Tài liệu đánh giá kết quả tạo hình dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật hai bó bằng gân hamstring tại bv việt đức từ 2011 2012

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương DCCT là tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương khớp gối với tỷ lệ hàng năm khoảng 35/100.000 người [1]. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 75.000 - 100.000 bệnh nhân được tái tạo DCCT [2], các báo cáo cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật này đạt kết quả tốt từ 85 - 95%, tuy nhiên 10 - 30% bệnh nhân vẫn thấy đau khớp gối dai dẳng kéo dài sau phẫu thuật [3],[4]. Nghiên cứu về giải phẫu và sinh cơ học khớp gối cho thấy DCCT khớp gối gồm hai bó, bó trước trong (TT) và bó sau ngoài (SN), chức năng của hai bó khác nhau, khi gối chuyển động hai bó từ song song ở tư thế gối duỗi và bắt đầu chéo nhau khi gối gấp [2]. Mặc dù DCCT có cấu tạo phức tạp như vậy nhưng kỹ thuật tạo hình DCCT một bó qua nội soi vẫn là kỹ thuật phổ biến và căn bản nhất hiện nay, kết quả của kỹ thuật một bó tương đối tốt, có những bệnh nhân có thể trở lại hoạt động thể thao như trước khi chấn thương, tuy nhiên chỉ có khoảng 30 40% bệnh nhân có chỉ số theo thang điểm của Hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC) như bình thường, 60% bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn như trước chấn thương, có 40 - 90% bệnh nhân có hình ảnh thoái hóa khớp trên X - quang sau 7 - 12 năm sau phẫu thuật [5 - 7]. Các nghiên cứu về cơ sinh học cho thấy kỹ thuật một bó không khôi phục được hoàn toàn động học của khớp gối [1],[8 - 9], vì vậy câu hỏi đặt ra là có phải kỹ thuật một bó không khôi phục được giải phẫu của DCCT nên chưa thể kiểm soát được đầy đủ ổn định của khớp gối sau tạo hình ? Trong những năm gần đây nhờ sự hiểu biết về giải phẫu và cơ sinh học của DCCT mà nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó với mục tiêu khôi phục lại giải phẫu của DCCT. Như vậy về mặt lý thuyết tái 2 tạo lại giải phẫu DCCT làm giảm thất bại và cải thiện tốt hơn chức năng khớp gối sau phẫu thuật [1]. Các nghiên cứu trên mô hình và thực nghiệm đều cho thấy kỹ thuật hai bó khôi phục lại sự ổn định khớp tốt hơn kỹ thuật một bó [8 - 10]. Ở Việt Nam kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó đã được thực hiện từ năm 2009 đến nay ở nhiều trung tâm lớn về phẫu thuật nội soi khớp như Bệnh viện Y Dược TP HCM, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 198, Bệnh viện 108, Bệnh viện đại học Y Hà Nội…Nhưng rất ít báo cáo về kết quả tạo hình DCCT hai bó. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá kết quả tạo hình dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật hai bó bằng gân Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ 2011 - 2012" Với hai mục tiêu là: 1. Đánh giá kết quả tạo hình dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật hai bó bằng gân Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2011 - 2012. 2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm của tạo hình dây chằng chéo trước với kỹ thuật hai bó bằng gân Hamstring. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu DCCT khớp gối 1.1.1. Giải phẫu bào thai của DCCT [11-12] Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy DCCT hình thành từ tuần thứ 8 của thai kỳ, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9 và tuần thứ 20 thì DCCT khớp gối có cấu trúc giải phẫu gần tương tự ở người trưởng thành. Từ lúc này DCCT chỉ phát triển về kích thước mà không thay đổi đáng kể về cấu trúc. 1.1.1.1. Đại thể DCCT đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó TT và bó SN như ở người trưởng thành, tên hai bó này được đặt theo tương quan giải phẫu giữa chúng với nhau ở người trưởng thành. Tuy nhiên ở bào thai tương quan này chưa thật giống người trưởng thành. Cụ thể là tư thế gối 0˚ hai bó này song song với nhau, khi gối từ từ gấp lại thì bó SN có xu hướng di chuyển ra trước so với bó TT, ở tư thế gối 90˚ bó TT nằm ngang hơn, còn bó SN có xu hướng nằm dọc. Hình 1.1: Hình ảnh hai bó của DCCT khớp gối bào thai (LFC: Lồi cầu ngoài, PCL: Dây chằng chéo sau, AM: Bó trước trong, PL: Bó sau ngoài) [11] 4 1.1.1.2. Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu đùi của DCCT Ở khớp gối bào thai, vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng tương tự như ở người trưởng thành đó là phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi, diện bám có hình bầu dục, đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngang khi gối ở tư thế gấp. Hình 1.2: Vị trí bám của hai bó DCCT vào lồi cầu xương đùi ở tư thế duỗi (A) và tư thế gấp (B) [11] Ở mâm chày bó TT của DCCT nằm phía ngoài và sau vị trí bám của sừng trước sụn chêm trong và mở rộng ra sừng trước của sụn chêm ngoài, còn bó SN nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài, phía sau ngoài so với bó TT. Hình 1.3: Vị trí bám của bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL) so với sụn chêm trong (MM) và sụn chêm ngoài (LM) [11] 5 1.1.2. Giải phẫu DCCT ở người trưởng thành 1.1.2.1. Đại thể [13 - 17] DCCT có nguyên ủy từ hố trên lồi cầu của xương đùi nằm ở mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ở diện trước của mâm chày theo hướng từ trên xuống dưới từ sau ra trước và từ ngoài vào trong. Nhìn bề ngoài DCCT như một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao bọc. DCCT có chiều dài trung bình là 3,82cm và có đường kính khoảng 1,1cm, tuy nhiên một số tác giả khác công bố kết quả có sự khác biệt một chút, sự khác biệt này là do đo đạc ở tư thế khác nhau của khớp gối. DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là hình bầu dục, trong đó phần giữa của dây chằng là phần hẹp nhất với diện tích tương ứng là 36cm² ở nữ, 42cm² ở nam tức là nhỏ hơn 3,5 lần diện bám của dây chằng. Trục của DCCT so với trục cơ thể và trục chi là 26,6˚. 1.1.2.2. Vi thể [17 - 19] DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi collagen (có đường kính từ 150 250nm), các sợi này không chạy song song mà đan chéo với nhau, tạo thành các sợi có đường kính lớn hơn (1 - 20 micromet), các sợi này tạo thành các bó lớn hơn có đường kính 100 - 250 micromet, các bó này có mô liên kết chứa mạch máu nuôi bao xung quanh. Các bó tập trung thành các bó to hơn, chúng có thể đi thẳng từ vị trí bám lồi cầu đùi đến vị trí bám mâm chày. Toàn bộ DCCT được bao bọc bởi mô liên kết có trúc tương tự nhưng mỏng hơn lớp nội mô. Tại