1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vết thương bàn tay là một thương tổn thường gặp, với di chứng để lại theo
nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng. Trước tình hình công nghiệp hóa hiện đại hóa nền
kinh tế nước ta, xu hướng phát triển công nghiệp, tiểu thủ công nghiệp, tai nạn lao
động có liên quan đến vết thương bàn tay khó tránh khỏi và ngày càng gia tăng nhất
là khi ý thức bảo hộ lao động còn kém. Trong các thương tổn bàn tay thì vết thương
đứt rời ngón tay cũng thường gặp, gia tăng trong những năm gần đây và việc các
thương tổn này được phục hồi bằng kỹ thuật vi phẫu đã giúp giảm thiểu được nhiều
di chứng nặng nề cho bệnh nhân, trả họ lại với cuộc sống và lao động.
Với phát minh kính hiển vi phẫu thuật cùng chỉ khâu vi phẫu, việc ứng dụng
kỹ thuật vi phẫu trong nối chi nói chung và nối ngón tay nói riêng trên thế giới đã
được áp dụng và mở rộng sau báo cáo lần đầu tiên của Tamai (nối thành công ngón
tay cái đứt rời năm 1965) [1]. Tại Việt Nam năm 1987 Nguyễn Huy Phan và
Nguyễn Bắc Hùng đã thành công trong việc nối lại ngón tay bị đứt rời tại bệnh viện
Trung ương Quân đội 108 [2]. Kể từ đó nhiều báo cáo thành công trong kỹ thuật vi
phẫu nối lại ngón tay đứt rời tại các bệnh viện, trung tâm lớn như bệnh viện Trung
ương Quân đội 108 Viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM, Bệnh viện Xanh pôn,
Bệnh viện Việt đức đã được công bố [3] [4] [5] [6] [7] [8].
Tuy nhiên thương tổn ngón tay đứt rời vẫn là thách thức với nhiều bệnh viện,
phẫu thuật viên phẫu thuật tạo hình cũng như chấn thương chỉnh hình cả về kỹ thuật
cũng như về chỉ định. Kết quả nối ngón tay đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu mạch máu
ở Việt Nam cũng như trên thế giới được đã được thông báo với tỷ lệ thành công từ
gần 60% đến trên 90% [9] [10] [11] [12].
Từ khi được thành lập đến nay khoa phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh Pôn
đã triển khai thực hiện nhiều loại phẫu thuật sử dụng kỹ thuật vi phẫu, trong đó có
phẫu thuật nối lại ngón tay đứt rời có sử dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu.
2
Có nhiều báo cáo về phẫu thuật nối ngón tay đứt rời ở các cơ sở y tế tại Việt
Nam, nhưng chúng tôi muốn đề cập đến việc sử dụng kĩ thuật vi phẫu mạch máu để
nối các ngón tay đứt rời tại BV Xanh Pôn nhằm đưa ra những nhận định riêng về
việc chỉ định, các yếu tố ảnh hưởng kết quả, nguyên nhân thất bại. Chúng tôi tiến
hành đề tài: “Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu trong phẫu
thuật nối ngón tay đứt rời” nhằm.
1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng của thương tổn ngón tay đứt rời.
2.
Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật vi phẫu thuật mạch máu trong điều trị
vết thương đứt rời ngón tay.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay.
Bàn tay, ngón tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân,
cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch. Các mô quan
trọng này chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng.
1.1.1. Da tổ chức dưới da.
Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da (đặc biệt ở đầu búp ngón tay) là
các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi từ lớp da của
đầu búp ngón đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường dễ gây biến chứng
viêm gân xương. Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc các mạch máu và thần kinh
giúp cho búp ngón có khả năng xúc giác tế nhị[13].
Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng.
1.1.2. Hệ thống gân.
Trong một ngón tay (trừ ngón tay cái), luôn có hai gân gấp và một gân duỗi.
Gân gấp có vai trò rất quan trọng trong chức năng ngón tay [13].
Hai gân gấp nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống gân chật hẹp
tạo bởi các dây chằng, do đó dễ bị dính gân sau nối gân [14]. Trong khâu nối ngón
tay, nếu còn một gân thì chức năng sẽ không thiệt hại đáng kể, nhưng nếu đứt cả hai
gân thì việc nối lại gân gấp là quan trọng, khi đó chỉ cần nối một gân là đủ đồng
thời tránh được nguy cơ dính gân về sau [15]. Gân được chọn ưu tiên nối trong
trường hợp này là gân gấp sâu. Đối với ngón cái (ngón I), do chỉ có một gân gấp dài
là có lực vận động mạnh và kháng lực chính cho đối ngón, do đó ngón cái cần chú
trọng nối lại gân gấp dài.
Gân duỗi là gân dẹt, không có bao hoạt dịch.
4
Hình 1.1. Hệ thống gân gấp nông và sâu [16].
1.1.3. Hệ thống động mạch (ĐM) ngón tay.
Ngón tay có hệ thống mạch máu nuôi phong phú nhờ nhánh nối rất dồi dào.
