Tài liệu Đánh giá kiến thức và thực hành tự tiêm insulin của người bệnh đái tháo đường sau giáo dục sức khỏe tại bệnh viện bạch mai năm 2022

i LỜI CẢM ƠN Thời gian qua, em đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ, động viên trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề của các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định. Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Sau đại học, các Khoa, Phòng, Ban chuyên môn Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong thời gian học tập tại Trường. Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TTND.TS.BS Ngô Huy Hoàng - Phó hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, người thầy đã thật sự trách nhiệm, hướng dẫn, giúp đỡ em hoàn thành chuyên đề này. Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban Giám đốc Trung tâm Hô hấp đã quan tâm và tạo điều kiện thuận lợi cho em được theo học và thực hiện chuyên đề. Nhân dịp hoàn thành chuyên đề em xin phép gửi lời cảm ơn tới: Ban lãnh đạo Khoa Nội tiết và Đái tháo đường, tập thể bác sỹ, điều dưỡng của Khoa đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho em khi thực hiện chuyên đề. Cuối cùng em xin bày tỏ sự cảm ơn đặc biệt đến gia đình và người thân đã luôn bên cạnh và ủng hộ em trong suốt thời gian qua. Trân trọng cảm ơn ! Hà Nội, ngày 02 tháng 08 năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Kim Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo chuyên đề này là của bản thân tôi thực hiện, do chính tôi thực hiện. Chuyên đề này là một sản phẩm mà tôi đã nỗ lực nghiên cứu và thực hiện trong quá trình học tập tại trường và thời gian thực tế tại Bệnh viện. Quá trình viết chuyên đề tôi có tham khảo một số tài liệu có nguồn gốc rõ ràng, dưới sự hướng dẫn của giảng viên hướng dẫn. Hà Nội, ngày 02 tháng 08 năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Kim Anh MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN.................................................................................................................... I LỜI CAM ĐOAN............................................................................................................. II DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT..........................................................................................III ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1.......................................................................................................................4 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN................................................................................4 1.1. Đái tháo đường........................................................................................................... 4 1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................................... 4 1.1.2. Phân loại.............................................................................................................4 1.1.3. Chẩn đoán...........................................................................................................5 1.1.4. Điều trị đái tháo đường...................................................................................... 5 1.2. Insulin........................................................................................................................6 1.2.1 Khái niệm Insulin................................................................................................6 1.2.2 Cơ chế tác dụng của insulin............................................................................... 7 1.2.3 Phân loại insulin.................................................................................................7 1.2.4 Chỉ định của insulin [1], [13]............................................................................ 