Tài liệu Đánh giá kiến thức về phòng và xử trí phản vệ tại bệnh viện da liễu trung ương năm 2022

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN.............................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN......................................................................................................ii ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................... 1 MỤC TIÊU................................................................................................................ 3 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN......................................................4 1. Cơ sở lý luận..........................................................................................................4 1.1. Một số khái niệm phản vệ...................................................................................4 1.2. Nguyên nhân.......................................................................................................4 1.3. Chẩn đoán phản vệ..............................................................................................4 1. 4. Các mức độ của phản vệ....................................................................................5 1.5. Nguyên tắc và phác đồ xử trí phản vệ.................................................................6 1.6. Công tác dự phòng..............................................................................................8 2. Cơ sở thực tiễn.....................................................................................................11 2.1 Tình hình nghiên cứu ngoài nước liên quan tới đề tài.......................................11 2.2. Tình hình nghiên cứu trong nước liên quan tới đề tài.......................................12 2.1. Giới thiệu khái quát về bệnh viện Da liễu Trung Ương................................... 16 2.2 Mô tả vấn đề cần giải quyết...............................................................................17 2.3. Kết quả đánh giá...............................................................................................19 2.3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu...................................................19 2.3.2 Thực trạng kiến thức phản vệ của đối tượng nghiên cứu................................21 Chương 3 BÀN LUẬN............................................................................................25 3.1. Thực trạng kiến thức của ĐD về phòng và xử trí phản vệ tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2022................................................................................................. 25 3. 2. Vấn đề còn tồn tại............................................................................................28 3.3. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức của điều dưỡng về phòng và xử trí phản vệ tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.........................................................28 KẾT LUẬN..............................................................................................................30 PHỤ LỤC : CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU.......................................................31 TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................39 DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ Bảng 1. 1. Các bệnh cảnh lâm sàng của phản vệ.......................................................5 Bảng 1. 2 Các mức độ của phản ứng phản vệ...........................................................6 Bảng 1. 3. Quy trình kỹ thuật test da.........................................................................9 Bảng 1. 4. Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ.................................................10 Bảng 2. 1 : Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu..........................................19 Bảng 2. 2 Kiến thức chung về phản vệ của đối tượng nghiên cứu..........................21 Bảng 2. 3. Kết quả kiến thức chung về phản vệ của đối tượng nghiên cứu.............21 Bảng 2. 4. Kiến thức về dự phòng phản vệ của đối tượng nghiên cứu....................22 Bảng 2. 5. Kết quả sự hiểu biết về dự phòng phản vệ của đối tượng nghiên cứu....22 Bảng 2. 6. Kiến thức về xử trí và theo dõi phản vệ của đối tượng nghiên cứu........23 Bảng 2. 7.Kết quả về xử trí và theo dõi phản vệ của đối tượng nghiên cứu............24 Biểu đồ 2. 1.Phân loại đối tượng đã học Phản vệ theo Thông tư mới....................20 Biểu đồ 2. 2. Phân loại đối tượng đã từng chứng kiến phản vệ trên thực tế............20 vii DANH MỤC VIẾT TẮT ĐD Điều dưỡng HA Huyết áp NB Người bệnh 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phản vệ là tình trạng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng [3]. Phản ứng phản vệ biểu hiện ở nhiều cơ quan như: da và niêm mạc (mẩn đỏ, ngứa, nổi mề đay, phù…), đường tiêu hóa (nôn, đau bụng, ỉa chảy…), đường hô hấp (khó thở do phù nề thanh quản hoặc khó thở kiểu hen…), hệ tim mạch (mạch nhanh, tụt huyết áp, loạn nhịp) [2]. Những năm gần đây, vấn đề phản vệ ngày càng được quan tâm nhiều hơn do tính chất gây nguy hiểm của nó, gây nên tâm lý lo lắng đối với người dân. Đặc biệt khi Bộ y tế đang triển khai công tác tiêm chủng Vaccine phòng Covid 19, mối quan tâm về theo dõi phản ứng sau tiêm đối với 1 loại thuốc mới đang gây tâm lý hoang mang đối với người dân. Phản vệ có thể do thuốc, máu và chế phẩm máu, hóa chất, thức ăn, nọc côn trùng…Thuốc đưa vào cơ thể bằng bất cứ đường nào đề có thể gây phản vệ dẫn đên tử vong, một số thước hay gặp như : Penicillin, Streptomycin, một số thuốc gây tê, gây mê…Phản vệ có thể xảy ra ngay sau khi dùng thuốc lần đầu hoặc sau khi dùng thuốc vài lần, một số trường hợp làm test thử phản ứng thuốc cũng có thể bị phản vệ… nên yêu cầu phải luôn trang bị hộp thuốc cấp cứu phản vệ và phương tiện cấp cứu ở các xe tiêm và phòng cấp cứu. Cấp cứu phản vệ đòi hỏi phải khẩn trương như cấp cứu ngừng tuần hoàn, phải tiến hành ngay tại chỗ, các tai biến và tỷ lệ tử vong do phản vệ có thể giảm khi điều dưỡng nắm được các kiến thức về phòng và xử lý các trường hợp phản vệ [1, 2]. Với mục đích cập nhật những kiến thức mới nhất về cách phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ cho các cơ sở khám chữa bệnh, bác sĩ và nhân viên y tế, Bộ Y tế đã ban hành thông tư số 51/2017/TT-BYT “Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ”. Thông tư 51/2017/TT-BYT đã có hiệu lực từ 15/02/2018. Thông tư mới có một số thay đổi trong quy định phòng và xử trí phản vệ. Điều đầu tiên khẳng định: Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản vệ, cần phân biệt rõ sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút. Điều dưỡng cần thực hiện theo các nguyên tắc trong công tác dự phòng và cấp cứu phản vệ để có thể giảm nhẹ các tai biến trên người bệnh [1]. Nhận thấy sự quan trọng trong việc phát hiện và xử trí sớm phản vệ của nhân viên y tế nói chung của điều dưỡng nói riêng. Bệnh viện Da liễu Trung ương đã tiến hành tập huấn theo thông tư 51/2017/TT-BYT và thường xuyên cập nhật các kiến thức và kỹ năng mới. Ngoài ra, phòng Điều dưỡng phối hợp với phòng Chỉ đạo tuyến thường xuyên kiểm tra, đôn đốc và nhắc nhở đến từng khoa phòng các nội dung liên quan đến kiến thức và phương tiện dự phòng phản vệ. Cùng với mục đích trên, tôi đã tiến hành chuyên đề: “Đánh giá kiến thức của Điều dưỡng về phòng và xử trí phản vệ tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2022”. MỤC TIÊU 1. Đánh giá kiến thức của điều dưỡng về phòng và xử trí phản vệ tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức của điều dưỡng về phòng và xử trí phản vệ tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2022. Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Một số khái niệm phản vệ [2] Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng. Dị nguyên là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố khác. Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng vài phút [2]. 1.1.2. Nguyên nhân [1, 2] Tình trạng phản vệ có thể so một hoặc nhiều nguyên nhân gây ra, sau đây là một số nguyên nhân phổ biến dẫn đến phản vệ. Kháng sinh: tất cả các loại kháng sinh đều có thể gây phản vệ, hay gặp nhất là các kháng sinh thuộc nhóm beta lactam, aminoglycosid… Một số nhóm thuốc: chống viêm, giảm đau, an thần, vitamin, thuốc cản quang chứa iod… Các chế phẩm máu: các loại vaccin, huyết thanh… Một số nọc của côn trùng: khi bị các loại côn trùng như ong; rắn, rết, bọ cạp, nhện… cắn thì lượng độc tố trong nọc côn trùng tiết ra sẽ gây phản vệ. Một số thực phẩm: thủy-hải sản, nhộng, trứng, dứa, phấn hoa, các loại hạt và các chất phụ gia…[1] 1.1.3. Chẩn đoán phản vệ [2] Một số triệu chứng gợi ý phản vệ: Mày đay, phù mạch nhanh, khó thở, tức ngực, thở rít, đau bụng hoặc nôn, tụt huyết áp (HA) hoặc ngất, rối loạn ý thức. Các bệnh cảnh lâm sàng của phản vệ: Phản vệ có thể biểu hiện thành các bệnh cảnh có triệu chứng lâm sàng khác nhau nhưng đều xuất hiện trong vòng vài giây đến vài giờ: Bảng 1. 1: Các bệnh cảnh lâm sàng của phản vệ Cơ quan Bệnh cảnh Da, niêm mạc lâm (ít nhất 1 trong 2 sàng 1 triệu chứng) Triệu chứng Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít). Tụt HA hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...). Bệnh cảnh Nhiều cơ quan Da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa). lâm sàng (ít nhất 2 trong 4 Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran 2 triệu chứng) rít). Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA(rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...). Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng...). Bệnh cảnh Tụt huyết áp Trẻ em: tụt hoặc giảm HA tâm thu (giảm ít nhất lâm sàng 30%). Người lớn: HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 3 30% so với HA nền. 1. 4. Các mức độ của phản vệ [2] Bảng 1.2: Các mức độ của phản ứng phản vệ Mức độ Độ I - Nhẹ (da và niêm mạc) Biểu hiện Mày đay, ngứa, phù mạch Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh. Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy Độ II - Nặng nước mũi. (có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ Đau bụng, nôn, ỉa chảy. quan) HA chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp. Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản. Độ III - Nguy kịch Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp (ở nhiều cơ quan với mức độ thở. Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối nặng hơn) loạn cơ tròn. Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp. Độ IV- Ngừng tuần hoàn Ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn. 1.5. Nguyên tắc và phác đồ xử trí phản vệ [2] 1.5.1 Nguyên tắc xử trí: Tất cả trường hợp phản vệ cần phát hiện sớm và cấp cứu ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ. Bác sĩ, ĐD( điều dưỡng) và các nhân viên y tế phải xử trí ban đầu cho cấp cứu phản vệ. Adrenalin là thuốc thiết yếu hàng đầu cứu sống NB (người bệnh) bị phản vệ, phải tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên. 1.5.2. Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): Dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng NB. Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời. 1.5.3 Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III): 1. Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có). 2. Tiêm hoặc truyền adrenalin. 3. Cho NB nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn. 4. Thở ô xy: người lớn 6-101/phút, trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở. 5. Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc. Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn). Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản). 6. Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh. 7. Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có). 1.5.4. Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa và không còn dấu hiệu về hô hấp, tiêu hóa. 1. Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1ống, tiêm bắp: Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống). Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống). Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống). Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống). Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống). 2. Theo dõi HA 3-5 phút/lần. 3. Tiêm nhắc lại adrenalin liều như trên 3-5 phút/lần cho đến khi HA và mạch ổn định. 4. Nếu mạch không bắt được và HA không đo được, dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải: Chưa có đường truyền: Tiêm tĩnh mạch chậm dd adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10): Người lớn: 0,5-1ml (dd pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và HA chưa lên. Chuyển sang truyền tĩnh mạch khi đã thiết lập được đường truyền. Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm. Đã có đường truyền, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dd natriclorid 0,9%) cho NB kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của NB. Truyền đồng thời adrenalin và dd natriclorid 0,9% (1000ml2000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em), nhắc lại nếu cần thiết. 5. Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và HA 1 giờ/lần đến 24 giờ. 1.5.5. Xử trí tiếp theo: Khai thông đường thở, đảm bảo hô hấp: Thở oxy (người lớn 6-10 lít/phút, trẻ em 2-4 lít/phút); thông khí. Truyền tĩnh mạch dd natriclorid 0,9%: Người lớn truyền nhanh 1-2 lít, có thể nhắc lại nếu cần thiết. Trẻ em: truyền nhanh 10-20ml/kg trong 10-20 phút đầu, nhắc lại nếu HA chưa lên. Diphenhydramin tiêm bắp/tĩnh mạch, liều người lớn 25-50mg, trẻ em 1025mg. Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch, liều người lớn 1-2mg/kg, trẻ em ≥50mg. Salbutamol xịt. Chuyển đơn vị cấp cứu hồi sức nếu huyết động và hô hấp không ổn định. Theo dõi: Mạch, HA 5-10 phút/lần – SpO2. Khi tình trạng ổn định tiếp tục theo dõi 1-2 giờ/lần trong ít nhất 24 giờ tiếp theo (đề phòng phản vệ 2 pha). Khuyến cáo: + Nhân viên y tế được phép tiêm bắp adrenalin theo phác đồ khi xảy ra phản vệ. + Phát thẻ theo dõi dị ứng thuốc. + Khám lại chuyên khoa miễn dịch-dị ứng lâm sàng sau 4-6 tuần. 1.6. Công tác dự phòng [2] 1.6.1. Những biện pháp giúp hạn chế xảy ra phản vệ: Tuyên truyền việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý. Hỏi kỹ tiến sử dị ứng thuốc, đặc biệt là các loại thuốc và thức ăn. Trước khi tiêm kháng sinh phải thử test da, âm tính mới tiếp tục tiêm. Dừng tiêm nếu có dấu hiệu bất thường, sau tiêm giữ NB 10-15 phút lại để theo dõi (đề phòng trường hợp phản vệ muộn). Luôn có sẵn xe tiêm và hộp thuốc cấp cứu phản vệ khi chăm sóc và thực hiện thuốc cho NB. Nhân viên y tế cần cập nhật thường xuyên về phác đồ cấp cứu phản vệ. 1.6.2. Quy trình kỹ thuật test da Một cách dự phòng phản vệ hiệu quả và đơn giản chính là tiến hành kỹ thuật test da trước khi dùng thuốc cho NB. Có 2 kỹ thuật test da cơ bản: test lẩy da và test nội bì. Bảng 1. 