Thông thường mỗi ngón tay có 2 ĐM chính ở gan ngón tay. Ngón I, II, III còn có 2
ĐM phụ ở mặt mu ngón tay (có nguồn gốc từ cung ĐM mu cổ tay)[13] [14]. Trong 2
ĐM chính nói trên luôn có một bên là ĐM ưu thế: cụ thể, ngón I, II có ĐM ưu thế ở
bên trụ, ngón IV, V có ĐM ưu thế bên quay, ngón III cả 2 ĐM tương đương nhau [17].
ĐM chính ngón I, II chiếm ưu thế có nguồn gốc từ cung ĐM gan tay sâu (cấp
máu chính từ ĐM quay). ĐM chính ngón III, IV, V đều nhận nguồn máu chính từ
cung ĐM gan tay nông (cấp máu chính từ ĐM trụ). Tuy nhiên trước khi tách ra các
ĐM gan ngón tay riêng các ĐM gan ngón chung đều nhận 1 nhánh nối từ cung ĐM
gan tay sâu [17].
Đường kính ĐM ngón tay thường thay đổi tùy vào vị trí đo cũng như tùy
từng ngón tay[17]. Trong nghiên cứu của tác giả Ngô Xuân Khoa công bố năm
2013 đường kính lòng ĐM chính ngón tay lớn nhất khoảng chừng 1,45 ± 0,15 mm
tại nền đốt gần, khoảng 0,5 ± 0,1mm tại nền đốt xa [18].
Hình 1.2. ĐM và TK từng ngón tay [16].
5
1.1.4. Hệ thống tĩnh mạch (TM).
Máu hồi lưu ở ngón tay chủ yếu qua hệ thống TM nông tại mu ngón tay, bên
trong TM nhờ có hệ thống van mà máu luôn được đẩy về hệ thống cung tĩnh mạch
mu bàn tay [13].
Ở đốt xa ngón tay hệ thống TM tập trung phía mặt gan ngón tay nhiều và lớn hơn.
Hình 1.3. Phân bố hệ thống TM ngón tay [16, 19]
1.1.5. Hệ thống thần kinh (TK).
Mỗi ngón tay có 2 TK gan ngón riêng đi tùy hành cùng 2 ĐM gan ngón
riêng và 2 nhánh mu ngón tay đi cùng ĐM mu ngón tay. Các TK ngón tay có
chức năng thu nhận cảm giác, các TK này là nhánh tận cảm giác của 3 dây TK
quay, giữa, trụ [13].
Thần kinh quay: Nhánh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ
cẳng tay xuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón rưỡi
ở phía ngoài.
Thần kinh giữa: Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác. Cảm giác cho hơn
nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phía ngoài do dây quay chi phối), mặt
gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu các đốt II, III của các
ngón 2,3.
Thần kinh trụ: Cảm giác cho nửa trong mặt gan và mu tay, mặt gan và mu 1
ngón rưỡi ở phía trong kể từ ngón út.
6
Hình 1.4. Chi phối cảm giác vùng bàn tay [20].
1.1.6. Các xương bàn tay, ngón tay.
Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt động
tinh vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm. Cổ tay (8 xương), bàn tay
(5 xương), ngón tay hay đốt ngón tay (14 xương). Trong đó ngón I có 2 đốt: đốt
gần (đốt 1), đốt xa (đốt 2), ngón II, III, IV, V (ngón dài) có 3 đốt: đốt gần (đốt 1),
đốt giữa (đốt 2), đốt xa (đốt 3).
Các xương ngón tay tiếp nối với bàn tay qua khớp bàn – ngón tay, giữa các
đốt trong mỗi ngón là khớp liên đốt: khớp liên đốt gần (khớp giữa đốt 1-2) khớp
liên đốt xa (khớp giữa đốt 2-3). Ngón I chỉ có một khớp liên đốt [13].
Hình 1.5. Xương bàn tay [16]
7
1.2. Khái niệm về ngón tay đứt rời.
1.2.1. Một số khái niệm.
Đứt rời (Amputation).
Theo Biemer [21] định nghĩa như sau: Đứt rời là loại thương tổn đứt lìa các
cơ cấu giải phẫu của một bộ phận cơ thể, trong đó phần đứt không còn tuần hoàn
máu, nếu không được phục hồi lưu thông máu thì phần đứt lìa sẽ bị hoại tử.
Nối lại (Replantation).
Là khái niệm được sử dụng để chỉ sự giáp nối bằng phẫu thuật những cấu trúc
giải phẫu cần thiết để phục hồi chức năng của một bộ phận cơ thể đã bị đứt rời.
Khoảng cách thời gian từ lúc xảy ra chấn thương gây mất tuần hoàn nuôi
phần chi thể đứt rời đến lúc nối xong các mạch máu thường được gọi là “thời gian
thiếu máu”.
Tái lập tuần hoàn máu (Revascularisation).
