Tài liệu đánh giá kết quả sớm nạo vét hạch d2, d3, d4 trong phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày tại bv việt đức giai đoạn 2013 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày là danh từ để chỉ ung thư xuất phát từ biểu mô dạ dày (Adenocarcinoma), tổ chức bạch huyết dưới niêm mạc dạ dày (Lymphomalin), tổ chức thần kinh nội tiết dưới niêm mạc (Carcinoid), tổ chức thần kinh (Schwanoma), tổ chức cơ (Leiomyosarcoma). Hơn 95% ung thư dạ dày thuộc ung thư biểu mô, vì vậy khi nói đến ung thư dạ dày người ta thường nói đến ung thư biểu mô (UTBM) tuyến [1],[2]. Ung thư dạ dày (UTDD) là loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 2 trên thế giới về tỷ lệ mắc và tử vong sau ung thư phổi [3],[4]. Sự phân bố bệnh lý này không đồng đều giữa các khu vực địa lý trên thế giới. Tập trung nhiều ở các nước như Nhật Bản, vùng Đông Nam Á trong đó có Việt Nam, Trung Quốc, Mỹ La Tinh, mức độ vừa ở các nước Châu Âu và thấp ở các nước như Ấn Độ, Kuwait, Mỹ, Úc, Nigieria...[4],[5],[6]. Các phẫu thuật viên Nhật Bản thống nhất đánh số thứ tự cho các nhóm hạch gồm 16 nhóm theo thứ tự từ 1 đến 16 và chia thành các chặng hạch, cách đánh số này được công nhận rộng rãi trên toàn thế giới [7]. Tùy theo vị trí của u và mức độ mở rộng của nạo vét hạch, có 4 kiểu nạo vét hạch: + Vét hạch D1 : Nạo vét hạch D1 là tiêu chuẩn bắt buộc của quy định mổ chuẩn đối với UTDD ở các nước phương Tây, đó chính là nạo vét hạch chặng 1. Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là : Cắt dạ dày (bán phần hay toàn bộ), lấy hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải và trái, ĐM vị mạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn bộ mô mỡ bám quanh các mạch này. 2 + Vét hạch D2 : Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiểu cắt dạ dày (bán phần hay toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, lấy toàn bộ các hạch nhóm N2 (được định nghĩa tùy theo vị trí của tổn thương dạ dày). + Vét hạch D3 : Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa của dạ dày. + Nạo vét hạch D4 : Là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM chủ, TM chủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa [6],[7]. Những lý luận ủng hộ nạo vét hạch rộng rãi (D3 hoặc D4 so với D1, D2) cho rằng việc nạo vét một số lượng lớn các hạch sẽ tránh bỏ sót các hạch di căn đặc biệt là di căn nhảy cóc (là nguồn gốc của tử vong do tái phát) [8]. Kết quả của quá trình nạo vét là hạn chế tái phát, làm tăng thời gian sống cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, những ý kến không ủng hộ lại đưa ra hai vấn đề tranh luận liên quan đến nạo vét hạch rộng rãi: tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong cao hơn (đặc biệt là phải cắt lách) và không có sự cải thiện tỉ lệ sống sót trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn [9]. Từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm nạo vét hạch D2, D3, D4 trong phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2013- 2014” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày được nạo vét hạch D2, D3, D4. 2. Đánh giá kết quả sớm nạo vét hạch D2, D3, D4 trong phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu và sinh lý dạ dày 1.1.1. Giải phẫu dạ dày. 1.1.1.1. Hình thể ngoài của dạ dày. Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, có hình giống chữ J. Dạ dày nằm trong ổ bụng ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Phía trên tiếp xúc với mặt dưới cơ hành, phía trước với thành bụng, phía sau giáp thân và đuôi tụy và lá thành của hậu cung mạc nối. Dạ dày gồm 2 thành trước - sau, 2 bờ cong lớn - nhỏ, 2 đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở dưới. Kể từ trên xuống dưới dạ dày gồm có [8],[9],[10],[11]: - Tâm vị: là vùng hẹp, rộng khoảng 3- 4cm, nằm kế cận thực quản và bao gồm lỗ tâm vị. Lỗ này là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóng kín, cấu tạo là một nếp niêm mạc. - Đáy vị hay phình vị: là phần phình to hình chỏm cầu, cạnh bên trái lỗ tâm vị, chứa không khí, trung bình khoảng 50ml. - Thân vị: là phần tiếp nối với phình vị, hình ống, giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ. - Hang vị: nối tiếp với thân vị, chạy sang phải và hơi chếch ra sau. - Ống môn vị: thu hẹp lại như cái phễu đổ vào môn vị. - Môn vị: phía trước có tĩnh mạch trước môn vị chạy qua. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị thông với tá tràng. Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng I. - Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng. 4 - Bờ cong lớn: Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách. Đoạn mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong lớn và các hạch bạch huyết. 1.1.1.2. Cấu tạo của dạ dày. Dạ dày bao gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong [11]: - Lớp thanh mạc. - Lớp dưới thanh mạc. - Lớp cơ: gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài. - Lớp dưới niêm mạc. - Lớp niêm mạc: rải rác trong niêm mạc có các mô bạch huyết, đôi khi tập hợp thành các nang bạch huyết dạ dày. Tất cả các cấu trúc này đều nằm trên một tấm nền phẳng, đó là lớp cơ niêm mạc. 1.1.1.3. Liên quan của dạ dày [11]. - Phía trên liên quan với cơ hoành và thùy trái gan. - Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước trong 1 tam giác được giới hạn bởi: bờ dưới gan, cung xương sườn trái và mặt trên đại tràng ngang. - Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và mạc nối lớn. - Phía sau và 2 bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận trái và đại tràng góc lách. 1.1.1.4. Mạch máu của dạ dày. Động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm [11],[12]: * Vòng mạch bờ cong nhỏ: - Bó mạch vị phải: Động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan chung. Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ 5 chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái. Tĩnh mạch vị phải kém theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa. - Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên 1 nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành 2 nhánh trước và sau chạy sát bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải. Tĩnh mạch vị trái bắt đầu gần tâm vị đi kèm động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa. * Vòng mạch bờ cong lớn. Được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái. - Bó mạch vị mạc nối phải: Động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị tràng, rồi song song với bờ cong lớn rồi cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân dạ dày và những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối. Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi kèm động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. - Bó mạch vị mạc nối trái: Động mạch vị mạc nối trái xuất phát từ động mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị lách, rồi dọc theo bờ cong lớn trong dây chằng vị đại tràng để cho những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải. Tĩnh mạch vị mạc nối trái đi theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách. * Những động mạch vị ngắn: Xuất phát từ động mạch lách hay một nhánh của nó, khoảng 5- 6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần trên bờ cong lớn. * Động mạch vùng đáy vị và tâm vị gồm: - Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân phối máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị. 6 - Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong dây chằng vị hoành, phân phối máu cho đáy vị và mặt sau thực quản. - Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị. 1.1.1.5. Thần kinh dạ dày Dạ dày được hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao cảm và những sợi thần kinh thuộc đám rối tạng của hệ giao cảm chi phối [11],[12]. 