9 1.2.5 Một số phác đồ điều trị insulin [15]...................................................................9 1.2.6 Bảo quản thuốc insulin [1] [31] [48] [26]........................................................ 9 1.3. Kỹ thuật tiêm insulin................................................................................................ 10 1.3.1 Chuẩn bị thuốc và dụng cụ................................................................................. 10 1.3.2 Vị trí tiêm insulin dưới da...................................................................................10 1.3.3 Góc đâm kim qua da...........................................................................................11 1.3.4 Kĩ thuật véo da....................................................................................................12 1.3.5 Các bước tiến hành.............................................................................................12 1.3.6 Một số tai biến có thể gặp.................................................................................. 16 1.4. Học thuyết điều dưỡng và mô hình tư vấn và giáo dục sức khỏe............................17 1.4.1 Học thuyết điều đường về tự chăm sóc...............................................................17 1.4.2 Những yếu tố ảnh hưởng tới kiến thức và thực hành......................................... 17 1.4.3 Mô hình Tư vấn & GDSK tại khoa Nội tiết - Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai 17 CHƯƠNG 2.....................................................................................................................19 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP...............................................................................19 2.1. Đối tượng..................................................................................................................19 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................................19 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................ 19 2.2. Địa điểm và thời gian...............................................................................................19 2.3. Thiết kế nghiên cứu: mô tả ngang...........................................................................19 2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu...............................................................................19 2.5. Biến số nghiên cứu...................................................................................................20 2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức và thực hành tiêm insulin.......................................23 2.6.1. Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức sử dụng insulin................................................23 2.6.2. Tiêu chuẩn đánh giá thực hành tiêm insulin bằng bơm tiêm........................... 23 2.7. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu................................................................24 2.7.1. Phương pháp thu thập số liệu...........................................................................24 2.7.2. Công cụ thu thập số liệu....................................................................................24 2.7.3. Quy trình thu thập số liệu nghiên cứu...............................................................24 2.8. Phương pháp phân tích số liệu.................................................................................25 2.9. Đạo đức nghiên cứu................................................................................................. 25 2.10. Sai số và biện pháp khắc phục sai số.....................................................................26 Sai số có thể gặp trong nghiên cứu.............................................................................26 Biện pháp khắc phục sai số.........................................................................................26 