Tài liệu đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm và các yếu tố liên quan tại bv phụ sản tw năm 2013

LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ to lớn và quý báu của các Thầy Cô, bộ môn, bạn bè, gia đình và bệnh nhân. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các Thầy Nguyễn Mạnh Hà – Trưởng bộ môn Mô Phôi cùng các Thầy Cô khác trong bộ môn Mô Phôi đã nhiệt tình động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình làm khóa luận tốt nghiệp. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến người hướng dẫn, Cô Nguyễn Thị Liên Hương – giảng viên bộ môn Mô Phôi Trường Đại học Y Hà Nội. Cô là người đã luôn động viên, giúp đỡ tôi những bước đầu tiên trong nghiên cứu khoa học và cho tôi nhiều lời chỉ dạy quý báu trong quá trình hoàn thành khóa luận. Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể anh chị bác sĩ, điều dưỡng trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin dành tất cả yêu thương tới cha mẹ, anh chị và những người thân trong gia đình luôn hết lòng vì tôi trong cuộc sống, trong học tập và công việc. Hà Nội, ngày 1 tháng 6 năm 2015 Tác giả luận văn Đỗ Thị Dung LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan khóa luận: “Đánh giá kết quả TTTON và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2013 ” dưới sự hướng dẫn của TS.Nguyễn Thị Liên Hương là hoàn toàn do tôi thực hiện. Các số liệu và kết quả thu được trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 1 tháng 6 năm 2015 Tác giả luận văn Đỗ Thị Dung DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TTTON Thụ tinh trong ống nghiệm HTSS Hỗ trợ sinh sản LNMTC Lạc nội mạc tử cung IVF Invitro fertilization ICSI Intra -cytoplasma sperm injection PGD Preimplantation genetic diagnosis AFC Antral Follicle Count MESA Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration PESA Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration TESA Testicular Sperm Aspiration TESE Testicular Sperm Extraction MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 2 1.1. KHÁI NIỆM VÔ SINH VÀ CÁC NGUYÊN NHÂN VÔ SINH .......... 2 1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 2 1.1.2. Các nguyên nhân vô sinh ..................................................................... 2 1.2. CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA HỖ TRỢ SINH SẢN ........................................ 3 1.2.1. Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản .............................................................. 3 1.2.2. Các chỉ định hỗ trợ sinh sản ................................................................. 3 1.2.2.1. Vô sinh do vòi tử cung .................................................................. 3 1.2.2.2. Vô sinh do chồng ........................................................................... 3 1.2.2.3. Lạc nội mạc tử cung....................................................................... 3 1.2.2.4 Vô sinh do rối loạn phóng noãn ...................................................... 4 1.2.2.5. Vô sinh không rõ nguyên nhân ...................................................... 4 1.2.2.6 . Do giảm dự tữ buồng trứng .......................................................... 4 1.2.2.7 Các chỉ định khác ............................................................................ 4 1.3. CÁC BƯỚC TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM ............. 5 1.3.1. Kích thích buồng trứng ........................................................................ 5 1.3.2. Chọc hút noãn ...................................................................................... 6 1.3.3. Lọc rửa tinh trùng ................................................................................ 