Tài liệu đánh giá kết quả ứng dụng mạch nhân tạo tráng bạc trong phâu thuật phồng động mạch chủ bụng chậu tại bv hữu nghị việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) thường gặp ở người cao tuổi, năm 1987 ở Mỹ có từ 2 - 5% nam trên 60 tuổi bị PĐMCB. Tỷ lệ tử vong do PĐMCB đứng thứ 10 các nguyên nhân gây tử vong hàng năm ở nam trên 55 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nam - nữ là 4 - 1 [1]. Phồng động mạch chủ bụng dưới thận (PĐMCBDT) chiếm 90 - 95% trong số các PĐMCB nói chung [2]. Nguyên nhân có tới 90% là do xơ vữa thành mạch, còn lại là do bẩm sinh, sau chấn thương, viêm nhiễm, [3] … Năm 1851, Koch lần đầu tiên báo cáo một trường hợp phồng động mạch mạc treo tràng trên nhiễm khuẩn. Năm 1885, Sir William Osler đưa ra thuật ngữ "Phồng động mạch nhiễm nấm" để nói sự có mặt của "quần thể nấm" trong thành mạch của khối phồng ở những bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Thuật ngữ này đã được áp dụng cho tất cả các loại nhiễm trùng động mạch. Để tránh sự nhầm lẫn với nấm, Jarrett đã đề xuất sử dụng thay thế bằng thuật ngữ "Phồng động mạch nhiễm trùng" (PĐMNT) [4],[5],[6]. Phồng động mạch chủ nhiễm trùng chiếm 22% PĐMNT nói chung, được ghi nhận ở tất cả các lứa tuổi [7],[8],[9]. Nhiễm trùng có thể xảy ra ở cả động mạch chủ ngực cũng như chủ bụng, phổ biến nhất ở đoạn dưới các ĐM thận. Điều trị nội khoa không thể tách rời điều trị ngoại khoa. Sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tiêm tĩnh mạch được bắt đầu ngay sau những lần cấy máu đầu tiên và phù hợp với những xét nghiệm vi khuẩn học. PĐMCBDT, ĐM chậu nhiễm trùng hoặc có nguy cơ nhiễm trùng gây ra nhiều khó khăn cho các nhà ngoại khoa. Những năm gần đây, để xử lý các tổn thương mạch máu nhiễm trùng hoặc có nguy cơ nhiễm trùng (do bệnh lý, chấn thương), nhiễm trùng mạch nhân tạo. Trên thế giới hiện nay đang áp dụng nhiều giải pháp như: mổ thắt mạch kết hợp bắc cầu động mạch ngoài 2 giải phẫu; phẫu thuật ghép mạch tại chỗ có sử dụng các vật liệu như: mạch tự thân, mạch ghép đồng loài bảo quản lạnh, mạch nhân tạo tẩm kháng sinh, sử dụng mạch nhân tạo chống nhiễm khuẩn tại chỗ như mạch nhân tạo tráng bạc. So sánh hiệu quả sớm và lâu dài các biện pháp trên còn nhiều tranh cãi và đang tiếp tục nghiên cứu. Bạc là một kim loại nặng có khả năng khử trùng đã được sử dụng từ rất lâu trong y tế nhưng mới được ứng dụng điều trị các tổn thương mạch máu trong thời gian gần đây. Động mạch nhân tạo đầu tiên được tráng bạc axêtat (Intergard Argent; Intervascular, Datascope, Inc, La Ciotat, France) có mặt trên thị trường cách đây 13 năm. Từ đầu năm 2006, động mạch tráng bạc của hãng B.Braun đã trở nên phổ biến (B.Braun, Inc, Melsungen, Allemagne) [10]. Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, sử dụng động mạch nhân tạo tráng bạc để điều trị những tổn thương mạch máu nhiễm trùng hoặc có nguy cơ nhiễm trùng từ tháng 12 năm 2010. Một câu hỏi được đặt ra: "Phương pháp sử dụng động mạch nhân tạo tráng bạc trong phẫu thuật có thực sự cải thiện tiên lượng của bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng dưới thận, phồng động mạch chậu nhiễm trùng hoặc nguy cơ nhiễm trùng?". Từ thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả ứng dụng mạch nhân tạo tráng bạc trong phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng - chậu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức". Với hai mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của phồng động mạch chủ bụng - chậu đã được điều trị phẫu thuật có sử dụng mạch nhân tạo tráng bạc tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG 1.1.1 Trên thế giới Phồng động mạch có nguồn gốc từ chữ Hy Lạp Aneurysma, có nghĩa là rộng ra hoặc nở ra. Người đầu tiên đưa ra thuật ngữ Aneurysm để chỉ bệnh lý động mạch bị giãn ra và nếu vỡ thì cực kỳ khó khăn để cầm máu là nhà sinh học Galen (131- 200) trước công nguyên [11]. Năm 1543, Andreas trong nghiên cứu của mình đã mô tả một vài bệnh nguyên của phồng động mạch, bao gồm cả giang mai [12]. Sau đó năm 1555 lần đầu tiên Vesalius chẩn đoán một u đập trong ổ bụng và gọi là