Tài liệu đánh giá kết quả phối hợp gương trị liệu trong phục hồi chức năng bàn tay trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói chung, của ngành phục hồi chức năng nói riêng đối với mọi quốc gia, mọi dân tộc trên thế giới. Theo thống kê, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong thường gặp đứng hàng thứ hai ảnh hưởng tới 15 triệu người trên toàn thế giới [1]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ TBMMN mắc mới hàng năm vào khoảng 700.000 đến 750.000 người, tử vong vào khoảng 130.000 người. Bệnh gây tiêu tốn chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ở nhóm bệnh nhân này lên đến 70 tỷ đôla Mỹ mỗi năm [2]. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ tàn tật cao nhất. Hiện có 486.400 người bị mất sức lao động, tàn tật do TBMMN [3]. Với dân số 80 triệu dân, mỗi năm có khoảng 200.000 người bị TBMMN, tử vong khoảng 100.000 người. Theo một nghiên cứu cấp Bộ về TBMMN tại 3 tỉnh: thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang và Kiên Giang tỷ lệ mới mắc mỗi năm là 2,5/1000 dân, tỷ lệ tử vong 1,31/1000 dân. Tuy tỉ lệ tử vong không cao bằng chảy máu não nhưng nhồi máu não luôn được quan tâm do nó chiếm đến 80 - 85% tổng số bệnh nhân bị TBMMN và là nguyên nhân chính gây tàn phế ở người trưởng thành [4]. Với sự phát triển y học, ngày nay số bệnh nhân bị TBMMN được cứu sống ngày càng nhiều, song tỷ lệ người bị di chứng và tàn tật do TBMMN cũng tăng lên [5]. Đặc biệt là di chứng về vận động. Theo thống kê của Bộ Lao Động – Thương binh – Xã hội (2005) cả nước có khoảng 5,3 triệu người tàn tật, khuyết tật vận động là cao nhất chiếm tỷ lệ 51,9% [6]. Trong đó di chứng làm giảm và mất vận động của chi trên chiếm tỉ lệ lớn. Theo nghiên cứu của Desrosiers (2006) các di chứng ở chi trên và bàn tay chiếm 69% [7]. 2 Bàn tay là một trong những bộ phận quan trọng nhất của cơ thể con người. Các ngón tay là nơi tập trung dày đặc các dây thần kinh, nhận nhiều phản hồi xúc giác nhất, và là nơi định vị lớn nhất trên cơ thể người. Cùng với khối óc, bàn tay con người là công cụ để thực hiện các hoạt động tinh vi, từ đó tạo ra của cải vật chất cho xã hội. Việc xuất hiện các di chứng ở bàn tay sau TBMMN sẽ khiến bệnh nhân không thể thực hiện được các chức năng sinh hoạt hàng ngày, không thể lao động tạo ra của cải vật chất nuôi sống cho bản thân. Thậm chí, trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Vì vậy, việc phục hồi tối đa chức năng của bàn tay bên liệt là một nhu cầu vô cùng cấp thiết. Hiện nay, bên cạnh các phương pháp PHCN cơ bản như vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, kích thích điện, đặt vị thế, dụng cụ chỉnh trực… thì có nhiều phương pháp mới được phối hợp áp dụng như kỹ thuật vận động cưỡng bức (CMIT), Robot, phương pháp gương trị liệu…. Sự ra đời của các phương pháp mới đã góp phần làm giảm tối đa di chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Phương pháp gương để PHCN bàn tay liệt là một phương pháp mới đã được áp dụng thành công ở nhiều nước trên thế giới. Song ở Việt Nam, chưa có một nghiên cứu chính thức nào về phương pháp này. Trong khi đây là một phương pháp đem lại hiệu quả, đơn giản, dễ thực hiện, dễ áp dụng ở các trung tâm lớn hoặc các tuyến cơ sở. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phối hợp gương trị liệu trong phục hồi chức năng bàn tay trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não” nhằm mục tiêu: “Đánh giá kết quả phối hợp gương trị liệu trong phục hồi chức năng bàn tay trên bệnh nhân liệt nửa người ở giai đoạn hồi phục do nhồi máu não” 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TBMMN 1.1.1. Định nghĩa và phân loại về TBMMN Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1990: “TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” [8]. 