vị trí bám vào xương các sợi collagen của DCCT hòa lẫn với các sợi collagen của vùng xương lân cận, sự chuyển đổi từ mô dây chằng đàn hồi sang mô xương cứng thông qua một vùng chuyển tiếp được cấu tạo bởi mô sụn sợi và mô sụn sợi khoáng hóa, tạo thành 4 lớp rõ rệt. 6 Hình 1.4: Hình ảnh nhuộm toluidin cho thấy rõ 4 vùng tại vị trí bám của DCCT vào xương [17] Do điểm bám của DCCT vào mâm chày rộng, giống chân vịt, lan ra rất sát bờ trước của mâm chày với khoảng cách là 10 - 14mm nên khi gối gấp dây chằng sẽ bị kẹt vào khe gian lồi cầu gây ra hiện tượng “kẹt sinh lý” (physical impingement). Nghiên cứu kỹ cấu trúc mô học của vùng này thấy vùng này có cấu trúc khác với cấu trúc các phần khác của dây chằng, vùng này không có mạch máu, nhiều tế bào gân và tế bào dạng sụn. Cấu trúc này được giải thích là do tính thích nghi chức năng của dây chằng khi chịu lực tiếp xúc tái diễn liên tục giữa xương và dây chằng. 1.1.2.3. Mạch máu và thần kinh Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh từ động mạch gối giữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và động mạch gối dưới ngoài [17]. Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp bao hoạt dịch quanh dây chằng và thông nối với nhau. 7 Hình 1.5: Phân bố mạch máu cho DCCT [17] DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (là nhánh khớp sau của thần kinh chày), các nhánh này đi cùng mạch máu đến dây chằng và tận cùng là thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể thần kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: Những thụ thể nhận cảm sự biến dạng chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ cảm nhạy cảm với những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ cảm nhạy cảm với những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay. Các thụ thể này (Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. Ngoài ra còn rất ít thụ thể cảm giác đau [17], [19]. 1.1.2.4. Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi, diện bám được mô tả như một phần của hình tròn, với bờ phía trước thẳng, bờ phía sau cong lồi. Khoảng cách từ điểm bám này đến mặt sụn của 8 lồi cầu ngoài xương đùi là 2 - 3mm. Một số nghiên cứu khác cho kết quả là vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có hình oval hơn và có kích thước là dài 18mm và rộng 11mm và diện bám của dây chằng ra sau hơn, sát vào sụn khớp của lồi cầu đùi [20]. Sự khác nhau trong mô tả điểm bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng chỉ chứng tỏ sự đa dạng về hình thái, điều này được Phillip Colombet khẳng định trong nghiên cứu của ông [17]. Hình 1.6: Các hình thái bám vào lồi cầu đùi của DCCT [15] Tương quan vị trí bám của hai bó DCCT cũng rất khác nhau, bó trước TT nằm cao hơn và trước hơn so với bó sau ngoài. Khoảng cách từ trung tâm của bó TT đến đường liên lồi cầu khoảng 5 - 6mm. Trên mặt phẳng đứng ngang vị trí trung tâm của bó TT trong tương ứng khoảng 10h30 bên phải và 1h30 bên trái. 9 Hình 1.7: Khoảng cách từ trung tâm của bó TT và bó SN đến bờ sụn của lồi cầu xương đùi [15]. Bó SN nằm phía trước và dưới so với bó TT, khoảng cách từ trung tâm bó SN đến bờ sụn phía dưới của lồi cầu đùi là khoảng 3mm. Trên mặt phẳng đứng ngang vị trí của bó