Tái lập tuần hoàn máu là khái niệm mô tả việc phục hồi những mạch máu
chính đã bị đứt trên một bộ phận cơ thể chưa bị đứt rời hẳn mà vẫn còn một số cơ
cấu giải phẫu lành lặn với một lượng máu lưu hành nhất định.
1.2.2. Phân loại đứt rời bàn tay, ngón tay theo mức độ thương tổn.
Đứt rời được chia làm đứt rời hoàn toàn và đứt rời gần hoàn toàn.
Đứt rời hoàn toàn (total amputation): các cấu trúc giải phẫu (phần chi thể) bị
đứt rời khỏi hẳn cơ thể.
Đứt rời gần hoàn toàn (subtotal
amputation): chỉ các trường hợp đứt rời
Dạng thương tổn
mà các cơ cấu giải phẫu quan trọng
Dạng I
Xương
nhất như mạch máu đã bị đứt và không
Dạng II
Gân duỗi
còn tuần hoàn máu ở phần đứt nữa
Dạng III
Gân gấp
trong khi một số phần mềm khác vẫn
Dạng IV
Các dây TK chính
còn lành. Biemer phân ra làm các các
Dạng V
Cầu da
dạng tổn thương cụ thể cho chi thể đứt
rời như bảng bên [21].
Tổ chức còn lại
Bảng 1.1: Các thành phần còn lại của ngón
tay ĐR gần hoàn toàn
8
1.2.3. Phân loại theo vị trí thương tổn.
Trong tổn thương ở bàn tay Biemer phân loại thương tổn đứt rời theo vị trí
đứt thành 5 vùng [21].
Hình 1.6. Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay [21].
- Vùng I: Giới hạn từ vùng đầu mút ngón tay đến nền móng. Tại vùng này,
động mạch hai bên sườn ngón đều rất nhỏ và cho các nhánh tiểu động mạch để nối
với nhau, các tĩnh mạch cũng đều rất nhỏ vì mới bắt đầu hình thành. Do vậy, khi
đứt tại ví trí này, khó có khả năng khâu nối mạch máu (siêu vi phẫu). Tuy nhiên,
có thể thực hiện một ghép phức hợp như sau: dùng dao thật sắc cắt gọn bề mặt tổn
thương, xuyên đinh nhỏ để cố định phần đứt với phần trung tâm của ngón, sau đó
khâu lớp da.
Do tính chất quan trọng của phần búp ngón, Allen phân loại chi tiết đứt rời
vùng này thành 4 vùng nhỏ hơn [22]:
Vùng 1: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến đầu ngón tay.
Vùng 2: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến giữa móng tay.
Vùng 3: từ giữa móng tay tới nền móng.
Vùng 4: từ nền móng tới nền xương đốt 3.
9
Hình 1.7. Các vùng đứt rời búp ngón [23]
- Vùng II: Từ nền móng đến khớp liên đốt xa. Tại vùng này, ở người lớn,
đường kính ngoài của động mạch khoảng 0,4 mm - 0,5 mm, tĩnh mạch to hơn động
mạch nhưng vẫn là nhỏ, khó khăn cho khâu nối mạch. Tuy nhiên, với kim chỉ số
11/0 và phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, phẫu thuật nối lại ở vị trí này đạt tỷ lệ
thành công trên 70% và chức phận đạt kết quả cao vì ở vị trí này chỉ có một gân gấp
sâu ngón tay.
- Vùng III: Từ khớp liên đốt xa đến khớp bàn - ngón. Tại vùng này, kích
thước các mạch máu lớn hơn ở vùng II nên khâu nối mạch thuận lợi hơn. Tuy thế,
kết quả chức phận lại khó đạt kết tốt như nối lại ở vùng II, tại vùng III gân gấp nông
và gấp sâu ngón tay nằm chung trong ống ngón tay chật hẹp, mối nối gân rất dễ
dính vào ống ngón tay nên ảnh hưởng đến chức năng vận động của ngón. Vì lý do
trên chỉ cần nối một gân gấp sâu là đủ đảm bảo chức năng ngón tay tương đối.
Nhiều tác giả chủ trương không nối lại ngón tay khi chỉ có một ngón dài bị đứt tại
vùng này.
- Vùng IV: Từ khớp bàn ngón đến cung động mạch gan tay ở giữa bàn tay.
Tại vùng này, kích thước mạch máu khá lớn, thuận lợi cho khâu nối, phục hồi
chức phận thuận lợi hơn so với nối tại vùng III.
- Vùng V: Đây là đứt bàn tay tại cổ tay. Phẫu thuật nối lại bàn tay bị đứt rời
tại vị trí này là tuyệt đối và thuận lợi cả về kỹ thuật cũng như khả năng phục hồi
chức phận.
Như vậy với thương tổn đứt rời ngón tay theo phân loại trên là thuộc vùng I,
II và III. Riêng ngón tay cái (ngón I) thì tính thêm cả vùng IV.
10
Ngoài phân loại của Biemer còn có các phân loại khác như của Taima,
Daniel v.v...
