 4.2 Tổng hợp số liệu khảo sát về tình trạng sức khỏe..............................................45 Bảng 4.3 Tổng hợp số liệu khảo sát số lần KCB ngoại trú................................................45 Bảng 4.4 Tổng hợp số liệu khảo sát về giới tính....................................................................46 Bảng 4.5 Tổng hợp số liệu khảo sát về thu nhập....................................................................47 Bảng 4.6 Tổng hợp số liệu khảo sát về trình độ học vấn....................................................47 Bảng 4.7 Tổng hợp số liệu khảo sát về tình trạng hôn nhân.............................................48 Bảng 4.8 Tổng hợp số liệu khảo sát về mức độ tin tưởng vào KCB BHYT..............48 Bảng 4.9 Kết quả hồi quy mô hình lựa chọn ngược..............................................................50 Bảng 4.10 Bảng tính tác động biên của biến độc lập lên biến Y.....................................52 Bảng 4.11 Kết quả hồi quy mô hình rủi ro đạo đức..............................................................59 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ Hình 3.1 Tỷ lệ tham gia BHYT của tỉnh Long An từ năm 2010-2014.........................27 Hình 3.2 Thu và chi quỹ KCB BHYT bắt buộc và tự nguyện tỉnh Long An............28 Hình 3.3 Thu và chi quỹ KCB BHYT tự nguyện tỉnh Long An.....................................28 Hình 3.4 Tần suất KCB ngoại trú trong năm của BHYT tự nguyện và bắt buộc...29 Hình 3.5 Tần suất KCB nội trú trong năm của BHYT tự nguyện và bắt buộc.........30 Hình 3.6 Khung phân tích đối với kiểm định lựa chọn ngược.........................................33 Hình 3.7 Khung phân tích đối với kiểm định rủi ro đạo đức............................................34 1 CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU 1.1 Đặt vấn đề Bảo hiểm y tế (BHYT) Việt Nam về bản chất là BHYT xã hội, là cơ chế tài chính chi trả trước đảm bảo để người dân khi ốm đau có nguồn tài chính chi trả, tránh bị rơi vào hoàn cảnh khó khăn. BHYT Việt Nam đang dần thay thế cơ chế bao cấp trong khám chữa bệnh bằng việc nhà nước tăng đầu tư ngân sách để hỗ trợ cho người dân, đồng thời huy động nguồn lực từ xã hội, người dân và cộng đồng để tham gia BHYT. Với định hướng đúng và sự nỗ lực của nhà nước và các ngành liên quan trong quá trình thực hiện luật BHYT, tỷ lệ dân số tham gia BHYT đã tăng nhanh, người tham gia BHYT được hưởng dịch vụ khám chữa bệnh (KCB), kỹ thuật y tế hiện đại, chất lượng hơn, được cung ứng thuốc KCB, kể cả thuốc mới, hiệu quả giúp hàng triệu lượt người vượt qua ốm đau và các căn bệnh mãn tính, nan y và hiểm nghèo. Quỹ BHYT đang dần trở thành nguồn tài chính cơ bản phục vụ cho hoạt động các bệnh viện, góp phần giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh cho công tác chăm sóc sức khỏe (Ủy Ban Thường Vụ Quốc hội, 2013). Theo báo cáo của Ủy Ban Thường vụ Quốc hội (UBTVQH), giai đoạn 20092012, tỷ lệ dân số tham gia BHYT tăng từ 58,2% (năm 2009) lên 66,8% (năm 2012). Năm 2013, tỷ lệ bao phủ 68,8% dân số; năm 2014 là 71% dân số (BHXH Việt Nam, 2015). Phân tích tỷ lệ tham gia BHYT theo nhóm đối tượng cho thấy, nhóm làm công ăn lương, cán bộ công chức trong khu vực công, đồng bào dân tộc thiểu số, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, nhóm hưu trí, mất sức lao động, đối tượng bảo trợ xã hội do ngân sách nhà nước hoặc quỹ BHXH đóng tiền mua