3: Quy trình kỹ thuật test da Test lẩy da Chuẩn bị Test nội bì người Giải thích cho NB hoặc đại diện hợp pháp của NB và ký bệnh Chuẩn bị dụng cụ xác nhận vào mẫu phiếu đề nghị thử test. - kim lẩy da - dd natriclorid 0,9% - bơm kim tiêm vô trùng - bơm kim tiêm vô trùng - dd histamin 1mg/ml loại 1ml - thước đo kết quả - thước đo kết quả - hộp cấp cứu phản vệ - hộp cấp cứu phản vệ - thuốc hoặc dị nguyên - thuốc hoặc dị nguyên được chuẩn hóa - Sát trùng vị trí thử test (mặt trước trong cẳng tay, lưng). - Nhỏ các giọt dd cách Quy trình kỹ thuật nhau 3-5cm, đánh dấu tránh nhầm lẫn.  1 giọt dd natriclorid 0,9% (chứng âm).  1 giọt dd thuốc hoặc dị nguyên nghi ngờ. được chuẩn hóa - Sát trùng vị trí thử test (mặt trước trong cẳng tay, lưng,..). - Dùng bơm tiêm 1ml tiêm trong da các điểm cách nhau 3-5cm; mỗi điểm 0,02-0,05ml tạo một nốt phồng đường kính 3mm theo thứ tự.  Điểm 1: dd natriclorid 0,9% (chứng âm).  1 giọt dd  Điểm 2: dd thuốc hoặc histamin 1mg/ml (chứng dị nguyên đã chuẩn hóa. dương). - Kim lẩy da cắm vào giữa giọt dd trên mặt da tạo một góc 45o rồi lẩy nhẹ (không chảy máu), dùng giấy hoặc bông thấm giọt dd sau khi thực hiện kỹ thuật. Sau 20 phút, kết quả dương tính khi xuất hiện sẩn ở vị trí Đọc kết quả dị nguyên ≥ 3mm hoặc trên 75% so với chứng âm. Chú ý: - Không được thực hiện test da khi người bệnh đang có cơn dị ứng cấp tính (viêm mũi, mày đay, phù Quincke) và phụ nữ đang mang thai. - Phải chuẩn bị sẵn có hộp thuốc cấp cứu phẩn vệ trước khi tiến hành test da. 1.6.3. Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ Bảng 1. 4. Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ STT Nội dung Đơn vị Số lượng 1 Phác đồ, sơ đồ xử trí cấp cứu phản vệ bản 01 2 Bơm kim tiêm vô khuẩn - Loại 10ml cái 02 - Loại 5ml cái 02 - Loại 1ml cái 02 - Kim tiêm 14-16G cái 02 3 Bông tiệt trùng tẩm cồn gói/hộp 01 4 Dây garo cái 02 5 Adrenalin 1mg/1ml ống 05 6 Methylprednisolon 40mg lọ 02 7 Diphenhydramin 10mg ống 05 8 Nước cất 10ml ống 03 1.6.4. Trang thiết bị y tế và thuốc tối thiểu cấp cứu phản vệ tại các cơ sở y tế [2] Oxy, dịch truyền: natriclorid 0,9%. Bóng AMBU và mặt nạ người lớn và trẻ nhỏ. Bơm xịt salbutamol. Bộ đặt nội khí quản và/hoặc bộ mở khí quản và/hoặc mask thanh quản. Nhũ dịch Lipid 20% lọ 100ml (02 lọ) đặt trong tủ thuốc cấp cứu tại nơi sử dụng thuốc gây tê, gây mê. Các thuốc chống dị ứng đường uống. 2. Cơ sở thực tiễn 2.1 Tình hình nghiên cứu ngoài nước liên quan tới đề tài Trong năm 2014, một thông cáo từ các chuyên gia thuộc 4 hiệp hội dị ứng/ miễn dịch học đã đưa ra 1 bản đồng thuận bao gồm các nội dung trong cập nhật về cách phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ cho các cơ sở khám chữa bệnh, bác sĩ và nhân viên y tế. Những nội dung cập nhật này có thể chỉ ra các điểm nổi bật như sau: Thứ nhất: phân độ phản vệ thành 4 cấp độ (nhẹ, nặng. nguy kịch và ngừng tuần hoàn). Thứ 2: Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản vệ. Thứ 3: Phản vệ từ độ nặng trở lên phải thực hiện tiêm bắp Adrenalin [12]. Năm 2014, nghiên cứu của Ibrahim và cộng sự tại Singapore chỉ ra rằng hầu hết nhân viên y tế (89,4%) cho biết đã chứng kiến ít nhất một trường hợp phản vệ trong thực tế lâm sàng của họ. Các biểu hiện phản vệ ghi nhận đầu tiên là trên da và nhịp thở. Tuy nhiên, một tỷ lệ thấp hơn (74,3%) nhận