Tài liệu đánh giá kết quả thắt tĩnh mạch tâm vị thực quản ở bệnh nhân xơ gan tại khoa tiêu hóa bv bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là một bệnh lý thường gặp ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên Thế giới, chiếm hàng đầu bệnh lý gan mật tại các khoa nội tiêu hóa [1]. Biến chứng hay gặp nhất của xơ gan là tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) dẫn đến giãn tĩnh mạch tại các vòng nối cửa chủ có thể hình thành dọc theo ống tiêu hóa: thực quản, dạ dày, trực tràng. Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) khoảng 40% với bệnh nhân xơ gan còn bù và 7080% ở bệnh nhân xơ gan mất bù. Tỷ lệ xuất huyết lần đầu tiên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là 30%. Tỷ lệ tử vong trong vòng 6 tuần đầu của xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do giãn tĩnh mạch thực quản khoảng 15-20% phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh lý gan [2]. Có 5-33% bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa có giãn tĩnh mạch dạ dày. Tỷ lệ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày khoảng 25% trong vòng 2 năm, ít hơn so với giãn tĩnh mạch thực quản nhưng khi vỡ thì gây xuất huyết rất nặng và làm tăng tỉ lệ tử vong [3], [4]. Việc quản lý giãn tĩnh mạch thực quản, TM dạ dày trong xơ gan rất quan trọng, sẽ giúp giảm tỷ lệ xuất huyết lần đầu và tái xuất huyết do đó làm giảm tỷ lệ tử vong, việc quản lý này đã được phát triển trong thập kỷ qua dựa trên ba lĩnh vực: dự phòng tiên phát (phòng ngừa xuất huyết lần đầu), điều trị giai đoạn xuất huyết cấp và dự phòng thứ phát (phòng ngừa tái xuất huyết lại) [2], [5], [6]. Nội soi can thiệp là một trong những phương pháp được lựa chọn để điều trị dự phòng và điều trị giai đoạn cấp. Phương pháp nội soi can thiệp có thể sử dụng để thắt, tiêm xơ làm tắc các tĩnh mạch giãn [3], [5], [7], những kỹ thuật này đều có tác dụng cầm máu, làm giảm và mất búi giãn. 2 Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy với các búi giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần, phương pháp nội soi thắt tĩnh mạch thực quản được áp dụng rộng rãi hơn. Phương pháp này mang lại tỉ lệ cầm máu cao, tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa tái phát và biến chứng thấp hơn, số đợt điều trị cần thiết để làm mất búi giãn tĩnh mạch ít hơn so với tiêm xơ [5], [8], [9]. Đối với giãn tĩnh mạch dạ dày, tùy theo phân loại vị trí giãn tĩnh mạch của Sarin, các bác sỹ nội soi sẽ áp dụng kỹ thuật cho phù hợp. Theo hướng dẫn của hội nghị đồng thuận về điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa (BAVENO V), viện quốc gia và sức khỏe lâm sàng Anh (NICE) và hiệp hội nghiên cứu về bệnh gan của Mỹ (AASLD) [4]: tiêm Histoacryl để điều trị cầm máu và quản lý giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống phía phình vị (GOV2), giãn tĩnh mạch phình vị (IGV1), giãn tĩnh mạch nơi khác của dạ dày (IGV2) còn thắt tĩnh mạch tâm vị thực quản được ứng dụng cho bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống bờ cong nhỏ (GOV1). Phương pháp thắt tĩnh mạch tâm vị thực quản qua nội soi là phương pháp dễ áp dụng, chi phí rẻ, hiệu quả tốt trong điều trị cấp cứu và dự phòng ở bệnh nhân xơ gan có giãn hoặc vỡ giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống bờ cong nhỏ (GOV1) [8]. Ở Việt Nam còn ít nghiên cứu đánh giá kết quả kỹ thuật thắt tĩnh mạch tâm vị thực quản ở bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch GOV1. Chính vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thắt tĩnh mạch tâm vị thực quản ở bệnh nhân xơ gan tại khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống bờ cong nhỏ. 2. Đánh giá kết quả và các biến chứng của kỹ thuật thắt tĩnh mạch tâm vị thực quản qua nội soi ở bệnh nhân xơ gan. