Tài liệu đánh giá kết quả tạo hình khe hở môi một bên toàn bộ bằng phương pháp millard cải tiến kết hợp tạo hình mũi thì đầu

1 Đánh giá kết quả tạo hình khe hở môi một bên toàn bộ bằng phương pháp Millard cải tiến kết hợp tạo hình mũi thì đầu ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi (KHM) và khe hở vòm miệng (KHVM) là những loại dị tật bẩm sinh rất phổ biến vùng hàm mặt. Thống kê trên thế giới cũng như ở Việt Nam tỷ lệ này thay đổi trong khoảng 1/700 - 1/1000, tùy theo vùng địa lý và dân tộc [1], [2], [3], [4]. Theo nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới năm 2000, trong khoảng 2 phút sẽ có một trẻ sinh ra bị dị tật khe hở môi hoặc khe hở vòm miệng [5]. Nghiên cứu của tác giả James A.O. năm 2009 tại Mỹ trong 3.989.527 trẻ sơ sinh, tỷ lệ trẻ bị KHM là 0,09% [6]. Ở Việt Nam, tình hình trẻ em bị KHM, KHVM chiếm tỷ lệ 0,1 - 0,2% trẻ sơ sinh [7]. Bên cạnh những thay đổi về cấu trúc giải phẫu tại chỗ như môi, mũi, cung hàm, cung răng, khe hở môi, khe hở vòm miệng bẩm sinh còn ảnh hưởng rất lớn đến chức năng (phát âm, ăn uống), sức khỏe và tâm lý của trẻ [8], [9]. Do đó, việc điều trị toàn diện cho bệnh nhân bị khe hở môi, vòm miệng bẩm sinh cần có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa như phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật tạo hình, nắn chỉnh răng, tai mũi họng, nhi khoa, bác sỹ dạy phát âm [7], [10], [11], [12]. Qua nhiều giai đoạn lịch sử, cùng với việc phát triển của chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thì có nhiều phương pháp tạo hình KHM được đề xuất và ngày càng hoàn thiện. Ở Việt Nam, nhờ sự phát triển khoa học kỹ thuật và hợp tác quốc tế, kết quả phẫu thuật ngày càng được nâng cao và hoàn thiện. Phương pháp Millard là một phương pháp được các phẫu thuật viên ưa sử dụng vì nhiều ưu điểm như giấu sẹo vào đường tự nhiên như gờ nhân trung, nền mũi, có khả năng cuộn tròn cánh mũi tốt [13], [14]. Tuy nhiên phương pháp Millard cũng có nhược điểm như không bù được chiều cao da môi, sẹo co kéo sau phẫu thuật làm hếch cung Cupidon lên trên [15]. Để giải quyết nhược 2 điểm, phương pháp Millard đã được cải tiến như sử dụng đường rạch nhỏ ở chân vách mũi nhằm làm tăng chiều cao môi bên khe hở, vạt tam giác nhỏ ở viền da làn môi đỏ nhằm làm tăng chiều dài và cắt ngang hướng co của sẹo [13], [16]. Bên cạnh đó, việc tạo hình mũi thì đầu cùng tạo hình môi đã được nhiều phẫu thuật viên quan tâm. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu ở Việt Nam trước đây, không phải tất cả đối tượng nghiên cứu đều được tạo hình mũi thì đầu, và các phương pháp tạo hình mũi vẫn còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên. Ngoài ra, việc đánh giá kết quả điều trị tạo hình môi mũi cũng cần một thang điểm chi tiết về các tổn thương thứ phát sau phẫu thuật. Một trong những thang điểm được sử dụng rộng rãi trên thế giới là thang điểm Mortier [17]. Thang điểm này đã đưa ra chi tiết từng hình thái tổn thương của môi và mũi sau phẫu thuật, từ đó giúp các nhà phẫu thuật đánh giá kết quả phẫu thuật chi tiết và chính xác hơn [17], [18]. Các hình thái tổn thương môi mũi sau phẫu thuật sẽ phản ánh các lỗi trong phẫu thuật, đặc biệt các giúp phát hiện các lỗi hay gặp. Từ đó, bác sỹ phẫu thuật sẽ tìm ra các phương án khắc phục nhằm đạt được các mục tiêu sau phẫu thuật tạo hình môi mũi. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả tạo hình khe hở môi một bên toàn bộ bằng phương pháp Millard cải tiến kết hợp tạo hình mũi thì đầu” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khe hở môi một bên toàn bộ tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2014 - 2015. 2. Đánh giá kết quả tạo hình bằng phương pháp Millard cải tiến kết hợp tạo hình mũi thì đầu ở bệnh nhân khe hở môi một bên toàn bộ. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm môi - mũi 1.1.1. Giải phẫu môi mũi bình thường 1.1.1.1. Giải phẫu môi bình thường Môi bao gồm môi trên và môi dưới, nằm ở tầng mặt dưới. Giới hạn của môi: phía trên là sàn mũi, rãnh mũi - má giới hạn hai bên, phía dưới là rãnh cằm. Cấu tạo môi trên có ba lớp: da môi (môi trắng), cơ môi và niêm mạc môi đỏ [19], [20]. - Da môi: che phủ mặt trước. Môi trên ở giữa có lõm nhân trung, ngăn cách với phần da còn lại là hai gờ nhân trung. Da môi trên quyết định chiều cao môi trên. - Niêm mạc môi đỏ: ngăn cách với da môi bởi đường viền môi. Đường viền môi trên cong lõm ở giữa tạo nên cung Cupidon. Một trong những mục tiêu thẩm mỹ là phục hồi được sự liên tục của đường viền môi và sự cân đối của cung Cupidon. Niêm mạc môi đỏ được chia làm 2 phần + Niêm mạc môi khô: ở giữa là củ môi (mấu lồi môi), thon dần về phía mép môi. + Niêm mạc môi ướt: liên tiếp với niêm mạc miệng, dưới niêm mạc môi là các tuyến nước bọt phụ nằm rải rác. Trên đường giữa, niêm mạc môi tạo nên nếp gấp gọi là phanh môi. - Cơ môi: chủ yếu là cơ vòng môi. Cơ vòng môi bao gồm hai bó: + Bó ngang: xuất phát từ góc miệng, chạy ngang, bắt chéo với bên đối diện ở đường giữa + Bó chéo: chạy từ góc miệng bám tận vào gai mũi trước. 4 Để phục hồi tốt hình thể môi sau phẫu thuật cần phục hồi lại tốt cả 2 bó cơ này. Ngoài ra môi trên còn có sự tham gia của các cơ. + Cơ mũi: gồm phần ngang và phần cánh mũi. + Cơ nâng môi trên - cánh mũi: kết hợp với cơ vòng môi có vai trò kéo và nâng cánh mũi ra ngoài lên hai bên má. Trong trường hợp khe hở môi thì vai trò của cơ này tăng lên, nó sẽ co kéo gây biến dạng môi trên và cánh mũi. Động mạch nuôi dưỡng chính cho môi là động mạch vòng môi, nó tách ra từ động mạch mặt. Cảm giác cho da, niêm mạc môi trên là các nhánh thần kinh dưới ổ mắt. Thần kinh vận động là các nhánh của thần kinh mặt. Gờ nhân trung Hố nhân trung Cung Cupid Ranh giới môi trắng và môi đỏ Củ môi Hố nhân trung Mép môi Nếp cằm môi Môi đỏ Hố nhân trung Hình 1.1: Hình thể ngoài môi – mũi [20] 5 1.1.1.2. Giải phẫu mũi bình thường Mũi nằm ở tầng giữa mặt. Cấu tạo mũi gồm một khung xương sụn bao phủ bên ngoài bởi da và cơ. Mũi liên tục với trán phía trên tại gốc mũi. Từ gốc mũi tới đỉnh mũi là một gờ tròn gọi là sống mũi. Đỉnh mũi là phần nhô cao nhất, là phần giao nhau của hai cánh mũi và