CHƯƠNG 3.....................................................................................................................27 KẾT QUẢ VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP......................................................................... 27 3.1. Đặc điểm chung của nhóm người bệnh nghiên cứu................................................ 27 3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học...................................................................................27 3.1.2. Đặc điểm liên quan đến bệnh đái tháo đường..................................................28 3.2. Thực trạng kiến thức và thực hành về tiêm insulin của đối tượng nghiên cứu.......30 3.2.1. Thực trạng kiến thức về tiêm insulin của đối tượng nghiên cứu......................30 3.2.2. Thực trạng thực hành tiêm insulin....................................................................33 3.2.3. Một số yếu tố liên quan..................................................................................... 34 3.3. Thay đổi kiến thức và thực hành tiêm insulin của người bệnh sau hướng dẫn của điều dưỡng.......................................................................................................................37 3.3.1. Kết quả thay đổi về kiến thức............................................................................37 3.3.2. Kết quả thay đổi về thực hành tiêm insulin.......................................................39 3.4. Giải pháp tăng cường kiến thức và thực hành tự tiêm insulin cho người bệnh......41 KẾT LUẬN..................................................................................................................... 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................................43 PHỤ LỤC........................................................................................................................47 iii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ADA Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) BMI Chỉ số khối cơ thể (Body mass index) CT Can thiệp ĐTĐ Đái tháo đường FIT Diễn đàn về các kỹ thuật tiêm (Forum for injection techniques) GDSK Giáo dục sức khỏe IDF Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation) ITQ Bảng hỏi về kỹ thuật tiêm insulin (Insulin injection techniques questionaire) KT Kiến thức LADA Bệnh đái tháo đường tự miễn tiềm ẩn ở người lớn (Lantent autoimmune diabetes in adults) NB Người bệnh OR Tỷ suất chênh (Odds Ratio) PTTH Phổ thông trung học TĐHV Trình độ học vấn TH Thực hành 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính không lây, có tốc độ phát triển rất nhanh cùng với các bệnh: ung thư, tim mạch, béo phì. Ngày nay, bệnh ĐTĐ ngày càng phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF), năm 2015 trên thế giới có khoảng 415 triệu người mắc đái tháo đường dự kiến đến năm 2040 trên thế giới có khoảng 642 triệu người [44]. Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường toàn quốc năm 2012 do Bệnh viện Nội tiết Trung ương tiến hành, tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [5]. Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18- 69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [6]. Bệnh ĐTĐ có rất nhiều biến chứng nguy hiểm làm tăng gánh nặng chi phí điều trị, giảm chất lượng cuộc sống và ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh. Để hạn chế và làm chậm tiến triển các biến chứng của bệnh bên cạnh việc ăn uống và luyện tập hợp lý đòi hỏi người bệnh còn phải có kiến thức sử dụng các thuốc đúng cách [1]. Insulin là một trong các thuốc điều trị đái tháo đường giúp giảm đường máu hiệu quả nhất được chỉ định tuyệt đối cho người bệnh ĐTĐ type 1, ĐTĐ thai kỳ khi không kiểm soát được đường máu bằng chế độ ăn và luyện tập, ĐTĐ type 2 khi đường máu không kiểm soát được đường máu bằng chế độ ăn, luyện tập và dùng các thuốc viên điều trị hoặc một