SN tương ứng là 9h30 bên phải và 2h30 bên trái, khoảng cách giữa trung tâm 2 bó khoảng 8 - 10mm [18]. Một số tác giả có sự mô tả khác hơn một chút [15],[21]. Hình 1.8: Tương quan vị trí tâm của bó trước trong và sau ngoài trên mặt phẳng đứng ngang [21], (Gối trái) 10 Vị trí giải phẫu điểm bám của bó TT và bó SN trên phim X - quang thường quy rất quan trọng và rất có ý nghĩa đánh giá sau phẫu thuật và việc sử dụng X - quang trong mổ để định vị đường hầm. Việc xác định vị trí này dựa trên đường Blumensaat và tính theo tỷ lệ phần trăm. Đường Blumensaat là hình ảnh của khe liên lồi cầu xương đùi trên phim X - quang gối nghiêng giới hạn bởi hai điểm: điểm phía sau là bờ sau của lồi cầu đùi, điểm phía trước là bờ dưới lồi cầu đùi, dựa trên những đo đạc chính xác thì tâm của bó TT bằng khoảng 26.6% chiều dài của đường Blumensaat, tâm của bó SN bằng 32.4% chiều dài đường Blumensaat tính từ phía sau của đường này [13]. Bên cạnh việc xác định di tích của đường hầm theo di tích của DCCT thì một mốc giải phẫu nữa cũng được mô tả như gờ liên bó, gờ Resident’s… Hình 1.9: Hình ảnh minh họa tâm của hai bó trên X - quang thường quy dựa vào đường Blumensaat theo Bernard [15] 11 1.1.2.5. Giải phẫu điểm bám vào mâm chày của DCCT. Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước của mâm chày 10 - 14mm kéo dài về phía sau và nằm phía trong gai chày ngoài, kích thước điểm bám trên diện đứng dọc là 10 - 13mm, trên diện đứng ngang là 15 19mm (Sự khác nhau tùy vào kích thước cơ thể) [22]. Do DCCT xòe ra hình nan quạt khi bám vào mâm chày nên diện bám của DCCT lớn hơn tiết diện của DCCT và lớn hơn diện bám của DCCT vào lồi cầu đùi, ước tính khoảng 120%. Về đại thể bờ sau của DCCT cách bờ trước của DCCS khoảng 6 7mm. Tuy nhiên DCCS không phải là tổ chức cứng nên không thể dùng làm mốc giải phẫu được. Tương tự như ở lồi cầu đùi, ở mâm chày có một mốc giải phẫu được mô tả và có vai trò định hướng khi phẫu thuật nội soi đó là “Retro-Eminence Ridge”(RER), gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám của DCCS vào mâm chày. Hình 1.10: Hình ảnh minh họa gờ “Retro - eminence ridge”(RER) vị trí của gờ này dánh dấu bằng chữ g [15] 12 Tương quan hai bó thì bó TT nằm trước bó SN. Tâm của bó TT cách bờ trước mâm chày 13 - 17mm và thẳng hàng với sừng trước sụn chêm ngoài, khoảng cách từ tâm bó trước trong đến gờ RER là 17.5mm và khoảng cách giữa tâm của bó TT đến tâm của bó SN là 8,4mm. Khoảng cách từ tâm của bó SN đến bờ trước mâm chày là 20 - 25mm, khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ RER thay đổi do sự đa dạng về hình thái chỗ bám DCCT nhưng ít nhất là 7mm [15]. Vị trí chổ bám của DCCT vào mâm chày trên X - quang được xác định dựa vào đường Amis Jakob. Đường này được vẽ từ điểm sau nhất của mâm chày ngoài và song song với mặt phẳng mâm chày, dựa trên những đo đạc chính xác thì khoảng cách từ bờ trước của đường Amis Jakob đến tâm của bó TT chiếm 36% chiều dài của đường Amis Jakob và tâm của bó SN chiếm 52% chiều dài của đường này [15]. Hình 1.11: Sơ đồ minh họa vị trí tâm của bó sau ngoài (điểm f) và tâm của bó trước trong (điểm e) trên đường Amis Jakob [15] 13 1.2. Chức năng của DCCT khớp gối [23 - 25] DCCT tham gia vào giữ vững