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 . XƠ GAN Xơ gan là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800 000 trường hợp chết vì xơ gan. Theo Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ tử vong khoảng 10.8/100000 người dân (2011). Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa và sự hình thành các khối tăng sinh (nodules) với cấu trúc bất thường. Đây là kết quả cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng các tổn thương gan mạn tính. Bệnh được biết từ thế kỷ thứ 5 trước công nguyên [1]. 1.1.1. Nguyên nhân - Rượu (chiếm đến 90% các trường hợp xơ gan) - Viêm gan virus B, C và D - Các nguyên nhân khác: nhiễm khuẩn, các bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền, bệnh đường mật, bệnh tự miễn, ứ đọng máu kéo dài, thuốc và nhiễm độc… 1.1.2. Lâm sàng - cận lâm sàng a. Dấu hiệu lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan khá đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, giai đoạn bệnh, tiến triển, diễn biến và biến chứng của bệnh [1], [10], [11]. Về lâm sàng, căn cứ vào rối loạn chức năng gan chia làm 2 thể: * Xơ gan còn bù Triệu chứng rất nghèo nàn, người bệnh vẫn làm việc bình thường. - Các triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải; có thể có các đợt XH niêm mạc mũi hay các đám bầm tím dưới da; khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém. 4 - Thực thể: có thể có vàng da hoặc xạm da; giãn mao mạch dưới da thường thấy ở cổ, mặt, lưng, ngực dưới dạng TM chân chim hoặc sao mạch; gan có thể to, mật độ chắc, bờ sắc; lách mấp mé bờ sườn. * Xơ gan mất bù Biểu hiện bằng hội chứng suy tế bào gan và hội chứng TALTMC - Hội chứng suy tế bào gan: sức khỏe sa sút, ăn kém; XH dưới da hoặc niêm mạc; có thể có sốt; vàng da từ nhẹ đến nặng, xạm da; phù chân: phù mềm, ấn lõm; cổ trướng có thể từ mức độ vừa đến rất to; gan nếu sờ thấy: mật độ chắc. - Hội chứng TALTMC: lách to; tuần hoàn bàng hệ cửa chủ; giãn TMTQ, giãn TM dạ dày với các mức độ khác nhau (phát hiện qua nội soi); có thể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ. b. Cận lâm sàng * Các xét nghiệm - Xét nghiệm máu ngoại vi thường có thiếu máu, tiểu cầu giảm. - Xét nghiệm thể hiện chức năng gan suy giảm: Albumin huyết thanh giảm, tỷ lệ A/G<1; tỷ lệ Prothrombin thấp; Cholesterol ester giảm; Amoniac máu tăng. - Xét nghiệm thể hiện có ứ mật: Bilirubin tăng, Phosphatase kiềm tăng. - Xét nghiệm thể hiện hủy hoại tế bào gan: Transaminase tăng (ALT, AST) * Chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm: nhu mô gan không đồng nhất, bờ mấp mô không đều; TMC lớn hơn bình thường (bình thường 0.8 - 1cm); lách tăng kích thước; có thể có dịch tự do ổ bụng, tràn dịch màng phổi. - Nội soi: giãn TMTQ, TM dạ dày đơn thuần hay phối hợp; bệnh lý dạ dày, bệnh lý đại tràng do TALTMC. 5 - Chụp cắt lớp vi tính: vừa có giá trị chẩn đoán, vừa giúp phát hiện ung thư gan. - Cộng hưởng từ: đôi khi cũng được sử dụng, nhất là để phân biệt các khối tăng sinh với ung thư gan sớm. - Đo độ đàn hồi gan (Elastography): để đánh giá mức độ xơ hóa của gan tương ứng với kết quả sinh thiết gan theo thang điểm Metavir. Độ đàn hồi gan được đánh giá từ F1 đến F4, xơ gan tương ứng với F4. Kỹ thuật này chỉ sử dụng trong các trường hợp còn nghi ngờ có xơ gan hay không. - Sinh thiết gan: được dùng với các trường hợp xơ gan giai đoạn sớm để phân biệt các khối tăng sinh trong xơ gan với ung thư gan. - Soi ổ bụng: hiện nay ít dùng, hình ảnh gan qua soi ổ bụng: gan mất tính chất nhẵn bóng, từ lần sần đến mấp mô, bờ gan sắc, mật độ chắc. 1.1.3. Phân loại xơ gan a. Phân loại theo Child- Pugh theo AASLD [12]: Điểm Thông số 1 Hội chứng não gan (độ) Không có Cổ trướng 2 3 Độ 1-2 Độ 3-4 Không có Nhẹ, vừa Căng Đánh giá xơ gan - Child-Pugh A (nhẹ) : <2 2-3 >3 5- 6 điểm (< 35) (35 – 50) (> 50) - Child-Pugh B (trung bình) Albumin máu (g/l) > 35 28 - 35 < 28 7- 9 điểm Prothrombin (giây) <4 4-6 >6 (< 1.7) (1.7- 2.3) (> 2.3) Bilirubin (mg/dl) (mmol/l) ( hoặc INR) - Child- Pugh C (nặng) : ≥ 10 điểm 6 b. Phân loại theo giai đoạn lâm sàng [1] - Giai đoạn 0: Không có cổ trướng - Không có giãn TMTQ, phình vị - Giai đoạn 1: Không có cổ trướng - Có giãn TMTQ, phình vị - Giai đoạn 2: Có cổ trướng - Có hoặc không có giãn TMTQ, phình vị - Giai đoạn 3: Giãn vỡ TMTQ, phình vị - Có hoặc không có cổ trướng Giai đoạn 0 và 1 là xơ gan còn bù Giai đoạn 2 và 3 là xơ gan mất bù. 1.2. TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA 1.2.