giãn động mạch chủ bụng [13]. Năm 1728 Lancisi đã xuất bản cuốn "De Motu Cordis et Sangguinis in Amina" trong đó đã nói đến cả bệnh nguyên, bệnh sinh và thông báo một số trường hợp phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) [12]. Những cố gắng điều trị phẫu thuật phồng ĐMC đầu tiên trên người được Jonhn Hurter (1728 - 1793) và Cooper (1786 - 1841) thực hiện bằng thắt động mạch chủ dưới thận của bệnh nhân dò khối phồng động mạch chủ bụng chậu, tuy nhiên bệnh nhân đã tử vong sau 40 giờ phẫu thuật. Braedor khuyên buộc đầu xa trong những trường hợp không thể buộc đầu gần với mục đích gây nghẽn mạch, nhưng nguy cơ vỡ khối phồng tăng lên đáng kể [14]. Ở giai đoạn này cũng đã xuất hiện rất nhiều biện pháp chữa trị nội khoa PĐMC nhưng điều thất bại. Vì vậy đa số các bác sĩ thời bấy giờ cho rằng chỉ có phẫu thuật mới đáp ứng được mục đích điều trị. Như vậy phải đến thế kỉ XX, khi có các hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chính xác được áp dụng, các vật liệu 4 thay thế ĐMC, kim chỉ khâu mạch máu, cũng như việc phát triển của gây mê hồi sức và chăm sóc sau mổ thì phẫu thuật triệt để PĐMC mới đạt được kết quả tốt. Ngày 29-3-1951, Ch.Dubost (Pháp) là người đầu tiên thành công khi cắt bỏ PĐMCBDT và ghép nối bằng một đoạn ĐMC ngực đồng loài bảo quản lạnh trên bệnh nhân nam 50 tuổi [15]. Thành công của Ch.Dubost đã mở ra một kỷ nguyên mới trong lịch sử phẫu thuật ĐMC. Sau đó DeBakey là người đã xây dựng và tiêu chuẩn hóa phẫu thuật ĐMC. Năm 1964, ông đã công bố một thống kê gồm 1719 trường hợp PĐMC được cắt đoạn và ghép. Khi có ống ghép bằng Dacron, Teflon, PTFE (polytétrafluoroéthylène) và sự phát triển của tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như hoàn thiện về kỹ thuật, đã cho phép tiếp cận tất cả các vị trí PĐMC và tăng liên tục tỷ lệ chữa khỏi bệnh. Từ năm 1956, khái niệm ghép vùi (graft inclucion) của Oscar Creech và banh khối phồng - ghép động mạch (mise à plat - greffe) của Dubost được nhiều tác giả ủng hộ. Kỹ thuật này cho phép rút ngắn thời gian mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng mảnh ghép, nhờ đó tăng đáng kể thành công của phẫu thuật. Đa số các nghiên cứu hiện nay đều cho thấy tỷ lệ tử vong sớm sau mổ có chuẩn bị là dưới 5%, trong khi mổ cấp cứu vì vỡ PĐMCBDT thì tỷ lệ này chiếm từ 40% - 60% [16]. Trong xu thế phát triển chung của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được một số tác giả áp dụng để điều trị tổn thương phồng động mạch chủ bụng mà Dion YM, Gracia CR và công sự thực hiện lần đầu tiên năm 2001, M. Coggia năm 2002 thay đoạn ĐMCBDT hoàn toàn bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng [17]. Bất chấp những tiến bộ không ngừng của chuyên ngành phẫu thuật mạch máu trong những năm gần đây; PĐMCBDT, phồng ĐM chậu nhiễm trùng hoặc có nguy cơ nhiễm trùng vẫn tiếp tục gây ra nhiều khó khăn cho những nhà ngoại khoa và đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này. 5 Năm 1986, Bevenisty và cộng sự thông báo lần đầu tiên sử dụng mạch nhân tạo tẩm kháng sinh được ngâm trong dung dịch bạc nitrate và thử nghiệm trên chó [18]. Mảnh ghép này có khả năng hạn chế sự phát triển của tụ cầu lớn hơn so với mạch nhân tạo tráng kháng sinh thông thường. Từ 2001 tới 2002, Batt M và cộng sự đã thực hiện ghép đoạn động mạch nhân tạo tráng bạc cho 27 bệnh nhân tại 7 trung tâm của châu Âu (Pháp, Thụy Điển, Tây Ban Nha và Anh), tỷ lệ tử vong là 15% [19]. Mạch nhân tạo tráng bạc thể hiện khả năng kháng khuẩn của nó trên các bệnh nhân nhiễm trùng mạch nhân tạo và nhiễm trùng bệnh viện. Năm 2009, theo một nghiên cứu của Axel Larena - Avellaneda và cộng sự trên 913 bệnh nhân không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa mạch nhân tạo tráng bạc và các vật liệu khác trên bệnh nhân không nhiễm trùng [10]. Các tác giả cho rằng cần nghiên cứu thêm để khẳng định vai trò của mạch nhân tạo tràng bạc trong các thử nghệm lâm sàng tại chỗ. Phẫu thuật cắt bỏ PĐMCB, phục hồi lưu thông dòng máu bằng một đoạn mạch nhân tạo và thực hiện những mũi khâu vào thành ĐMC vẫn có những khó khăn và nguy cơ nhất định: khó bộc lộ được PĐMCB; gián đoạn dòng máu khi tiến hành phẫu thuật làm miệng nối; các hội chứng chảy máu và rối loạn đông máu; bệnh lý phối hợp ở người có tuổi như tâm phế mãn, suy tim, mạch vành, đái tháo đường, .... Đây là những yếu tố tác động trực tiếp vào kết quả phẫu thuật. Những khó khăn và nguy cơ này giảm đáng kể với kỹ thuật mới đang được áp dụng hiện nay: đặt stent trong lòng ĐMC bằng kỹ thuật nội mạch máu. Kỹ thuật này được Parodi và cộng sự lần đầu tiên tiến hành thành công trên người vào năm 1991 [20]. Nhưng trong PĐMCB nhiễm trùng thì chưa thấy có tài liệu nào báo cáo về kỹ thuật này. 1.1.