1.1.2. Phân loại [9], [10] Tùy thuộc vào bản chất tổn thương, TBMMN chia thành 2 thể lớn: 1.1.2.1. Nhồi máu não (Thiếu máu não cục bộ) * Khái niệm: là tình trạng khi một mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử. * Phân loại: - Cơn thiếu máu não thoáng qua: tai biến phục hồi hoàn toàn trong 24 giờ. Loại này thường được coi là yếu tố nguy cơ của thiếu máu não cục bộ hình thành. - Thiếu máu não cục bộ hồi phục: tai biến phục hồi trên 24 giờ không để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể. - Thiếu máu não cục bộ hình thành: thời gian phục hồi kéo dài, để lại di chứng hoặc tử vong. Ngoài ra còn có nhồi máu lỗ khuyết: là thể bệnh đặc biệt của NMN. * Triệu chứng: - Lâm sàng: thường gặp là liệt nửa người, không hoặc rối loạn ý thức nhẹ, liệt các dây thần kinh sọ, không có dấu hiệu màng não. - Cận lâm sàng: + Chọc dò dịch não tủy: nếu chảy máu vào khoang não - tủy dịch có thể trong, không có hồng cầu. 4 + Chụp cắt lớp vi tính não: cho biết vị trí, kích thước ổ nhồi máu, biểu hiện trên hình ảnh có vùng giảm tỷ trọng tự nhiên trong nhu mô não. + Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: cho thấy các cấu trúc nội sọ của mặt phẳng không gian, phát hiện tổn thương giai đoạn sớm. 1.2.2. Chảy máu não Là hiện tượng máu thoát ra khỏi mạch máu chảy vào nhu mô não. Có thể chảy máu não ở nhiều vị trí trong não như vùng bao trong, vùng nhân xám trung ương, thuỳ não, thân não, tiểu não. 1.1.3. Giải phẫu động mạch cấp máu cho não, định khu tổn thương [11] Các tế bào thần kinh của não đòi hỏi nhu cầu oxy rất cao. Trong điều kiện nghỉ ngơi, chuyển hoá của não chiếm khoảng 15% chuyển hoá toàn thân mặc dù não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể. Nhiều mô của cơ thể có thể chịu đựng tình trạng thiếu oxy trong nhiều phút, thậm chí tới nửa giờ. Song chỉ cần ngừng cung cấp máu trong 5 – 6 phút thì sẽ gây nên các tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Hiện nay, TBMMN do NMN, hoặc chảy máu não là những nguyên nhân chính của tử vong và tàn phế [12]. Sự cấp máu động mạch cho não đến từ động mạch cảnh trong và động mạch sống nền. Hình 1.1. Động mạch nuôi não [11] 1. Động mạch cảnh trong 2. Động mạch thông sau 3. Động mạch sống nền 4. Động mạch đốt sống 5 1.1.3.1. Động mạch cảnh trong Hệ động mạch cảnh trong bao gồm: - Động mạch não trước - Động mạch não giữa - Động mạch thông sau - Động mạch mạc trước * Động mạch não trước - Động mạch này tách ra các nhánh vỏ và nhánh trung tâm. - Các nhánh vỏ cấp máu cho các vùng vận động và cảm giác thân thể ở chi dưới. Các nhánh trung tâm cấp máu cho thể trai, đầu của nhân đuôi và bao trong. - Tắc động mạch não trước gây liệt nửa người bên đối diện, chân nặng hơn tay. Mất cảm giác ở khu vực bên liệt (ưu thế bàn chân và cẳng tay). * Động mạch não giữa Động mạch não giữa cũng chia thành các nhánh vỏ và nhánh trung tâm. - Các nhánh vỏ chia thành 2 nhánh chính là nhánh vỏ dưới và nhánh vỏ trên. + Nhánh vỏ dưới cấp máu cho mặt ngoài thuỳ thái dương và hồi góc. + Nhánh vỏ trên cấp máu cho thuỳ trán và thuỳ đỉnh. Các nhánh vỏ của động mạch não giữa cấp máu cho mặt ngoài bán cầu, nơi có vùng vỏ vận động và cảm giác thân thể cho chi trên, đặc biệt là bàn tay. - Các nhánh trung tâm gồm các nhánh vân ngoài gần và nhánh