Hình 1.8. Phân mức độ cắt cụt ngón tay theo Taima [24].
1.2.4. Phân lại theo đặc điểm thương tổn.
Hiện nay hầu hết các tác giả thống nhất chia tổn thương đứt rời ngón tay
thành 3 nhóm chính [15] [25] [26].
Thương tổn sắc gọn: khi thương tổn chỉ giới hạn trên bề mặt vết thương,
không có bầm dập phần mềm lan rộng xung quanh vết thương. Xương bị cắt gọn,
không bể nát nơi mặt gẫy, không dòi hỏi cắt lọc nhiều. Nguyên nhân thường là
do dao chém hoặc các máy cắt sắc gọn. Loại chấn thương này không làm dập nát
mô nhiều.
Thương tổn bầm dập: khi thương tổn do các máy cưa, cánh quạt cắt, da rách
nham nhở, xương có thể bể nát ít hoặc gọn, nhưng mô mềm có thể dập nát nhiều,
mạch máu chủ yếu bị cắt đứt bởi vật cùn hoặc do nghiền nát tạo nên. Loại chấn
thương này làm tổn thương rộng phần mềm xung quanh vết cắt, da nơi vết thương
thường bị dập một phần. Trường hợp mô mềm dập nát nhiều, đòi hỏi cắt lọc rộng
thậm chí phải làm ngắn xương. Loại tổn thương dập nát mà phải cắt lọc mạch máu
rộng cho đến vùng lành thì thường khó kéo 2 đầu mạch lại gần nhau. Đối với loại
thương tổn này cần ghép mạch máu hoặc chuyển mạch ngón lân cận sang ghép.
Thương tổn nhổ đứt: đây là tổn thương do giật đứt hơn là cắt gọn. Các phần
mềm như mạch máu, thần kinh, gân cơ, da bị tổn thương ở những mức độ, vị trí
khác nhau, nhiều khi thương tổn dạng này mức độ dập nát nhiều hơn cả những
11
thương tổn ở trên. Dạng tổn thương này khó khâu nối, kết quả khâu nối cũng như
phục hồi chức năng rất khó tiên lượng và thường khó mà tốt được. Trong thương
tổn này kiểm tra đầu mạch trung tâm dễ hơn kiểm tra đầu mạch ngoại vi, có thể dựa
trên khả năng chảy máu khi thả garo để kiểm tra đầu mạch trung tâm. Kiểm tra phần
mạch ngoại vi khá khó xác định mức độ thương tổn. Có thể thấy dấu hiệu gợi ý khi
kiểm tra mạch ngoại vi ngón tay như sau, mạch máu nếu có dấu hiệu vặn xoắn như
lò xo (ribbon sign) và bờ bên của ngón tay (dọc theo đường đi của ĐM chính ngón
tay) có dấu hiệu xuất huyết, tụ máu dạng chấm (red line sign) là dấu hiệu mạch máu
đã bị thương tổn dọc theo đường đi của mạch chứ không phải chỉ tại diện cắt đứt.
Khi khâu nối thường phải ghép mạch máu cũng như nhiều trường hợp phải chuyển
bó mạch thần kinh của ngón tay lân cận sang mới có thể nối được [12] [27]. Có
nhiều thương tổn xếp vào dạng này như: vặn xoắn, giằng giật, lột găng [12] [28].
Mặc dù kết quả phục hồi chức năng sau nối lại ngón tay đứt dời dạng này không cao
nhưng vẫn đạt được sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ và có ý nghĩa nhiều hơn
là cắt cụt [28].
Hình 1.9. Ngón tay bị thương tổn dạng nhổ đứt [26].
Một số dạng thương tổn khác ít gặp hơn như: đứt dưới da, đứt rời kiểu vòng
nhẫn [28].
1.2.5. Phân loại theo thời gian thiếu máu.
Thời gian thiếu máu: được định nghĩa là thời gian kể từ lúc xảy ra tai nạn,
máu không còn đến nuôi các mô cho đến khi tái lập tuần hoàn, tức là cho đến khi
khâu nối xong ĐM để cho máu đem oxy và các chất dinh dưỡng đến nuôi tế bào
12
[29] [15]. Thời gian thiếu máu phải nhỏ hơn thời gian mà các mô của phần chi thể
đứt rời có thể chịu đựng được, nếu không tế bào sẽ chết.
Khi phần chi thể đứt rời được giữ ở nhiệt độ bình thường thì gọi thời gian này
là thời gian thiếu máu nóng, khi chi thể bị đứt rời được giữ ở nhiệt độ lạnh thì gọi là
thời gian thiếu máu lạnh. Phần chi thể đứt rời một thời gian lâu sau tai nạn mới được
giữ ở nhiệt độ lạnh thì gọi là thời gian thiếu máu hỗn hợp.