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam, trường hợp PĐMCB đầu tiên được phát hiện và mổ thành công tại Bệnh viện Việt Đức vào năm 1971. Từ đó tới nay đã hơn 40 năm trôi qua, phẫu thuật điều trị PĐMCB đã phát triển và có nhiều công trình được công bố. 6 Theo Đặng Hanh Đệ và Tôn Thất Bách khi nghiên cứu 17 trường hợp PĐMCBDT được mổ tại Bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 1971 - 1983) thấy: tất cả các trường hợp vào viện khi đã có các dấu hiệu lâm sàng như khối ở bụng đập, giãn nở theo nhịp tim. Các trường hợp này đã được mổ thay đoạn ĐMCB và không có trường hợp nào tử vong sớm sau phẫu thuật [21]. Theo tác giả Đinh Xuân Huy và Đặng Hanh Đệ (Bệnh viện Việt Đức) nghiên cứu 85 bệnh nhân PĐMCBDT được phẫu thuật (từ năm 1995 đến 2001) thì thấy tỷ lệ tử vong sau mổ cấp cứu vì vỡ khối phồng là 33%, tử vong sau mổ có chuẩn bị là 1,6% [22]. Khi nghiên cứu 43 trường hợp PĐMCBDT, tác giả Đỗ Hoàng Tuấn nhận thấy rằng để phát hiện sớm PĐMCBDT chủ yếu dựa vào các thăm dò cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm chẩn đoán [23]. Theo báo cáo của Cao Văn Thịnh và Văn Tần (Bệnh viện Bình Dân) thì tỷ lệ tử vong sớm sau mổ cấp cứu vì vỡ phồng là 25% (2/8 trường hợp), tỷ lệ tử vong sớm sau mổ có chuẩn bị là 2,4% (1/42 trường hợp) [24]. Nhờ có sự phát triển trong chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là siêu âm ổ bụng mà số lượng bệnh nhân PĐMCBDT được chẩn đoán và điều trị ngày càng tăng. Hiện nay, các bệnh viện trung ương ở cả ba miền Bắc - Trung - Nam đều phẫu thuật được bệnh lý này. Tháng 5 năm 2010, Trần Bình Giang, Nguyễn Hữu Ước (Bệnh viện Việt Đức) thông báo 3 trường hợp PĐMCBDT điều trị bằng phẫu thuật nội soi toàn bộ thành công, tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi trình độ phẫu thuật viên, gây mê hồi sức [25]. Nghiên cứu về bệnh lý mạch máu nhiễm trùng có sử dụng mạch nhân tạo tráng bạc ở Việt Nam mới có Đoàn Quốc Hưng (Bệnh viện Việt Đức) thông báo 16 trường hợp kết quả sớm khả quan: tốt 15, tử vong 1 (do hoại tử ruột) [26]. 7 Gần đây một số trung tâm tim mạch lớn trong nước đã áp dụng kỹ thuật nội mạch máu để điều trị PĐMCBDT như Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Bình Dân, Chợ Rẫy... 1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐM CHỦ BỤNG, ĐM CHẬU [22], [27], [28] 1.2.1 Nguyên ủy và đường đi ĐMC ngực vào ổ bụng qua lỗ cơ hoành, do 2 trụ cơ hoành tạo nên, ngang gian đốt sống ngực 11 - 12 và đổi tên thành động mạch chủ bụng (ĐMCB). Nó đi xuống ổ bụng trước cột sống và lệch nhẹ sang trái của đường giữa, cong lồi về phía sau, nằm sâu ở sau gan rồi dần dần ra nông và tận cùng ở giữa, ngang phần dưới thân đốt sống thắt lưng 4, chia thành 3 nhánh tận là hai ĐM chậu gốc và ĐM cùng giữa. Hai động mạch chậu gốc hợp với nhau thành một góc 60 độ, tương ứng một điểm chiếu lên thành bụng cách trên rốn khoảng từ 1 - 2 cm và hơi lệch sang trái. ĐMCB dài khoảng 10 - 15 cm, thuôn đều từ trên xuống dưới. Kích thước thay đổi tùy theo tuổi, giới. Theo Stainberg và cộng sự chụp động mạch và đo đường kính ĐMCB ở người lớn 40 tuổi được tóm tắt trong bảng sau: Bảng 1.1: Đường kính trung bình ĐMCB ở người lớn 40 tuổi [22] (Theo Stainberg và cộng sự) Vị trí Đường kính (mm) Nam Nữ Trên các động mạch thận 23,9±3,92 21,6±3,16 Dưới các động mạch thận 21,4±3,92 18,6±3,36 Ở chạc 3 18,4±3,34 17,5±2,52 Ở Việt Nam, theo Cao Văn Thịnh (Thành phố Hồ Chí Minh), tác giả đã khảo sát đường kính ngang của ĐMCBDT bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và đo trực tiếp khi phẫu thuật cho thấy ở nam giới trung bình 54 tuổi là 19 mm và ở nữ giới trung bình 58 tuổi là 17 mm [29]. 