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa là một TM chức phận, thu nhận máu TM của toàn bộ ống tiêu hoá ở dưới cơ hoành, túi mật, tụy và lách. TMC mang về gan các chất hấp thu được từ ống tiêu hoá để gan chuyển hóa, dự trữ và điều hoà. Tĩnh mạch cửa có đường kính dưới 1,2 cm ở người lớn, được tạo thành từ ba TM: TM lách (dẫn máu ở lách và một phần dạ dày), TM mạc treo tràng trên (dẫn máu ở ruột non và nửa phần ruột già), TM mạc treo tràng dưới (dẫn máu phần còn lại ruột già) [13]. Khi vào trong gan, TMC chia thành 2 nhánh: nhánh gan phải và nhánh gan trái, sau đó chia nhánh nhỏ dần đến tận các xoang, rồi từ các xoang gan máu được đổ vào trung tâm tiểu thùy. Các TM trung tâm tiểu thùy dần dần tập hợp lại thành các TM trên gan, cuối cùng đổ vào TM chủ dưới. 1.2.2. Sinh lý tĩnh mạch cửa Ở người lớn lưu lượng máu qua gan trung bình là 1.500 ml/phút (1000 đến 2000 ml/phút), bằng 1/4 lưu lượng tim. TM cửa đảm bảo 2/3, phần còn lại do động mạch gan đảm nhận. Áp lực bình thường trong TM cửa là 7 đến 10 mm Hg [11], [14], [15]. 7 1.2.3. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa a. Khái niệm về hội chứng TALTMC Hội chứng TALTMC được xem là rõ ràng khi có tình trạng tăng áp lực trong hệ thống TMC, cùng với sự xuất hiện và phát triển mạng lưới tuần hoàn phụ cửa - chủ. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được xác định bởi sự chênh lệch về áp lực giữa TMC với TM chủ dưới. Áp lực bình thường trong TMC là 7 đến 10 mm Hg, trong TM chủ dưới là 1 đến 8 mm Hg. Như vậy, sự chênh lệch về áp lực cửa - chủ bình thường là dưới 6 mm Hg [16], [17]. Khi sự chênh lệch áp lực cửa - chủ đạt tới 10 đến 12 mmHg thì TALTMC có ý nghĩa lâm sàng và điều này là cần thiết để phát triển các búi giãn TM. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng áp lực TMC >12 mmHg sẽ có nguy cơ làm giãn vỡ TMTQ, TM dạ dày gây xuất huyết tiêu hóa [18], [19]. b. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa Thông qua định luật Ohm có thể hiểu được áp lực TMC được mô tả đơn giản hóa theo công thức toán học sau [18]: P1- P2 = Q x R Trong đó: Q (Blood flow): dòng chảy của máu R (Resistance): sức cản thành mạch P1,P2 (Pressure): áp lực tại hai đầu đoạn mạch Do đó, áp lực TMC phụ thuộc vào dòng chảy của máu và sức cản thành mạch * Sức cản mạch máu tại gan - Trong bệnh gan mạn tính cũng như cấp tính, những thay đổi về cấu trúc như: xơ hóa, mao mạch hóa, hình thành các nhân tái tạo là yếu tố quan trọng nhất làm tăng sức cản mạch máu tại gan. - Tăng Endothelin: một chất gây co mạch cũng dẫn đến tăng kháng trở hệ mạch trong gan [20]. 8 * Dòng chảy của máu Các chất giãn mạch tăng dòng máu đến mạch tạng và làm tăng cung lượng tim cũng dẫn đến TALTMC. Bình thường các chất giãn mạch sẽ nhanh chóng được chuyển hóa hoặc đào thải từ gan. Khi có TALTMC, nồng độ các chất giãn mạch tăng lên rõ rệt do các chất này đi tắt qua shunt cửa chủ mà không qua gan hoặc do suy giảm chức năng gan dẫn tới các chất không được chuyển hóa. Các chất giãn mạch có vai trò quan trọng tăng áp lực TMC bao gồm: glucagon, một số cannabinoid, các chất có nguồn gốc nội mạc như Nitric oxit (NO) và Prostaglandin, Hydrogen sulphyde (H2S) [16], [20], [21]. 