vân ngoài xa. Các nhánh này cấp máu cho nhân nền và bao trong. NMN hoặc chảy máu não thường xảy ra ở các nhánh trung tâm do chúng có đường kính nhỏ và thành mạch dễ vỡ. Trong khi đó bao trong là con đường duy nhất liên kết vỏ đại não và các vùng khác của trục thần kinh, hậu quả của tổn thương cấu trúc này hết sức nặng nề. Các dấu hiệu thần kinh sảy ra tổn thương bao trong bao gồm liệt cứng và mất cảm giác nửa người bên đối diện, ưu thế mặt và tay. 6 * Động mạch thông sau Tách ra thành nhiều nhánh nhỏ: động mạch trung tâm sau trong, nhánh giao thoa thị giác, động mạch ụ xám, động mạch nội đồi - ụ, nhánh hạ nội đồi và nhánh thần kinh vận nhãn. Các nhánh này cấp máu cho mặt trong đồi thị và các thành của não thất III. * Động mạch mạc trước Nhánh nông tưới máu cho vỏ não, nhánh sâu tưới máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, nhân đuôi, đám rối mạch mạc trước của sừng thái dương não thất bên. Tắc động mạch mạc trước gây liệt nửa người đồng đều bên đối diện, mất cảm giác nửa người, bán manh cùng tên. 1.1.3.2. Động mạch sống nền Từ động mạch dưới đòn đi lên các lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ và hợp vào động mạch cùng tên bên đối diện tạo thành động mạch thân nền. Động mạch thân nền đến bờ trên cầu não chia đôi thành hai động mạch não sau tưới máu cho mặt trong và dưới thuỳ thái dương, thuỳ chẩm, 2/3 sau đồi thị. 1.1.4. Cơ chế phục hồi sau TBMMN [13] - Các nhà khoa học đã chứng minh có sự tái tổ chức trong não người để điều chỉnh sự phục hồi sau TBMMN. Thực nghiệm cho thấy rằng, trong não người bình thường có một số vùng, đặc biệt ở vùng vỏ có khả năng thay đổi cấu trúc và chức năng để thích nghi với sự thay đổi của môi trường sống. Quá trình này có được là do tính mềm dẻo hay linh động của não (plasticity). Các nghiên cứu mới nhất gần đây cho thấy rằng việc PHCN sau đột quỵ liên quan chặt chẽ với việc tái tổ chức của vùng vỏ não quanh ổ nhồi máu cùng bên và các vùng vỏ não liên quan đối bên. Các nghiên cứu về từ trường xuyên sọ mới đây cũng cho thấy rằng sự giảm ức chế quanh vùng tổn thương và các rối loạn ức chế trong vỏ não vận động đối bên tổn thương đóng vai trò quan trọng trong quá trình tái tổ chức [14]. Những nghiên cứu trên động vật cũng cho 7 thấy rằng rõ ràng sau khi tổn thương não cục bộ, có sự thay đổi ở mức tế bào và phân tử ở các vùng quanh não và xa tổn thương [15]. Ở mức tế bào khi thiếu máu sẽ xuất hiện một môi trường đặc biệt cho các sợi trục sống sót mọc các nhánh mới và tạo các liên kết mới trong tháng đầu tiên [16]. Jones và cộng sự cũng thấy bằng chứng của sự thay đổi cấu trúc là tăng sinh các nhánh đuôi gai và synap [17]. Các protein phát triển bình thường không có trong não người nhưng lại thấy sau NMN và chúng phát huy hiệu quả trong nhiều ngày, nhiều tháng [18]. Các protein này ảnh hưởng đến sự phát triển của các neuron, quá trình sinh mạch máu và các tế bào. Hơn nữa có sự di chuyển các neuron trưởng thành tới vùng quanh não tổn thương một phần qua trung gian bởi cytokine erythropoietin [19]. Tất cả những gợi ý này nhằm chứng tỏ một điều rằng có sự thay đổi về cấu trúc của não sau TBMMN. - Nhiều nghiên cứu về hình ảnh chức năng cũng cho thấy sự hoạt động của vùng vận động chính bên não không bị tổn thương có liên quan chặt chẽ đến vận động của bệnh nhân TBMMN [20]. - Theo Baner [21] có thể có các cơ chế sinh học trong hồi phục não như sau: * Đối với mạng lưới thần kinh gồm có: + Phục hồi khả năng kích hoạt các tế bào thần kinh. + Hoạt hoá các đường dự trữ. + Hoạt hoá