6 1.3.4.Cho noãn thụ tinh, nuôi cấy phôi .......................................................... 7 1.3.5. Chuyển phôi ......................................................................................... 7 1.3.6. Theo dõi có thai và hỗ trợ hoàng thể sau chuyển phôi ........................ 8 1.4. MỘT SỐ KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN KÈM THEO TTTON 8 1.4.1. Đông lạnh phôi ..................................................................................... 8 1.4.2. Đông tinh trùng .................................................................................... 9 1.4.3. Đông noãn ............................................................................................ 9 1.4.4. Xin, cho phôi, noãn, tinh trùng ............................................................ 9 1.4.5. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) ...................................... 10 1.4.6. Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn và mào tinh ............................... 10 1.4.7. Hỗ trợ phôi thoát màng (assisted hatching) ....................................... 11 1.4.8. Nuôi cấy noãn non ............................................................................. 11 1.4.9. Sàng lọc, chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (PGD) .............................. 11 1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ TTTON .......... 11 1.5.1 Nguyên nhân vô sinh .......................................................................... 11 1.5.2. Tuổi của người phụ nữ ....................................................................... 12 1.5.3. Loại vô sinh ........................................................................................ 12 1.5.4. Thời gian vô sinh ............................................................................... 12 1.5.5. Nồng độ Estradiol cơ bản................................................................... 12 1.5.6. Số nang thứ cấp (Antral Follicle Count – AFC) ................................ 13 1.5.7. Nồng độ progesterol ngày tiêm hCG ................................................ 13 1.5.8. Số chu kỳ TTTON thất bại................................................................. 13 1.5.9. Số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung ......................................... 13 1.5.11. Độ dày niêm mạc tử cung ................................................................ 14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 15 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 15 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 15 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 15 2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 16 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................... 16 2.3. Địa điểm và thời gian ............................................................................. 16 2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ............ Error! Bookmark not defined. 2.5. Thu thập số liệu ..................................................................................... 16 2.6. Đánh giá kết quả TTTON .................................................................... 16 2.7. Xử lí số liệu.............................................................................................. 18 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu......................................................... 18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 19 3.1. Một số đặc điểm của các đối tượng nghiêm cứu ................................. 19 3.1.1. Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản được áp dụng ................................... 