khớp gối theo chiều trước sau, đảm bảo cho mâm chày không bị trượt ra trước trong động tác gập và duỗi gối, đặc biệt là khi gối gấp 300. Những nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng minh rằng ở tư thế này DCCT là thành phần duy nhất chống sự trượt ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi [26]. Ngoài ra DCCT còn đảm bảo sự vững chắc của khớp gối trong động tác xoay, nhất là khi gối duỗi. Khi DCCT bị tổn thương, gối sẽ mất vững do đó khả năng vận động của gối giảm. Khi khớp gối vận động, cơ tứ đầu đùi co, lực co gân sẽ truyền qua gân bánh chè đến lồi củ chày tạo ra lực kéo mâm chày ra trước, DCCT sẽ đối kháng lại lực này. Trong trường hợp DCCT bị đứt, sừng sau của sụn chêm và các cấu trúc ở phía sau trong của bao khớp sẽ đối kháng với lực trên và đôi khi các thành phần này có thể bù trừ thậm chí thích nghi để đảm nhận vai trò của DCCT, trường hợp này giải thích tại sao nhiều trường hợp chức năng khớp gối gần như bình thường sau đứt DCCT. Cùng với DCCS, DCCT tạo ra sự vững của khớp gối theo chiều trước sau và quan trọng hơn là quan hệ giữa DCCT và DCCS đảm bảo cho khớp gối vận động bình thường với hai động tác chính là trượt và xoay nhờ vào hệ thống bốn thanh chéo [27]. 14 Hình 1.12: Sơ đồ minh họa giữa DCCT và DCCS trong đảm bảo hoạt động của khớp gối [27] Một trong những khái niệm về sinh cơ học của DCCT là khái niệm “Đẳng trường” (Isometricity), khái niệm này nói lên là chiều dài của dây chằng chéo trước không thay đổi khi khớp gối vận động, tuy nhiên trong thực tế không tồn tại điểm đẳng trường vì các bó của DCCT thay đổi khác nhau. Matzar Veselko và Ivan Godler cho rằng điểm này có thể tồn tại và vị trí của nó nằm cách tâm của vị trí bám vào lồi cầu đùi của DCCT 5mm về phía sau [28]. Hai bó của DCCT thì không tồn tại khái niệm đẳng trường trong quá trình gấp duỗi của khớp gối, khi gối ở tư thế gấp thì bó TT căng còn bó SN thì chùng, khi khớp gối ở tư thế duỗi thì bó TT chùng, bó SN căng, hai bó có sự tương hỗ lẫn nhau khi gối di chuyển bảo đảm cho vận động của khớp gối [19]. 1.3. Chẩn đoán tổn thương DCCT khớp gối 1.3.1. Lâm sàng [29 - 31] Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng đánh giá độ vững của khớp gối theo chiều trước sau: 15 Có 3 nghiệm pháp thăm khám chính là: - Nghiệm pháp ngăn kéo trước: Được thực hiện ở tư thế gối gấp 90˚ - Nghiệm pháp Lachman: Được thực hiện ở tư thế gối gấp 30˚ - Nghiệm pháp chuyển trục (Pivot - shift): Đánh giá sự trượt của mâm chày khi gối duỗi từ từ ở tư thế cẳng chân xoay trong. Ngoài ra còn nhiều nghiệm pháp để đánh giá tổn thương kèm theo như: Vẹo trong, vẹo ngoài, nghiệm pháp Mc Murray, nghiệm pháp Apley… 1.3.2. Cận lâm sàng Chủ yếu là phim MRI [24],[32 - 34] Với MRI khớp gối các tổn thương dây chằng và sụn chêm được nhìn thấy khá rõ ràng, các tổn thương DCCT trên MRI có thể thấy là: - Trên mặt phẳng đứng dọc: Dấu hiệu trực tiếp là dây chằng còn đoạn dưới, nằm ngang và dấu hiệu dây chằng trùng là hay gặp nhất. - Trên mặt phẳng ngang: Là hình ảnh tăng tín hiệu khu trú. - Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp khác như: Mâm chày lệch ra trước, DCCS chùng, đụng dập khối xương lồi cầu ngoài… Ngoài ra còn có thể đánh giá độ vững khớp gối bằng máy đo KT 1000 hay đánh giá nghiệm pháp Lachman lượng giá trên X - quang. 