những mạng lưới mà bình thường không hoạt động (bán cầu não đối bên tổn thương, vỏ não tiền vận động cùng bên). + Điều hoà tính dễ bị kích thích bằng các chất dẫn truyền thần kinh. * Đối với Synap gồm có: + Điều hoà các tín hiệu về chức năng dinh dưỡng trong tế bào thần kinh (yếu tố dinh dưỡng thần kinh, protein kinases). + Thay đổi tính mềm dẻo của synap: các chất điều hoà peptit và các chất dẫn truyền thần kinh làm thay đổi tính dễ bị kích thích của 8 synap, làm giảm sự nhạy cảm của các thụ cảm thể sau synap, bộc lộ những synap có liên quan đến vận động, mọc thêm đuôi gai… + Mọc sợi trục và đuôi gai từ những neuron không bị tổn thương. + Tái sinh sợi trục, tái myelin hoá, tái sinh thần kinh. + Phục hồi các đường dẫn truyền bị tổn thương, thay đổi kênh ion sợi trục. - Một vấn đề thời sự hơn hiện nay là các tế bào thần kinh gương soi (mirror neurons). Theo Bucino và cộng sự [22] thì các tế bào thần kinh này xuất hiện trong quá trình quan sát những vận động mẫu như khi nhìn hình ảnh vận động qua gương hoặc nhìn người khác vận động. Hệ thống tế bào thần kinh gương soi này lần đầu tiên được tìm thấy ở vùng vỏ não tiền vận động và phía dưới thuỳ đỉnh ở não khỉ. Hiện nay người ta cũng đã xác định có hệ thống tế bào thần kinh gương soi tương tự ở não người. Những nghiên cứu gần đây cũng cho rằng, tế bào thần kinh gương soi đóng vai trò quan trọng trong việc ghi nhớ, bắt chước, học tập các hình ảnh vận động quan sát được cho bên liệt và đây được coi là một hướng điều trị mới trong luyện tập PHCN cho bệnh nhân liệt nửa người sau TBMMN. Hình 1.2. Vị trí giải phẫu của mirror neuron (Vùng F5) [23] 1.1.5. Dịch tễ học 1.1.5.1. Thế giới Theo thống kê của WHO thì TBMMN là một trong mười nguyên nhân gây tử vong cao nhất [9]. 9 Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 700.000 trường hợp mới mắc [2], có hơn một nửa bệnh nhân trong số này được đưa vào viện trong tình trạng cấp tính, phần lớn bệnh nhân được cứu sống nhưng 40% số họ bị tàn tật nghiêm trọng [24]. Theo Russel 50% bệnh nhân sống sót sau TBMMN bị tàn tật [25]. Tại Pháp, tỉ lệ mới mắc theo Giroud là 145/100.000. Tính toàn Châu Âu, số người mắc tai biến lần đầu tiên trong khoảng 141 - 219/100.000 dân [26]. Tại Châu Á, theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, bệnh nhân TBMMN điều trị ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philipin 10%, Triều Tiên 16%, Indonexia 8%, Việt Nam 7%, Malaixia 2% [27]. Nghiên cứu TBMMN ở mười nước Đông Nam Á cho thấy NMN gặp 65,4%, chảy máu não là 21,3%. Với tuổi thọ trung bình ngày càng cao, vấn đề TBMMN đã và đang trở thành sự quan tâm của y tế và cộng đồng [28]. 1.1.5.2. Việt Nam - Các nghiên cứu về TBMMN nói chung và NMN nói riêng đã được tiến hành từ những năm 1960. - Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thông và cộng sự về TBMMN trong 10 năm (2003 – 2012) tại Trung tâm Đột quỵ bệnh viện Trung ương Quân đội 108 có 5256 bệnh nhân điều trị [29]. - Tại Khoa bệnh lý mạch máu não BV 115 số bệnh nhân tiếp nhận không ngừng tăng, năm 2005 nhận 1210 nhưng 2013 nhận 7923 bệnh nhân, các đơn vị đột quỵ khác của thành phố Hồ Chí Minh con số đều tăng [3]. - Theo Nguyễn Văn Đăng, tỉ lệ mới mắc ở Hà Nội là 131/100.000 dân [30]. - Theo nghiên cứu của Dương Xuân Đạm, Cao Minh Châu, Nguyễn Văn Triệu ở Hải Dương (2008) thì tỷ lệ hiện mắc là 374/100.000 dân [31]. - Theo Lê Văn Thính, NMN ở lứa tuổi trẻ từ 26 – 45 chiếm tỷ lệ 51,81% [32]. Theo Doãn Thị Huyền, bệnh nhân NMN động mạch não giữa tuổi trên 45 là 87,5%, tỷ lệ nam/nữ là 1,55/1 [33]. 