19 3.1.2. Đặc điểm chung của các đối tượng .................................................... 20 3.1.3. Kết quả điều trị ................................................................................... 22 3.2. Ảnh hưởng của một số yếu tố đến kết quả TTTON............................ 24 CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN ............................................................................. 34 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 32 4.2. Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm ..................................................... 34 4.2.1 Tỉ lệ chu kì ngừng điều trị................................................................... 34 4.2.2 Kết quả của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm ................................ 34 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả TTTON ................................... 36 4.3.1. Liên quan giữa tuổi của vợ, thời gian vô sinh và có thai lâm sàng ... 36 4.3.2 Liên quan giữa loại vô sinh với tỷ lệ có thai lâm sàng ....................... 37 4.3.3. Liên quan giữa số nang buồng trứng thứ cấp và có thai lâm sàng .... 38 4.3.4. Liên quan giữa phác đồ kích thích buồng trứng và có thai lâm sàng. 38 4.3.5. Liên quan giữa nồng độ E2 ngày tiêm hCG và có thai lâm sàng ...... 38 4.3.6. Liên quan giữa nồng độ progesteron ngày tiêm hCG và có thai lâm sàng. ............................................................................................................. 39 4.3.7. Liên quan giữa số phôi chuyển và tỷ lệ có thai lâm sàng .................. 39 4.3.8. Liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và có thai lâm sàng .......... 40 KẾT LUẬN .................................................................................................... 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1: Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm ...................................... 7 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản được áp dụng ............................... 19 Bảng 3.2. Đặc điểm vô sinh của các đối tượng nghiên cứu ............................ 20 Bảng 3.3. Đặc điểm một số nghiệm cơ bản của các đối tượng nghiên cứu .... 21 Bảng 3.4. Đặc điểm noãn và phôi của các đối tượng nghiên cứu ................... 22 Bảng 3.5. Kết quả điều trị ............................................................................... 22 Bảng 3.6. Nguyên nhân thực hiện đông phôi toàn bộ .................................... 23 Bảng 3.7. Kết quả có thai trong nhóm bệnh nhân có chuyển phôi ................. 23 Bảng 3.8: Liên quan tuổi của vợ và có thai lâm sàng. .................................... 24 Bảng 3.9: Liên quan của thời gian vô sinh và có thai lâm sàng. .................... 26 Bảng 3.10: Liên quan giữa loại vô sinh với có thai lâm sàng ......................... 26 Bảng 3.11: Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh với có thai lâm sàng .......... 27 Bảng 3.12: Liên quan giữa số chu kỳ IVF thất bại và có thai lâm sàng ......... 27 Bảng 3.13: Liên quan giữa số nang thứ cấp và có thai lâm sàng. ................... 28 Bảng 3.14: Liên quan giữa số phôi chuyển và có thai lâm sàng..................... 29 Bảng 3.15: Liên quan giữa phác đồ kích thích buồng trứng và có thai lâm sàng.................................................................................................................. 30 Bảng 3.16: Liên quan giữa nồng độ estradiol và tỷ lệ có thai lâm sàng. ........ 30 Bảng 3.17: Liên quan giữa nồng độ progesteron và tỷ lệ có thai lâm sàng. ... 31 Bảng 3.18: Liên quan giữa chiều dày niêm mạc tử cung với có thai lâm sàng ......................................................................................................................... 