1.2.4. Nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Tăng áp lực TMC trước gan: thông nối TM lách, huyết khối TM lách, huyết khối TM cửa, lách to - Tăng áp lực TMC sau gan: tắc nghẽn TM chủ dưới, bệnh viêm màng ngoài tim co thắt, hội chứng Budd-Chiari. - Tăng áp lực TMC trong gan: viêm gan mạn, xơ gan, xơ gan mật tiên phát, bẩm sinh, bệnh Wilson, hội chứng tăng sinh tủy, sán máng, Sarcoidosis, hội chứng Budd-Chiari, bệnh tắc các TM nhỏ tại gan… 1.2.5. Những hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa . a. Tuần hoàn phụ cửa chủ - Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành các vòng nối được thể hiện trên lâm sàng [20], [22]: + Vòng nối thực quản (vòng nối cao): do TM vị trái thuộc hệ cửa nối với TM thực quản là nhánh của TM đơn thuộc hệ chủ. Vòng nối này tạo nên búi giãn TMTQ, TM dạ dày. Khi các búi giãn xuất hiện nguy cơ vỡ giãn luôn tiềm tàng. 9 + Vòng nối trực tràng (vòng nối thấp): do TM trực tràng trên là nhánh của TM mạc treo tràng dưới thuộc hệ cửa nối với nhánh TM trực tràng giữa, dưới là nhánh của TM chậu trong thuộc hệ chủ. Vòng nối này tạo nên búi giãn tĩnh mạch ở vùng hậu môn trực tràng. + Vòng nối quanh rốn (vòng nối trước): do TM dây chằng tròn thuộc hệ cửa nối với TM thượng vị trên dưới và TM ngực trong thuộc hệ chủ. + Vòng nối qua phúc mạc (vòng nối phía sau): nối các TM ruột với TM chủ dưới. Hình 1.1: Sơ đồ các vòng nối cửa – chủ [22] - Biến chứng hay gặp nhất của hội chứng TALTMC ở bệnh nhân xơ gan là XH tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ, TM dạ dày. Tần suất giãn TM dạ dày chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%) so với tần suất giãn TMTQ (chiếm 95%). XHTH cũng có 10 thể gặp ở bệnh nhân có vỡ giãn các vòng nối TM trực tràng, nhưng mức độ XH không nhiều so với XHTH do vỡ giãn TMTQ dạ dày [12] [14] [18]. b. Hậu quả khác của tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Tăng áp lực TMC còn dẫn đến các hậu quả khác như: lách to, bệnh lý niêm mạc dạ dày, đại tràng do TALTMC, cổ trướng, hội chứng não gan, biến đổi chuyển hóa thuốc [20], [21]. Đây là những biến chứng thường gặp và cũng rất nguy hiểm. - Các biến chứng khác hiếm gặp như: tăng áp lực động mạch phổi, hội chứng gan phổi [1], [17], giãn tĩnh mạch lạc chỗ, phình nhánh động mạch lách, nhồi máu mạc treo. 1.3. GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN - DẠ DÀY 1.3.1. Các kỹ thuật thăm dò phát hiện các búi giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày hiện nay. a. Nội soi thực quản - dạ dày Từ năm 1958, Hirschowitz đã sáng tạo ra đèn soi thực quản mềm dựa trên việc phát hiện ra hiện tượng dẫn truyền ánh sáng qua sợi thủy tinh đường kính 15-20 micromet có tráng gương bên ngoài [23]. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho công tác chẩn đoán và điều trị giãn TMTQ, TM dạ dày. Theo khuyến cáo của hội nghị BAVENO V, tất cả bệnh nhân xơ gan còn bù hay mất bù đều cần phải nội soi thực quản dạ dày để có điều trị dự phòng XH. Nội soi thực quản dạ dày sẽ cho biết: kích thước, vị trí, mầu sắc và mức độ giãn TM thực quản, TM dạ dày [24], [25]. b. Siêu âm nội soi và siêu âm nội soi doppler màu Phương pháp này cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, TM dạ dày ngay khi các búi giãn này mới hình thành, kích thước còn khá 11 nhỏ, nằm dưới niêm mạc. Siêu âm nội soi còn cho phép phát hiện hệ TM ở quanh thực quản. Siêu âm doppler phát hiện được nguy cơ giãn TMTQ từ rất sớm nhờ có thể phát hiện sự thay đổi tốc độ dòng máu trong TMC, đổi chiều dòng máu trong các TM nối cửa chủ [21] [26]. 