10 - Tỷ lệ di chứng nhẹ và vừa của TBMMN là 68,42%, tỷ lệ di chứng nặng là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96%. Tỷ lệ người bị TBMMN đang sống tại cộng đồng có nhu cầu PHCN là 94% [34]. 1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG – SINH LÝ CHI PHỐI VẬN ĐỘNG BÀN TAY VÀ CHI TRÊN [11], [35], [36]. Việc kiểm soát cử động của cơ thể nói chung và của bàn tay nói riêng là rất phức tạp. Trong đó các diện vận động của vỏ não đóng vai trò chủ yếu trong khởi động và kiểm soát các cử động chính xác của cơ. Các nhân dưới vỏ giúp thiết lập các mức trương lực cơ bình thường. Tiểu não hỗ trợ vỏ não vận động và các nhân dưới vỏ làm cho cử động của cơ thể được mềm mại, phối hợp nhịp nhàng và giữ vững tư thế cân bằng bình thường. 1.2.1. Vùng vận động vỏ não Broadman chia vỏ não thành 52 vùng. Vùng vận động vỏ não chiếm 3,9% toàn vỏ não. Gồm có các diện vận động nguyên thuỷ và những diện liên hợp vận động. Hình 1.3. Sơ đồ Broadman vùng bán cầu não mặt ngoài [11] 1.2.1.1. Diện vận động nguyên thuỷ Còn gọi là vùng vận động chính tương ứng với hồi trước trung tâm hay vùng 4 Broadmann. Vùng vận động này chi phối cho sự co cơ của nửa người đối bên. 11 Hình 1.4. Đối chiếu chi phối vận động bàn tay ở vỏ não [11]. Trên sơ đồ này cũng cho thấy phần nào của cơ thể càng có nhiều cử động phức tạp và tinh tế thì diện tích vùng chi phối của nó trên vỏ não càng lớn, ví dụ như các động tác của bàn tay, ngón tay đặc biệt là ngón cái, cử động mặt, lưỡi, cơ quan phát âm. Chính vì vậy khi bị liệt nửa người do NMN thì các động tác tinh vi của bàn tay bao giờ cũng hồi phục muộn hơn và đòi hỏi PHCN thời gian lâu hơn. 1.2.1.2. Diện liên hợp vận động [12] * Vùng tiền vận động (vùng 6 Broadman): cùng với nhân nền, đồi thị và vùng vận động nguyên thuỷ điều khiển các vận động có tính chất phối hợp phức tạp, tinh vi và làm ngân hàng ký ức cho các cử động đó. Ví dụ như điều khiển động tác của vai, cánh tay sao cho phù hợp với động tác của bàn tay. - Trong vùng tiền vận động còn có một số vùng đặc biệt như vùng khéo tay, ở phía trước vùng vận động chính của bàn và ngón tay. Khi bị tổn thương vùng này cử động của bàn tay trở nên không phối hợp và không mục đích. * Vùng vận động bổ túc (vùng 8 Broadman): cùng với vùng tiền vận động tạo nên các cử động liên quan đến tư thế, cử động tinh vi và khéo léo của tay. Khi kích thích vùng này thường gây động tác nắm bàn tay. 12 1.2.2. Các đường dẫn truyền thần kinh vận động 1.2.2.1. Đường dẫn truyền vận động chính (Hệ tháp) * Dải vỏ - tuỷ [11] Trước đây còn gọi là bó tháp hay bó vỏ gai song hiện nay hai tên này ít dùng. Dải vỏ - tuỷ là một đường vận động chính đi từ vỏ não vận động chạy xuống hành tuỷ và tuỷ sống, chi phối vận động hữu ý cho các cơ xương ở cổ, thân và tứ chi. - Bắt nguồn chủ yếu từ diện vận động nguyên thuỷ. Các sợi trục tập hợp lại đi qua trung tâm bầu dục vào bao trong, qua cuống não, cầu não đến hành não thì có 90% số sợi bắt chéo sang bên đối diện tạo thành dải vỏ tuỷ bên (còn gọi là bó tháp chéo). Vì vậy, khi bị NMN bên này sẽ gây liệt vận động nửa người bên đối diện. 10% còn lại đi thẳng ở trước hành não tạo thành dải vỏ tuỷ trước (còn gọi là bó tháp thẳng). Đến tuỷ sống tiếp xúc với tế bào thần kinh vận động ngoại biên ở sừng trước tuỷ sống. - Dải vỏ - tuỷ kiểm soát chủ yếu các cử động khéo léo, tinh vi của các cơ ở bàn tay, đặc biệt là ngón tay. 1.2.2.2. Đường dẫn truyền vận động phụ (Hệ ngoại tháp) Đi từ vỏ não xuống tuỷ sống gián tiếp qua các nhân dưới vỏ xuống đến sừng