trụ mũi. Hai bên phía dưới đỉnh mũi là hai lỗ mũi trước, được ngăn cách bởi vách mũi. Ngăn cách giữa mũi và má là rãnh mũi - má. Cấu tạo của tháp mũi gồm 2 phần chính [19], [21]. - Khung xương mũi: cố định, được cấu tạo bởi hai xương chính mũi gắn với nhau ở giữa sống mũi, gai mũi xương trán và mỏm trán của xương hàm trên. - Khung sụn mũi: phần di động phía dưới, bao gồm: + Sụn vách ngăn mũi: thẳng đứng, chạy dọc giữa mũi, chia khoang mũi thành hai buồng. + Sụn cánh mũi: gồm hai sụn hai bên áp lưng vào nhau cùng với sụn vách mũi tạo nên trụ mũi. Mỗi sụn cánh mũi có hai phần: cột giữa và cột bên. Phần liên tục giữa cột bên và cột giữa tạo nên điểm lồi nhất của đỉnh mũi. Cột bên uốn cong sang hai bên đóng vai trò quan trọng tạo nên hình thể ngoài của mũi. Cơ nâng môi trên cánh mũi và cơ mũi bám vào phần thấp của cột bên cánh mũi. Động mạch cấp máu cho mũi là: các nhánh mũi của động mạch mặt, nhánh lưng mũi của động mạch mắt, nhánh dưới ổ mắt của động mạch hàm trên. Thần kinh chi phối cảm giác cho mũi là hai nhánh của dây thần kinh V: nhánh trán mi của dây V1, và nhánh dưới ổ mắt của dây V2. 6 Cơ mũi (Phần ngang) Cơ nâng môi trên Cơ mũi (Phần cánh mũi) Cơ cánh mũi Cơ hạ vách ngăn mũi Cơ vòng môi Hình 1.2: Giải phẫu cơ môi mũi bình thường [21] 1.1.2. Phôi thai học quá trình hình thành môi - vòm miệng 1.1.2.1. Phôi thai học quá trình hình thành môi - vòm miệng tiên phát [7] Sự phát triển của môi bắt đầu vào đầu tuần thứ tư (ngày 28) của phôi. Ở cực đầu của phôi là nụ mũi trán, bên dưới nụ có một khe lớn đó là miệng nguyên thuỷ, nụ hàm trên và nụ hàm dưới. Nụ mũi trán sau này sẽ hình thành ba nụ: ở hai bên là nụ mũi ngoài, ở giữa là nụ mũi trong. Sự phân chia nụ mũi trán thành các nụ mũi là do sự có mặt của màng khứu giác. Nụ mũi trong cũng được chia đôi bởi rãnh mũi trán. Hiện tượng dính các thành biểu bì của các nụ và sự hàn gắn các nụ với nhau trong quá trình trung bì hoá hình thành nên môi, mũi, vòm miệng tiên phát. - Nụ mũi ngoài: giới hạn bên ngoài của màng khứu giác, hình thành nên cánh mũi và phía bên của mũi. - Nụ mũi trong: giới hạn bên trong của màng khứu giác, hình thành nên sống mũi và trụ mũi. - Nụ hàm trên: hình thành nên môi trên và phần trên của má. - Nụ hàm dưới: hình thành nên môi dưới, cằm và phần dưới của má. 7 1.1.2.2. Phôi thai học quá trình thành vòm miệng thứ phát [7] Sau lỗ mũi tiên phát, một nụ từ vùng giữa của trần hốc miệng và từ thành sau của vách ngăn mũi tiên phát sẽ phát triển để hình thành vách ngăn mũi thứ phát. Hai nụ ngang trước gọi là nụ khẩu cái. Hai nụ ngang sau là nụ chân bướm hàm. Những nụ này dính với nhau ở đường giữa theo thứ tự từ trước ra sau, sau đó quá trình trung bì hoá để hình thành vòm miệng thứ phát. 1.1.3. Thay đổi giải phẫu khe hở môi trên một bên toàn bộ  Những thay đổi hình thể ngoài của môi: da và niêm mạc môi mất liên tục toàn bộ, bị kéo lệch sang vị trí khác và kéo theo cả phần da và niêm mạc mũi [16], [22], [23]. - Co kéo phần da của môi: các bó cơ vòng môi không liên tục, dẫn đến sự co kéo vùng da môi ở hai bên bờ khe hở. Da môi ở bờ trong và bờ ngoài khe hở đều giảm về kích thước, chiều cao. - Ở bờ trong khe hở, chiều cao nhân trung ngắn. - Cung Cupidon bị gián đoạn sau khi vượt qua điểm giữa nhân trung ở bờ trong khe hở, cung Cupidon còn khoảng 1/3 chiều dài, còn lại một trụ nhân trung và điểm thấp nhất. - Niêm mạc ở hai bên bờ khe hở: độ rộng làn môi đỏ bờ trong khe hở bị thiếu, ở bờ ngoài khe hở bình thường, hoặc tăng nhẹ so với bên lành.  