BHYT đều đạt ở mức rất cao, khoảng 100%. Tỷ lệ nhóm tự nguyện, hộ cận nghèo tham gia BHYT đã tăng dần từ việc điều chỉnh chính sách nhưng còn ở mức thấp, đạt 24% (năm 2011) và 28% (năm 2012), tại một số tỉnh tỷ lệ này rất thấp dưới 10% (UBTVQH, 2013). Số thu tăng nhanh qua các năm, từ 13.037 tỷ đồng (năm 2009) tăng lên 40.237 tỷ đồng (năm 2012) (UBTVQH, 2013) và đến cuối năm 2014 là 55.142 tỷ đồng, 2 tăng so với năm 2009 là 323% (BHXH Việt Nam, 2015). Số chi BHYT cũng tăng qua các năm, từ 15.481 tỷ đồng (năm 2009) đến 35.584 tỷ đồng (năm 2012) (UBTVQH, 2013) và đến cuối năm 2014 là 45.550 tỷ đồng (BHXH Việt Nam). Quỹ BHYT từ chỗ lũy kế bội chi đến năm 2009 là 3.083 tỷ đồng đã cân đối và có kết dư, lũy kế kết dư đến năm 2014 là gần 33.000 tỷ đồng (BHXH Việt Nam, 2015). Việc kết dư quỹ là do sau khi luật BHYT có hiệu lực, đối tượng ngân sách hỗ trợ tham gia BHYT được mở rộng, mức đóng BHYT tăng từ 3% lên 4,5%, cùng với lương tối thiểu tăng nhiều lần trong những năm qua trong khi viện phí hầu như không thay đổi (UBTVQH, 2013). Phân tích việc sử dụng quỹ BHYT theo nhóm đối tượng tham gia cho thấy, nhóm tự nguyện có mức bội chi lớn nhất, số tiền sử dụng để KCB gấp 3 lần số tiền đóng BHYT (vì ốm nặng mới mua BHYT) (UBTVQH, 2013). Riêng tại tỉnh Long An việc tham gia BHYT cũng liên tục tăng qua các năm, tỷ lệ tham gia BHYT năm 2010 là 53% đến năm 2012 là 62% (UBTVQH, 2013) và cuối năm 2014, tỷ lệ bao phủ BHYT là 69% (Phụ lục 1 – Bảng 1.1). Số chi BHYT cũng tăng qua các năm, từ 313 tỷ đồng năm 2010 tăng lên 712 tỷ đồng năm 2014, tăng 227 % (Phụ lục 1 – Bảng 1.2). Vấn đề bội chi quỹ BHYT cũng không là ngoại lệ so với tình hình chung cả nước, năm 2010-2011 liên tục bội chi quỹ, từ năm 2012 đến năm 2014 đã cân đối và có kết dư quỹ BHYT. Tuy nhiên, số liệu chi KCB BHYT từ năm 2010 đến năm 2015 của BHXH tỉnh Long An cho các nhóm đối tượng tham gia BHYT, thì số chi KCB của đối tượng tham gia BHYT tự nguyện luôn cao gấp 2,7 lần số tiền đóng BHYT (Phụ lục 1 – Bảng 1.2). Vì vậy, địa phương không những đối mặt với việc tỷ lệ tham gia BHYT chưa 1 cao theo lộ trình đề ra của chính phủ , mặt khác còn đối mặt với vấn đề luôn tìm ẩn 1Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020, trong đó quy định mục tiêu bao phủ BHYT năm 2015 đạt trên 70% dân số và đến năm 2020 là trên 80% dân số; Thông báo số 91/TB-VPCP ngày 17/3/2015 của Văn phòng Chính phủ thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân đến 2015 ít nhất 75% người dân tham gia BHYT và đến năm 2020 ít nhất là 80% người dân tham gia BHYT. 3 nguy cơ mất cân đối thu chi quỹ BHYT, nhất là trong nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Theo Akerlof (1970) và Baker và Jha (2012) cho rằng trong thị trường bảo hiểm kể cả BHYT luôn tồn tại thông tin bất cân xứng với hai vấn đề lớn là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức. Việc lựa chọn ngược là khi chỉ có người sức khỏe không tốt mới mua BHYT và sau khi sở hữu được thẻ BHYT thì người mua cũng ít quan tâm giữ gìn sức khỏe dẫn đến việc dùng thẻ BHYT để đi khám bệnh nhiều lần bất kể là bệnh gì, đó là rủi ro đạo đức. Điều này sẽ dẫn đến tình trạng tỷ lệ tham gia BHYT thấp, không có sự chia sẻ rủi ro giữa người khỏe mạnh và người bệnh tật, và tất nhiên là nguồn tài chính để chi trả BHYT sẽ kém bền vững. Đối với thị trường BHYT của Việt Nam, cũng có các tác giả nghiên cứu cho rằng có tồn tại lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong chương trình BHYT tự nguyện. Điển hình như nghiên cứu của Minh et al (2012) nghiên cứu thông tin bất cân xứng trong BHYT Việt Nam với bộ dữ liệu VHLSS (Khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam) năm 2008 và nghiên cứu của Nguyễn Văn Ngãi và Nguyễn Thị Cẩm Hồng (2012) với việc điều tra số liệu sơ cấp về tham gia BHYT tự nguyện tại tỉnh Đồng Tháp. Tuy nhiên, vấn đề lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức sẽ có sự thay đổi tùy vào từng thời điểm và các giai đoạn chính sách khác nhau của mỗi quốc gia. Kể từ năm 2013 đến nay, chính sách BHYT Việt Nam có nhiều sự thay đổi với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân. Chính vì thế, nghiên cứu xem liệu rằng tình trạng lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức còn tồn tại trong việc tham gia BHYT tại tỉnh Long An hay không để từ đó có những kiến nghị thực hiện chính sách hợp lý nhằm gia tăng tỷ lệ tham gia BHYT tại địa phương, góp phần đạt được lộ trình BHYT toàn dân vào năm 2020 của cả nước nhằm hướng đến thực hiện công bằng và nâng cao chất lượng trong chăm sóc sức khỏe cho người dân. 1.2 Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: Kiểm định sự tồn tại của của vấn đề lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong việc tham gia BHYT tự nguyện trên địa bàn tỉnh Long An. 4 Mục tiêu cụ thể: - Kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngược thông qua yếu tố sức khỏe trong mô hình các yếu tố tác động đến quyết định mua BHYT. - Kiểm định rủi ro đạo đức trong việc KCB ngoại trú của người tham gia BHYT. 1.3 Câu hỏi nghiên cứu - Liệu có tồn tại tình trạng lựa chọn ngược, nghĩa là chỉ có người có sức khỏe không tốt mới chọn mua BHYT tự nguyện trên địa bàn tỉnh Long An không? - Rủi ro đạo đức có xảy ra trong việc KCB ngoại trú của đối tượng sở hữu thẻ BHYT tự nguyện hay không? 1.4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: Người mua và không mua BHYT tự nguyện. - Phạm vi nghiên cứu: Theo luật định việc tham gia mua BHYT có rất nhiều đối tượng và được phân chia thành 5 nhóm như: nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; nhóm tự nguyện tham gia BHYT. Song, phạm vi đề tài tập trung nghiên cứu vấn đề thông tin bất cân xứng trong việc tham gia BHYT tự nguyện trên địa bàn tỉnh Long An. 1.5 Cấu trúc luận văn Luận văn bao gồm 5 chương: Chương 1: Giới thiệu về đề tài nghiên cứu. Chương này, nêu lý do chọn đề tài nghiên cứu trong bối cảnh là tỷ lệ bao phủ BHYT tại địa phương chưa cao và quỹ KCB BHYT tự nguyện luôn bị mất cân đối không đảm bảo tính bền vững, từ đó đưa ra mục tiêu, câu hỏi, đối tượng và phạm vi nghiên cứu. Chương 2: Tổng quan cơ sở lý thuyết và các nghiên cứu trước. Trong chương này, tác giả trình bày các khái niệm liên quan đến BHYT, lý thuyết về thông tin bất cân xứng và các nghiên cứu trước của nước ngoài và Việt Nam về thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT tự nguyện. Từ đó làm cơ sở để chọn mô hình nghiên cứu cho luận văn trong chương 3. 