Vùng ngón tay là vùng chỉ có cấu trúc da gân xương và có rất ít cơ do đó khả
năng chịu đựng thiếu máu cao hơn các dạng đứt rời khác, trung bình trong điều kiện
bảo quản lạnh đúng các có thể để được 24 giờ, trong điều kiện không được bảo
quản có thể để 8 đến 12 giờ [26], đã có nhiều báo cáo nối lại ngón tay đứt rời đến
muộn trên 24 giờ [30] thậm chí có trường hợp báo cáo thời gian thiếu máu lên đến
42 giờ [31] thậm chí là 96 giờ [32]. Điều này có ý nghĩa lớn với các trường hợp
bệnh nhân từ xa đến hay vì lý do nào đó mà phải trì hoàn phẫu thuật nối lại ngón tay
đứt rời như: có bệnh lý toàn thân, có tổn thương phối hợp nặng. Tuy nhiên do điều
kiện khí hậu Việt Nam mang đặc điểm nóng ẩm nên khả năng chịu thiếu máu của
phần chi thể đứt rời không được lâu như các báo cáo trên. Kéo dài thời gian thiếu
máu ngoài làm giảm tỷ lệ sống khi nối ngón còn gây hạn chế phục hồi chức năng
sau phẫu thuật [30].
Do đó cần bảo quản ngón tay đứt rời đúng cách ở nhiệt độ từ 2° - 8°C
Gói phần chi đứt rời trong 1 lớp gạc
ẩm vô khuẩn, đặt trong 1 túi nylon thổi
đầy khí, sau đó để tất cả vào 1 túi
nylon nước.
Đặt túi nylon nước chứa chi thể
đứt rời vào trong thùng đá đậy kín
nắp.
Hình 1.10. Quy trình bảo quản phần chi thể đứt rời [26].
13
1.3. Quy trình nối ngón tay đứt rời.
1.3.1. Chỉ định.
Việc chỉ định nối vi phẫu ngón tay đứt rời thay đổi tùy từng trường phái tùy
từng tác giả và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tầm quan trọng của phần chi thể đứt rời,
khả năng nối lại của chi thể, tổn thương phối hợp, các bệnh lý toàn thân cũng như nhu
cầu chủ quan của người bệnh [33] [34] [35]. Tuy có sự khác nhau nhưng phần lớn đều
thống nhất một số điểm như sau.
Chỉ định ưu tiên.
- Đứt rời ngón cái: hầu hết các tác giả đều ưu tiên khâu nối lại cho bất kỳ vị
trí đứt rời nào của ngón tay cái, nếu thăm dò có khả năng nối được nên chỉ định nối
lại. Nếu tổn thương cả 2 ngón tay trên 1 bàn tay có ngón cái, thì ưu tiên nối lại ngón
cái, thậm chí hi sinh ngón kia để chuyển sang nối vị trí ngón cái [36].
- Đứt nhiều ngón tay trên một bàn tay: phẫu thuật viên có thể lựa chọn nối tất
cả các ngón tay hay chỉ những ngón tay thiết yếu, chọn những ngón tay đứt rời
thương tổn ít nối vào những vị trí quan trọng để có thể phục hồi chức năng cầm nắm
của bàn tay tốt nhất có thể [37].
- Đứt rời ngón tay ở trẻ em: là ưu tiên hàng đầu và nên thực hiện cho bất kỳ
vị trí, thương tổn nào [34]. Nối ngón tay không những giúp phục hồi chức năng còn
tránh các di chứng của mỏm cụt như chồi xương, các di chứng về tâm lý của trẻ
trong quá trình phát triển sau này. Tuy nhiên việc khâu nối ngón tay tay cho trẻ em
có nhiều khó khăn do mạch máu nhỏ, trẻ lo lắng sợ hãi, thiếu hợp tác trong phẫu
thuật cũng như hậu phẫu. Vì thế thành công trong nối ngón tay cho trẻ em thường
không cao [38].
- Tổn thương đứt rời mà diện vết thương sắc gọn: loại thương tổn này có tỷ
lệ nối thành công cao phục hồi chức năng tốt.
Chỉ định không ưu tiên.
- Có tổn thương phối hợp khác quan trọng cần ưu tiên điều trị.
- Bệnh nhân tâm thần, có bệnh toàn thân nặng không chịu đựng được phẫu
thuật lớn kéo dài.
14
- Đứt rời nhiều tầng trên một ngón tay.
- Ngón tay dập nát nhiều, vết thương nguy cơ nhiễm trùng cao.
- Ngón tay bị nhổ đứt.
- Thời gian thiếu máu nóng trên 12 giờ [26].
Chỉ định cần cân nhắc.
- Đứt rời một ngón từ ngón II đến ngón V: chỉ định nối lại ngón tay theo nhu
cầu của bệnh nhân.
- Bệnh nhân lớn tuổi.
- Có bệnh lý nội khoa như: tiểu đường, xơ vữa mạch máu [26].
- Tổn thương vùng đầu ngón (vùng 1) là vị trí khó thực hiện vi phẫu thuật
thông thường vì mạch máu quá nhỏ, chức năng ngón tay bị khiếm khuyết ít. Nhóm
bệnh nhân này thường được thực hiện kỹ thuật ghép búp cho kết quả khá khả quan
vể thẩm mỹ cũng như chức năng [39].