31 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ khi Louise Brown - đứa trẻ đầu tiên ra đời bằng kĩ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) vào năm 1978, đến nay, kỹ thuật này đã được thực hiện được ở hầu hết các nước trên thế giới và mỗi năm có khoảng 2.000.000 trường hợp TTTON và các kỹ thuật liên quan được thực hiện. Ở các nước phát triển, các bé TTTON chiếm 2-5% trên tổng số trẻ sơ sinh hàng năm. Tại Việt Nam, sau 17 năm thực hiện, đã có 22 cơ sở tiến hành TTTON trong cả nước. Chi phí TTTON tại Việt Nam thuộc loại thấp nhất thế giới, mặc dù tỉ lệ thành công khá cao. Không chỉ thu hút bệnh nhân trong nước, TTTON tại Việt Nam còn được xem là một dịch vụ y tế chất lượng, có uy tín được các bệnh nhân ở các nước trong khu vực và thế giới tìm đến chữa trị. Năm 2001, cháu bé đầu tiên được TTTON tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương ra đời. Hiện nay, ước tính đã có hơn 20.000 em bé ra đời từ kỹ thuật TTTON tại Việt Nam. Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là trung tâm hỗ trợ sinh sản lớn nhất Việt nam với số chu kỳ TTTON hàng năm lên tới 3500 chu kỳ, tỷ lệ có thai trung bình đạt 48-55%. Sau 14 năm thực hiện, kỹ thuật này ngày một được hoàn thiện về qui trình kỹ thuật cũng như trình độ và kinh nghiệm của đội ngũ nhân viên y tế ngày một nâng cao. Để khảo sát kết quả nhằm rút kinh nghiệm cải thiện tỷ lệ thành công của phương pháp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2013” với các mục tiêu: 1. Xác định tỉ lệ có thai của TTTON. 2. Đánh giá ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến kết quả TTTON. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. KHÁI NIỆM VÔ SINH VÀ CÁC NGUYÊN NHÂN VÔ SINH 1.1.1. Định nghĩa Vô sinh là tình trạng cặp vợ chồng không có thai sau 12 tháng chung sống mà không sử dụng biện pháp tránh thai nào [1], [2], [3]. Tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18% [1]. Ở Mỹ năm 1988, tỷ lệ vô sinh là 8%, đến năm 1995, tỷ lệ này là 10% [2]. Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia về dân số năm 1982, tỷ lệ vô sinh là 13%. 1.1.2. Các nguyên nhân vô sinh Trên thế giới, các nguyên nhân vô sinh do nữ chiếm 40%, vô sinh do nam chiếm 40%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 20% [2]. Ở Việt Nam, nghiên cứu tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh từ năm 1993-1997 trên 1000 trường hợp vô sinh, tỷ lệ vô sinh nữ là 54%, vô sinh nam chiếm 36%, vô sinh do cả nam và nữ là 10%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10%. Các nguyên nhân gây vô sinh nữ là do vòi chiếm 35%, do rối loạn phóng noãn chiếm 35%, do lạc nội mạc tử cung chiếm 20%, không rõ nguyên nhân chiếm 10% [2], [3]. Các nguyên nhân vô sinh do nam gồm bất thường về tinh dịch đồ (26,4%), giãn tĩnh mạch thừng tinh (12,3%), suy tinh hoàn (9,4%), tắc ống dẫn tinh (6,1%), và các nguyên nhân khác như các yếu tố bẩm sinh, mắc phải, rối loạn cương, không xuất tinh [3]. Các nguyên nhân này đều ngăn cản quá trình thụ tinh bình thường giữa noãn và tinh trùng, quá trình làm tổ của phôi và gây nên vô sinh. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản là biện pháp khoa học có hiệu quả để giúp các cặp vợ chồng vô sinh có khả năng sinh con. 3 1.2. CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA HỖ TRỢ SINH SẢN 1.2.1. Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trên noãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinh có khả năng mang thai [4], [5], [6]. 