trước tuỷ bao gồm: bó đỏ - tuỷ, bó lưới - tuỷ, bó vỏ - cầu, bó vỏ - mái, bó tiền đình - tuỷ. Trong đó có bó đỏ - tuỷ, bó lưới - tuỷ, bó tiền đình - tuỷ ảnh hưởng nhiều đến vận động của bàn tay. * Bó đỏ - tuỷ Kích thích noron vận động cơ gấp và ức chế noron vận động cơ duỗi, đặc biệt là các noron chi phối cho các cơ ở cẳng tay, bàn tay và ngón tay. Chính vì vậy nó phù trợ cho chức năng của dải vỏ tuỷ (bó tháp). * Bó lưới - tuỷ Ảnh hưởng đến các cơ duỗi cạnh sống cũng như cơ duỗi các chi. 13 * Bó tiền đình - tuỷ Các xung động truyền theo bó này có tác dụng làm tăng trương lực các cơ duỗi ở tay, cổ và lưng. 1.2.3. Trương lực cơ, ảnh hưởng của trương lực cơ đến vận động tay [36] Trương lực cơ được chi phối bởi phản xạ trương lực cơ nguyên phát và thứ phát ở tuỷ sống. Khi có tổn thương não, hoạt động của các tế bào thần kinh ở tuỷ sống ở trạng thái thoát ức chế, dần xuất hiện mẫu co cứng và các phản xạ đồng vận ở các chi. Mẫu co cứng thể hiện bằng hiện tượng tăng trương lực các cơ gập ở tay và các cơ duỗi ở chân như sau: + Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị đẩy xuống dưới. + Khớp vai khép, xoay trong. + Khớp khuỷu gấp, cẳng tay quay sấp. + Khớp cổ tay gấp về phía lòng, bàn tay nghiêng về phía xương trụ. + Các ngón tay gấp, khép. Hình 1.5. Mẫu co cứng 1.2.4. Sự hỗ trợ vận động bàn tay của các khớp khác * Khớp cổ tay: nghiêng trụ để đưa ngón cái vào phía trục của cẳng tay. Nghiêng quay để đưa bàn tay tới gần cơ thể, như cầm thìa để ăn. * Khớp khuỷu tay: gập duỗi khuỷu giúp định hướng cẳng tay để đưa bàn tay đến gần hoặc ra xa đồ vật. Quay sấp, quay ngửa cẳng tay tạo điều kiện thuận lợi để bàn tay thực hiện các động tác dễ dàng. * Khớp vai: là khớp chỏm cầu có khả năng vận động linh hoạt trong khi cần thao tác bàn tay. * Cột sống: giúp ổn định và cân bằng hai khớp vai giúp cử động bàn tay. 14 1.3. GIẢI PHẪU – SINH LÝ CHỨC NĂNG BÀN TAY 1.3.1. Giải phẫu chức năng bàn tay [37] 1.3.1.1. Xương Hình 1.6. Giải phẫu xương bàn tay [37] * Các xương cổ tay: có tám xương nhỏ xếp thành một khối gồm hai hàng: + Hàng trên đi từ ngón cái đến ngón út là xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp và xương đậu. + Hàng dưới có xương thang, xương thê, xương cả, xương móc. * Các xương bàn tay: gồm năm xương đốt bàn tay. Mỗi xương đốt bàn tay bao gồm có một nền, một thân và một chỏm. * Các xương của ngón tay: mỗi ngón có ba đốt xương là đốt gần, đốt giữa, đốt xa. Riêng ngón cái có hai đốt. 1.3.1.2. Khớp * Khớp quay - cổ tay Cấu tạo khớp cổ tay, phía cẳng tay là xương quay, phía bàn tay là xương thuyền, xương nguyệt và xương tháp. Khớp tạo động tác gập, duỗi, dang, khép. Động tác sấp, ngửa bàn tay xảy ra cùng động tác sấp, ngửa cẳng tay. * Các khớp cổ tay - đốt bàn tay: Được tạo bởi các xương hàng dưới cổ tay với nền các xương đốt bàn tay. Khớp cổ tay - đốt bàn thứ I được tạo bởi xương thang và nền xương đốt bàn tay thứ I và tạo ra động tác dang, khép, gập, duỗi, đối chiếu ngón cái với các ngón tay khác. 15 * Các khớp đốt bàn - ngón tay Cấu tạo bởi chỏm các xương đốt bàn tay và nền đốt gần các ngón tay. Khớp này thực hiện các động tác gập, duỗi, dang, khép ngón tay. * Các khớp gian đốt ngón tay Có hình ròng rọc. Khớp tạo động tác gập, duỗi ngón tay. 1.3.1.3. Các cơ nội tại bàn tay  Nhóm cơ giữa mặt gan tay * Các cơ giun Là gân của cơ gập sâu các ngón tay. Những cơ này đi tới các ngón tay, trừ ngón cái, bám tận phía ngoài các gân duỗi từ ngón thứ II đến ngón thứ V. Cơ gập các đốt gần ngón tay từ thứ II đến thứ V. Do thần kinh giữa, thần kinh trụ chi phối. Hình 1.7. Cơ giun [37] * Các cơ gian cốt gan tay Có ba cơ nhỏ nằm trong khoảng cách giữa các xương đốt bàn tay từ thứ II đến thứ V. Cơ từ mặt trong trông về phía bên trục bàn tay của các xương đốt bàn tay thứ II, IV, V. Cơ làm gập các đốt gần các ngón tay này và khép vào ngón tay giữa. Hình 1.8. Cơ gian cốt gan tay [37] * Các cơ gian cốt mu tay Có bốn cơ nhỏ nằm trong khoảng cách giữa các xương đốt bàn tay. Cơ làm gập các đốt gần các ngón tay này và khép chúng vào ngón tay giữa. Thần kinh chi phối là thần kinh trụ. Hình 1.9. Cơ gian cốt mu tay [37]  Nhóm cơ ô mô cái: cơ gập ngắn ngón cái, cơ dang ngắn ngón cái, cơ khép ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái. Đây là các cơ nhỏ có chức năng giống như tên gọi. Do thần kinh trụ và thần kinh giữa chi phối. 16  Nhóm cơ ô mô út Gồm cơ gan tay ngắn, cơ dang ngón út, cơ gập ngắn ngón út, cơ đối chiếu ngón út. Cơ gan tay ngắn có chức năng làm giãn da ở ô mô út. Các cơ còn lại có chức năng giống như tên gọi. Do thần kinh trụ chi phối. 1.3.1.4. Các cử động  Các cử động của khớp cổ tay * Gập bàn tay - Cơ chủ vận: cơ gập cổ tay quay, cơ gập cổ tay trụ. - Cơ trợ vận: cơ gan tay dài, các cơ gập ngón, cơ gập ngón cái. * Duỗi bàn tay - Cơ chủ vận: cơ duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tay quay ngắn, duỗi cổ tay trụ. - Cơ trợ vận: cơ duỗi các ngón và cơ duỗi ngón cái. * Khép bàn tay: còn gọi là nghiêng trụ hay nghiêng trong bàn tay. Khép bàn tay xảy ra theo nguyên tắc hình bình hành lực với sự tham gia của cơ gập cổ tay trụ và cơ duỗi cổ tay trụ. * Dang bàn tay: còn gọi là nghiêng quay hay nghiêng ngoài bàn tay. Dang bàn tay là do các cơ khác có hướng lực làm dang bàn tay.  Các cử động của khớp ngón tay * Gập ngón tay: do cơ gập nông các ngón, cơ gập sâu các ngón, cơ gập dài ngón cái phụ trách vận động. * Duỗi ngón tay: do cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón trỏ, cơ duỗi ngón út, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái phụ trách vận động. * Dang ngón cái: do cơ dang dài ngón cái phụ trách vận động. 1.3.2. Sinh lý chức năng bàn tay Bàn tay là một cơ quan quan trọng nhất của cơ thể. Ngoài hai chức năng quan trọng nhất là chức năng vận động và cảm giác, thì bàn tay còn có chức năng điều hoà thân nhiệt, giao tiếp, diễn đạt tình cảm…[38]. Chính các động tác phức tạp và tinh vi của bàn tay đã thể hiện sự tiến hoá của loài người và góp phần tạo ra sự tiến bộ của xã hội. 17 1.3.2.1. Chức năng vận động [39] Để thực hiện chức năng này, bàn tay phải thực hiện các động tác cầm nắm, buông đồ vật cùng các động tác khéo léo tinh vi với sự tham gia của rất nhiều cơ, sự vận động linh hoạt của các khớp bàn ngón [40]. Trong đó ngón cái đóng vai trò quan trọng vì đảm nhiệm 50% chức năng bàn tay, ngón trỏ đảm nhiệm 20%. Nhờ ngón út mà cầm được các vật lớn. Nhờ ngón giữa, ngón nhẫn mà cầm được các vật nhỏ trong lòng bàn tay.  Để thực hiện chức năng vận động của bàn tay cần phải có một số điều kiện như sau: - Sự toàn vẹn của vận động bàn tay, nhưng cũng là sự toàn vẹn của toàn bộ chi trên. - Khả năng giải mã được những thông tin liên quan đến tổ chức về vận động được truyền đạt trong khi thao tác. Sự nhận thức được những cảm giác này tạo nên giác quan về nhận thức đồ vật bằng cách sờ nắn. - Phối hợp mắt - bàn tay: vận chuyển bàn tay đến đồ vật được thực hiện theo một lập trình vận động đã được làm thành thạo trước đây, vì chỉ làm lại theo những kinh nghiệm đã có từ trước. Một khi sinh hoạt vận động đã được phát ra, chỉ có thị giác mới đưa ra những chỉ dẫn giúp để thay đổi hướng đi của vận động. - Việc cho vào trí nhớ cảm giác - vận động của bàn tay giúp để so sánh các thao tác đã thực hiện qua những kinh nghiệm trước đây. Chức năng này giúp để nhận ra đồ vật dựa trên sự giống nhau (sự đồng dạng) và để chỉnh lại cách cầm nắm.  