số trường hợp đặc biệt khác [13]. Mặc dù insulin giúp kiểm soát đường máu tốt nhưng nếu người bệnh sử dụng không đúng cách có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn như: hạ đường máu, đau nơi tiêm, loạn dưỡng lớp mỡ dưới da [48]... làm giảm hiệu quả của thuốc thậm chí làm tăng nguy cơ tử vong. Để giúp cho người bệnh có thể sử dụng insulin an toàn và hiệu quả bên cạnh việc chỉ định đúng của bác sỹ thì vai trò của người điều dưỡng là vô cùng quan trọng đặc biệt trong việc tư vấn hướng dẫn người bệnh sử dụng, bảo quản và tự tiêm insulin. Tại Việt Nam, việc chỉ định cho người bệnh dùng insulin còn gặp nhiều khó khăn do sự e ngại về chỉ định và những hạn chế về hướng dẫn tiêm trong thực hành lâm sàng. Khoa Nội tiết - Đái tháo đường thuộc Bệnh viện Bạch Mai là đơn vị quản lý và điều trị người bệnh đái tháo đường với số lượng rất lớn, trong đó có nhiều người bệnh phải kiểm soát đường máu bằng insulin và được chỉ định tiêm insulin trong thời gian ngoại trú. Vậy thực trạng kiến thức và thực hành tiêm insulin của người bệnh ra sao? có đúng và đầy đủ để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho kiểm soát đường máu trong thời gian điều trị ngoại trú? Để có câu trả lời khách quan, làm cơ sở cho các biện pháp tăng cường kiến thức và cải thiện thực hành tự tiêm insulin cho người bệnh, học viên đã thực hiện chuyên đề “Đánh giá kiến thức và thực hành tự tiêm insulin của người bệnh đái tháo đường sau giáo dục sức khỏe tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2022” với các mục tiêu như sau: MỤC TIÊU 1. Thực trạng kiến thức và thực hành tự tiêm insulin của người bệnh đái tháo đường sau giáo dục sức khỏe tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nhằm cải thiện kiến thức và thực hành tự tiêm insulin của người bệnh đái tháo đường sau giáo dục sức khỏe tại Bệnh viện Bạch Mai. Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Đái tháo đường 1.1.1. Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường máu (ĐM) mạn tính đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin hoặc tiết insulin [1]. 1.1.2. Phân loại Đái tháo đường type 1: do bệnh tự miễn dịch: các tế bào β tuyến tụy bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá hủy này có thể nhanh hoặc chậm. ĐTĐ type1 được phân làm 2 loại: ĐTĐ type1 do nguyên nhân tự miễn hay gặp chiếm 90% bao gồm cả thể LADA (LADA: latent autoimmune diabetes in adults) [2]. Thể tiến triển chậm hay gặp ở người lớn, gọi là đái tháo đường tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn. ĐTĐ type1 không rõ nguyên nhân (không thấy tự kháng thể) ít gặp hơn. Tiến triển nhanh gặp ở người trẻ < 20 tuổi, triệu chứng lâm sàng rầm rộ khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi. Xuất hiện các từ kháng thể kháng đảo tụy (ICA: islet cell autoantibodies), tự kháng thể kháng insulin và tự kháng thể kháng GAD (gluctamic acid decarboxylase) trong 85 - 90% trường hợp. Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê nhiễm toan ceton. Điều trị bắt buộc phải điều trị bằng insulin, tỉ lệ gặp < 10%. Đái tháo đường type 2: đái tháo đường type 2 trước đây được gọi là đái tháo đường không phụ thuộc insulin, đái tháo đường ở người lớn, bệnh có tính gia đình. Đặc trưng của đái tháo đường type 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối. Đến nay các nhà khoa học đã tìm ra nhiều cơ chế bệnh sinh khác của đái tháo đường type 2 như: giảm tác dụng của increatin tại ruột, tăng tiết glucagon tại tụy, tăng tái hấp thu glucose tại ống thận, rối loạn chức năng dẫn truyền thần kinh tạo vỏ não. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi > 30 triệu chứng lâm sàng âm thầm, thưởng phát hiện muộn. Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu. Có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống và hoặc insulin. Tỉ lệ gặp 90 - 95%. Đái tháo đường thai kỳ: đái tháo đường thai kì là tình trạng rối loạn dung nạp đường máu xảy ra trong thời kì mang thai cho dù người bệnh điều trị bằng chế độ ăn hay tiêm insulin hoặc sau khi sinh tình trạng này không còn tồn tại. Gần đây định nghĩa ĐTĐ thai kỳ đã thay đổi. Khái niệm ĐTĐ thai kỳ vẫn được giữ nguyên khi phát hiện ở quý 2 và quý 3 của thai kỳ nhưng nếu phát hiện ở quý 1 thai kỳ thường là ĐTĐ từ trước hay ĐTĐ chưa được phát hiện từ trước khi mang thai mới được phát hiện [14]. Các tình trạng tăng đường máu đặc biệt khác: Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen: MODY 1, MODY 2, MODY 3, đái tháo đường tỉ lạp thể, giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen. Bệnh lý tuyến tụy: viêm tụy, xơ, sỏi tụy, ung thư tụy,... Một số bệnh nội tiết: to các viễn cực, hội chứng Cushing,... do thuốc, hóa chất, do nhiễm khuẩn [24]. 1.1.3. Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2017 Người bệnh được chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong những tiêu chuẩn sau [49]: - ĐM (huyết tương) tĩnh mạch lúc đói (sau ăn 8 - 14 giờ) > 7,0 mmol/l (ít nhất 2 lần). - ĐM bất kỳ ≥ 11,1mmol/l và có các triệu chứng lâm sàng của tăng ĐM. - Nghiệm pháp dung nạp glucose: ĐM ≥ 11,1mmol/l sau 2 giờ uống 75g đường Glucose - HbA1≥ 6.5% (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2017 [49]. 1.1.4. Điều trị đái tháo đường Chế độ ăn: Thực hiện chế độ ăn hợp lí, cân đối các thành phần: glucid 55-65%, protid 15- 20%, lipid 20-35% [1] tổng số calo trong ngày, nên chọn loại thực phẩm có chỉ số đường máu (GI) thấp, nhiều chất xơ (rau 100 - 200g/bữa), kiêng đồ ngọt. Đái tháo đường type 2 ăn 3 bữa chính (sáng, trưa, tối), Người bệnh đang tiêm insulin có thể chia thành 4 - 5 bữa phòng hạ đường máu [2]. Hoạt động thể lực: Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi đường máu > 250 - 270 mg/dL và ceton dương tính. Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ). Người già, đau khớp có thể nhiều lần trong ngày, ví dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [18]. Chọn hình thức luyện tập phải phù hợp với tình hình sức khỏe, biến chứng và bệnh đi kèm của từng người bệnh. Nên tham khảo thêm ý kiến của các thầy thuốc chuyên khoa về hình thức luyện tập và cách theo dõi đường máu trước và sau tập. Thuốc hạ đường máu: Thuốc viên: - Các nhóm thuốc hạ đường máu đường uống [2], [18]. + Sulfonylurea: Kích thích tiết insulin. + Biguanide: Giảm sản xuất glucose ở gan. + Ức chế enzyme α-glucosidase: Làm chậm hấp thu carbohydrate ở ruột + Pioglitazone (TZD): Hoạt hóa thụ thể PPARγ Tăng nhạy cảm với insulin. + Ức chế enzym DPP4: Ức chế DPP-4 Làm tăng GLP-1. + Nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2: Ức chế tác dụng của kênh đồng vận chuyển SGLT2 tại ống thận gần, tăng thải glucose qua đường tiểu. Insulin: Insulin được sử dụng ở người bệnh ĐTĐ type 1 và cả ĐTĐ type 2 khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được đường máu dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn. Ngoài ra ĐTĐ type 2 khi mới chẩn đoán nếu đường máu tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để ổn định đường máu, sau đó sẽ dùng các loại thuốc điều trị tăng đường máu khác [13]. Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1: Thuốc làm tăng tiết insulin khi glucose tăng cao trong máu đồng thời ức chế sự tiết glucagon, thuốc cũng làm chậm nhu động dạ dày và giảm cảm giác thèm ăn. 1.2. Insulin 1.2.1 Khái niệm Insulin Insulin là một protein gồm 51 acid amin phân làm 2 chuỗi peptid. Chuỗi A có 21 acid amin và chuỗi B có 30 acid amin nối với nhau bởi 2 cầu nối S-S. Insulin lợn và bò thường được dùng trong điều trị có cấu trúc khác insulin người một chút. Insulin lợn chỉ khác insulin người bởi 1 acid amin alanin thay thế threonine ở vị trí 30 chuỗi B. Insulin bò có 3 acid amin khác, alanin thay cho threonin ở vị trí 8 chuỗi A và 30 chuối B và valin thay cho isoleucine ở vị trí 10 chuỗi A [12]. 