1.2.2. Các chỉ định hỗ trợ sinh sản 1.2.2.1. Vô sinh do vòi tử cung Nguyên nhân do vòi tử cung chiếm 13,6% các chỉ định hỗ trợ sinh sản ở Mỹ [4]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) chỉ định hỗ trợ sinh sản do tắc vòi tử cung là 81,9% [7]. Chẩn đoán tắc vòi tử cung dựa vào phương pháp chụp tử cung- vòi tử cung và nội soi ổ bụng. Vòi tử cung có thể bị tắc hoặc ứ nước. Dịch ứ nước là dịch viêm, có tác hại và gây độc cho phôi, niêm mạc tử cung nên cắt bỏ vòi tử cung ứ nước trước khi làm TTTON thì sẽ làm tăng tỉ lệ có thai. 1.2.2.2. Vô sinh do chồng Vô sinh do chồng chỉ chiếm 18,8% các chỉ định làm hỗ trợ sinh sản tại Mỹ [4]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chỉ định hỗ trợ sinh sản do nguyên nhân về phía chồng chiếm 8,5% [7]. 1.2.2.3. Lạc nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợ sinh sản ở Mỹ [4]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003), chỉ định hỗ trợ sinh sản do lạc nội mạc tử cung là 2,6% [7]. Tỷ lệ có thai giảm ở các phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung khi thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. LNMTC mức độ trung bình và nặng thì tiên lượng xấu hơn so với mức độ nhẹ [4]. 4 1.2.2.4 Vô sinh do rối loạn phóng noãn Rối loạn phóng noãn là nguyên nhân vô sinh thường gặp, chiếm 6% chỉ định làm HTSS tại Mỹ [4]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chỉ định HTSS cho buồng trứng đa nang là 4,6 % [7]. 1.2.2.5. Vô sinh không rõ nguyên nhân Vô sinh không rõ nguyên nhân là tình trạng vô sinh mà không tìm thấy bất thường nào về vòi tử cung, hiện tượng phóng noãn, pha hoàng thể, chất nhày cổ tử cung, ….trong các lần thăm khám. Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10-30%. Năm 2002, tại Mỹ, nguyên nhân này chiếm 11,1% các chỉ định HTSS [4]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 5,8% [7]. 1.2.2.6 . Do giảm dự trữ buồng trứng Giảm dự trữ buồng trứng là khả năng sinh noãn của buồng trứng giảm. Nguyên nhân làm giảm dự trữ buồng trứng có thể do phẫu thuật, các bất thường bẩm sinh và do người phụ nữ lớn tuổi. Nguyên nhân này chiếm 6,7% các chỉ định HTSS tại Mỹ [4]. 1.2.2.7 Các chỉ định khác Các trường hợp có tiền sử gia đình bị bệnh di truyền, người bệnh lớn tuổi hoặc sảy thai liên tiếp thì cũng được chỉ định HTSS để chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi (Preimplantation genetic diagnosis-PGD). PGD giúp lựa chọn những phôi không có bất thường di truyền và bất thường nhiễm sắc thể để chuyển vào buồng tử cung. HTSS còn được chỉ định để cho và nhận noãn khi người phụ nữ bị suy sớm buồng trứng, bị bệnh di truyền hoặc lớn tuổi [4]. 5 1.3. CÁC BƯỚC TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TTTON là một quá trình bao gồm kích thích buồng trứng, hút noãn, thụ tinh trong phòng thí nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử cung qua cổ tử cung [4], [8]. 1.3.1. Kích thích buồng trứng Đây là bước khởi đầu rất quan trọng liên quan đến các bước tiếp theo của TTTON. Có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng được chia thành 2 nhóm chính: - Nhóm không ức chế Gonadotropin nội sinh. - Nhóm ức chế Gonadotropin nội sinh. Mục đích của phác đồ này là ức chế hiện tượng tiết Gonadotropin, chế ngự quá trình trưởng thành của noãn không bị ảnh hưởng bởi tác động sinh lí của đỉnh LH. Các trung tâm hiện đang sử dụng phổ biến các chất đồng vận Hormon tăng trưởng GnRH [9]. Sự kết hợp GnRH và FSH được thực hiện qua 3 phác đồ: - Phác đồ dài: GnRH được bắt đầu từ ngày thứ nhất của vòng kinh hoặc ngày thứ 21 của chu kì [10] và liên tục trong 14 ngày. FSH được sử dụng tiếp theo phối hợp với GnRH cho đến khi tiêm HCG. Liều FSH dựa trên tuổi và tiền sử người bệnh [9]. Ngày thứ 7 sau tiêm FSH cần đánh giá đáp ứng của buồng trứng qua siêu âm đầu dò âm đạo sector 5000MHz để điều chỉnh thuốc. HCG được sử dụng khi bệnh nhân đạt