1.3.2. Quy trình kỹ thuật.
Nguyên tắc: tuân thủ theo nguyên tắc 10 điểm của Biemer [29].
1) Thực hiện tuần tự, không sai sót các bước của phẫu thuật.
2) Chuẩn bị các cấu trúc nối phải thật rõ ràng, tránh bị chấn thương thêm.
3) Chỉ nối những mạch máu không bị tổn thương.
4) Tránh sức căng cho bất kỳ cấu thúc nào.
5) Nối tận tận cho các mạch máu có khẩu kính tương đồng, nối tận bên chỉ
nên áp dụng khi khẩu kính chênh lệch nhiều.
6) Khi nối đã thông mạch thì tránh làm ngưng trệ tuần hoàn.
7) Có kế hoạch trước mổ chi tiết.
8) Bám sát kế hoạch đã đề ra.
9) Điểm tựa tốt cho tay và chỗ ngồi tốt cho phẫu thuật viên.
10) Theo dõi kiểm tra thường xuyên sau mổ.
15
Thứ tự khâu nối các thành phần:
Việc thực hiện đúng các bước của phẫu thuật giúp cho phẫu thuật thuận lợi,
rút ngắn thời gian phẫu thuật, chi được tái tưới máu sớm nhất.
Biemer và Daniel đưa ra bảng thứ tự nối như sau.
o Với thương tổn dạng sắc gọn: tiến hành khâu nối ngón tay theo
các bước:
Kết hợp xương
Nối gân gấp
Nối gân duỗi
Nối tĩnh mạch
Nối động mạch
Nối thần kinh
Tiêm Heparin
Khâu da
o Thương tổn dạng bầm dập giằng giật, kéo đứt: tiến hành khâu nối
ngón tay theo các bước sau
Kết hợp xương
Nối gân duỗi
Nối ĐM
Nối TK
Tiêm heparin
Nối TM
Nối gân gấp
Khâu da
Wright cũng như O’Brien có thứ tự khâu nối tương tự, nhưng Wright
nhấn mạnh thì kết xương cần cắt ngắn xương nhằm làm giảm sức
căng miệng nối mạch. O’Brien có thêm 1 thì đánh dấu chuẩn bị 2 đầu
diện đứt rời trước khi tiến hành nối ngón tay, và tiến hành nối TM
trước khi nối ĐM.
16
Việc khâu nối ĐM hay TM trước tùy thuộc vào từng phẫu thuật viên [15] [29],
một số phẫu thuật viên thích nối TM trước để hạn chế mất máu và dễ thao tác vì máu
chảy ít không che khuất phẫu trường (O’Brien) [9] một số khác thì thích nối ĐM
trước để có thể dễ dàng tìm kiếm TM (Wright). Tuy nhiên thứ tự khâu nối ĐM trước
hay TM trước còn tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân [29].
- Nếu TM mặt mu ngón tay tìm thấy dễ dàng và đủ lớn hoặc trường hợp đứt
nhiều ngón tay thì nên nối TM trước để tránh nguy cơ mất máu sau nối ĐM.
- Trong trường hợp thời gian thiếu máu đã lâu thì nên tiến hành khâu nối ĐM
trước nhằm phục hồi tái tưới máu nuôi sống phần chi thể đứt rời. Nếu nối ĐM sau
làm kéo dài thời gian thiếu máu sẽ làm tăng nguy cơ hoại tử phần chi đứt rời.
- Trường hợp TM mặt mu khó tìm thì cũng nên nối ĐM trước để dễ tìm TM
khi máu về. Máu về làm TM căng phồng dễ tìm dễ bóc tách để khâu nối, tuy nhiên
cũng có khó khăn vì máu về sẽ làm mờ phẫu trường.
- Trường hợp mạch máu quá căng không nối trực tiếp được có thể tiến hành
ghép mạch. Khi đó cần lựa chọn đoạn mạch ghép có sự tương đương khẩu kính với
đọan mạch thiếu hụt, và đoạn mạch ghép nên dài hơn đoạn mạch thiếu hụt khoảng 25%
để tránh làm căng mạch dẫn đến căng miệng nối [15]
1.4. Tình hình nghiên cứu nối ngón tay tại Việt Nam và thế giới.
1.4.1 Trên thế giới.
Kính hiển vi được Janssen sáng chế vào năm 1590 sau đó được sử dụng
trong nhiều chuyên nghành của y học. Lần đầu tiên kính hiển vi được Carren ứng
dụng trong thực nghiệm nối các mạch máu nhỏ, nhưng sau đó đã không được
chú ý [29].
Năm 1960 được đánh dấu bởi thành công nổi bật của Jacobson và Suarez
trong thực nghiệm nối các mạch máu nhỏ có đường kính ngoài khoảng 1mm, thành
công này đã đặt nền móng cho vi phẫu thuật mạch máu. Sau đó kinh nghiệm của hai
tác giả đã nhanh chóng được phổ biến và áp dụng trên toàn thế giới với Kleimert và
Kasden năm 1965, Chien và cộng sự 1966, Tsui và cộng sự 1966, Lendway 1968,
Kutz và cộng sự 1969 [29].