8 ĐM thân tạng ĐM thận trái ĐM mạc treo tràng trên Niệu quản trái ĐM sinh dục ĐM chậu gốc phải ĐM cùng giữa ĐM mạc treo tràng dưới ĐM chậu gốc trái Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chủ bụng [28] 1.2.2 Các nhánh bên + Hai động mạch hoành dưới: tách ra ở hai bên của ĐMC chui qua lỗ cơ hoành. + Động mạch thân tạng: tách ra từ mặt trước ĐMCB và tạo với động mạch này một góc 60 độ ngay bờ trên tụy, hơi sang trái đường giữa, ngay trước bờ dưới của đốt sống ngực 12. Động mạch này ra trước khoảng 1 cm thì chia thành 3 nhánh: động mạch gan, động mạch vành vị, động mạch lách. + Động mạch mạc treo tràng trên: xuất phát từ đường giữa mặt trước ĐMCB, dưới ĐM thân tạng khoảng 1 cm, ngang thắt lưng 1. + Các động mạch thận: chạy ra từ mặt bên hay mặt trước bên của ĐMCB dưới động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1 cm, đi ra ngoài và ra sau, hơi xuống thấp. Động mạch thận phải ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch thận trái nằm phía trước ĐMCB. 9 + Hai động mạch sinh dục: xuất phát ở mặt trước bên của ĐMCB, khoảng giữa động mạch thận và động mạch mạc treo tràng dưới. + Động mạch mạc treo tràng dưới: xuất phát từ mặt trước của ĐMCB, trên chỗ chia của ĐMCB thành 2 động mạch chậu gốc 0,5 cm đi xuống dưới và sang trái. + Các nhánh động mạch thắt lưng: đi ra từng đôi từ mặt sau ĐMCB có 4 đến 6 đôi. + Ngoài ra còn các nhánh động mạch tiểu khung và đôi khi có động mạch thận phụ tùy theo dị dạng của động mạch thận. 1.2.3 Các nhánh tận Đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4, ĐMCB chia ra 3 nhánh tận: + ĐM cùng giữa: bắt nguồn từ mặt sau phần cuối của ĐMCB đi xuống theo mặt trước đốt sống thắt lưng 5 và xương cùng. + Các động mạch chậu gốc: bên phải và bên trái, đều đi chếch xuống dưới và ra ngoài, động mạch chậu gốc phải bắt chéo trước nguyên ủy của tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) hay tĩnh mạch chậu trái, khi 2 động mạch này đi tới gần khớp cùng chậu thì mỗi động mạch chia thành 2 nhánh tận là động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài. ĐMCB nằm trong khoang sau phúc mạc. Do đó nó có các liên quan sau phúc mạc và qua phúc mạc. 1.2.4 Liên quan sau phúc mạc + Đám rối thần kinh giao cảm quanh ĐMCB với nhiều hạch và các đám rối mạc treo tràng, chủ - thận, các hạch bạch huyết. Trong trường hợp có viêm quanh thành động mạch, các yếu tố này sẽ gây nhiều khó khăn cho việc phẫu tích và khống chế chảy máu. + Phần trên của ĐMCB đè lên gốc của ống ngực, bể Picquet và các nhánh đến của nó. Phía dưới, tĩnh mạch chậu gốc trái bắt chéo phía sau chạc ba ĐMC là một liên quan cần chú ý khi phẫu thuật PĐMCBDT. 10 + TMCD bắt nguồn từ đốt sống thắt lưng 5, mới đầu đi sau chạc ba ĐMC rồi song song áp bên phải của nó, để rồi lên tới lỗ cơ hoành thì tách nhau bởi cột trụ phải cơ hoành. Bên trái của ĐMCB liên quan với tuyến thượng thận trái, bờ trong của thận trái. + Tĩnh mạch (TM) thận trái bình thường bắt chéo trước ĐMCB, ngang bờ dưới chỗ phát sinh các động mạch thận và liên quan của chính các nhánh bên ĐMCB: ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dưới, các ĐM sinh dục, các nhánh ĐM thắt lưng,... cần lưu ý là các động mạch này dễ bị tổn thương trong khi mổ. + Theo Kieffer bất thường bẩm sinh của TMCD và TM thận trái rất hiếm gặp, chỉ chiếm 2%, nhưng nó ảnh hưởng tới phẫu thuật PĐMCBDT nhất là trong trường hợp phẫu thuật cấp cứu không được chuẩn bị và phẫu trường chật hẹp [30]. + Liên quan của niệu quản, các động mạch tử cung - buồng trứng (ở nữ) bắt chéo trước các động mạch chậu. Phía sau là các TM chậu tương ứng, dây giao cảm lớn và động mạch thắt lưng 5 (nhánh tách ra từ động mạch cùng giữa). 