các tiêu chuẩn: +Mức độ tăng Estradiol hợp lí. + Có ít nhất 3 nang noãn kích thước 18-20 mm + Nồng độ Estradiol > 3000 pmol. Thủ thuật chọc hút noãn tiến hành sau tiêm HCG 36h [11] [12]. - Phác đồ ngắn: Mục đích của phác đồ này là tận dụng tác dụng kích thích buồng trứng của GnRH đồng vận. GnRH đồng vận được tiêm cùng 6 hMG hoặc FSH từ ngày đầu của chu kì đến khi tiêm HCG. Khi nang noãn đã phát triển, tuyến yên bị giảm nhạy cảm nên có thể tránh được hiện tượng hoàng thể hóa sớm do LH nội sinh [11]. - Phác đồ cực ngắn: GnRH đồng vận chỉ được sử dụng trong ngày thứ 2,3,4 của chu kì điều trị. Phác đồ ngắn và cực ngắn có thể giảm chi phí và phù hợp với phụ nữ lớn tuổi nhưng hiệu quả điều trị thấp hơn rõ rệt so với phác đồ dài. Bên cạnh GnRH đồng vận, GnRH đối vận đã bắt đầu đưa vào sử dụng phối hợp với gonadotropin có thể tránh được hoàng thể hóa sớm mà không cần ức chế tuyến yên từ đầu chu kỳ. Buồng trứng được kích thích từ đầu chu kỳ bằng hMG hoặc FSH và GnRH được sử dụng vào giai đoạn cuối để đề phòng đỉnh LH nội sinh [9]. Việc chọn phác đồ điều trị phụ thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể và kinh nghiệm của từng trung tâm. 1.3.2. Chọc hút noãn Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng định lượng nồng độ Estrogen trong máu và siêu âm nang noãn bằng đầu dò âm đạo [5], [8], [13]. Tốc độ phát triển của nang noãn là 1-2mm/ngày và nang noãn trưởng thành có đường kính 18-19mm [5]. Hàm lượng Estradiol khoảng 150-250 pg/mL trong một nang noãn trưởng thành [5]. Hút noãn qua siêu âm đầu dò âm đạo được thực hiện sau tiêm hCG 3436 giờ, sau đó sẽ thực hiện IVF hoặc ICSI [4], [5], [8]. 1.3.3. Lọc rửa tinh trùng Tinh trùng chuẩn bị cho TTTON được lọc rửa bằng kĩ thuật bơi lên hoặc thang nồng độ percoll. 7 1.3.4.Cho noãn thụ tinh, nuôi cấy phôi Sau chọc hút, noãn được thụ tinh với tinh trùng đã được lọc rửa bằng phương pháp ICSI hoặc IVF thông thường. Đánh giá thụ tinh sau ICSI 14-18 giờ, sau IVF thông thường 18-20 giờ. Nuôi cấy phôi trong tủ ấm 37 độ C, CO2 6%, O2 5%. 1.3.5. Chuyển phôi Sau 2-3 ngày, thường 1-4 phôi tốt được lựa chọn để chuyển vào buồng tử cung. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai bao gồm sự chấp nhận của tử cung, chất lượng phôi, kỹ thuật chuyển phôi [14]. Mục tiêu để chuyển phôi thành công là đưa phôi vào buồng tử cung không gây sang chấn và đặt phôi vào vị trí làm tổ tối ưu dưới hướng dẫn của siêu âm [14]. Chuyển phôi được thực hiện vào ngày thứ 2 (giai đoạn 4 tế bào), ngày thứ 3 (giai đoạn 8 tế bào) hoặc ngày thứ 5 (giai đoạn phôi nang) Hình 1.1: Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm 8 1.3.6. Theo dõi có thai và hỗ trợ hoàng thể sau chuyển phôi Phôi có thể làm tổ thành công trong buồng tử cung hay không tuỳ thuộc vào sự hỗ trợ nội tiết tố đầy đủ. Progesterone được dùng thường quy vì lý do này. Bổ sung progesterone có thể bằng thuốc uống, thuốc tiêm hoặc đặt âm đạo và trong một số trường hợp phải phối hợp nhiều cách. Bắt đầu bổ sung thuốc vào ngày chọc hút. Thông thường các tế bào trong nang trứng sẽ sản xuất progesterone sau chọc hút. Khi chọc hút các tế bào này có thể bị lấy đi cùng với trứng. Bổ sung progesterone sẽ giúp niêm mạc chuẩn bị tốt để đón nhận phôi làm tổ. Thuốc được sử dụng mỗi ngày cho đến ngày thực hiện xét nghiệm βhCG. Nếu xét nghiệm có thai sẽ phải dùng liên tục progesterone thêm vài tuần. Xét nghiệm có thai giúp chẩn đoán xác định có thai và được thực hiện 10-14 ngày sau chuyển phôi. Cần phải làm xét nghiệm thử thai cho dù có ra huyết âm đạo nhiều hay ít. Có thể làm lại xét nghiệm sau hai ngày nếu kết quả dương tính. Nếu xét nghiệm âm tính, bác sĩ sẽ hướng dẫn ngừng thuốc progesterone. Nếu xét nghiệm sinh hóa cho biết có thai, bác sĩ sẽ hẹn bệnh nhân 2 tuần sau siêu âm để kiểm tra túi ối và tim thai, xác định thai lâm sàng. Theo dõi sát thai kỳ là cần thiết nhằm xác định có sẩy thai hoặc thai ngoài tử cung hoặc tình trạng đa thai để có điều trị thích hợp. Trong giai đoạn này vẫn cần bổ sung nội tiết progesterone hỗ trợ hoàng thể thai nghén. 