5 Chương 3: Thực trạng tham gia BHYT và thiết kế nghiên cứu. Trong chương này, bài viết trình bày tác động của sự thay đổi chính sách BHYT Việt Nam đến việc tham gia BHYT của người dân từ năm 1992 đến năm 2014 và tình hình thực hiện chính sách BHYT tại tỉnh Long An giai đoạn từ năm 2010-2014. Từ những bất cập trong thực hiện chính sách BHYT tại địa phương và dựa vào các nghiên cứu trước tác giả thiết kế khung phân tích, mô hình nghiên cứu, trình bày phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu. Chương 4: Kết quả nghiên cứu. Chương này, trình bày mô tả dữ liệu sơ cấp thông qua khảo sát người KCB bằng thẻ BHYT tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Long An và kết quả hồi qui mô hình lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong tham gia BHYT. Từ kết quả nghiên cứu, bài viết đề xuất các giải pháp phù hợp nhằm góp phần thực hiện tốt chính sách BHYT tại tỉnh Long An. Chương 5: Kết luận và các kiến nghị. Tác giả trình bày tóm lượt lại các vấn đề đã nghiên cứu, đưa ra hạn chế của nghiên cứu và đề xuất hướng nghiên cứu tiếp theo. 6 CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC Chương này, trình bày các khái niệm liên quan đến BHYT, lý thuyết về thông tin bất cân xứng và khả năng tồn tại thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT với hai hệ quả là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức. Tiếp theo trình bày các nghiên cứu trước của nước ngoài và Việt Nam về thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT tự nguyện. 2.1 Các khái niệm liên quan 2.1.1 Khái niệm liên quan đến BHYT Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường (theo quy luật thống kê) cho người tham gia bảo hiểm trong trường hợp xảy ra rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí cho chính anh ta hoặc cho người thứ ba (Hồ Sĩ Sà, 2000). Theo từ điển bách khoa Việt Nam, BHYT “là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân". Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật (Viện Nghiên cứu lập pháp, 2013). Theo luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của luật. Tuy nhiên, trong thực tế có một bộ phận BHYT khác cũng liên quan đến hoạt động chăm sóc sức khỏe của con người nhưng mang tính chất kinh doanh như bảo hiểm tai nạn lao động, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật (Hồ Sĩ Sà, 2000). Vì vậy hình thức BHYT này không là đối tượng nghiên cứu của luận văn này. 7 Quan hệ bảo hiểm y tế là mối quan hệ diễn ra ba bên: Bên thực hiện bảo hiểm, bên tham gia BHYT và cơ sở KCB. Hoạt động BHYT gắn liền, không thể tách rời với cơ sở KCB (Nguyễn Hiền Phương, 2006). BHYT toàn dân là mọi người dân đều được quyền tham gia và được bảo vệ bởi hệ thống BHYT. BHYT toàn dân có nghĩa là tất cả mọi người có thể tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng mà không cần phải lo sợ tới gánh nặng từ tài chính mang lại. Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh (Viện nghiên cứu lập pháp, 2013). Thực hiện BHYT toàn dân là thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe cho người dân. Công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe có nghĩa là ai có nhu cầu nhiều thì được chăm sóc nhiều hơn, ai chịu thiệt thòi (về kinh tế, xã hội) phải được quan tâm nhiều hơn, công bằng không có nghĩa là cào bằng hay ngang bằng. Tại Việt Nam, BHYT được xem là quyền được chăm sóc sức khỏe của tất cả mọi người. Đây cũng là một công cụ tạo nên sự công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe người dân. Các nguồn lực tài chính do hệ thống BHYT cung cấp là nguồn tài chính công và có vai trò hết sức quan trọng trong việc đảm bảo sự công bằng xã hội trong các đóng góp tài chính cho y tế thông qua hệ thống ngăn ngừa rủi ro (Đào Văn Dũng và Phạm Gia Cường, 2015). 