Những thay đổi về cơ [24] - Thay đổi vị trí bám tận của cơ vòng môi. Ở bờ trong khe hở các bó cơ vòng môi bám ngược lên trên vào chân trụ mũi và gai mũi trước, ở bờ ngoài khe hở các bó cơ vòng môi trên bám vào chân cánh mũi. - Thiểu sản phần cơ ở vùng nhân trung phía bờ trong khe hở, trong khi đó ở bờ ngoài khe hở các cơ phát triển lớn hơn bờ trong. 8 - Cơ ngang mũi chạy từ trên xuống dưới, vắt qua chân cánh mũi bên khe hở và bám lạc chỗ vào chân cánh mũi. Sự phát triển của cơ ngang mũi sẽ kéo cánh mũi làm cánh mũi bị xẹp. Cùng với sự bám lạc chỗ của cơ vòng môi và cơ ngang mũi tạo nên những biến đổi hình thái của môi, lỗ mũi bên khe hở bị mở rộng. Hình 1.3: Thay đổi cơ vòng môi ở khe hở môi [24]  Những biến đổi của mũi [24] - Đỉnh mũi lệch về phía khe hở - Lỗ mũi bên khe hở hẹp - Cánh mũi xẹp, bị đẩy ra ngoài. Sụn cánh mũi bị xoắn vặn, thiểu sản. Chân cánh mũi bị kéo thấp xuống - Trụ mũi bị ngắn, lệch về phía khe hở Trong trường hợp khe hở môi một bên toàn bộ có kèm khe hở vòm sẽ có sự thông khoang miệng với hốc mũi. Xương hàm trên hai bên khe hở bị biến dạng: xương hàm ở bờ trong khe hở xoay ra ngoài và ra trước, phần xương hàm ở bờ ngoài khe hở ở vị trí lùi ra sau. 9 Hình 1.4: Biến dạng sụn cánh mũi ở khe hở môi một bên toàn bộ [25] 1.1.4. Cơ chế hình thành khe hở môi - vòm miệng Để giải thích cơ chế bệnh sinh KHM-VM, người ta dùng thuyết nụ mầm của Rathke (1832), Dursy (1869), và His (1888). Về sau các tác giả Victor Veau (1930), Fleishman (1915), Politzer (1935) bổ sung thêm thuyết tường chìm. 1.1.4.1. Thuyết "Nụ mầm" giải thích quá trình hình thành môi và vòm miệng do các nụ mặt giáp dính với nhau. Dưới tác động của các yếu tố ngoại lai hoặc nội tại làm cho quá trình trung bì hóa không xảy ra giữa các nụ mặt nên chúng không giáp dính với nhau sẽ tạo thành các khe hở [7], [14]. * Khe hở môi Vào tuần lễ thứ 3 của bào thai, khi bào thai to 10mm, ở cung mang I vì khối não và tim phát triển nhanh, giữa hai khối đó xuất hiện một chỗ lõm gọi là hốc miệng nguyên thủy. Ở quanh hốc miệng nguyên thủy xuất hiện 5 nụ gọi là những nụ mặt gồm 1 nụ trán ở trên, 2 hàm trên ở hai bên và 2 nụ hàm dưới ở phía dưới. 10 Sau đó nụ trán chia làm hai nụ gọi là nụ mũi phải và nụ mũi trái, mỗi nụ mũi phải và trái lại chia thành hai nụ mũi trong và mũi ngoài cách nhau bởi rãnh khứu. Những nụ hàm trên phát triển về phía đường giữa với nụ mũi trong vốn dài hơn nụ mũi ngoài và làm cho rãnh khứu hẹp lại thành lỗ mũi. Hai nụ mũi trong bên phải và bên trái dính nhau ở đường giữa. Như vậy, môi trên đã hình thành bởi sự giáp dính của các nụ hàm trên + mũi trong + mũi trong + hàm trên. Hai nụ hàm