1.2.5 Liên quan qua phúc mạc + Cần hết sức quan tâm đến các liên quan này vì các tạng che đậy mặt trước ĐMCB gây khó khăn lớn cho việc tiếp cận nó trong phẫu thuật. + Đoạn dưới động mạch thận: được tiếp cận dễ dàng trong khoang nằm giữa rễ của mạc treo tiểu tràng bên trái và bên phải. + Đoạn trên động mạch thận: rất khó vào vì nằm sâu dưới vòm hoành và có nhiều tạng che phủ phía trước: phần dưới bị chặn ngang bởi tụy, tĩnh mạch sau tụy, còn phần trên bị bắt chéo bởi tĩnh mạch vành vị và động mạch thân tạng làm khó khăn khi mổ. 11 + Các tạng bị đe dọa trực tiếp bởi khối phồng là: tá tràng đoạn III (che mặt trước ĐMCB), niệu quản nhất là chỗ bắt chéo động mạch chậu. 1.2.6 Cấu tạo thành động mạch chủ bụng: ĐMCB gồm 3 lớp. + Lớp áo ngoài: là lớp ngoài cùng, dai, bản chất là tổ chức liên kết, chứa các mạch máu, thần kinh vận mạch và bạch huyết nuôi dưỡng cho nửa ngoài của thành động mạch bao gồm phần lớn của lớp áo giữa. Hình 1.2: Cấu tạo thành động mạch chủ bụng [28] + Lớp áo giữa: là lớp dày nhất (chiếm 8/10 bề dày thành ĐMCB) bao gồm những mảng đàn hồi lỗ chỗ uốn lượn đan vào nhau tạo thành một mạng lưới đàn hồi, cùng với các sợi tạo keo tập hợp lại thành các bó trong đó có ít tế bào liên kết và cơ trơn. ĐMCB không những chỉ phải chịu sức căng mà còn đàn hồi và phân tán sức căng ở mỗi chu chuyển tim. + Lớp nội mạc: là lớp trong cùng, mảnh mai, bóc tách được, gồm một lớp tế bào nội mô đơn nhân mằn trên một màng nền. Lớp nội mạc rất dễ bị tổn thương. 1.2.7 Đặc điểm sinh lý động mạch chủ bụng Chức năng cơ học của ĐMCB rất quan trọng, nhất là lớp áo giữa. Hình dạng, kích thước và cấu trúc của ĐMCB có thể thích ứng thường xuyên để 12 giữ thành mạch, làm giảm áp lực thành mạch và phân phối dòng máu. Tính chất đàn hồi của thành động mạch là tính chất cơ bản của ĐMC. Áp lực ≤ 70 mmHg nó là một ống đàn hồi đơn thuần, khi áp lực lớn hơn 200 mmHg nó mất tính đàn hồi và trở thành một ống cứng [31]. Tính đàn hồi của thành động mạch chủ bụng là do sự sắp xếp không gian của các thành phần chính của lớp áo giữa, tổ chức đàn hồi, các tế bào cơ trơn và một số sợi tạo keo. Nhờ đó mà ĐMCB có thể tăng đường kính lên gấp đôi khi áp lực cao rồi trở lại bình thường. Chất tạo keo đã tham gia hạn chế sự giãn căng của thành động mạch dưới áp lực cao do đó làm giảm nguy cơ vỡ. Sự lão hóa động mạch chủ là quá trình liên tục từ lúc còn trẻ và được chia thành nhiều giai đoạn: mới đầu đàn hồi, cơ đàn hồi, rồi xơ và dày lên. Diễn biến sinh lý tự nhiên này gọi là xơ vữa sinh lý. 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG - CHẬU 1.3.1 Định nghĩa Phồng động mạch chủ bụng là sự giãn ra ít nhất 1,5 lần so với đường kính ngang của đoạn ĐMCB ngay trên nó được coi là lành. PĐMCB dưới chỗ phân chia các ĐM thận gọi là phồng động mạch chủ bụng dưới thận. Phồng động mạch nhiễm trùng được xác định là hiện tượng nhiễm trùng ở thành động mạch tại chỗ khối phồng; với sự hiện diện của vi khuẩn, dịch mủ tại thành mạch của các khối phồng [32]. PĐM nguy cơ nhiễm trùng khi bệnh nhân được chẩn đoán là PĐM và có thêm một trong các biểu hiện sau: - Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng trước mổ: sốt, bạch cầu tăng, VSS tăng, CRP tăng. - Trong mổ đánh giá khối phồng nghi nhiễm trùng: nhiều dịch đục ghi ngờ là mủ mùi hôi thối, khối phồng viêm dính dễ chảy máu. 13 - Bệnh nhân phồng động mạch hình túi, có nhiều khối phồng, khối phồng thông vào cột sống hoặc các tạng lân cận. - Bệnh nhân có ổ nhiễm trùng lân cận khối phồng. - Bệnh nhân có tiền sử: sau mổ sỏi mật, sau mổ tiêu hóa, sau mổ sỏi niệu quản gây ứ nước thận, đái tháo đường, suy thận. - Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân như: HIV, lao, nhiễm trùng huyết, giang mai, suy giảm miễn dịch, ung thư, nhiễm nấm, Osler... - Thể trạng bệnh nhân gầy yếu, mổ PĐM trong tình trạng cấp cứu. 1.3.2 Dịch tễ học Phồng động mạch nhiễm trùng khá hiếm, nhưng có thể xảy ra ở tất cả các động mạch theo tỷ lệ giảm dần: động mạch chủ, động mạch ngoại biên, động mạch não và động mạch tạng [32],[33],[34]. Tỷ lệ mắc thực tế của phồng động mạch nhiễm trùng chưa rõ ràng. Phồng động mạch chủ nhiễm trùng chiếm 0,7 - 1% tất cả các phồng động mạch được phẫu thuật [35],[36],[37]. Phồng động mạch chủ nhiễm trùng chiếm 1 - 3% phồng động mạch chủ và 22% phồng động mạch nhiễm trùng nói chung. Mặc dù phồng động mạch chủ nhiễm trùng được mô tả ở tất cả các lứa tuổi, bao gồm cả trẻ nhũ nhi [7], tuổi trung bình nằm trong khoảng 60 đến 75. Lứa tuổi này tương đương với những bệnh nhân phồng động mạch chủ không nhiễm trùng [9]. Xơ vữa động mạch, dị dạng mạch máu bẩm sinh, đái tháo đường, suy giảm miễn dich, ung thư, tiền sử can thiệp nội mạch thường được ghi nhận ở các bệnh nhân phồng động mạch chủ nhiễm trùng. 