2.1.2 Vai trò của BHYT BHYT là một công cụ thực hiện phân phối lại nguồn lực xã hội, hỗ trợ người dân tránh được “bẫy nghèo” do hậu quả của ốm đau, bệnh tật gây ra. Các nhóm xã hội khác nhau đều đóng góp vào một quỹ chung theo một tỷ lệ nhất định nào đó theo một tiêu thức cố định nào đó (ví dụ, theo tiền lương). Nhóm có thu nhập cao đóng cao hơn so với nhóm có thu nhập thấp, hay nói cách khác ở đây có sự bao cấp chéo giữa nhóm có thu nhập cao cho nhóm có thu nhập thấp, không tính đến yếu tố 8 rủi ro như tình trạng bệnh tật, tuổi tác của mỗi cá nhân. Bên cạnh đó, ở góc độ cá nhân, cũng có sự phân phối lại giữa các quãng thời gian trong mỗi cuộc đời của cá nhân. Lúc trẻ, khỏe ít tiêu dùng dịch vụ sức khỏe, lúc già yếu sẽ có thể phải sử dụng rất nhiều dịch vụ sức khỏe, không loại trừ nguy cơ mắc bệnh hiểm nghèo hoặc bệnh mãn tính. Có thể nói công cụ điều tiết xã hội này giúp thể hiện tính nhân văn và tính xã hội sâu sắc (Nguyễn Khang, 2014). Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe người dân. Thật vậy, nếu không có nhà nước đứng ra tổ chức, điều tiết quỹ BHYT, chắc chắn người nghèo, người yếu thế khó có cơ hội được tiếp cận với dịch vụ y tế bình đẳng với người giàu; không chắc thoát khỏi “bẫy nghèo” và dễ rơi vào nhóm loại trừ xã hội. Nếu không đủ khả năng mua thẻ BHYT, không được tiếp cận với dịch vụ y tế một cách phù hợp, hệ quả là không được KCB; đến cơ sở y tế quá chậm khi bệnh đã ở giai đoạn muộn; không đến được với tuyến y tế chuyên môn phù hợp; thậm chí có thể hoàn toàn không dám đi khám bệnh, chữa bệnh (Nguyễn Khang, 2014). Góp phần chuẩn hóa chất lượng dịch vụ y tế, tăng hiệu quả sử dụng nguồn lực, kiểm soát sự gia tăng chi phí KCB. Thị trường y tế mang tính độc quyền tương đối cao, việc sử dụng dịch vụ y tế phần lớn phụ thuộc vào chỉ định của bác sĩ, người bệnh ít có khả năng tự bảo vệ mình, nếu không có nhà nước đứng ra tổ chức, chuẩn hóa quyền lợi và đại diện cho người bệnh giám sát cơ sở y tế thì không đảm bảo công bằng trong KCB (Nguyễn Khang, 2014). Làm giảm mâu thuẫn xã hội và phát triển kinh tế - xã hội. Cho đến nay, bất bình đẳng xã hội về thu nhập vẫn đang là một thách thức toàn cầu. Luôn tồn tại những người nghèo không thể tự lo cho mình khi không may gặp biến cố như lũ lụt, bệnh tật. Mâu thuẫn xã hội dễ dàng phát sinh khi một bộ phận không nhỏ dân cư không có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Do vậy, nhà nước luôn là chủ thể chủ động điều tiết, nhằm đảm bảo cho người nghèo, yếu thế được chăm sóc sức khỏe (hình thức mua BHYT cho người nghèo); đồng thời duy trì các chuẩn mực trong khám, chữa bệnh và thanh toán trong khám, chữa bệnh BHYT. Nhà nước chủ động sử dụng BHYT như công cụ góp phần làm giảm mâu thuẫn xã hội – một trong những 9 nguyên nhân dẫn đến đến bạo lực xã hội (người giàu được chăm sóc y tế, người nghèo không được chăm sóc y tế) (Nguyễn Khang, 2014). 2.1.3 Phương thức BHYT Theo Hồ Sĩ Sà (2000), căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT, BHYT có thể được phân ra làm ba nhóm: (i) BHYT trọn gói: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT; (ii) BHYT trọn gói, trừ các đại phẫu thuật: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT, trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu thuật (theo quy định của cơ quan y tế); (iii) BHYT thông thường: là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT. Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT có từ lâu và phát triển, có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên. Đối với các nước nghèo, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường. Đối với phương thức BHYT thông thường, có hai hình thức tham gia bảo hiểm, đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. BHYT bắt buộc thực hiện một số đối tượng nhất định trong các văn bản về bảo hiểm. Dù muốn hay không, những người thuộc đối tượng này đều phải tham gia BHYT. Số còn lại (không thuộc nhóm đối tượng bắt buộc), tùy theo nhu cầu và khả năng có thể tham gia BHYT tự nguyện. Hiện nay ở Việt Nam, tồn tại các loại BHYT như BHYT bắt buộc, BHYT miễn phí, BHYT cho học sinh sinh viên, BHYT tự nguyện. BHYT bắt buộc được áp dụng đối với người lao động trong các cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp và người về hưu. BHYT miễn phí được nhà nước cấp miễn phí cho các nhóm đối tượng nghèo, dân tộc thiểu số, gia đình chính sách và trẻ em dưới 6 tuổi. BHYT học sinh, sinh viên áp dụng cho các đối tượng học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường học 10 thuộc hệ thống giáo dục quốc dân. BHYT tự nguyện dành cho các đối tượng còn lại không thuộc các đối tượng trên (Luật BHYT, 2008; Cuong Viet Nguyen, 2011). Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công hàng tháng; tiền lương hưu, tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng hoặc theo mức lương cơ sở hiện hành. Hiện nay, đối với loại hình tham gia BHYT tự nguyện hộ gia đình thì mức đóng là 4,5% trên mức lương cở sở hiện hành (621.000 đồng/người/năm), đồng thời cũng được nhà nước khuyến khích nếu mua BHYT cho cả hộ (trừ những người đã có thẻ BHYT bắt buộc) thì được giảm mức đóng từ thành 2 viên thức hai trở đi . Tuy nhiên, việc khuyến khích này của Nhà nước vẫn chưa phát huy hiệu quả trong thực tế. Theo Viện Nghiên cứu lập pháp (2013) cho rằng, việc tham gia BHYT của nước ta đang theo tâm lý ngược chiều: chỉ khi ốm hoặc sắp ốm, người dân mới thấy xuất hiện nhu cầu mua thẻ BHYT. 2.1.4 Quỹ BHYT Quỹ BHYT là một quỹ tài chính có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó. Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ hai nguồn chính là do người sử dụng lao động và người lao động đóng góp (tỷ lệ đóng góp của hai bên được quy định cụ thể trong từng giai đoạn lịch sử khác nhau của mỗi quốc gia là không giống nhau) hoặc chỉ do đóng góp của người tham gia BHYT (Hồ Sĩ Sà, 2000). Tại Việt Nam, quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT (chiếm 90% quỹ), chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT (chiếm 10% quỹ). Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, đảm bảo cân đối thu, chi và được nhà nước bảo hộ (Luật BHYT, 2008). 2 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014. 11 2.1.5 Mức hưởng BHYT Theo Hồ Sĩ Sà (2000) cho rằng những nước đang phát triển, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường, là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT. Chính vì thế, BHYT Việt Nam cũng áp dụng theo hình đó, gồm thanh toán 100% chi phí KCB BHYT và hình thức người được BHYT cùng chi trả với cơ quan BHYT tùy theo từng đối tượng tham gia (Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, 2014), cụ thể như: i) Đối với mức thanh toán 100%, chi phí KCB được áp dụng cho các đối tượng như quân đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, bảo trợ xã hội, hộ nghèo, thân nhân người có công và con liệt sĩ. ii) Với mức thanh toán 95%, cơ quan BHYT chi trả 95% và người được BHYT cùng trả 5% trong tổng chi phí KCB. Bao gồm các đối tượng hưu trí, mất sức lao động, hộ cận nghèo. iii) Và mức thanh toán 80%: Cơ quan BHYT chi trả 80% và người được BHYT cùng trả 20% trong tổng chi phí KCB. Mức thanh toán này áp dụng cho tất cả các đối tượng còn lại. 2.2 Lý thuyết nền tảng 2.2.1 Lý thuyết thông tin bất cân xứng Những vấn đề liên quan đến thông tin bất cân xứng về chất lượng sản phẩm được George Akerlof phân tích đầu tiên vào tháng 8 năm 1970 trong tác phẩm The market for “Lemons”: Quality Uncertainty and The Market Mechanism (Pindyck và Rubinfeld, 1999). Trong bài nghiên cứu, tác giả đề cập đến việc xem xét thị trường mua bán xe ô tô đã qua sử dụng (những loại xe này thuộc hàng hóa không hoàn hảo). Trong thị trường này có xe ô tô chất lượng còn tốt thì được gọi là “cherry – quả đào” và xe chất lượng xấu gọi là “lemons – quả chanh”. Giả định rằng giá thị trường hợp lý cho một xe loại tốt là 10.000 USD và xe loại xấu là 1000 USD, giả thiết xác suất để mua được một chiếc xe tốt và xe xấu là bằng nhau. Có một điểm quan trọng trong thị trường xe ô tô đã qua sử dụng: những 12 người bán thì biết được chất lượng xe nào là tốt và xe nào là xấu, trong khi thông tin này người mua lại không biết. Đây chính là cơ sở của thông tin bất đối xứng. Chính vì người mua không biết được giá trị thật của xe, nên chỉ chấp nhận mua xe ở mức giá trung bình không quá 5.500 USD. Mức giá này sẽ thấp hơn giá trị thực của một xe tốt. Những người sở hữu xe tốt sẽ rời khỏi thị trường do mức giá được trả thấp hơn giá trị thực của xe, trong khi đó những người sở hữu xe chất lượng xấu sẵn sàng bán với mức giá này. Cứ tiếp tục như thế, trên thị trường sẽ không còn tồn tại xe tốt, thay vào đó là những chiếc xe xấu nhất. Akerlof kết luận, với thông tin bất cân xứng, thị trường có thể thất bại thảm hại tới mức chỉ còn toàn hàng xấu, hoặc tệ hơn, thị trường đó sẽ không còn tồn tại. Hệ quả của thông tin bất cân xứng Theo Pindyck và Rubinfeld (1999), Jha và Baker (2012) cho rằng thông tin bất cân xứng là một thất bại của thị trường, nó gây ra các hệ quả là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức. Lựa chọn ngược (Adverse selection): Lựa chọn ngược xảy ra khi trong một thị trường, người bán hoặc người mua biết rõ hơn về tính chất sản phẩm, mà đối tượng kia không biết. Người mua chỉ có thể thấy được hình thức bên ngoài và những thông tin về chất lượng do người bán cung cấp mà không thể thấy được chất lượng thật sự bên trong, dẫn đến việc có thể chọn phải các sản phẩm có chất lượng thấp (Pindyck và Rubinfeld, 1999). Rủi ro đạo đức (Moral hazard): Rủi ro đạo đức là hiện tượng một người có hành động mà người khác không thể quan sát được có xu hướng gian dối, không trung thực hay biểu hiện những hành vi không tốt. Rủi ro đạo đức xảy ra khi một cá nhân hay một tập thể không chịu toàn bộ trách nhiệm hay hậu quả cho việc làm của mình, và vì vậy có biểu hiện ít cẩn thận hơn, và làm cho người khác phải chịu một phần trách nhiệm hay hậu quả việc làm của mình (Pindyck và Rubinfeld, 1999). Theo Pindyck và Rubinfeld (1999), những phân tích của Akerlof không chỉ bó gọn trong thị trường xe ô tô dùng rồi mà còn ở cả thị trường bảo hiểm, tín dụng, tài chính và thậm chí cả thị trường lao động cũng đều mang đặc trưng của thông tin bất