dưới gắn với nhau ở đường giữa và nụ hàm trên gắn với nụ hàm dưới, như vậy hốc miệng đã hoàn thành. Nụ hàm trên dính với nụ mũi trong tạo thành môi trên và xương ổ răng trước lỗ khẩu cái trước (lỗ răng cửa). Nếu nụ hàm trên không dính với nụ mũi trong sẽ tạo nên khe hở môi trên. Nếu nụ hàm trên không dính với nụ mũi trong một bên sẽ hình thành khe hở môi một bên. * Khe hở vòm miệng Vào tuần lễ thứ 8 của bào thai, khi bào thai 30mm hình thành vòm miệng thứ phát. Ở thành vòm miệng nguyên thủy chồi ra 5 nụ: 1 nụ đứng dọc từ giữa nụ trán rủ xuống tạo thành vách ngăn mũi, 2 nụ ngang trước gọi là nụ khẩu cái từ hai nụ hàm trên phát triển vào giữa và dính với nhau, 2 nụ ngang sau gọi là nụ chân bướm khẩu cái phát triển vào giữa nối với nhau và dính với hai nụ ngang trước tạo thành vòm miệng, chia hốc miệng nguyên thủy thành hốc mũi và hốc miệng. Nụ dọc giữa phát triển xuống dưới liền với nụ ngang trước và nụ ngang sau ở đường giữa chia hốc mũi thành hai hốc bên phải và bên trái. Khe hở vòm miệng hình thành là do nụ ngang trước và nụ ngang sau bên phải hay bên trái không dính với nhau, có thể một phần hoặc toàn bộ. 11 1.1.4.2. Thuyết tường chìm [7] Thuyết “tường chìm” cho rằng: môi trên không phải được tạo bởi các nụ mặt mà ở mỗi bên ổ miệng và hốc mũi nguyên thuỷ có một bức tường dựng đứng của tổ chức ngoại bì (để hình thành hàm ếch tiên phát). Vào tuần lễ thứ 3 của thời kỳ bào thai, bức tường này bị chọc thủng bởi tổ chức trung bì phát triển. Sự phát triển không đầy đủ của tổ chức trung bì sẽ phát sinh khe hở môi một bên hoặc hai bên. 1.1.5. Phân loại khe hở môi - vòm miệng Từ trước đến nay, nhiều tác giả đưa ra cách phân loại khe hở môi - vòm miệng dựa trên những cơ sở nhất định. 1.1.5.1. Phân loại theo tổn thương giải phẫu [7], [14], [18] Veau năm 1931 đã đề nghị một phân loại chia thành 4 nhóm - Nhóm I: Khe hở chỉ có ở vòm miệng mềm - Nhóm II: Khe hở vòm miệng mềm và vòm miệng cứng không vượt quá lỗ răng cửa - Nhóm III: Khe hở môi-vòm miệng toàn bộ một bên - Nhóm IV: Khe hở môi-vòm miệng toàn bộ hai bên 1.1.5.2. Phân loại theo phôi thai học [7], [14], [26], [27] Kernahan và Stark năm 1958 phân loại dựa trên lỗ răng cửa chia ranh giới giữa vòm miệng tiên phát gồm môi, cung hàm và vòm miệng thứ phát gồm vòm miệng cứng và vòm miệng mềm. 12  Khe hở tiên phát: gồm khe hở môi và khe hở cung hàm - Khe hở môi: + Độ I: Khuyết môi đỏ, các bộ phận khác bình thường + Độ II: Khe hở tới ½ da môi, cơ vòng môi không bị chia hoàn toàn, cánh mũi không hoặc biến dạng rất ít, cung hàm bình thường. + Độ III: Khe hở đến nền mũi, thường gọi là KHM toàn bộ, cánh mũi biến dạng, cung hàm không bị ảnh hưởng. - Khe hở cung hàm: + Độ I: Có vết hằn ở cung răng cửa hàm trên + Độ II: Có khe hở vùng ổ răng + Độ III: Khe hở đến lỗ răng cửa  Khe hở thứ phát. - Khe hở vòm miệng mềm. + Độ I: Khe hở lưỡi gà. + Độ II: Khe hở lưỡi gà và 1/3 vòm miệng mềm. + Độ III: Khe hở vòm miệng mềm toàn bộ. - Khe hở vòm miệng cứng. + Độ I: Khe hở đến 1/3 sau vòm miệng cứng. + Độ II: Khe hở đến 2/3 sau vòm miệng cứng. + Độ III: Khe hở đến lỗ răng cửa.  