1.3.3 Sinh bệnh học Phồng động mạch nhiễm trùng thông qua lây nhiễm trực tiếp bằng đường máu, hoặc với mô nhiễm trùng lân cận hoặc thông qua con đường bạch huyết (viêm mủ hoặc vi trùng thông thường, lao, viêm cột sống dính khớp) [38], 14 hoặc hiếm hơn là bệnh động mạch sau chấn thương, người nghiện chích ma túy, đặt catether hoặc phẫu thuật nhiễm khuẩn liền kề [39]. Những loại nhiễm trùng động mạch này xảy ra chủ yếu ở những người suy giảm miễn dịch. Phồng động mạch chủ nhiễm trùng, báo cáo ở những bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) xuất hiện như một thực thể riêng biệt. Từ trường hợp đầu tiên năm 1989, những trường hợp tiếp theo xuất hiện ngày càng nhiều [40]. Về mặt lâm sàng, loại phồng động mạch nhiễm trùng này xuất hiện ở người trẻ, thường ở người da đen, không xơ vữa động mạch. Vị trí của khối phồng thường không cố định và nhiều ổ. Nhiễm khuẩn, phản ứng chống lại virus HIV và tắc tiểu động mạch do phản ứng viêm mạnh mẽ có thể giải thích sựu hình thành các khối phồng. Thuật ngữ mô tả phồng động mạch nhiễm trùng đôi khi không chính xác. Phải phân biệt rõ 3 loại: phồng động mạch nhiễm nấm, giả phồng động mạch nhiễm trùng, phồng động mạch nhiễm trùng thực thụ. 1.3.3.1 Phồng động mạch nhiễm nấm Mặc dù thuật ngữ "phồng động mạch nhiễm nấm" đôi khi được sử dụng để nói tới phồng động mạch nhiễm trùng, đây thực sự là một cái tên không chính xác. Thuật ngữ này nên được giới hạn ở các trường hợp phồng động mạch nhiễm nấm thật sự (cấy bệnh phẩm khối phồng có nấm). Được Sir William Osler sử dụng để đề cập tới 90% chứng phồng động mạch nhiễm trùng thời kỳ trước khi có kháng sinh [5]. Loại này thường xuất hiện như một biến chứng tắc mạch của viêm nội tâm mạc nhiễm nấm. Hiện nay, phồng động mạch nhiễm nấm rất hiếm xảy ra bởi các liệu pháp kháng sinh hiện đại, phương pháp quản lý và phẫu thuật van tim. 1.3.3.2 Giả phồng động mạch nhiễm trùng Khái niệm giả phồng động mạch: thành khối phồng không có đủ 3 lớp của thành ĐM mà chỉ có lớp áo ngoài thì được gọi là giả phồng động mạch [11]. 15 Đây là loại phổ biến nhất của phồng động mạch chủ nhiễm trùng, chiếm hơn 85% các trường hợp [37]. Tùy thuộc vào đường lây nhiễm, loại này được phân ra làm 2 nhóm: a. Loại qua đường máu: ở loại này, khối phồng là kết quả của sự xâm nhập vi khuẩn qua đường máu đến thành động mạch bị xơ vữa dẫn đến sự mưng mủ ở thành động mạch và hình thành khối phồng. b. Loại sau chấn thương: đây là loại giả phồng thường xảy ra ở động mạch đùi, là một biến chứng của các thủ thuật can thiệp như thông tim, lọc máu, tiêm chích ma túy. Tỷ lệ loại giả phồng này ngày một gia tăng. 1.3.3.3 Phồng động mạch nhiễm trùng thực thụ Ở loại này, vi khuẩn xâm nhập qua đường máu và gây nên phồng động mạch thực thụ và tạo mủ ở thành động mạch. Loại này chiếm một tỷ lệ nhỏ (10 - 15%) của phồng động mạch chủ nhiễm trùng. Loại này có thể trở nên phức tạp bởi lỗ rò động mạch - ruột tiên phát, khác với lỗ rò động mạch - ruột thứ phát do nhiễm trùng động mạch nhân tạo [41]. Điều quan trọng cần lưu ý là phải phân biệt giữa phồng động mạch viêm và ba loại phồng động mạch nhiễm trùng. Phồng động mạch viêm thường kết hợp với sự dày lên quá mức của thành khối phồng với các sợi xơ và các cấu trúc xung quanh [42]. 1.3.4 Triệu chứng học 1.3.4.1 Hình thức biểu hiện của PĐMCBDT, ĐM chậu nhiễm trùng a. Triệu chứng cơ năng Đau bụng hoặc đau thắt lưng, đau bụng dữ dội gặp trong vỡ khối phồng và kèm theo sốt. Trong một nhóm 24 bệnh nhân được điều trị phồng động mạch chủ nhiễm trùng, Hsu và cộng sự [42] báo cáo 79% có đau bụng hoặc thắt lưng, 89% có sốt. Tuy nhiên, một hoặc vài triệu chứng có thể không có tại thời điểm chẩn đoán. Ainsi Ihaya [43] chỉ tìm thấy đầy đủ 3 triệu chứng này ở 33% số ca phồng động mạch nhiễm trùng. 