1.4. MỘT SỐ KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN KÈM THEO TTTON 1.4.1. Đông lạnh phôi Đây là kỹ thuật phổ biến ở hầu hết các trung tâm làm thụ tinh trong ống nghiệm. Nguồn phôi đông lạnh chủ yếu từ các phôi thừa sau chu kỳ chuyển phôi tươi, hoặc từ phôi của các bệnh nhân vì một số lý do không chuyển được phôi tươi hay từ phôi của người hiến tặng. Phôi có thể được đông lạnh ở các 9 giai đoạn phát triển khác nhau của phôi và bằng các phương pháp đông lạnh khác nhau như đông lạnh chậm, đông phôi thuỷ tinh hoá. Trong đó, phương pháp đông phôi thủy tinh hóa là phổ biến nhất hiện nay. 1.4.2. Đông tinh trùng Đông lạnh tinh trùng là kỹ thuật bảo quản tinh trùng ở nhiệt độ cực thấp để có thể bảo quản tinh trùng trong một thời gian dài. Kỹ thuật này được chỉ định cho các trường hợp chồng khó lấy tinh trùng hoặc trước khi đi xa hay điều trị tia xạ, hoá chất... Tuy nhiên, cần phân tích chất lượng tinh trùng trước đông để khi rã đông sẽ có những chỉ định thích hợp cho mẫu tinh trùng đó. Theo kết quả nghiên cứu cho thấy: Việc làm đông lạnh ảnh hưởng đến hình dạng, thân, đầu, đuôi và DNA của tinh trùng. Tuy nhiên, có những báo cáo cho thấy đã có trẻ em được sinh ra bằng phương pháp ICSI với tinh trùng trữ lạnh đã được 21 năm và trẻ em được sinh ra bằng phương pháp thụ tinh nhân tạo với tinh trùng trữ lạnh đã được 28 năm. 1.4.3. Đông noãn Đông noãn thường được chỉ định cho các trường hợp: Chồng không lấy được tinh trùng trong ngày vợ chọc hút noãn mà không muốn xin tinh trùng của người khác; Các trường hợp xin noãn mà chưa chuẩn bị niêm mạc tử cung phù hợp; Trước khi điều trị tia xạ, hoá chất; Bảo tồn khả năng sinh sản. Noãn sau khi rã đông muốn thụ tinh được phải làm ICSI để khắc phục khả năng thụ tinh thấp do thay đổi cấu trúc màng trong suốt khi đông lạnh. Tỷ lệ thai lâm sàng từ các chu kỳ đông noãn còn thấp. 1.4.4. Xin, cho phôi, noãn, tinh trùng Có nhiều trường hợp không có tinh trùng hoặc không có noãn, do vậy cần phải dùng noãn hoặc tinh trùng của người cho. Một số trường hợp không có phôi của chính mình mà muốn có con có thể xin phôi hiến. 10 1.4.5. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) ICSI (intra-cytoplasmic sperm injection) là kỹ thuật dùng hệ thống vi thao tác xử lý tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Kỹ thuật này giúp kiểm soát được tỷ lệ thụ tinh, đảm bảo khả năng có phôi. Do vậy, ICSI góp phần trong sự ổn định và gia tăng hiệu quả của một chu kỳ TTTON. 1.4.6. Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn và mào tinh Các kỹ thuật này thực hiện cho các bệnh nhân vô sinh nam xuất tinh không có tinh trùng (azoospermia) do tắc hoặc không tắc ống dẫn tinh. Tinh trùng thu được chưa trưởng thành hoàn toàn, do vậy phải tiến hành ICSI để thụ tinh với noãn. Kỹ thuật lấy tinh trùng bao gồm nhiều phương pháp: - Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng viphẫu thuật (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration-MESA): Đây là phương pháp thu tinh trùng bằng phẫu thuật ở mào tinh. - Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration-PESA): Lợi điểm của PESA là ít xâm lấn hơn MESA, có thể thực hiện được nhiều lần, đơn giản hơn và mẫu tinh trùng thu được thường ít lẫn máu và xác tế bào. Do đó, PESA là một trong những phương pháp nên chọn lựa đầu tiên ở những trường hợp không tinh trùng do tắc nghẽn. - Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút (Testicular Sperm Aspiration-TESA): Dùng kim đâm xuyên qua da vào mô tinh hoàn và hút tinh trùng ra. Ở những người sinh tinh bình thường. - Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn (Testicular Sperm Extraction-TESE): Ở những bệnh nhân có rối loạn quá trình sinh tinh, tỷ lệ thu được tinh trùng vào khoảng 50%. Những đối tượng này, nên sử dụng kỹ thuật TESE hơn là TESA do thu được tinh trùng nhiều hơn. 11 1.4.7. Hỗ trợ phôi thoát màng (assisted hatching) Kỹ thuật này giúp phôi dễ thoát màng nhằm tăng tỷ lệ có thai và làm tổ của phôi. Đến nay, trên thế giới đã có 4 phương pháp được áp dụng để hỗ trợ phôi thoát màng: Làm mỏng hoặc làm thủng màng trong suốt bằng cơ học, bằng men pronase, bằng axit Tyrode và bằng laser. Có nhiều tranh cãi xung quanh chỉ định của kỹ thuật cho đối tượng TTTON nào thì hiệu quả. 1.4.8. Nuôi cấy noãn non Trưởng thành noãn non là kỹ thuật nuôi noãn non đến giai đoạn trưởng thành ở môi trường nuôi cấy chuyên biệt ngoài cơ thể. Noãn sau khi đã trưởng thành sẽ được thụ tinh bằng phương pháp IVF/ICSI và nuôi cấy tiếp như các trường hợp TTTON thông thường. 1.4.9. Sàng lọc, chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (PGD) Sàng lọc, chẩn đoán di truyền tiền làm tổ được tiến hành nhằm chọn lựa các phôi không có bất thường về di truyền trước khi chuyển phôi. Kỹ thuật này cho phép các cặp vợ chồng có nguy cơ truyền bệnh di truyền cho con có cơ hội sinh con không mắc bệnh, không phải bỏ thai khi thai đã lớn, tránh được những hậu quả xấu ảnh hưởng lên tâm lý của người mẹ và gia đình. 1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ TTTON 1.5.1 Nguyên nhân vô sinh Theo B. Hédon, nhóm bệnh nhân bị tắc vòi tử cung có tỉ lệ có thai cao nhất nhưng lại có tỉ lệ làm tổ ít nhất. Nhóm vô sinh do chồng có tỉ lệ thụ tinh và phân chia kém hơn so với nhóm có tinh dịch đồ bình thường nên tỉ lệ thành công thấp hơn. Vô sinh nguyên phát thường có tỉ lệ thụ tinh thấp hơn nhưng tỉ lệ làm tổ cao hơn so với nhóm vô sinh do vòi tử cung nên kết quả thành công có thể cao hơn hoặc bằng nhau [15]. 12 1.5.2. Tuổi của người phụ nữ Nhiều nghiên cứu khẳng định tỉ lệ có thai giảm đáng kể khi tuổi người vợ tăng lên. Phụ nữ trên 40 tuổi chỉ có khả năng TTTON thành công bằng một nửa ở tuổi 30, thêm vào đó nguy cơ dị dạng thai cũng tăng lên. B. Hédon cho rằng phụ nữ trên 40 tuổi vô sinh không rõ nguyên nhân thì không nên làm TTTON [15]. 1.5.3. Loại vô sinh Theo nghiên cứu của Saykham năm 2013 trong số những bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bằng phác đồ dài thì vô sinh nguyên phát 55,6%, vô sinh thứ phát 44,4% và phác đồ ngắn thì vô sinh nguyên phát 40,5%, vô sinh thứ phát 59,5% [16]. Như vậy vô sinh nguyên phát chiếm chủ yếu ở phác đồ dài và phác đồ antagonist. Là hai phác đồ thường áp dụng ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn ở phác đồ ngắn. 1.5.4. Thời gian vô sinh Thời gian vô sinh càng dài thì tỷ lệ có thai càng giảm. Khi thời gian vô sinh từ 3-5 năm thì tỷ lệ sinh sống là 19,5% trên mỗi chu kỳ chuyển phôi, nếu thời gian vô sinh > 5 năm thì tỷ lệ có thai giảm xuống còn 18,7% [17]. Thời gian vô sinh càng tăng thì càng ảnh hưởng đến tâm lý, có thể gây trầm cảm do rối loạn trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng do đó ảnh hưởng đến kết quả kích thích buồng trứng [17], [18], [19]. 1.5.5. Nồng độ Estradiol cơ bản Nồng độ estradiol cơ bản là một yếu tố có thể dự đoán được kết quả kích thích buồng trứng và ảnh hưởng đến kết quả kích thích buồng trứng. Tỷ lệ hủy bỏ chu kỳ tăng khi nồng độ estradiol > 80 pg/ml hay thấp < 20 pg/ml. Nồng độ estradiol cơ bản cao có thể do giảm dự trữ buồng trứng, nang cơ năng tồn tại từ chu kỳ trước, buồng trứng đa nang.