Khe hở phối hợp: gồm cả khe hở môi và vòm miệng một hoặc hai bên. Năm 1971 Kernahan đưa ra một sơ đồ phân loại và chia độ có tính chất biểu tượng và dễ nhìn hơn theo hình chữ Y. 13 Hình 1.5: Sơ đồ chữ Y của Kernahan [7] - 1 và 4 tương ứng với môi. - 2 và 5 tương ứng với xương ổ răng. - 3 và 6 tương ứng với cung hàm trước lỗ răng cửa. - 7 và 8 tương ứng với vòm miệng cứng. - 9 tương ứng với vòm miệng mềm. Trên cơ sở sơ đồ chữ Y của Kernahan, Millard (1977) đã đưa ra sơ đồ hình chữ Y cải tiến, sơ đồ này mô tả thêm về những ảnh hưởng của khe hở môi lên nền mũi và cánh mũi. Hình 1.6: Sơ đồ chữ Y cải tiến của Millard [7] 14 1.2. Lịch sử các phương pháp tạo hình môi mũi 1.2.1. Lịch sử các phương pháp tạo hình môi trên thế giới Phẫu thuật tạo hình khe hở môi vòm miệng bẩm sinh không ngừng cải tiến qua nhiều thế kỷ với nhiều phương pháp khác nhau. Nhiều phẫu thuật viên trên thế giới đã dày công nghiên cứu, sáng tạo và cải tiến nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau, các đường rạch cũng thay đổi từ đường thẳng, đường cong đến đường zich zắc, các loại vạt từ vạt tam giác, tứ giác đến vạt xoay đẩy, vạt hình chữ “z” [28]. Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu và đề xuất nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau như phương pháp Veau, Barsky, Le Mesurier, Tennisson, Millard. Chúng tôi chỉ nhắc đến một số tác giả tiêu biểu như là những điểm mốc của lịch sử phẫu thuật khe hở môi từ thế kỷ 19 đến nay. Năm 1844, Mirault sử dụng vạt có cả da ở môi ngoài khâu vào môi trong để làm tăng chiều cao của môi. J. Wolff (1870) đã đề ra nguyên tắc phục hồi cơ vòng môi. Rose (1891) và Thompson (1912) đã trình bày kỹ thuật rạch da dọc hai bên bờ khe hở và khâu trực tiếp hai bờ khe hở vào với nhau. Tuy nhiên phương pháp này chỉ áp dụng cho khe hở môi màng hay khe hở môi không toàn bộ, không thể áp dụng cho khe hở rộng, và sẹo thẳng dễ kéo hếch làn môi đỏ và ngắn chiều cao da môi. Victor Veau (1938) đã rạch tách rời ngách tiền đình hai bên khỏi xương hàm và ông là người đầu tiên nói rõ cần phục hồi ba lớp niêm mạc, cơ, da, đặc biệt chú trọng việc khâu phục hồi các cơ. Le Mesurier (1944) trên cơ sở phương pháp của Hangedorn đã đưa ra phương pháp dùng vạt tứ giác từ phần môi bệnh để chèn vào vùng nhân trung phía bên môi lành nhằm làm tăng chiều cao môi. Tuy nhiên phương pháp này tác động nhiều vào vùng nhân trung, gây sẹo xấu, nên hiện nay ít được sử dụng. 15 Hình 1.7: Tạo hình môi bằng vạt tứ giác (Le Mesurier) [7] Tennison (1952) đã sử dụng vạt tam giác từ phần môi bệnh để chèn vào phần môi bên lành. Phương pháp này đơn giản và ít xâm phạm nhân trung hơn phương pháp Mesurier, tăng chiều cao môi hiệu quả. Tuy nhiên vẫn không giấu được sẹo vào các đường tự nhiên, tính thẩm mỹ chưa cao. Hiện nay phương pháp này vẫn được một số phẫu thuật viên sử dụng, đặc biệt trong trường hợp khe hở môi không toàn bộ [29], [30], [31], [32]. Hình 1.8: Tạo hình môi bằng vạt tam giác (Tennison) [33] Năm 1957, Ralph Millard đã mô tả kỹ thuật vạt xoay - đẩy cổ điển, sử dụng