1.3.2. Chẩn đoán và phân loại giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày Nội soi thực quản dạ dày cho biết đầy đủ hình ảnh về các búi giãn, mô tả chi tiết về kích thước, mầu sắc các búi giãn, qua đó đánh giá được các dấu hiệu nguy cơ XH và nội soi còn can thiệp điều trị khi cần thiết. Các phân loại về búi giãn TM trên nội soi là cần thiết để đánh giá nguy cơ XH của búi giãn. Có nhiều cách phân loại nhưng phân loại theo Beppu của hội nghiên cứu TALTMC Nhật bản được ứng dụng rộng rãi nhất. Cách phân loại này như sau [3], [27]: - Màu sắc: Màu trắng: mức độ giãn ít Màu xanh tím: mức độ giãn nhiều, búi giãn căng mỏng hơn - Dấu hiệu đỏ trên thành mạch: + Vằn đỏ: các mao mạch giãn trên thành tĩnh mạch chạy dọc búi giãn. + Nốt đỏ: các nốt đỏ kích thước gần bằng 2mm. + Ổ tụ máu: bọc máu trên thành kích thước 4mm. + Đỏ lan tỏa: nhiều vệt đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu lan tỏa khắp các tĩnh mạch và khoảng niêm mạc giữa các búi giãn - Kích thước búi giãn: + Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, mất đi khi bơm hơi căng. + Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm dưới 1/3 khẩu kính thực quản. + Độ 3: tĩnh mạch giãn to, chiếm trên 1/3 khẩu kính thực quản. 12 - Phân loại dựa vào vị trí và liên quan đến giãn tĩnh mạch của Sarin [5], [28] + GOV (Gastroesophaeal varices - giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống dạ dày): . GOV1: giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống dạ dày phía bờ cong nhỏ . GOV2: giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống dạ dày phía phình vị + IGV: (Isolated gastric varices - giãn tĩnh mạch dạ dày không liên tục với thực quản) . IGV1: giãn tĩnh mạch phình vị . IGV2: giãn tĩnh mạch tại các nơi khác của dạ dày - Các tổn thương phối hợp: các tổn thương loét trợt, viêm thực quản. 1.3.3. Yếu tố đánh giá nguy cơ xuất huyết Tăng áp lực tĩnh mạch cửa chỉ có ý nghĩa lâm sàng khi sự chênh lệch giữa TMC và TM trên gan lớn hơn 12mmHg [29]. Điều đó cần thiết để các búi giãn TMTQ dạ dày phát triển nhưng chưa đủ để làm vỡ các búi giãn TM này. Sự vỡ giãn các búi giãn gây XH liên quan chặt chẽ với các yếu tố khác là: độ lớn, độ căng của búi giãn, mức độ suy gan, màu sắc của búi giãn, dấu hiệu đỏ trên thành [30], [31], [32]. Các búi giãn có thành càng mỏng và búi giãn căng phồng to, khả năng vỡ càng cao. 13 1.4. QUẢN LÝ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN - DẠ DÀY 1.4.1. Quản lý giãn tĩnh mạch thực quản. A. Dự phòng giãn tĩnh mạch và xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản lần đầu * Khuyến cáo đưa ra của hội nghị BAVENO V [6]: - Đối với tất cả bệnh nhân xơ gan phải được tiến hành nội soi thực quản dạ dày để phát hiện búi giãn tại thực quản và dạ dày. - Trên nội soi giãn TMTQ được phân loại theo kích thước giãn nhỏ, vừa, lớn và có hay không có dấu đỏ trên TM giãn. a. Bệnh nhân xơ gan nhưng không có giãn TMTQ - Những bệnh nhân xơ gan nhưng chưa có giãn TM thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc không khuyến cáo vì nghiên cứu cho thấy không thể ngăn ngừa sự phát triển giãn TM và thường có tác dụng phụ [29]. - Những bệnh nhân xơ gan còn bù và không thấy giãn TM trên nội soi cần lặp lại nội soi 3 năm/ lần. - Những bệnh nhân xơ gan mất bù và không thấy giãn TM trên nội soi cần tiến hành soi kiểm tra lại hàng năm. b. Bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ nhỏ và không XH - Những bệnh nhân xơ gan có búi giãn nhỏ không XH nhưng có nguy cơ XH cao (giãn TM có dấu đỏ hoặc giãn TM ở bệnh nhân Child-Pugh B hay Child-Pugh C) khuyến cáo dùng các thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc để phòng XH do giãn TM lần đầu. - Những bệnh nhân xơ gan nội soi có giãn TM nhỏ (độ 1) mà chưa bị XHTH và không có dấu hiệu nguy cơ cao XHTH (Child-Pugh B hoặc C hoặc không có dấu hiệu đỏ trên búi giãn) có thể dùng thuốc chẹn β giao cảm không 14 chọn lọc để dự phòng XH tiên phát. Nếu không dùng thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc để dự phòng cần tiến hành soi kiểm tra 2 năm/ lần. c. Bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ vừa hoặc lớn và không XH - Những bệnh nhân xơ gan khi nội soi có giãn TM vừa hay lớn (độ 2,3) mà chưa bị XHTH nhưng có nguy cơ XH (có dấu đỏ hoặc Child-Pugh B, C) thì thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc hoặc thắt TM có thể khuyến cáo dự phòng XH do giãn TM. - Những bệnh