1.1.1.6. Bạch huyết dạ dày. Năm 1900, Cunéo là người đầu tiên nghiên cứu về sự lan tràn của ung thư dạ dày qua hệ bạch huyết và áp dụng hiểu biết này trong điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày. Năm 1978, Pissac A đã khẳng định lại một lần nữa các nhận xét kinh điển, đồng thời nêu bật được vị trí của những nhóm hạch cần quan tâm khi phẫu thuật UTDD [9]. - Chuỗi vành vị: thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả bờ cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày. Gồm 3 nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày. - Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần trên và toàn bộ phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ. Gồm 5 nhóm: Nhóm động mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch môn vị và nhóm tá tụy. - Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm phía trên bờ cong lớn. Gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải, nhóm dây chằng vị lách, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách. Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các nhóm sau [7]: 7 Nhóm 1: các hạch ở bên phải tâm vị Nhóm 2: các hạch ở bên trái tâm vị. Nhóm 3: các hạch dọc theo bờ cong nhỏ. Nhóm 4: các hạch dọc theo bờ cong lớn. Nhóm 5: các hạch trên môn vị. Nhóm 6: các hạch dưới môn vị. Nhóm 7: các hạch dọc theo động mạch vị trái. Nhóm 8: các hạch dọc theo động mạch gan chung. Nhóm 9: các hạch dọc theo động mạch thân tạng. Nhóm 10: các hạch tại rốn lách. Nhóm 11: các hạch dọc theo động mạch lách. Nhóm 12: các hạch trong dây chằng gan- tá tràng, cuống gan. Nhóm 13: các hạch mặt sau đầu tụy. Nhóm 14: các hạch ở gốc mạc treo ruột non. Nhóm 15: các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa. Nhóm 16: các hạch xung quanh động mạch chủ. Hình 1.1. Phân bố các nhóm hạch [7] 8 Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng: Chặng 1: các hạch nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ, bờ cong lớn. Chặng 2: các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung. Chặng 3: các nhóm hạch 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực. 1.1.2. Sinh lý của dạ dày. Dạ dày là một túi thức ăn, tại đây thức ăn chủ yếu được xử lý về mặt cơ học (được nhào trộn với dịch vị) biến thành thứ hồ đặc gọi là vị trấp và được tống qua môn vị từng đợt xuống tá tràng. Trong đó có một số chất được phân giải bước đầu, thông qua các chức năng sau [13],[14]. 1.1.2.1. Chức năng vận động: thông qua các yếu tố: - Trương lực dạ dày: áp lực trong lòng dạ dày khoảng 8- 10cm H2O. Có áp lực là nhờ sự co thường xuyên của lớp cơ dạ dày. Khi dạ dày đầy, trương lực giảm đi chút ít, khi dạ dày vơi thì trương lực tăng lên, trương lực cao nhất khi dạ dày rỗng. - Nhu động của dạ dày: khi thức ăn vào thì 5- 10 phút sau mới có nhu động, nhu động bắt đầu từ phần giữa của thân dạ dày, càng đến gần tâm vị nhu động càng mạnh và sâu. Cứ 10- 15 giây có 1 sóng nhu động, nhu động của dạ dày chịu sự tác động của hệ thần kinh nhưng còn phụ thuộc vào các chất trong dạ dày và vào yếu tố thể dịch: gastrin, motiline... làm tăng co bóp; secretin, glucagon, somatostatin... làm giảm co bóp dạ dày. Kết quả của co bóp dạ dày là nhào trộn thức ăn với dịch vị, nghiền nhỏ thức ăn và tống xuống ruột. 1.1.2.2. Chức năng bài tiết: Dạ dày bài tiết 1- 1,5 lít dịch vị: protein của huyết tương (đặc biệt là albumin, globulin miễn dịch), enzym (pepsin và 9 pepsinogen), glycoprotein, yếu tố nội (glycoprotein chứa ít glucid) và axid. Sự bài tiết dịch vị cũng chịu ảnh hưởng của: - Tác động của thần kinh phế vị: nó tác động trực tiếp đến phần thân dạ dày, làm tăng sự mẫn cảm của các tế bào dạ dày đối với gastrin, kết quả làm bài tiết dịch giàu pepsin. - Yếu tố thể dịch: chủ yếu là gastrin. Gastrin kích thích bài tiết HCl và yếu tố nội, gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân dạ dày bằng cách làm tăng sự phát