hai vạt da cơ từ hai phần môi chuyển chỗ cho nhau dựa trên cơ sở vạt chữ “Z”. Kỹ thuật sử dụng vạt xoay đẩy bao gồm một vạt xoay từ bờ trong 16 khe hở ra ngoài và một vạt đẩy từ bờ ngoài khe hở vào trong. Những thay đổi đó của ông đã làm thay đổi việc sữa chữa khe hở môi về sau này. Đây có thể được coi là một kỹ thuật quan trọng nhất liên quan đến phẫu thuật tạo hình khe hở môi. Phương pháp Millard có ưu điểm là giấu được sẹo vào các đường tự nhiên như nhân trung, nền mũi vì vậy kết quả phẫu thuật có tính thẩm mỹ hơn các phương pháp phẫu thuật khác. Hình 1.9: Phương pháp Millard (cổ điển) [24] Tuy nhiên, phương pháp Millard cổ điển có nhược điểm là khả năng tăng chiều cao môi chưa hiệu quả, khi sẹo co kéo có thể gây hếch cung Cupidon. Vì vậy, tác giả đã cải tiến cho phương pháp của mình vào năm 1964 với đường rạch “back-cut” ở chân vách mũi. Năm 1968, tác giả cải tiến lần hai với việc tạo vạt tam giác nhỏ ở đường viền môi trắng và môi đỏ nhằm mục đích làm tăng chiều dài và cắt ngang hướng co của sẹo [13], [13], [34], [35], [36], [37]. Anstassov Y. năm 2003, Kenneth E.S. năm 2005, Rajanikanth năm 2012 và nhiều tác giả khác trên thế giới hiện nay sử dụng phương pháp Millard cải tiến để phẫu thuật cho bệnh nhân khe hở môi [16], [18], [38], [39]. 17 1.2.2. Lịch sử các phương pháp tạo hình môi ở Việt Nam Phẫu thuật khe hở môi đã được thực hiện tại Việt Nam bắt đầu từ năm 1956 ở khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Việt Đức và viện quân Y 108. Cho tới nay, nhiều phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng, nhiều bệnh viện đã tiến hành các phẫu thuật khe hở môi và thu được kết quả tốt, như bộ môn phẫu thuật hàm mặt thuộc Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương. Võ Thế Quang - Nguyễn Văn Thụ đã mổ khe hở môi theo phương pháp của Veau - Rosenthal vào những năm 1956 - 1958. Năm 1959 mổ ca đầu tiên theo phương pháp Tennison, năm 1960 mổ bệnh nhân đầu tiên theo phương pháp Le Mesurier. Đến năm 1961, Võ Thế Quang là người đầu tiên dùng phương pháp Millard để phẫu thuật cho bệnh nhân khe hở môi. Năm 1962, Nguyễn Khắc Giảng và Nguyễn Văn Thụ đã cải tiến đường rạch và tạo thêm khe chêm cho phương pháp Le Mesurier. Năm 1981, Mai Đình Hưng áp dụng các phương pháp Trauner, Asension có cải biên để mổ cho những trường hợp KHM một bên rộng. Năm 1994, tác giả Nguyễn Viết Sơn áp dụng phương pháp Millard trong phẫu thuật khe hở môi một bên toàn bộ [40]. Năm 1995, tác giả Phạm Như Hoa ứng dụng phương pháp Millard cải tiến trong phẫu thuật khe hở một bên [41]. Năm 2009, tác giả Nguyễn Văn Minh ứng dụng tạo hình chữ Z ở trên đường viền da - môi đỏ trong phương pháp Millard mổ khe hở môi một bên toàn bộ [42]. Năm 2013, tác giả Trần Phương Bình ứng dụng phương pháp Millard cải tiến trong phẫu thuật khe hở môi một bên toàn bộ [43]. Cho đến nay, nhiều phẫu thuật viên ở Việt Nam thường dùng phương pháp Millard cải tiến để phẫu thuật cho bệnh nhân khe hở môi. 18 1.2.3. Lịch sử phẫu thuật tạo hình mũi thì đầu ở trẻ khe hở môi một bên toàn bộ trên thế giới Trước đây, việc