nhân xơ gan khi nội soi có giãn TM vừa hay lớn (độ 2,3), chưa bị XHTH và cũng không có nguy cơ XH (có dấu đỏ hoặc Child-Pugh B, C) thì thuốc chẹn β giao cảm được sử dụng. Thắt TM được dùng khi không dung nạp được thuốc chẹn β giao cảm hoặc có chống chỉ định của thuốc. - Nếu bệnh nhân được sử dụng thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc, cần điều chỉnh liều tối đa để dung nạp. Việc theo dõi nội soi là rất cần thiết. Nếu bệnh nhân được điều trị thắt, cần lặp lại 1-2 tuần/lần để xẹp hết các TM giãn. Sau đó soi sau 6-12 tháng để kiểm tra tái phát búi giãn TM. - Thuốc nhóm Nitrat đơn độc, điều trị shunt hoặc xơ hóa không nên được sử dụng để phòng XH lần đầu do giãn TMTQ. B. Điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp do giãn tĩnh mạch thực quản. Chiến lược điều trị XHTH cấp do vỡ giãn TMTQ gồm biện pháp chung và cụ thể. a. Các biện pháp chung - Khi bệnh nhân nghi ngờ XHTH cấp tính do vỡ giãn TMTQ cần hồi sức và quản lý hồi sức ban đầu bao gồm: đánh giá đường thở, đặt đường truyền TM, bù khối lượng máu kịp thời để duy trì huyết động ổn định và huyết sắc tố (Hb) khoảng 80g/l nhưng cũng phải thận trọng [31]. Nhiều 15 nghiên cứu cho thấy bù nhiều lượng máu mất có thể gia tăng áp lực TMC so với ban đầu, tăng nguy cơ tái XH và tử vong; hồi sức tích cực với muối ưu trương nên tránh vì có thể gây kết tủa, làm tăng tái XH sẽ trầm trọng thêm hoặc thúc đẩy sự tích tụ của chất lỏng hoặc cổ trướng vùng ngoại [32]. Khi cần thiết phải đặt nội khí quản cấp cứu để bảo vệ đường thở trước khi nội soi đặc biệt ở bệnh nhân có kèm hội chứng não gan. - Truyền huyết tương và tiểu cầu có thể được xem xét ở bệnh nhân có rối loạn đông máu và hoặc có tiểu cầu giảm đáng kể. Có thể truyền yếu tố tái tổ hợp VIIa ở bệnh nhân có rối loạn đông máu [29]. - Những bệnh nhân xơ gan có XHTH cao có nguy cơ phát triển bệnh nhiễm khuẩn nặng như viêm phúc mạc do vi khuẩn và các bệnh nhiễm trùng khác, có liên quan đến sự tái phát sớm XH do giãn TM và tỷ lệ tử vong cao. Nguy cơ nhiễm trùng tăng dần tùy mức độ nặng của xơ gan. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng ngắn hạn ở bệnh nhân xơ gan bị XHTH có hay không có cổ trướng đã được chứng minh không chỉ giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn mà còn tăng khả năng cứu sống do giảm tỷ lệ tái XH lần đầu ở bệnh nhân này. Do vậy, sử dụng kháng sinh dự phòng nên được coi là tiêu chuẩn thực hành cho bệnh nhân xơ gan có XHTH cấp tính. Liệu trình kháng sinh được khuyến cáo là Norfloxacin uống 400mg/ ngày x 7 ngày. Mặt khác cũng có thể dùng Quinolone khác tương tự như Ciprofloxacin. Nếu không dùng được đường uống, có thể thay thế Quinolone TM hoặc dùng Ceftriaxone cũng có hiệu quả [3], [29]. Sử dụng Lactulose (Duphalac) đường uống hoặc thụt tháo 20- 50g/ngày b. Các biện pháp cụ thể để kiểm soát XH cấp tính và ngăn ngừa tái phát sớm Sự kết hợp điều trị bằng thuốc và nội soi là cách tiếp cận hợp lý nhất trong điều trị XHTH cấp do vỡ giãn TMTQ. 16  Điều trị bằng thuốc Điều trị bằng thuốc được áp dụng bắt đầu ngay sau khi nghi ngờ có chẩn đoán XH do giãn TM, thậm chí trước khi có nội soi chẩn đoán. Các thuốc co mạch tác dụng giảm áp lực hệ cửa hoặc trực tiếp ưu tiên tác dụng giảm áp lực TMC. Các thuốc làm giảm áp lực TMC được sử dụng như: Vasopressin, Terlipressin, Somatostatin, Sandostatin và các Otreotide [5], [29]… - Vasopressin là chất co mạch nội tạng mạnh nhất, thuốc làm giảm lưu lượng máu đến các cơ quan nội tạng do đó giảm áp lực TMC. Nhược điểm có thể gây thiếu máu ngoại vi, thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim và tăng huyết áp. Liều dùng: 0,2- 0,4 đơn vị /kg pha truyền với 200ml huyết thanh ngọt đẳng trương. - Terlipressin (chất đồng đẳng của Vasopressin), tác dụng tương tự nhưng tác dụng phụ ít hơn. Liều khởi đầu là 2mg/ mỗi giờ tiêm TM, duy trì tiếp 1mg/ mỗi 4 giờ trong hai đến ba ngày. - Somatostatin, Sandostatin và các Octreotide khác… Hiệu quả cầm máu của thuốc khoảng 70-80%, ít tác dụng phụ hơn Vasopressin. Liều dùng: Somatostatin tiêm bolus TM 250 µg sau đó truyền TM 250µg/ giờ trong 2-4 ngày; Sandostatin tiêm bolus TM 50µg sau đó truyền TM 25-50µg/giờ trong 2-4 ngày.  