16 b. Triệu chứng thực thể + Đa số PĐMCB có thể phát hiện bằng khám bụng nhưng vẫn có những PĐMCB khó phát hiện ở những người béo, thành bụng dày,… + Khi có một khối đập, giãn nở theo nhịp tim nằm trong khoảng từ mũi ức tới rốn ta phải nghĩ tới PĐMCB. Đôi khi nghe thấy tiếng thổi ở trên khối phồng. + Dấu hiệu De Bakey: dấu hiệu này được coi là dương tính khi bàn tay luồn dưới bờ sườn trái và thấy được cực trên của khối phồng, chứng tỏ khối PĐMCB dưới các động mạch thận. + Bệnh lý tắc nghẽn đôi khi thấy ở động mạch đùi, động mạch chày sau, động mạch mu chân. + Rất hiếm khi PĐMCBDT, phồng ĐM chậu giãn đến mức tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới hay tĩnh mạch chậu gây phù một hoặc hai chân. c. Dấu hiệu nhiễm trùng + Sốt và bạch cầu tăng, theo Hsu có tới 89% có sốt và tăng bạch cầu [42]. + VSS tăng, CRP tăng. Trong những trường hợp đặc biệt, PĐMCBDT nhiễm trùng có thể hoàn toàn không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ bằng những xét nghiệm cận lâm sàng. Phồng động mạch chủ nhiễm trùng còn có thể được phát hiện trong phẫu thuật hoặc khi vỡ khối phồng. Trong những nghiên cứu gần đây, vỡ phồng động mạch ở 21 - 24% các trường hợp là khởi phát của phồng động mạch nhiễm trùng [44]. d. Ổ nhiễm trùng Có ổ nhiễm khuẩn rõ ở các vị trí khác trên cơ thể ở bệnh nhân có PĐMCBDT, phồng ĐM chậu như: lao cột sống, ổ áp xe thành bụng, áp xe tiểu khung, … 1.3.4.2 Chẩn đoán hình ảnh Chẩn đoán hình ảnh là thăm dò cần thiết để xây dựng chẩn đoán; nhằm xác định vị trí, đặc tính và số lượng khối phồng, phát hiện các biến chứng 17 kèm theo; dựng hình giải phẫu động mạch để đưa ra kế hoạch điều trị. Theo dõi sự phát triển của khối phồng động mạch chủ nhiễm trùng mới hay theo dõi kết quả sau điều trị. Siêu âm 2D và siêu âm Doppler ĐMC bụng - chậu là phương tiện được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán PĐMCBDT, phồng ĐM chậu. Ưu điểm chính của siêu âm là rẻ tiền, không chấn thương, làm nhiều lần,…. Trên siêu âm có thể biết được kích thước, hình dạng khối phồng, đặc biệt huyết khối bám thành và tổn thương mạch thận kèm theo. Tuy nhiên nhược điểm của nó là khó xác định cổ khối phồng, vị trí giải phẫu tương quan của động mạch mạc treo, động mạch chậu khi khối phồng lan sâu xuống tiểu khung. Khó thăm khám nếu thành bụng quá dày hoặc nhiều hơi trong ruột. Trước đây chụp động mạch vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phồng động mạch chủ nhiễm trùng nhưng đây là thủ thuật xâm lấn, có gây nên các biến chứng chủ yếu liên quan đến can thiệp mạch, nghẽn mạch ngoại biên và không cho phép đánh giá những tổn thương ngoài lòng mạch [45]. Chụp cắt lớp vi tính và cắt lớp vi tính đa dãy là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn nhằm phát hiện khi nghi ngờ phồng động mạch nhiễm trùng kích thước lớn [46]; phương pháp này cho phép dựng hình 3 chiều của động mạch để xác định vị trí, hình dạng và đo được kích thước của khối phồng, quan trọng hơn nó còn cho biết liên quan của các tạng xung quanh khối phồng và các động mạch tạng có tổn thương hay không. Qua đó để lập kế hoạch phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch và tiên lượng các biến chứng kèm theo. Việc sử dụng phương pháp chụp cộng hưởng từ để phát hiện phồng động mạch chủ nhiễm khuẩn được mô tả trong một số báo cáo về những trường hợp phồng động mạch chủ nhiễm khuẩn. Những hạn chế so với chụp cắt lớp vi tính là thời gian chụp dài hơn, nhạy cảm hơn với chuyển động, độ phân giải thấp hơn và phạm vi đánh giá nhỏ hơn [47]. 