tạo hình mũi thì đầu cùng với tạo hình môi được ít phẫu thuật viên quan tâm. Khi các kỹ thuật tạo hình môi phát triển, các phẫu thuật viên cũng dần quan tâm tới việc tạo hình mũi thì đầu. Nhiều kỹ thuật tạo hình mũi thì đầu được sử dụng. Tuy nhiên, mỗi kỹ thuật đều có ưu nhược điểm riêng, chưa có kỹ thuật nào có tính ưu việt hoàn toàn. Năm 1931, Joseph giới thiệu kỹ thuật tạo hình mũi hở với đường rạch qua trụ mũi để tạo hình mũi. Kỹ thuật này được phát triển bởi Berkeley, tác giả sử dụng đường rạch qua trụ mũi, mở rộng qua viền lỗ mũi đến nếp mũi môi. Hiện nay, kỹ thuật này tiếp tục được một số nhà phẫu thuật sử dụng. Tuy nhiên, kỹ thuật có nhược điểm lớn là để lại sẹo rõ và không tiếp cận và chỉnh được phần thấp của sụn cánh mũi. Năm 1953, Erich mô tả kỹ thuật được rạch qua 2 vòm lỗ mũi để nâng sụn cánh mũi bên khe hở cao ngang bên lành và khâu 2 vòm mũi với nhau. Năm 1967, kế thừa phương pháp tạo hình mũi trên, Bardach đưa phương pháp tạo hình mũi hở với đường rạch qua trụ mũi và vòm mũi 2 bên: 19 Hình 1.10: Phương pháp tạo hình mũi của Bardach [24] Phương pháp trên giúp các nhà phẫu thuật tiếp cận với toàn bộ sụn mũi để tạo hình. Tuy nhiên nhược điểm là gây sẹo xấu, cần nhiều đường rạch, gây mất nhiều tổ chức sụn mũi, ảnh hưởng tới sự phát triển sụn mũi. Năm 1999, Kenneth E.S. giới thiệu phương pháp tạo hình mũi thì đầu với các bước: [44]. - Đóng nền mũi - Bóc tách điểm bám sai cơ ngang mũi, cơ vòng môi - Bóc tách sụn cánh mũi và trụ mũi - Khâu định hướng tạo hình lại trụ mũi, sụn cánh mũi. Phương pháp này được sử dụng rộng rãi và cho kết quả khả quan về thẩm mỹ. Việc bóc tách sụn cánh mũi bên khe hở không ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn về sau và việc khâu phục hồi sụn cánh mũi vào đúng vị trí giải phẫu giúp sụn cánh mũi phát triển một cách bình thường hơn [45], [46], [47], [48]. Năm 2012, Rajanikanth áp dụng phương pháp Millard cải tiến kết hợp phương pháp tạo hình mũi thì đầu của tác giả Kenneth E.S. ở bệnh nhân khe hở môi một bên toàn bộ cho kết quả tốt 85% [38]. 20 1.2.4. Lịch sử phẫu thuật tạo hình mũi thì đầu ở trẻ khe hở môi một bên toàn bộ ở Việt Nam Việc tạo hình mũi thì đầu cùng tạo hình môi ở trẻ khe hở môi một bên toàn bộ ở Việt Nam chưa được quan tâm nhiều. Hiện nay, nhiều bác sỹ phẫu thuật quan tâm nhiều hơn việc tạo hình mũi thì đầu, phương pháp tạo hình mũi của tác giả Kenneth E.S. được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, vẫn chưa có một nghiên cứu nào tại Việt Nam đánh giá kết quả của phương pháp tạo hình mũi thì đầu này. 1.3. Nội dung phương pháp Millard cải tiến Phương pháp Millard là phương pháp tạo hình chữ “Z” hay còn gọi là phương pháp vạt xoay đẩy được công bố năm 1957, kỹ thuật sử dụng vạt xoay đẩy bao gồm một vạt xoay từ bờ trong khe hở ra ngoài và một vạt đẩy từ bờ ngoài khe hở vào trong [13]. Vạt xoay Vạt đẩy Hình 1.11: Phương pháp Millard (cổ điển) [33] Năm 1964, tác giả cải tiến thêm đường rạch “back-cut” ở chân vách mũi với mục đích hạ thấp thêm đỉnh cung cupidon bên môi bệnh và khâu kéo dài vách mũi [13].