triển tế bào. Ngoài gastrin, một số nội tiết tố khác cũng kích thích bài tiết axid: secretin, glucagon, calcitonin... đều có tác dụng ức chế bài tiết dịch vị. - Sự bài tiết dịch diễn ra qua 3 giai đoạn: + Giai đoạn vỏ não: vai trò thần kinh- thể dịch. + Giai đoạn dạ dày: dạ dày bị kích thích bởi thức ăn, bởi sự căng vùng thân và hang vị. Hoặc dạ dày bị ức chế, H+ kìm hãm sự giải phóng gastrin. + Giai đoạn ruột: Giãn tá tràng sẽ gây tăng bài tiết. 1.1.2.3. Chức năng tiêu hóa: HCl có tác dụng hoạt hóa các men tiêu hóa, điều chỉnh đóng mở môn vị và kích thích bài tiết dịch tụy. Chất nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc khỏi sự tấn công của chính dịch vị. Pepsinogen với sự có mặt của HCl sẽ phân chia protein thành các polypeptid và làm đông sữa. Yếu tố nội sinh có tác dụng làm hấp thu vitamin B12. Dạ dày cũng sản xuất secretin , một nội tiết tố kích thích bài tiết dịch tụy [13],[14]. 1.2. Chẩn đoán ung thư dạ dày. 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh ung thư dạ dày [14],[15]. Các dấu hiệu để phát hiện UTDD về mặt lâm sàng thường không đặc hiệu, nhiều khi lầm tưởng là triệu chứng của bệnh lý khác. Bệnh nhân đến với 3 nhóm triệu chứng chính [15]: - Nhóm 1: đau âm ỉ trên rốn, khó chịu sau ăn, mệt mỏi, sút cân, chán ăn, thiếu máu, có khi sờ thấy u bụng… 10 - Nhóm 2: đến viện vì đau bụng dữ dội do thủng u, nôn do hẹp môn vị hoặc đi ngoài phân đen, nôn ra máu (xuất huyết tiêu hóa) do chảy máu từ tổn thương của ung thư. - Nhóm 3: bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, chỉ định phẫu thuật gần như không còn: thể trạng suy kiệt, bụng có nước báng, phù 2 chi dưới, da niêm mạc vàng kèm theo có hạch trên đòn, di căn gan, di căn phổi… Nhiều nghiên cứu dẫn ra tỉ lệ rất thay đổi của các triệu chứng bệnh UTDD. Sút cân là triệu chứng rõ ràng, phổ biến hơn ( từ 20 đến 60%), triệu chứng đau bụng tỷ lệ gặp từ 20 đến 95% [8],[14]. Một nghiên cứu của Wanebo và cộng sự từ 18000 ca UTDD tại Mỹ cho biết: triệu chứng sút cân chiếm 62%, đau bụng 52%, buồn nôn, chán ăn 31%, nuốt nghẹn 23%, đau giống như loét dạ dày tá tràng khoảng 20% [16]. Đau liên tục gợi ý dấu hiệu của u đã lan rộng quá thành dạ dày. Đau vùng sau xương ức, vùng trước tim có thể gặp u ở tâm vị. Khoảng 10% có các dấu hiệu ung thư lan tràn như hạch thượng đòn, hạch tiểu khung, cổ chướng, vàng da, gan to [8]. Các nước có nền kinh tế phát triển như Mỹ và các nước Châu Âu : khi chẩn đoán UTDD và có chỉ định mổ , tỷ lệ không cắt được u và dạ dày còn khá cao. Ví dụ: Năm 1983 Diehl và cộng sự ở Ohio thông báo 164 UTDD , tỷ lệ cắt bỏ được chỉ đạt 58% . Năm 1989, John.R.Breaux và có cộng sự ở New orlean, Louisoana công bố trên 1710 UTDD, tỷ lệ cắt bỏ được chỉ đạt 48,8% [17]. Tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1993- 1995: có trên 441 UTDD được phẫu thuật không cắt bỏ được là 23,8% [18]. 1.2.2. Cận lâm sàng * Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang là phương pháp kinh điển chẩn đoán UTDD. Tổn thương sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim hàng loạt. Các hình ảnh Xquang điển hình của UTDD: Hình khuyết, hình cắt cụt thường tương ứng với thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể loét, dạ dày hình ống kính thuôn nhỏ, mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiễm. Đặc biệt chụp đối quang kép dạ dày cho phép xác định tổn thương rất rõ nét ngay cả khi có biến 11 đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày. Phương pháp này được hoàn thiện bởi Shirakabe và cộng sự từ năm 1950: khoảng 87% tổn thương dạ dày được phát hiện nhờ phương pháp này, 13% còn lại nhờ vào các phương tiện khác [19]. * Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết: là phương pháp chẩn đoán sớm và chính xác hiện nay. Càng sinh thiết nhiều mảnh độ chính xác càng lớn. Các tác giả nước ngoài cho biết độ chính xác có thể đạt từ 90 đến 100% [20],[21]. Ngô