18 X - quang phổi là một xét nghiệm định hướng chẩn đoán trong trường hợp phồng động mạch chủ ngực. Trong trường hợp náy có thể thấy trung thất rộng, đám mờ gần động mạch chủ ngực hoặc cung động mạch chủ, tuy nhiên vẫn cần một phương pháp khác để chẩn đoán phồng động mạch chủ ngực. Sự thay đổi sớm trong sự hình thành phồng động mạch chủ viêm bao gồm bất thường của thành động mạch, phù nề quanh động mạch, khối mô quanh động mạch, khí quanh động mạch. Phù nề quanh động mạch như một khối chất béo hoặc vành giảm tỷ trọng đồng tâm hoặc lệch tâm trên phim cắt lớp vi tính [48],[49],[50]. Vành đồng tâm hoặc lệch tâm của mô viêm quanh động mạch chủ có thể phát triển, trên phim cắt lớp vi tính ban đầu nó giống như một khối đồng nhất tăng độ tương phản [48],[51],[52]. Khí quanh động mạch hiếm khi quan sát được [45],[53]. Hình 1.3: Bóng khí quanh động mạch [53] 19 Trên phim cắt lớp vi tính, khối phồng động mạch chủ thường giãn và tăng độ tương phản. Thành động mạch có thể ở trung tâm hoặc lệch tâm, có thể một ổ hoặc nhiều ổ. Đám vôi hóa thành động mạch có thể xuất hiện ở bên cạnh động mạch chủ nhiễm trùng [49],[52]. Đám vôi hóa và huyết khối trong thành phồng động mạch nhiễm trùng là rất hiếm [54]. Trong một nghiên cứu, 26% các trường hợp phồng động mạch nhiễm trùng có vôi hóa trong thành và chỉ có 1 trong số 29 trường hợp (3,4%) có huyết khối bám thành [45]. Vỡ phồng động mạch biểu hiện bằng thoát thuốc ra ngoài lòng mạch và có thể hình thành máu tụ bên cạnh các khối phồng [55]. PĐMCBDT, Phồng ĐM chậu có thể vỡ vào ổ bụng, sau phúc mạc, cột sống. 1.3.4.3 Vi khuẩn học Xét nghiệm vi sinh là rất cần thiết để xác định nguyên nhân gây bệnh. a. Xét nghiệm cấy máu [56] Các xét nghiệm cấy máu được thực hiện trước, trong, và sau mổ. Cấy máu cần được thực hiện ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc nhiễm trùng cơ hội. Một số bệnh nhân có kết quả cấy máu âm tình có thể là kết quả của việc điều trị kháng sinh trước và sau khi nhập viện. Một kết quả cấy máu chắc chắn là dương tính thực sự khi: - Vi khuẩn cấy được là vi khuẩn gây bệnh chắc chắn gây bệnh, không thể hoại sinh như: S. typhi, Spneumoniae,... - Vi khuẩn mọc rất nhanh, chỉ sau 24 giờ sau khi cấy. - Vi khuẩn cấy được trên 2 chai cấy máu ở cùng một bệnh nhân cho kết quả giống nhau. - Vi khuẩn cấy máu giống hệt vi khuẩn phân lập được từ một ổ nhiễm trùng là nguồn gốc gây nhiễm khuẩn huyết. b. Xét nghiệm vi sinh Đối với huyết khối trong khối phồng và mô xung quanh. Cần thiết phải nuôi cấy trong điều kiện ái khí và kỵ khí. Thực tế, Hollieret [57] chỉ ra rằng 10 - 25% mẫu cấy huyết khối túi phồng động mạch chủ bụng là dương tính. 20 Các vi khuẩn thường xuất hiện ở bệnh nhân phồng động mạch nhiễm trùng là: tụ cầu vàng, liên cầu và Salmonella. Tụ cầu chiếm khoảng 2/3 các trường hợp, liên cầu và Samonella chiếm 15% mỗi loại. Vi khuẩn xuất hiện trong phồng động mạch chủ bụng trên thận nhiễm khuẩn trước 1990 thường là Salmonella. Từ 1990 cầu khuẩn gram (+) (tụ cầu và liên cầu) chiếm ưu thế hơn trực khuẩn gram (-) như Salmonella. Điều này chủ yếu do các thủ thuật xâm lấn tại bệnh viện [58]. Salmonella là tác nhân chủ yếu trong nhiễm trùng động mạch chủ, vì nó có thể xâm nhập vào nội mạc của động mạch. Tụ cầu vàng kháng méthicilline đang nhanh chóng trở thành tác nhân thường gặp, đặc biệt ở những người suy giảm miễn dịch, nằm viện lâu ngày và chịu những thủ thuật can thiệp nội mạch. Phồng động mạch chủ nhiễm trùng có thể do vi khuẩn lao. Tuy nhiên phồng động mạch chủ nhiễm lao rất hiếm, chỉ có 41 trường hợp được ghi nhận trên toàn thế giới từ 1945 tới 1999 [58]. Johansen đã xác định tiền sử chấn thương, cùng với nhiễm khuẩn hệ thống và khả năng miễn dịch bị suy giảm là những yếu tố nguy cơ của phồng động mạch chủ nhiễm trùng. Độc lực của vi khuẩn gây bệnh cũng có thể quyết định kết quả. Trong một nghiên cứu của Reddy đã chỉ ra 4 loại vi khuẩn: Salmonella, Bacteroides fragilis, tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh, có mặt ở những trường hợp tử vong, vỡ phồng động mạch, nhiễm khuẩn và phồng động mạch trên thận xẩy ra ở 10 (77%) trên 13 bệnh nhân [59]. Bản chất phụ thuộc vào điều kiện ban đầu, cơ địa, cơ chế hình thành khối phồng. Các nhiễm khuẩn huyết do Clostridium thường kết hợp với ung thư đại tràng và định hướng làm nội soi đại tràng [60]. Khoảng hơn một chục trường hợp phồng động mạch chủ nhiễm trùng đã được mô tả là do Aspergillus [61]. Trong y văn đã đề cập đến nhiều tác nhân gây bệnh khác như [57]: mycobacterium tuberculosis entérobactéries (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Campylobacter foetus), Bacteroides, Yersinia pseudotuberculosis.