1.4. Các phương pháp tái tạo DCCT [35 - 43] Hiện nay việc phân loại các phương pháp tạo hình DCCT dựa trên những tiêu chí sau: - Theo cách thức tạo đường hầm. - Theo kỹ thuật cố định dây chằng. - Theo số bó của dây chằng được tạo hình. - Theo vật liệu sử dụng làm dây chằng. 16 1.4.1. Kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm Cơ sở để phân loại kỹ thuật này là cách thức đưa mảnh ghép cũng như phương tiện cố định mảnh ghép ở lồi cầu đùi là từ trong ra ngoài hay từ ngoài vào hay còn gọi là một đường rạch da hay hai đường rạch da. Sau này cùng với sự phát triển của dụng cụ nội soi thì xuất hiện kỹ thuật tất cả bên trong hay kỹ thuật không rạch da. - Kỹ thuật ngoài vào hay hai đường rạch da: Đặc trưng của kỹ thuật này là hai đường rạch da, đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm mâm chày, đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm lồi cầu đùi. - Kỹ thuật trong ra hay kỹ thuật một đường rạch da. Kỹ thuật này được thực hiện với một đường rạch da cho việc tạo đường hầm mâm chày, sau đó tạo đường hầm lồi cầu đùi từ trong ra dưới hướng dẫn của nội soi. Hình 1.13: Hình ảnh minh họa kỹ thuật trong ra (Bên trái) và ngoài vào (Bên phải) [35] 17 - Kỹ thuật tất cả bên trong Kỹ thuật này được thực hiện việc cả đường hầm mâm chày và xương đùi đều được thực hiện từ trong ra [37 - 39], chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa một Kirchner dẫn đường cho việc tạo đường hầm mâm chày. 1.4.2. Kỹ thuật theo số bó DDCT được tạo hình - Kỹ thuật tạo hình DCCT một bó: Nguyên tắc của kỹ thuật này là tạo ra điểm bám mới của dây chằng được tạo hình gần đúng với vị trí bám của dây chằng nguyên thủy, đồng thời tạo ra khoảng cách đẳng trường giữa hai vị trí của đường hầm [25]. - Kỹ thuật tạo hình DCCT hai bó: Nguyên lý tạo hình của kỹ thuật một bó là nguyên lý đẳng trường, còn kỹ thuật hai bó dựa vào nguyên lý giải phẫu của DCCT. Kỹ thuật này dựa trên cơ sở hai bó giải phẫu và khả năng chống xoay của dây chằng để tạo nên [16]. Hình 1.14: Tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó [39] Chỉ định: Bệnh nhân bị đứt DCCT hoàn toàn có chỉ định tạo hình DCCT và: 18  Có nhu cầu vận động cao  Diện bám của DCCT ≥ 14mm, khe gian lồi cầu ≥ 12mm.  Kích thước gân đủ lớn đường kính gân hai bó ≥ 5mm  Phẫu thuật viên có kinh nghiệm về tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó Hiện nay có nhiều kỹ thuật tạo hình DCCT kiểu hai bó nhưng kỹ thuật với hai đường hầm riêng rẽ theo vị trí giải phẫu của hai bó và khoảng cách giữa hai bó là gờ xương 2mm có dụng cụ chuyên biệt để thuận tiện cho kỹ thuật này đang được các tác giả trong và ngoài nước sử dụng phổ biến. - Kỹ thuật lai (Hybrid): Đây được được xem là kỹ thuật lai giữa kỹ thuật một bó và hai bó, đó là sử dụng một đường hầm xương đùi và hai đường hầm mâm chày riêng rẽ như của Daren Frank [40], hay hai đường hầm lồi cầu đùi riêng rẽ và một đường hầm mâm chày như của Jin Hwan Ahn [41]. 1.4.3. Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép - Cố đinh mảnh ghép bằng vít chốt dọc. - Cố định mảnh ghép bằng vít chốt ngang. - Vít chốt theo kiểu Endo - Button: Kỹ thuật này thực hiện chốt mảnh ghép lồi cầu đùi và áp dụng cho nhiều loại mảnh ghép. - Vít chốt ngược Các chốt cố định mảnh ghép thường bắt từ ngoài vào nên có nguy cơ chùng gân, vít chốt ngược được bắt từ trong ra nên gân luôn luôn căng không bị chùng gân. 19 Hình 1.15: Hình ảnh minh họa kỹ thuật Endo - Button (bên trái), vít chốt ngang (Giữa), vít chốt dọc (bên phải) [44] 1.4.4. Các kỹ thuật theo các loại mảnh ghép - Mảnh ghép tự thân: Gân xương bánh chè, gân Hamstring là hai chất liệu đang được sử dụng trên lâm sàng, trong đó gân Hamstring là vật liệu đang được sử dụng phổ biến hiện nay. Gân cơ bán gân và gân cơ thon (gân cơ Hamstring) được Lipscomb bắt đầu sử dụng từ năm 1975. Cho đến này, gân cơ bán gân và gân cơ thon vẫn là vật liệu chính và được sử dụng phổ biến đạt kết quả cao trong phẫu thuật. các nghiên cứu cho thấy sử dụng gân Hamstring làm mảnh ghép tốt hơn gân xương bánh chè về điểm IKDC sau phẫu thuật, đau trước bánh chè sau phẫu thuật khi đi lại. Các nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt về các nghiệm pháp sau phẫu thuật củng như vấn đề thoái hóa khớp của hai chất liệu sau phẫu thuật, hiện nay gân Hamstring ngày càng được sử dụng phổ biến và gân xương bánh chè ngày càng ít được sử dụng. Trước đây vào những năm 80 mảnh ghép gân bánh chè là tiêu chuẩn vàng để tạo hình DCCT, đạt tỷ lệ thành công từ 90 - 95% nhưng vì có nhiều nhược điểm đó mà ngày nay gân xương 20 bánh chè càng ngày càng ít được sử dụng trong tạo hình DCCT, từ vị trí chiếm 86,9% giảm xuống còn 21,2% từ năm 2000 – 2004. - Mảnh ghép đồng loại: Đây là vật liệu đang được sử dụng phổ biến và rộng rãi vì những ưu điểm về khả năng hòa hợp mô cũng như tính sẵn có của nó. - Mảnh ghép tổng hợp: Đây là vật liệu đầu tiên sử dụng làm mảnh ghép nhưng chỉ dừng ở mức nghiên cứu, kết quả lâm sàng không mấy khả quan. - Mảnh ghép dị loại: Mảnh ghép dị loại đang được nghiên cứu nhưng những kết quả bước đầu mang lại tính khả thi và hứa hẹn một hướng mới trong lựa chọn mảnh ghép [43]. 1.5. Lịch sử tái tạo DCCT 1.5.1. Lịch sử tạo hình dây chằng chéo trước trên thế giới [42],[44] Vào năm 1845, Amedee Bonnet của trường Lyon là người đầu tiên mô tả những tổn thương về DCCT. Ông đã mô tả 3 dấu hiệu của tổn thương cấp tính DCCT: “Trong những bệnh nhân không bị gãy xương, xuất hiện tiếng tách, tràn máu khớp và mất chức năng là đặc trưng của chấn thương dây chằng ở đầu gối’’. Công bố của ông dựa vào kinh nghiệm lâm sàng, nghiên cứu tử thi, nhưng nó không được xuất bản bằng tiếng Anh. Năm 1895, A.W. Mayo Robson (Leeds Vương quốc Anh) là người đầu tiên khâu lại dây chằng của công nhân mỏ 41 tuổi bị tổn thương cả hai dây chằng chéo trước và chéo sau. Sau 6 năm khớp gối của bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh, có thể đi bộ mà không khập khiễng, trường hợp này đã không được thông báo trong y văn cho mãi đến 1903. Vì vào năm 1900 Brit W.H. Battle đã báo cáo trường hợp sửa chữa DCCT của ông tại hội lâm sàng ở London và cho đó là trường hợp đầu tiên. Năm 1935, Willis C. Campbell là người đầu tiên mô tả phương pháp sử dụng 1/3 trong gân bánh chè để thay thế cho DCCT. Ông luồn mảnh ghép vào 2 đường hầm đi qua mâm chày trong và lồi cầu ngoài xương đùi. Ông nhận