1.2.2 Cơ chế tác dụng của insulin Cơ chế: Tất cả các tế bào của người và động vật đều chứa receptor đặc hiệu cho insulin. Receptor của insulin là một glycoprotein gồm 2 đơn vị dưới alpha nằm ở mặt ngoài tế bào và 2 đơn vị beta nằm trong tế bào. Bốn đơn vị này đối xứng nhau qua cầu disulfide. Thông qua receptor gắn vào receptor alpha gây kích thích tyrosin-kinase của receptor beta làm hoạt hóa hệ thống vận chuyển glucose màng tế bào, làm cho glucose đi vào tế bào một cách dễ dàng, đặc biệt là tế bào cơ, gan và tế bào mỡ. Insulin làm giảm sự thủy phân lipid, protid và glycogen đồng thời làm tăng tổng hợp lipid và protid từ glucid. Kết quả làm hạ ĐM[12]. Tác dụng: Điều hòa đường máu tại các mô đích chủ yếu là gan, cơ và mô mỡ [12]. Tác dụng tại gan: - Ức chế thủy phân glycogen - Ức chế chuyển acid béo và acid amin thành keto acid - Ức chế chuyển acid amin thành glucose - Thúc đẩy dự trữ glucose dưới dạng glucogen Tác dụng tại cơ: - Làm tăng tổng hợp protein, tăng nhập acid amin vào trong tế bào. - Tăng tổng hợp glycogen, tăng nhập đường và trong tế bào. Tại mô mỡ: làm tăng dự trữ triglycerid và làm giảm acid béo tự do trong tuần hoàn. 1.2.3 Phân loại insulin Theo nguồn gốc Insulin có nguồn gốc từ động vật: Insulin có nguồn gốc từ lợn, bò có một chút khác biệt về cấu trúc so với insulin người. Ngày nay, các insulin có nguồn gốc động vật không phổ biến trên thị trường. Insulin có nguồn gốc từ người: Được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm. Insulin analogue: Được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược tính [2]. Theo thời gian tác dụng Bảng 1.1: Phân loại và thời gian tác dụng của một số loại insulin [37, 48] Thời điểm tiêm Bắt đầu Đỉnh tác Thời gian Loại insulin tác dụng dụng tác dụng Insulin thường Regular Actrapid HumulinR Loại insulin 2 - 4 giờ 6 - 10 giờ Bắt đầu Đỉnh tác Thời gian tác dụng dụng tác dung 1 – 3 giờ 3 – 5 giờ 30 - 60 Trước ăn 30 phút phút Thời điểm tiêm Insulin nhanh Rapid analogs Aspart (Novo Rapid) Lispro (Humalog) Glulisine (Apidra) 0 - 20 Trước ăn 5 – 10 phút hoặc ngay phút sau bữa ăn Insulin nền Bán chậm, NPH 1 – 2 giờ 4 – 8 giờ 8 – 12 giờ (Insulatard, Humulin N) Tác dụng kéo dài – 30-60 Analogs phút Glargine/Determir Insulin trộnTruowcs khi ăn 30 phút Trước ăn sáng/ trước khi ngủ Đỉnh thấp 16-36 giờ Dùng 1 lần vào 1 giờ nhất định Mixtard 30/70 30 phút Hai đỉnh 18-23 Trước giờ ăn 30 Humulin 30/70 NovoMix 30 Humalog Mix 50/50, 25/75 30 phút 10-20 Hai đỉnh phút 16-18 phút 16-20 Trước khi ăn 5-15 16-18 phút 1.2.4 Chỉ định của insulin [1], [13] - ĐTĐ type 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ do viêm tụy mạn - ĐTĐ type 2: + Chuẩn bị mang thai, trong thai kỳ và cho con bú + Thất bại với thuốc viên hạ đường máu. + Hôn mê tăng đường máu: tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm toan Ceton + Có biến chứng cấp tính cân kiểm soát đường máu nhanh và tốt: nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, nhiễm trùng nặng... + ĐTĐ có chống chỉ định thuốc uống: Xơ gan, suy thận ... + Chuẩn bị phẫu thuật đại phẫu, cần kiểm soát đường máu nhanh. + Có tình trạng tăng đường máu (ngộ độc đường): chỉ số đường máu lúc mới phát hiện bao gồm glucose đói > 16,5 mmol/l; HbA1C >10%. 1.2.5 Một số phác đồ điều trị insulin [15] Phác đồ 1 mũi insulin: phối hợp thuốc viên điều trị đái tháo đường với 1 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc hỗn hợp vào trước bữa ăn tối hoặc một mũi insulin tác dụng trung gian hoặc insulin nền analog vào buổi tối trước khi đi ngủ. Liều 0,1 – 0,2UI/kg. Phác đồ 2 mũi insulin: thường sử dụng 2 mũi Insulin tác dụng trung gian hoặc insulin hoặc analog người hỗn hợp tiêm trước ăn sáng và tối. Chia liều 2/3 trước bữa điểm tâm sáng, 1/3 trước bữa tối. Khi với phác đồ điều trị trên thất bại, chế độ ăn và chế độ sinh hoạt thất thường hoặc khi cần kiểm soát chặt chẽ đường máu như khi có thai hoặc khi có các biến chứng nặng cần chuyển sang các phác đồ khác với nhiều mũi insulin. Phác đồ nhiều mũi insulin: Tiêm 3 lần trong ngày: 2 mũi insulin người hoặc analog tác dụng nhanh và 1 mũi bán chậm hoặc 2 mũi insulin bán chậm hoặc insulin analog nền. Tiêm 4 lần trong ngày: 3 mũi insulin tác dụng nhanh trước 3 bữa ăn và 1 mũi insulin bán chậm (NPH) trước khi ngủ (21 - 22 giờ) hoặc mũi insulin nền như Glargin (Lantus), Detemir (Levemir). 