Quang Dương trong luận án phó tiến sĩ của mình đã phát hiện: vừa nội soi vừa sinh thiết, chẩn đoán đúng UTDD là 90,4% [22]. Muốn chẩn đoán sớm UTDD, cần có một chương trình sàng lọc trên nhóm người có nguy cơ cao. Nhật Bản là nước tiên phong trong lĩnh vực này, các con số sau đây là một chứng minh: giai đoạn 1946- 1955, tỷ lệ UTDD sớm ở Nhật Bản là 2,1% [23], giai đoạn 1956- 1965 là 9,7% và đã tăng lên 28,1% giai đoạn 1966- 1975 [24]. Theo Takagik.K và cộng sự, cho tới giai đoạn 1980- 1985, tỷ lệ phát hiện UTDD sớm ở Nhật là 39,6 và nâng tỷ lệ sống trên 5 năm sau phẫu thuật tới trên 90% [25]. Nội soi là phương pháp giúp chẩn đoán sớm UTDD, đặc biệt là khi kết hợp với phương pháp nhuộm màu Indigocalmin để chỉ điểm vùng bấm sinh thiết [20],[21]. Hình 1.2. Hình ảnh nội soi ung thư dạ dày (thể loét- sùi), bệnh nhân Nguyễn Thu H 46 tuổi, số bệnh án 18601 * Chụp cắt lớp vi tính: Các hình ảnh CT của UTDD liên quan tới giải phẫu bệnh, vị trí cũng như tính chất khu trú hay lan tràn của tổn thương. Hiện nay với phương pháp chụp xoắn ốc toàn thân đa dãy đầu dò, dựng ảnh 3D có 12 thể phát hiện khối u nhỏ để đánh giá mức độ xâm lấn trước mổ. Tuy nhiên, việc sử dụng CT để phân loại giai đoạn UTDD còn nhiều bàn cãi [19],[26]. * PET CT: Đây là kĩ thuật mới được áp dụng ở nước ta, với kết quả chẩn đoán xác định bệnh có độ chính xác cao, là tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của một số bệnh ung thư và kiểm tra đánh giá tái phát ung thư. Trịnh Hồng Sơn đã nghiên cứu giá trị của PET CT trong chẩn đoán UTDD và cho thấy sự ưu việt của phương pháp này [27]. * Vai trò của siêu âm và siêu âm nội soi: Siêu âm có thể xác định di căn gan và dịch ổ bụng, phần nào giúp tiên lượng cuộc mổ. Siêu âm nội soi, nhất là với loại đầu dò có độ phân giải cao dưới sự hướng dẫn của hình ảnh nội soi, giúp siêu âm nội soi cho các thông tin chính xác mà các phương tiện khác khó có thể có được. Siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán bệnh và giúp cho việc tiên lượng khả năng cắt được dạ dày hay không, tránh cho người bệnh một cuộc mổ không cần thiết [21],[22],[28]. * Vai trò của chất chỉ điểm khối u ( Tumor Marker ) : Các chất chỉ điểm khối u đối với UTDD như: CA50, CA19- 9, CA12- 4, CEA, CA72- 4…đã được các tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và cho kết luận: nói chung, xác định nồng độ chất chỉ điểm khối u đối với UTDD không có ý nghĩa thực hành trong lâm sàng [8],[22]. 1.2.3. Giải phẫu bệnh học và phân loại giai đoạn ung thư dạ dày. Hơn 95% UTDD thuộc ung thư biểu mô tuyến. Trịnh Hồng Sơn tổng kết 537 trường hợp cắt dạ dày do ung thư ( không kể các trường hợp mổ thăm dò, sinh thiết, nối vị tràng, mở thông dạ dày...) tại bệnh viện Việt Đức từ 19931997 thấy rằng: Ung thư biểu mô tuyến chiếm đại đa số gồm 514 trường hợp (95,7%); chỉ có 23 trường hợp (4,3%) không phải ung thư biểu mô tuyến bao gồm: 12 u lympho (2,2%), 7 u thần kinh (1,3%), 3 u cơ trơn (0,6%) và 1 u sợi nhầy (0,2%) [29]. 13 1.2.3.1. Giải phẫu bệnh học. a. Vị trí ung thư. UTDD có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất là vùng hang môn vị, thứ 2 là vùng bờ cong nhỏ (chủ yếu phần đứng), sau đó là tâm vị và ít gặp hơn ở bờ cong lớn, đáy dạ dày và mặt trước, mặt sau. Theo tài liệu thống kê của nhiều tác giả cho thấy ung thư vùng hang môn vị chiếm 5060%, bờ cong nhỏ 20- 30%, tâm vị chiếm 10- 20%, bờ cong lớn 2- 5%, thể xâm nhập lan tỏa toàn dạ dày khoảng 4- 10%. Trong những năm gần đây, một số công trình cho thấy ung thư tâm vị có chiều hướng tăng lên [8],[30]. b. Hình ảnh đại thể. Hình ảnh đại thể của UTDD được mô tả theo nhiều cách khác nhau. Cách phân loại của Borrmann năm 1926 được chấp nhận và sử dụng rộng rãi nhất [31]: - Dạng 1: Thể sùi: u sùi vào trong lòng dạ dày, cứng, mặt không đều, loét, dễ chảy máu khi chạm vào u. - Dạng 2: Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu thành dạ dày, hình đĩa, bờ có thể gồ cao, nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có thể nhẵn. - Dạng 3: Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn niêm mạc bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xung quanh. - Dạng 4: Thể thâm nhiễm: tổn thương không có giới hạn rõ, lan rộng, có khi toàn bộ dạ dày bị thâm nhiễm cứng. Cách phân loại này của Borrmann chỉ áp dụng cho UTDD thể tiến triển. Đối với UTDD sớm, các tác giả Nhật Bản đã mô tả khối u phẳng, nông có hoặc không kèm theo nhô lên hay lõm xuống nhẹ và xếp loại như sau [33]: - Loại I: Thể lồi lên. - Loại IIa: Thể nhô nông. - Loại IIb: Thể phẳng. - Loại IIc: Thể lõm nông. 14 - Loại III: Thể lõm sâu. Năm 1995, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản (JRSGC) đã thống nhất gộp lại phân loại hình ảnh đại thể UTDD sớm của Nhật Bản với hình ảnh đại thể UTDD tiến triển theo Borrmann thành các dạng tóm tắt như sau [33]: - Dạng 0 (UTDD sớm) gồm: 0I: thể lồi lên: 0IIa: thể nhô nông; 0IIb: thể phẳng; 0IIc: thể lõm nông, 0III: thể lõm sâu. - Dạng 1, dạng 2, dạng 3, dạng 4 tương tự như Borrmann, ngoài ra còn dạng 5 là UTDD không thể xếp loại. Cách sắp xếp này hợp lý và bao quát hơn cả vì UTDD sớm và UTDD tiến triển là 2 giai đoạn của 1 bệnh. c. Hình ảnh vi thể. Hơn 95% UTDD là ung thư biểu mô tuyến [8]. Hình ảnh vi thể của UTDD rất đa dạng và phức tạp. Cách phân loại của Lauren năm 1965 và của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1997 được áp dụng rộng rãi nhất [34],[35]. * Phân loại của Lauren: Ung thư biểu mô tuyến dạ dày có 2 loại chính, có ý nghĩa lâm sàng về điều trị và tiên lượng, phân loại này gồm: - UTBM dạng ruột. - UTBM dạng lan tỏa: Loại này có xu hướng phát triển rộng, có tiên lượng xấu hơn dạng ruột. Ung thư tế bào nhẫn được xếp vào nhóm lan tỏa. * Phân loại của WHO năm 1997 gồm 5 loại [35]: - UTBM tuyến (tương ứng dạng ruột trong phân loại của Lauren) gồm các type sau: + UTBM tuyến nhú: Tế bào u sắp xếp thành hình tuyến có các nhú chia nhánh, có trục liên kết phát triển vào trong lòng tuyến. Tế bào u hình trụ hay vuông tương đối đều nhau, chúng cũng có thể có biểu hiện đa hình thái tế bào và nhân, có thể gặp hình ống tuyến. + UTBM tuyến ống: Tế bào u sắp xếp tạo thành hình tuyến ống là chính, khi cắt ngang tuyến có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộng thành nang. Tế bào u hình trụ hoặc vuông, khi tuyến giãn rộng chứa chất 15 nhầy, tế bào trở nên thấp dẹt. Quanh các tuyến ung thư thường có mô liên kết bao bọc. + UTBM tuyến nhầy: Mô ung thư có một lượng chất nhầy. Chất này chứa đầy trong lòng tuyến làm lòng tuyến giãn rộng và tràn cả vào mô đệm, có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành đám hay rải hình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhầy. Trường hợp này thường có một số lượng tế bào hình nhân nhất định. + Ung thư tế bào nhẫn: Tế bào ung thư có thể tập trung thành từng đám nhưng thường tách rời nhau và phân tán trong bể chất nhầy do tế bào nhẫn chế ra, tế bào u tròn, chất nhầy đẩy lệch nhân về một phía giống như chiếc nhẫn. - UTBM không biệt hóa: Tế bao ung thư không sắp xếp tạo thành hình tuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ, thành bè hay phân tán rải rác trong mô đệm có tổ chức xơ phát triển. Các tế bào u có thể gợi lại tế bào biểu mô dạ dày hoặc khác biệt hoàn toàn. Một số trường hợp tế bào u tròn nhỏ tương đối đều giống tế bào Lympho. Một số tế bào u rất đa hình thái, nhân to nhỏ đa dạng, nhiều nhân quái, nhân chia không điển hình. - UTBM tuyến vảy: Hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến và tế bào vảy. Tuyến do các tế bào hình trụ hoặc hình vuông sắp xếp tạo thành. Mô tế bào vảy quây quanh các tuyến gồm nhiều hàng lớp. - UTBM tế bào vảy: rất hiếm gặp. Tế bào u tập trung thành từng đám, giống biểu mô lát của biểu bì. - Ung thư không xếp loại: Ung thư không thể xếp vào các