Nội soi chẩn đoán và cầm máu: Nội soi chẩn đoán và cầm máu nên tiến hành càng sớm càng tốt, trong vòng 12 giờ. Thắt búi giãn TM là lựa chọn tốt nhất để điều trị XHTH cấp do vỡ giãn TMTQ [29].  Sử dụng bóng chèn thực quản [33], [34]: Bóng chèn thực quản có tác dụng kiểm soát XH tạm thời, có thể 5080% trường hợp bệnh nhân XH. Có 2 loại bóng chèn là Sengstaken- 17 Blackmore và Linton-Nalaches. Nguyên lý của bóng chèn là dùng áp lực hơi của bóng ép vào vùng của búi giãn TM đang bị XH. + Loại Sengstaken-Blackemore được đưa vào sử dụng từ năm 1950, có tác dụng cầm máu đối với các búi giãn TMTQ + Loại Linton-Nalaches được sử dụng từ năm 1955, loại này có tác dụng cầm máu đối với búi giãn dưới tâm vị vỡ. Hạn chế của sử dụng bóng chèn là chỉ có tác dụng cầm máu tức thời, rút bóng ra dễ tái phát chảy máu (38- 50%) [35] và còn có thể có các biến chứng như: khó thở do chèn vào khí quản, đau ngực, hoại tử thủng thực quản và tử vong. Tỷ lệ tử vong có thể đến 20%. Nếu đặt bóng chèn phải đảm bảo đường hô hấp được bảo vệ tốt.  Các biện pháp khác (các biện pháp cứu cánh). Các bệnh nhân XHTH cấp do vỡ giãn TM dù được điều trị nội soi khẩn cấp và hoặc được điều trị bằng thuốc nhưng vẫn có 10-20% không thể kiểm soát được tái XH sớm. Điều trị thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS - Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), hoặc phẫu thuật được chứng minh hiệu quả lâm sàng như một liệu pháp cứu cánh cho những bệnh nhân không đáp ứng điều trị bằng thuốc hoặc nội soi. - Phương pháp TIPS: kỹ thuật thực hiện bằng cách đặt một catheter vào TM cảnh trong bên phải, hướng vào TM trên gan, từ đó dùng kim Colainto cỡ 16G chọc xuyên qua gan vào TMC, và đặt một Stent tạo một đường hầm (shunt) trong gan nối giữa TMC với TM trên gan và máu sẽ đi qua đường này để về TM chủ. Đây là một kỹ thuật khó, đòi hỏi nhiều kinh nghiệm và có đầy đủ trang thiết bị, còn nhiều biến chứng sau điều trị như: hội chứng não gan, XH mạc treo và bít tắc Stent do máu đông trong lòng ống và giá thành còn đắt. 18 - Phẫu thuật nối cửa - chủ: đây là phương pháp có hiệu quả nhất để ngăn ngừa XH tái phát ở bệnh nhân xơ gan. Các cầu nối này chuyển thẳng máu từ hệ TMC sang hệ TM chủ. Kỹ thuật này đã làm giảm được áp lực TMC và từ đó làm giảm nguy cơ XH tiêu hóa từ các búi giãn TMTQ. Tuy nhiên, do dòng máu không được đi qua gan để thải lọc, do vậy một số các độc tố không được đào thải và khi lên não dễ đưa đến hội chứng não gan... C. Dự phòng tái xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Vì tỷ lệ tái phát cao nên những bệnh nhân sống sót sau XHTH cấp do giãn TM cần được điều trị để ngăn ngừa tái phát trước khi cho ra viện. - Ngay khi bệnh nhân ngừng XH, kết hợp điều trị giảm áp lực TMC bằng thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc liều khởi đầu 20 mg tăng dần cho tới khi nhịp tim giảm 25%. Có thể phối hợp thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc với isosorbid mononitrate. Tuy nhiên không dùng isosorbid mononitrate đơn thuần vì ít có tác dụng. - Nội soi thắt TM lại sau 14-21 ngày dự phòng nguy cơ XH lại. Tiến hành thắt TM giãn cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau đó cứ 3-6 tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có búi giãn xuất hiện. Tỷ lệ tái XH với chiến lược thắt và thuốc (thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc) thấp hơn là chỉ dùng thuốc. Tuy nhiên tỷ lệ XH còn có thể do loét nơi thắt gây ra sau thắt. Các hướng dẫn thông thường khuyến cáo kết hợp dùng thắt búi giãn TM qua nội soi và thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc để dự phòng XH tái phát, kể cả những bệnh nhân đã có lần XH tái phát đã được điều trị dự phòng lần đầu với thắt TM qua nội soi hay thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc. - Đối với bệnh nhân không thể thắt TM giãn qua nội soi, thì chiến lược sẽ là tối đa hóa việc giảm áp lực TMC bằng cách kết hợp thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc. Những bệnh nhân có tái XH mặc dù đã kết hợp thắt TM 19 giãn và thuốc theo liều khuyến cáo thì có thể làm TIPS hay phẫu thuật tùy theo khả năng chuyên gia ở cơ sở đó và yêu cầu của bệnh nhân [29], [32]. 1.4.2. Quản lý giãn tĩnh mạch dạ dày. Giãn TM dạ dày được phân loại theo Sarin và cộng sự gồm: GOV1, GOV2, IGV1, IGV2. Cách tiếp cận và quản lý giãn TM GOV1 giống như quản lý giãn TMTQ vì GOV1 là phần lan rộng của TMTQ về phía bờ cong nhỏ [30], [36]. Quản lý giãn TM dạ dày ở đây chủ yếu là bệnh nhân có giãn tĩnh mạch GOV2 và IGV1, IGV2. A. Dự phòng tiên phát - Một nghiên cứu ngẫu nhiên của Mishra S.K [37] so sánh hiệu quả của thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc, chất keo sinh học Cyanoacryl và không điều trị dự phòng tiên phát cho bệnh nhân GOV2 và IGV1 kết quả cho thấy 38%, 10% và 53% bệnh nhân bị XH tương ứng khi điều trị các phương pháp trên trong vòng 26 tháng. Nhóm sử dụng chất keo sinh học có tỷ lệ XH thấp hơn đáng kể so với nhóm không dùng. Tỷ lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm điều trị chất keo sinh học (7%) so với những người không được điều trị (26%). Các phân tích gợi ý rằng tiêm Cyanoacryl là một phương pháp điều trị dự phòng hiệu quả đối với bệnh nhân nguy cơ cao XHTH do vỡ giãn TM dạ dày. - Mặc dù còn ít các nghiên cứu đánh giá điều trị dự phòng tiên phát cho XHTH do giãn TM dạ dày, các hướng dẫn BAVENO V khuyến cáo rằng bệnh nhân bị giãn TM dạ dày có thể điều trị bằng thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc. Sự lựa chọn điều trị phụ thuộc vào chức năng gan và một số yếu tố lâm sàng khác. - Một nghiên cứu hồi cứu của Katoh và cộng sự [38] đánh giá những kết quả lâm sàng của nút tĩnh mạch dạ dày qua đường tĩnh mạch ngược dòng có bóng chèn (BRTO - Ballon occluded Retrograde Transvenous Oblitertion) 20 để điều trị giãn TM dạ dày. 47 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu và có 40 bệnh nhân sử dụng BRTO như một phương pháp dự phòng tiên phát. Kỹ thuật này đã thành công trong 79% với tỷ lệ sống sau 1 năm và 5 năm là 92% và 73%.Tuy nhiên kỹ thuật này còn hiếm được thực hiện ở Châu Á. B. Điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp do giãn tĩnh mạch dạ dày. Điều trị ban đầu XHTH cấp do giãn TM dạ dày cũng giống như giãn TMTQ bao gồm: hồi sức, dịch truyền thay thế, kháng sinh dự phòng, sử dụng thuốc giảm áp lực TMC, đặt bóng chèn...[7], [36].  Nội soi cầm máu: Liệu pháp nội soi sử dụng cho XH cấp do vỡ giãn TM dạ dày gồm: thắt TM, xơ hóa TM, sử dụng thrombin, dùng keo sinh học Cyanoacryl. - Thắt tĩnh mạch: BAVENO và AASLD [7] đề nghị sử dụng thắt cho giãn tĩnh mạch dạ dày GOV1 vì đây là lan mở rộng của TMTQ xuống dưới bờ cong nhỏ. AASLD cũng cho rằng phương pháp thắt tĩnh mạch cũng có lợi trong GOV2 nhỏ. - Tiêm xơ hóa (bằng Ethanolamineoleate, polidocanol, cồn tuyệt đối ): không được sử dụng vì tỷ lệ tái XH cao. - Sử dụng chất keo sinh học Cyanoacryl: đây là một monomer có tác dụng trùng hợp nhanh chóng khi kết hợp với máu và dịch mô. Chất keo gồm: Histoacryl (N-Butyl- Cyanoacryl) và Bucrylate (Iso butyl- 2- Cyanoacryl). So với tiêm xơ hóa và thắt tĩnh mạch, sử dụng chất keo sinh học hiệu quả hơn cho điều trị XHTH cấp do vỡ giãn TM phình vị, kiểm soát tốt XH ban đầu cũng như tỷ lệ tái XH thấp hơn. Phương pháp này đã được thông qua tại hội nghị BAVENO V, NICE và hướng dẫn AASLD. Các chuyên gia đồng ý rằng điều trị nội soi bằng chất keo sinh học là phương pháp điều trị được lựa chọn cho XHTH cấp từ IGV2 và GOV2 [7].