1.2.6 Bảo quản thuốc insulin [1] [31] [48] [26] - Các thuốc chưa được sử dụng: bảo quản trong nhiệt độ 2 – 8°C - Các thuốc đang sử dụng bảo quản tại nhiệt độ phòng 26°C trong 28 ngày. - Insulin sẽ bị hỏng ở nhiệt độ < 0°C, giảm hoặc mất dần tác dụng khi để dưới ánh nắng mặt trời và các nguồn bức xạ nhiệt, bức xạ phóng xạ. Loại bỏ lọ hoặc bút tiêm insulin không dùng hết sau 28 ngày (kể từ ngày mở nắp). 1.3. Kỹ thuật tiêm insulin 1.3.1 Chuẩn bị thuốc và dụng cụ - Bơm tiêm chuyên dụng dành cho tiêm insulin có 2 loại (loại cho insulin 100iu/ml và loại 40 iu/ml) được chia theo đơn vị hoặc bơm tiêm 1ml được - Chia vạch theo thể tích. - Bút tiêm insulin thường có 2 loại: loại đóng sẵn insulin dùng 1 lần và loại có thể thay thế ống thuốc bên trong. - Bông cồn, hộp đựng vật sắc nhọn. - Insulin theo y lệnh. Hình 1.1: Độ dày lớp mỡ tại vị trí tiêm insulin 1.3.2 Vị trí tiêm insulin dưới da Insulin có thể tiêm vào tổ chức mỡ dưới da ở tất cả các vị trí trên cơ thể [26]. Tuy vậy, các vùng tiêm sau thường được lựa chọn: - Vùng cánh tay (1/3 giữa trước ngoài cánh tay) - Vùng bụng (vùng bụng cách rốn khoảng 5cm lan rộng tới hai bên mạn sườn) - Vùng đùi (1/3 giữa trước ngoài của đùi). - Vùng mông (1/4 trên ngoài tương ứng vị trí tiêm bắp). 1.3.3 Góc đâm kim qua da - Góc độ đâm kim qua da phụ thuộc vào chiều dài của kim tiêm và độ dày - của lớp mỡ dưới da. - Khi sử dụng các kim dài trên 12mm ở người lớn và > 8mm ở trẻ em làm tăng nguy cơ hạ đường máu do insulin bị đưa sâu qua lớp mỡ dưới da vào tổ chức cơ. Bảng 1.2: Chiều dài của kim và góc độ đâm kim qua da [1],[40],[48] Cỡ kim Trẻ em Góc đưa kim tiêm Sử dụng véo da Có thể đặc biệt ở trẻ 2-6 4mm 90 5mm 45 hoặc 90 6mm 45 hoặc 90 tuổi Khuyếến cáo không sử dụng. Nếếu dùng phải véo da và đâm kim 1 góc 45 8mm Khuyếến cáo không sử dụng 12.7mm Người lớn rất gầy 4mm 90 Có thể 5mm 45 hoặc 90 Có 6mm 45 hoặc 90 Có 8mm 45 Có Khuyếến cáo không sử dụng 12.7mm Người lớn 4mm 90 Không cân nặng 5mm 90 Có thể bình 6mm 90 Có thường 8mm 45 Có 12.7mm Khuyếến cáo không sử dụng 4mm 90 Không Người lớn 5mm 90 Không thừa cân 6mm 90 Có thể béo phì 8mm 45 hoặc 90 Có 12.7mm Khuyếến cáo không sử dụng 1.3.4 Kĩ thuật véo da - Sử dụng ngón cái và ngón trỏ (hoặc ngón giữa) để nâng nhẹ tổ chức da và mỡ dưới da giúp thay đổi độ dày của lớp mỡ dưới da giúp cho việc đưa thuốc vào đúng tổ chức mô mỡ dưới da. Động tác véo da được tiến hành trước khi đâm kim qua da đến sau khi rút kim ra khỏi da mới nhả nếp véo. Hình 1.2: Kĩ thuật véo da[4] 1.3.5 Các bước tiến hành  Kĩ thuật tiêm insulin bằng bút tiêm [1],[48] Bước 1: Rửa tay trước khi chuẩn bị tiêm Bước 2: a. Làm ấm insulin bằng cách lăn lọ insulin giữa hai bàn tay b. Khi tiêm insulin hỗn hợp hoặc bán chậm, thuốc cần được trộn nhẹ nhàng 10 lần và đảo ngược 10 lần cho đến khi nó trở nên màu trắng sữa [22], [27],[33], [35] Bước 3: a. Lắp kim mới vào bị bút tiêm b. Sử dụng kim mới làm giảm nguy cơ gãy kim trong da, tắc kim và biến chứng loạn dưỡng mỡ dưới da... Bước 4: Tháo bỏ nắp bảo vệ kim Bước 5: a. Quay ngược bút kim hướng lên trên b. Test cho xuất hiện một giọt thuốc ở đầu kim trước mỗi lần tiêm Bước 6: Điều chỉnh liều thuốc tiêm theo y lệnh Bước 7: a. Véo da làm tăng độ dày của lớp mỡ dưới da b. Đưa kim vuông góc với mặt da c. Dùng ngón tay cái đẩy pit tông sao cho cửa sổ định liều chỉ về số 0 Bước 8: Lưu kim khoảng 10 giây trước khi rút kim => giúp đưa đủ lượng thuốc vào thể và giảm nguy cơ rò rỉ Bước 9: Thảo bỏ kim sau mỗi lần tiêm Hình 1.3: Kỹ thuật tiêm insulin bằng bút cơ