thể trên do tế bào u và cấu trúc u không giống các dạng đã mô tả. * Phân loại của WHO năm 2000 [36]. Đến năm 2000, phân loại của WHO đã được sửa đổi. Đây là phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có bổ sung thêm type mô bệnh học UTBM tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO và các type mô học được mã hóa. Vì vậy phân loại này rất có ý nghĩa đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ 16 học và dễ áp dụng đối với các cơ sở giải phẫu bệnh, thuận tiện cho việc trao đổi thông tin giữa các cơ sở với nhau. Bảng 1.1. Phân loại mô học theo WHO năm 2000 [36]. Loại mô học Mã số bệnh Tân sản nội mô tuyến 8140/0 UTBM tuyến 8140/3 Type ruột 8140/3 Type lan tỏa 8144/3 UTBM tuyến nhú 8260/3 UTBM tuyến ống nhỏ 8211/3 UTBM tuyến nhầy 8480/3 UTBM tế bào nhẫn 8490/3 UTBM tuyến vảy 8560/3 UTBM tế bào vảy 8070/3 UTBM tế bào nhỏ 8041/3 UTBM không biệt hóa 8020/3 Các loại khác: U nội tiết biệt hóa cao 8240/3 Ung thư không phải biểu mô Sarcom cơ trơn 8890/3 Ung thư mô đệm tiêu hóa 8936/3 Sarcom kaposi 9140/3 U lympho ác tính U lympho tế bào B 9699/3 U lympho tế bào Malte 9673/3 U lympho tế bào B lan tỏa 9680/3 Ngoài ra trong các UTBM tuyến các tác giả còn chia thành các type với các mức độ biệt hóa như biệt hóa cao, biệt hóa vừa và kém biệt hóa. 17 1.2.3.2. Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn UTDD khác nhau nhưng những phân loại phổ biến và thường được sử dụng nhất gồm có [35]: a. Hệ thống TNM: được quy định như sau: - T: Ung thư nguyên phát (Primary Tumor). Tis: Tổn thương ung thư chỉ khu trú ở lớp niêm mạc, chưa tới lớp dưới niêm mạc. T1: Tổn thương ung thư khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. T2: Tổn thương ung thư đã xâm lấn xuống lớp cơ. T3: Tổn thương ung thư đã lan tới lớp thanh mạc. T4: Tổn thương ung thư đã lan qua thanh mạc, vào tổ chức lân cận. - N: Hạch vùng (Regional Lymph Nodes). N0: Không có hạch vùng. N1: Hạch cạnh dạ dày cách u không quá 3cm dọc theo bờ cong lớn và bờ cong nhỏ. N2: Hạch vùng đã vượt quá u 3cm, gồm các hạch dọc theo động mạch vành vị, thân tạng, lách, động mạch gan chung. N3: Hạch xa gồm các hạch dọc theo động mạch chủ, hạch mạc treo ruột, hạch sau tá tràng đầu tụy, hạch cuống gan, dây chằng gan- tá tràng. - M: Di căn xa (Distant Metastasis). M0: Không di căn xa. M1: Có di căn xa ( gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên đòn). * Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM: - Giai đoạn 0: Ung thư khu trú trong lớp niêm mạc, không di căn hạch, không di căn xa (Tis N0 M0). - Giai đoạn I: + Ia: T1 N0 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc, không di căn hạch, không di căn xa. 18 + Ib: Hoặc T1 N1 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc có di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm dọc bờ cong nhỏ hoặc bờ cong lớn dạ dày. Hoặc T2 N0 M0: Ung thư lan tới thanh mạc, nhưng chưa xuyên qua thanh mạc, không di căn hạch, không di căn xa. - Giai đoạn II: + Hoặc T1 N2 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc nhưng có di căn hạch trên u 3cm dọc bờ cong nhỏ, bờ cong lớn dạ dày hoặc di căn hạch chặng 2 ( dọc liềm động mạch vành vị, thân tạng, lách, gan chung). + Hoặc T2 N1 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc, có di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa. + Hoặc T3 N0 M0: Ung thư đã xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức xung quanh, không di căn hạch, không di căn xa. - Giai đoạn III: + IIIa: Hoặc T2 N2 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc nhưng đã di căn hạch chặng 1 cách u trên 3cm hoặc di căn hạch chặng 2, chưa có di căn xa. Hoặc T3 N1 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức xung quanh, di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa. Hoặc T4 N0 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh, không di căn hạch, không di căn