17
Cũng vào khoảng những năm của thập kỷ 60, vi phẫu thuật thần kinh đã được
nghiên cứu và áp dụng với Sunderland 1953, Smith 1964, Ito và Ishikawa 1964,
Michon và Masse 1964, Hakstian 1968, Milesi 1969 [29].
Kỹ thuật vi phẫu mạch máu và thần kinh có ý nghĩa trong việc nối lại các bộ
phận bị đứt rời của cơ thể đặc biệt trong lĩnh vực nối lại bàn tay ngón tay, một loại
tổn thương rất hay gặp trong lao động và sinh hoạt hàng ngày [29].
Năm 1968, Komatsu và Tamai đã công bố thành công trong nối lại một ngón
tay cái đứt rời được thực hiên vào năm 1965 [1].
Năm 1974, Katsumi và cộng sự đã tổng kết kết quả nối lại 57 ngón tay đứt
rời qua 41 bệnh nhân.
Nhiều thông báo khác cũng được các tác giả trên thế giới công bố: O’Brien
năm 1973, Owen 1973, tính tới năm 1977 tác giả Tamai đã gặp 142 trường hợp,
Urbaniak công bố 121 trường hợp và Comtet 45 trường hợp tới năm 1978. Đặc biệt
năm 1975, Chen đã đưa ra một bản thống kê của bệnh viện nhân dân số VI Thượng
Hải đã thực hiện 373 trường hợp nối lại các ngón tay trên 217 bệnh nhân [40].
Trong những năm gần đây các thống kê và nghiên cứu về kỹ thuật vi phẫu
nối lại ngón tay đứt rời tiếp tục được công bố áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới năm
2010 [41], 2011 [10], 2012 [42]. Năm 2011 một thống kê tổng hợp nghiên 30 ngiên
cứu nhỏ lẻ trên toàn thế giới đã được công bố với 2273 ngón tay được nối lại đạt tỷ
lên sống đến 86% là một tỷ lệ thành công cao với chức năng ngón tay tốt, đã khẳng
định những bước tiến lớn của y học trong kỹ thuật vi phẫu nối lại ngón tay đứt rời
trên toàn thế giới [43].
1.4.2 Tại Việt Nam.
Những thập niên đầu tiên phát triển của kỹ thuật vi phẫu thuật mạch máu
thần kinh đã được thực hiện bởi sự nỗ lực liên tục của các nhà phẫu thuật trên thê
giới như Mỹ, Anh, Pháp, Đức, Trung quốc, v.v... do ảnh hưởng của chiến tranh mà
những tiến bộ ấy đến với Việt Nam chậm hơn.
Kỹ thuật vi phẫu mạch máu thần kinh lần đầu tiên được nghiên cứu ứng dụng
tại nước ta từ năm 1978 trong thực nghiệm tại bệnh viện 108. Sau đó được nghiên
18
cứu ứng dụng và triển khai ở nhiều trung tâm lớn ở cả miền Bắc cũng như miền
Nam [29] [15].
Nhiều nghiên cứu về vi phẫu thuật áp dụng trong nối ngón tay đứt rời đã
được công bố tại Việt Nam như các công trình nghiên cứu của Nguyễn Huy Phan
[2] [29] các công trình nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương quân đội 108 trải qua
nhiều năm [5] [3] [7] [4], bệnh viện Việt Đức [8], các công trình được thực hiện bởi
Viện chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh [6] [15] [44]. Không chỉ ở những
trung tâm lớn của Hà Nội hay TP Hồ Chí Minh, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật vi
phẫu nối ngón tay đứt rời cũng đã bước đầu triển khai ở các trung tâm y tế khác
trong cả nước [45]. Có những nghiên cứu của Việt Nam đã được ghi nhận trên thế
giới trong các hội nghị khoa học quốc tế [36], điều này khẳng định vi phẫu thuật nói
chung cũng như vi phẫu thuật trong nối ngón tay đứt rời của Việt Nam đã được
khẳng định và góp phần vào y văn trên thế giới.
1.5. Kỹ thuật vi phẫu nối mạch máu nhỏ.
1.5.1 Khâu nối tĩnh mạch.
+ Nên chọn số lượng TM nối sao cho tổng thiết diện cắt ngang qua TM
khâu nối lớn gấp đôi thiết diện qua ĐM khâu nối. Đơn giản hơn nên khâu nối
được từ 2 đến 3 TM cho một ĐM khâu nối. Nếu có thể thì nên khâu nối được
càng nhiều TM càng tốt, vì nguyên nhân thất bại khi nối ngón tay đứt rời thường
do tắc TM khâu nối.