Các kiểu cầm nắm của bàn tay * Thao tác chung - Bàn tay nắm lại: các ngón được gập lên gan bàn tay và không giữ đồ vật. Đồ vật di chuyển hoặc đi vào hoạt động khi nắm tay tiếp xúc với nó. Ví dụ như di chuyển một đồ vật trên một bề mặt 18 láng, đưa về phía mình một đồ vật đặt trên bàn. - Bàn tay xòe ra: là trường hợp gan bàn tay ấn lên đồ vật. Ví dụ như đưa một đồ vật về phía mình bằng cách cho nó lướt nhẹ trên bàn và thao tác với nó ở bên trên. * Cầm nắm bằng hai tay Đồ vật được cầm giữa cả hai lòng bàn tay hoặc giữa hai gan bàn tay. Nó giúp để lấy và để mang một đồ vật bằng cách đưa hai bàn tay lại gần nhau. Ví dụ như bưng một ly, một chén đưa lên miệng. * Cầm nắm chặt - Bấu vào (níu lấy): bằng cách móc các ngón tay và đặc biệt là hai đốt ngón xa. Ví dụ như mang (xách) một thùng nặng, khi leo núi. - Cầm lấy bằng cách móc hoặc bằng ngón tay – gan bàn tay: giúp cầm nắm đồ vật có thể tích trung bình bằng cách giữ nó một cách chủ động ở giữa các ngón tay gập mạnh với mặt gan tay. Ví dụ như nâng một va li lên ở chỗ tay nắm. - Cầm lấy mạnh dọc theo hình trụ hoặc nắm chặt trong lòng bàn tay hoặc nắm tay: giống cách cầm nắm bằng ngón tay - gan bàn tay nhưng các ngón tay nắm lại, kể cả ngón cái. Ví dụ như cầm nắm đồ vật dạng khối, cán cuốc, búa, cốc, tay bám lên một thanh cố định. 19 - Nắm trong lòng bàn tay hoặc nắm theo hướng: cầm lấy bằng cả bàn tay một đồ vật hình trụ, ngón cái duỗi thẳng ra để cầm nắm chặt và điều khiển đồ vật đi theo những hướng khác nhau trong không gian. Ví dụ như sử dụng một dụng cụ có cán, điều khiển nhịp nhàng cổ tay khi quăng cần câu. - Cầm nắm bằng ngón tay - mô cái: cách cầm nắm này tạo một áp lực đáng kể lên một đồ vật được giữ vững giữa một bên là những ngón tay hơi gập và bên kia là nền của ngón cái. Ví dụ như sử dụng hai gọng kìm. - Cầm nắm bằng các ngón tay kiểu mỏ vịt: giúp đưa ngón cái được giữ thẳng đến gần các ngón khác. Cách cầm này giúp cho bàn tay áp sát lên một đồ vật phẳng có thể tích trung bình. Ví dụ như lấy một quyển sách trong giá sách. - Cầm theo hình cầu hoặc cầm nắm ở nhiều cực: bàn tay áp sát vòng theo chu vi của một đồ vật to lớn hình cầu làm cho ngón cái phải đặt đối diện với các ngón khác để cầm đồ vật. Ví dụ như vặn chặt một bóng đèn điện, cầm một cái chén, cầm một quả bóng quần vợt, cầm một trái cây to lớn như trái táo. 20 * Cầm nắm tinh vi (cầm các vật nhỏ, mảnh) - Tách rời các ngón tay: mỗi ngón sẽ cử động một cách độc lập giúp sử dụng được một ngón nhưng độc lập với những ngón khác. Ví dụ như ấn số của máy điện thoại, gõ bàn phím của máy vi tính. - Cầm lấy ở khe ngón: giữ đồ vật ở giữa hai mặt đối nhau của hai ngón tay kế cận nhau. Nó được sử dụng nhiều hơn bên chi thuận giữa ngón trỏ và ngón giữa. Ví dụ như kẹp một điếu thuốc lá. - Kẹp một bên hoặc cầm nắm với ngón cái - ngón trỏ: giúp ấn mạnh múp ngón cái lên vùng mặt quay đốt ngón I và II của ngón trỏ hơi gập. Ví dụ như cầm một chìa khóa, cắt thịt. - Đối chiếu múp ngón cái - ngón trỏ: giúp cho việc cầm lấy hoặc thao tác những đồ vật có thể tích không đáng kể giữa các ngón cái và ngón trỏ. Các khớp gian đốt ngón tay xa thì liên kết với nhau. Ví dụ như sờ lên miếng vải để ước lượng được chất lượng của vải, hoặc lật những trang sách.