thức được các hướng dẫn liên quan đến phòng và xử trí phản vệ [13]. Theo nghiên cứu của Hamid Ahanchian và cộng sự (2018) tại phòng khám Dị ứng ở Mashhad Iran trên 70 bệnh nhi đã ghi nhận. Nguyên nhân gây phản vệ có nhiều nguyên nhân khác nhau bao gồm: Thực phẩm 61,4%, nọc độc côn trùng 8,6% Sữa bò và trứng gà là các tác nhân chính gây phản vệ ở trẻ em dưới 2 tuổi. Các triệu chứng phổ biến nhất trên da và tim mạch. Các triệu chứng và yếu tố khởi phát phụ thuộc và độ tuổi và các yếu tố nguy cơ [11] 2.2. Tình hình nghiên cứu trong nước liên quan tới đề tài. Năm 2013, nghiên cứu của Nguyễn Thanh Vân trên 137 ĐD viên tại bệnh viện Bắc Thăng Long cho thấy 100% ĐD biết thuốc là một trong các nguyên nhân gây phản vệ, tuy nhiên vẫn còn 56,2% ĐD chon thời điểm triệu chứng đầu tiên của sốc phản vệ, còn 38% ĐD vẫn còn hiểu sai về liều Adrenalin ở trẻ em (các điều dưỡng này chủ yếu công tác ở khoa Đông y và khoa Liên chuyên ngành). Tại nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có mối liên quan giữa trình độ và kiến thức gây phản vệ [10]. Tại nghiên cứu của Hoàng Văn Sáng về kiến thức ĐD tại Bệnh viện 354 về phòng và cấp cứu sốc phản vệ (2012) đã ghi nhận: 100% ĐD đã nhận biết được các triệu chứng sốc phản vệ (có cảm giác khác thường, mach nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt), hơn 90% ĐD đã biết được cách xử trí khi bị sốc phản vệ là ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên và ủ ấm cho NB, 78% ĐD cho rằng cần lập tức tiêm Adrenalin để cấp cứu cho người bệnh ngay lúc có những biểu hiện nghi sốc phản vệ. Tuy nhiên cũng còn 68% ĐD chưa nắm được đường tiêm Adrenalin để cấp cứu cho NB, 65% ĐD không nhớ được thời gian tiêm Adrenalin và hơn 60% ĐD không nhớ thời gian theo dõi huyết áp cho NB [8]. Nguyễn Văn Đoàn và Nguyễn Thị Thùy Ninh thực hiện đánh giá tình hình sốc phản vệ ở Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 đến 2013. Nghiên cứu hồi cứu trên 275 NB ghi nhận tỷ lệ sốc phản vệ có xu hướng gia tăng theo từng năm .Tỷ lệ sốc phản vệ trong 5 năm lần lượt là 0,056%; 0,06%; 0,061%; 0,069%; 0,07%. Các biểu hiện ở da và niêm mạc là hay gặp nhất chiếm 96,1% [4]. Với mục đích cập nhật những kiến thức mới nhất về cách phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ cho các cơ sở khám chữa bệnh, bác sĩ và nhân viên y tế. Ngày 29/12/2017 Bộ Y tế đã ban hành thông tư số 51/2017/TT-BYT thay thế cho thông tư 08/1999/TT – BYT. Thông tư 51/2017/TT-BYT đã có hiệu lực áp dụng từ ngày 15/02/2018. Tại thông tư 51/2017/TT-BYT đã khẳng định và có bổ sung một cách chi tiết hơn về vai trò của của Adrenalin và cách sử dụng Adrenalin trong xử trí phản vệ. Điều đầu tiên khẳng định: Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản vệ. Và sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút [2]. Cần đảm bảo một số nguyên tắc trong công tác dự phòng phản vệ: Cấp cứu phản vệ cần đưa thuốc vào bằng đường phù hợp nhất, chỉ tiêm khi không sử dụng được đường dùng khác. Chỉ thử phản ứng thuốc trong trường hợp có chỉ định của bác sĩ. Không được kê đơn thuốc, chỉ định dùng thuốc hoặc dị nguyên khi biết rõ sẽ gây phản vệ cho NB. Trường hợp không có thuốc thay thế phù hợp mà cần dùng thuốc hoặc dị nguyên đã gây phản vệ cho NB phải hội chẩn chuyên khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng hoặc do bác sĩ đã được tập huấn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ để thống nhất chỉ định và phải được sự đồng ý bằng văn bản của NB hoặc đại diện hợp pháp của NB. Việc thử phản ứng trên NB với thuốc hoặc dị nguyên đã từng gây dị ứng cho NB phải được tiến hành tại chuyên khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng hoặc do các bác sĩ đã được tập huấn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ thực hiện. Tất cả các trường hợp phản vệ phải được báo cáo và theo dõi phản ứng có hại của thuốc theo quy định hiện hành…. Vai trò của người điều dưỡng trong cấp cứu phản vệ Phản vệ là một cấp cứu nguy kịch, diễn biến nhanh, việc cấp cứu cần có sự phối hợp của đồng nghiệp, vì vậy khi phát hiện NB có biểu hiện phản vệ, người ĐD vừa phải khẩn trương thực hiện các bước cấp cứu, vừa phải hô/gọi mọi người tới để cùng phối hợp cấp cứu. Thông tin cho mọi người bằng thực hiện cảnh báo theo quy định chung hoặc tuỳ theo quy định của từng bệnh viện. Trong cấp cứu người bệnh phản vệ, ngoài bác sỹ là người điều hành suốt quá trình cấp cứu thì người ĐD đóng vai trò quan trọng góp phần không nhỏ vào sự thành công của thủ thuật. + Sự nhạy bén trong việc đánh giá người bệnh: Nếu người ĐD có kinh nghiệm và nhận định tốt thì ngay khi quan sát NB đã đánh giá được tình trạng của họ và dừng ngay dị nguyên vào cơ thể NB, báo ngay cho bác sỹ hoặc thực hiện tiêm Adrenalin để cấp cứu cho NB rồi gọi người hỗ trợ mà không chờ đợi chuyển vào phòng lấy sinh hiệu rồi mới thực hiện thủ thuật. + Tác phong nhanh nhẹn: Vận chuyển bệnh nhân nhanh và thực hiện y lệnh nhanh. + Thực hiện thủ thuật chính xác, đúng nguyên tắc và có hệ thống: Phần lớn người bệnh khi gặp tình trạng phản vệ sẽ diễn biến rất nhanh thậm chí ngừng tuần hoàn thì việc lấy đường truyền rất khó khăn hoặc bị phù toàn thân nên việc xác định được tĩnh mạch không phải là dễ. Hoặc khi bóp bóng qua mặt nạ nhưng không theo nguyên tắc chữ E, chữ C thì khí sẽ không vào được phổi. Do đó đòi hỏi người ĐD phải thường xuyên thực hành để làm thành thạo các thủ thuật này khi cấp cứu. + Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn: NB ngừng tuần hoàn hô hấp sau khi cấp cứu đã có mạch, HA trở lại nhưng việc tái ngưng tim là rất dễ xảy ra. Do đó người ĐD phải theo dõi sát để báo cáo kịp thời cho bác sỹ. + Cuối cùng là tinh thần, thái độ đối với người bệnh: Phải kiên trì, tận tụy, cấp cứu NB bằng cả tấm lòng và trí tuệ của mình, phải xem họ như người thân ruột thịt của mình, đôi khi chỉ cần mình chịu khó thêm vài phút thì cứu được cả cuộc đời của một người và ngược lại. Do đó phải chống thái độ thờ ơ, vô trách nhiệm, làm chỉ mục đích để đối phó mà không đem lại hiệu quả gì. Tóm lại, cấp cứu phản vệ là tình trạng bệnh lý nguy hiểm. Bác sỹ phải ra y lệnh chính xác, kịp thời còn ĐD phải rèn luyện để thành thạo các kỹ năng trên để mang lại hiệu quả tốt nhất, mang niềm vui và hạnh phúc đến cho mỗi gia đình NB. Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Giới thiệu khái quát về bệnh viện Da liễu Trung Ương Bệnh viện Da liễu Trung Ương là một bệnh viện chuyên khoa. Đơn vị y tế này mang chức năng khám và điều trị các bệnh về da liễu, đào tạo cán bộ y tế.Tiền thân của bệnh viện là khoa Bệnh lý Nội thương – Da liễu của bệnh viện Bạch Mai. Năm 1954, giáo sư Đặng Vũ Hỷ tiếp quản khoa Bệnh lý Nội thương – Da liễu của bệnh viện Bạch Mai. Ông cũng là trưởng bộ môn Da liễu tại trường Đại học Y Hà Nội. Lúc này, giáo sư Đặng Vũ Hỷ đã có những đường hướng phát triển bộ môn da liễu và đề cao các thực hành tại bệnh viện Bạch Mai. Năm 1982, Bộ Y tế ra quyết định thành lập Viện Da liễu Việt Nam nằm trong hệ thống phòng ban của bệnh viện Bạch Mai. Năm 2006, Thủ tướng Chính phủ đã ra quyết định thành lập Viện Da liễu Quốc gia trực thuộc Bộ Y tế. Lúc này, Viện Da liễu Quốc gia đã trở thành một đơn vị hoạt động độc lập. Năm 2009, Viện Da liễu Quốc gia được đổi tên thành Bệnh viện Da liễu Trung ương, do Bộ Y tế quản lý. Hình 1.2.Hình ảnh tổng thể Bệnh viện