xa. + IIIb: Hoặc T3 N2 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc nhưng đã di căn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoặc di căn hạch chặng 2, chưa di căn xa. Hoặc T4 N1 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh, di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa. - Giai đoạn IV: + Hoặc T4 N2 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh, di căn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoặc di căn hạch chặng 2 , không di căn xa. + Hoặc T bất kỳ, N bất kỳ, M1: Đã có di căn xa. 19 b. Phân loại của Nhật Bản (Kodama). Phân loại này dựa theo vị trí của ung thư và các nhóm hạch bị di căn (bảng 1.2) [33]. Bảng 1.2. Phân loại chặng hạch theo Nhật Bản Ung thư 1/3 dưới N1 N2 N3 N4 3, 4, 5, 6 1, 7, 8, 9 11, 12, 13, 14, 2, 15, 16 (hang môn vị) Ung thư 1/3 giữa 10 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 2, 10 12, 13, 14 15, 16 12, 13, 14 15, 16 1 Ung thư 1/3 trên ( tâm phình vị) 1, 2, 3, 4 5, 6, 7, 8, 9, 11, 10 Như vậy có 2 cách phân loại chủ yếu giai đoạn UTDD là phân loại của Nhật Bản (Kodama) và phân loại TNM của UICC. Phân loại của Nhật Bản dựa theo vị trí 16 nhóm hạch từ 1 đến 16. Sự khác nhau là các nhóm được xếp thành loại từ N1 đến N4 tương đương với nhóm hạch gần và nhóm hạch xa . Mỗi loại tương đương với kiểu phẫu thuật nạo vét (D: Dissection). Nạo vét D1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3 và D4 cho N4. Cách phân loại này dựa trên tần suất hạch xâm lấn tùy thuộc vào vị trí của ung thư. Định nghĩa hạch gần và hạch xa khác nhau tùy thuộc vào khu trú của ung thư chứ không đúng theo chữ “gần” và “xa”. Cũng vậy, nạo vét D1, D2, D3 hoặc D4 không phải là tương ứng hoàn toàn với các chặng 1 (nhóm 1 đến nhóm 6) , chặng 2 (nhóm 7 đến nhóm 11), chặng 3 (nhóm 12 đến nhóm 16) mà tùy thuộc vào vị trí ung thư ở 1/3 trên, giữa hay dưới. Theo Giáo sư P.Lasser, chủ nhiệm khoa phẫu thuật ung thư viện Gustave- Roussy- Paris, nhận xét: “ Cách phân loại của Nhật tưởng như phức tạp, khó áp dụng nhưng thực sự logic, có lý vì phân bố hạch bạch huyết dạ dày cũng theo vùng” [37]. Cần lưu ý rằng: nhóm 1 (cạnh 20 bờ phải tâm vị) được xếp vào N1 đối với ung thư 1/3 trên, 1/3 giữa dạ dày nhưng lại là N2 đối với ung thư vùng hang môn vị. Nhóm 10 (rốn lách), nhóm 11 (dọc động mạch lách) được xếp vào N2 đối với ung thư 1/3 giữa nhưng lại là N3 với ung thư hang môn vị (Bảng 1.2). Phân loại của UICC chia thành 3 nhóm [38]: - pN1: Hạch di căn ung thư cách < 3cm khối u dọc theo bờ cong nhỏ hoặc bờ cong lớn dạ dày. - pN2: Hạch di căn ung thư > 3cm khối u, dọc theo 3 trục động mạch cơ bản của dạ dày (động mạch gan, động mạch thân tạng, động mạch lách). - pN3: Hạch di căn ung thư ở vị trí xa (cạnh động mạch chủ, gốc mạc treo ruột). Cách phân loại này hoàn toàn không tính tới vị trí của ung thư và quan niệm hạch gần, hạch xa, cũng như khái niệm cách u 3 cm dường như ít có giá trị giải phẫu và dễ bị chỉ trích. Đứng trước những cách phân loại khác như này, các tác giả Đức đề nghị 2 loại nạo vét (theo Siewert): nạo vét hạch chuẩn là tương đương dưới 25 hạch lấy được, nạo vét hạch mở rộng là lấy được hơn 25 hạch [39]. Điều này không nêu được vị trí chính xác hạch lấy được nhưng giá trị ở chỗ nhấn mạnh được số lượng hạch cần lấy được để xét nghiệm vi thể. Một số công trình cho thấy là càng nạo vét hạch càng thấy nhiều hạch di căn. Điều này giải thích một phần con số về thời gian sống sau mổ khác nhau tùy theo trường phái, có hoặc không nạo vét hạch. Như vậy giai đoạn II và III của tác giả Nhật Bản chắc chắn khác giai đoạn II và III của một số tác giả Tây Âu và Mỹ vì tại các nước này nạo vét hạch còn hạn chế [40],[41]. c. Phân loại giai đoạn UTDD theo Adachi: Áp dụng phân loại của Dukes vào UTDD. Một cách phân loại UTDD mới đây cũng cần được quan tâm là phân loại UTDD theo Dukes. Năm 1932, Dukes là người đầu tiên phân loại của ung thư