+ Không nhất thiết phải nối TM mặt mu ngón tay, nếu phát hiện TM mặt gan
ngón tay thuận lợi cho việc khâu nối, nhưng thường các TM này có khẩu kính nhỏ
hơn TM ở mu ngón tay, vì vậy nên cố gắng tìm và khâu nối các TM mặt gan ngón
khi khẩu kính của chúng đủ lớn [46].
+ Nếu 2 đầu TM bị căng thì có thể ghép TM (không đảo chiều TM như
trường hợp ghép mạch khi khâu nối ĐM) hoặc phẫu tích TM rồi tịnh tiến lại gần
nhau để giảm căng (hình 1.11) [26].
19
Hình 1.11. Kỹ thuật bộc lộ phẫu tích TM giúp tịnh tiến tăng chiều dài của TM [20].
+ Một kỹ thuật cũng được áp dụng trong trường hợp không nối được TM:
lựa chọn một nhánh của ĐM ở phía xa của ngón đứt rời, tạo một cầu nối với TM mu
ngón tay phía đầu trung tâm, giải pháp này giúp giảm ứ máu sau khi máu đã đi qua
nuôi dưỡng phần ngón tay đứt rời. Cầu nối này được mở ra và kẹp lại sau mỗi 3 đến
6 giờ. Sau 6 – 8 ngày khi các TM tân tạo đã hình thành, cầu nối này có thể được cắt
bỏ [25] [46].
Hình 1.12. Hình thức dẫn lưu máu đầu ngón tay bằng cầu nối ĐM-TM
khi không thể nối được TM đầu ngón [47].
Năm 2011 các tác giả Trung Quốc đưa ra giải pháp sử dụng một vạt da mu
ngón tay kế cận làm đường dẫn lưu máu về tự phần ngón tay đứt rời cho kết quả
khá khả quan, hiện ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào áp dụng [48]
1.5.2 Khâu nối động mạch.
+ Nên khâu nối ĐM lớn nhất mà phẫu thuật viên có thể tìm được. Trong các
nghiên cứu trong nước cũng như nước ngoài có thể nhận thấy mỗi ngón tay có 1
ĐM ưu thế hơn. Ngón I, II có ĐM ưu thế bên phía trụ, ngón IV, V có ĐM ưu thế
20
bên quay, ngón III cả 2 ĐM tương đương nhau [17] [18] [33]. Việc khâu nối được
ĐM ưu thế thường đủ để đảm bảo cấp máu cho cả ngón tay thông qua vòng nối giữa
các ĐM trong mỗi ngón tay [15].
+ Trong trường hợp thời gian thiếu máu đã quá lâu, nên khâu nối ngay ĐM
nào thuận tiện, dễ dàng tìm thấy nhất giúp việc tái tưới máu sớm cho ngón tay, sau
đó ĐM thứ hai cần khâu nối tiếp hay không tùy theo đánh giá lâm sàng cụ thể.
Nhưng tốt nhất nên khâu nối cả 2 ĐM nhằm đảm bảo chức năng về sau [15].
+ Cần kiểm tra xem dòng máu từ đầu trung tâm có chảy hay không là điều
cần kiểm tra trước khi khâu nối ĐM, nếu máu chảy yếu cần kiểm tra để khắc phục,
thường nguyên nhân do huyết khối hoặc do mạch bị co thắt phía trên chỗ đứt. Sau
khâu nối cũng cần kiểm tra xem sự tưới máu phía ngoại vi có đạt hay không [26].
+ Ghép mạch thường được sử dụng cho tình huống không thể khâu nối hai
đầu ĐM trực tiếp, hoặc nếu có nối được nhưng miệng nối căng cũng cần ghép mạch
(chú ý đảo chiều TM khi ghép mạch). Việc ghép mạch đặc biệt có ý nghĩa trong
những trương hợp không thể thu ngắn xương nhằm đảm bảo chức năng ngón tay
sau khâu nối [26].
1.5.3 Các kỹ thuật nối mạch máu nhỏ kiểu tận-tận.
Nguyên tắc chung là khâu các mũi khâu chuẩn, sau đó thực hiện các mũi
khâu trung gian giữa các mũi khâu chuẩn. Tùy từng kiểu khâu các mũi trung gian
mà có các kỹ thuật khác nhau, nhưng cần đảm bảo không tổn thương lớp nội mạc
của mạch máu, các mũi khâu đều lộn nội mạc ra ngoài [29] [15] [49].
+ Kỹ thuật khâu vắt: được Carrel thực hiện từ năm 1902. Miệng nối được
khâu bằng 3 mũi khâu cách nhau 120°, sau đó khâu các mũi trung gian bằng các
mũi khâu vắt. Kỹ thuật này áp dụng được với những mạch máu có kích thước trên
1mm, nhưng có nhược điểm là có thể gây hẹp miệng nối. Kỹ thuật Carrel cải biên
chỉ khâu 2 mũi khâu chuẩn, thời gian khâu nối nhanh hơn nhưng có nguy cơ khâu
dính thành trước mạch máu vào thành sau.
- Xem thêm -
.PDF 
88 
121 
72 
