Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật u lành tính tuyến giáp một bên có sử dụng dao siêu âm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến giáp là tình trạng khi có sự xuất hiện của một hoặc nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp. Nghiên cứu trên thế giới cho thấy u tuyến giáp được phát hiện với tỷ lệ cao, khoảng từ 4 - 7% dân số [1]. Đa số các khối u là lành tính chiếm khoảng 90 - 95%, các khối u ác tính chiếm khoảng 5 - 10%. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam là 4/1, hay gặp nhất ở độ tuổi 30 - 59 tuổi [2],[3]. Phần lớn các khối u lành tính tuyến giáp tiến triển âm thầm, giai đoạn ẩn bệnh khéo dài, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng nên người bệnh thường không phát hiện sớm cho tới khi khối u đủ to để nhìn thấy hoặc có biểu hiện lâm sàng rõ rệt như khàn tiếng, nuốt vướng, nuốt nghẹn…vv. Khối u lành tính tuyến giáp nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng sẽ mang lại hiệu quả cao cho người bệnh. Phẫu thuật là một trong những phương pháp điều trị quan trọng đối với bệnh nhân u tuyến giáp. Phẫu thuật u lành tính tuyến giáp được chỉ định đối với các trường hợp như: u to gây chèn ép cơ quan xung quanh ảnh hưởng đến chức năng nuốt, thở, nói, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện cường giáp mà không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc u to ảnh hưởng đến thẩm mỹ [3],[4],[5],[6]. Phẫu thuật u tuyến giáp xếp vào phẫu thuật đầu cổ và được thực hiện nhiều bởi các bác sĩ Tai Mũi Họng đã đem lại kết quả tốt, giảm thiểu được các tai biến [2]. Tuyến giáp là tổ chức giàu mạch máu nuôi dưỡng và liên quan với nhiều tổ chức quan trọng xung quanh nên đối với những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật u tuyến giáp vấn đề đặt ra là làm tăng hiệu quả điều trị phẫu thuật và hạn chế tối đa các biến chứng. Cầm máu tốt tạo được phẫu trường an toàn nhằm tránh được các biến chứng phẫu thuật là điều rất quan trọng trong phẫu tích tuyến giáp. Trước đây trong phẫu thuật tuyến giáp việc cầm máu được thực 2 hiện chủ yếu bằng kỹ thuật cặp rồi thắt hay khâu buộc bằng chỉ đòi hỏi tốn thời gian. Gần đây sử dụng dao điện là phương tiện để cắt đốt cầm máu nhưng chưa giảm thiểu được nhiều tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ do nguy cơ bỏng nhiệt làm tổn thương tới các cơ quan xung quanh. Với sự phát triển khoa học và công nghệ ngày càng tăng, mong muốn giảm thiểu các biến chứng của phẫu thuật u tuyến giáp càng đuợc quan tâm nhiều hơn. Cuối thế kỷ 20, dao siêu âm ra đời với đặc điểm là nhiệt độ tỏa ra làm biến tính protein chỉ vào khoảng 50ºC đến 100ºC trong khi dao điện cần đốt nóng mô lên đến hơn 150ºC - 400ºC mới có thể cầm máu. Dao siêu âm còn an toàn hơn do không sử dụng nguồn điện truyền vào bệnh nhân, tránh được bỏng điện. Dao siêu âm đã được sử dụng nhiều trong phẫu thuật ngoại khoa từ 2 thập kỷ trước, nhất là trong phẫu thuật nội soi tạng trong ổ bụng đã đem lại nhiều kết quả tích cực như giảm nhiều thời gian mổ cũng như các biến chứng của phẫu thuật. Hiện nay việc sử dụng dao siêu âm vào phẫu thuật u tuyến giáp là một trong những tiến bộ của phẫu thuật tuyến giáp và lần đầu tiên được ứng dụng ở một số trung tâm y tế lớn tại Việt Nam. Nhờ những ưu điểm của dao siêu âm như: tránh được dị vật chỉ khâu trong lúc phẫu thuật, cầm máu tốt, thời gian phẫu thuật nhanh, bệnh nhân ít đau sau mổ, biến chứng phẫu thuật ít nên phẫu thuật u tuyến giáp có sử dụng dao siêu âm mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân và phẫu thuật viên. Nhằm nghiên cứu kỹ thuật sử dụng dao siêu âm trong quá trình mổ và đánh giá kết quả ứng dụng dao siêu âm trong phẫu thuật u lành tính tuyến giáp một bên, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật u lành tính tuyến giáp một bên có sử dụng dao siêu âm” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm bệnh lý của u lành tính tuyến giáp một bên. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u lành tính tuyến giáp một bên có sử dụng dao siêu âm. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu 1.1.1. Trên thế giới Năm 1543, Andrea Vesalius là người đầu tiên mô tả tuyến giáp, ông cho rằng tuyến giáp giống như tuyến nước bọt có tác dụng làm ẩm khí phế quản. Hơn một thế kỷ sau, Morgagni viết rằng ở vùng cổ có 2 tuyến tiết dịch và chất dịch này được tiết vào máu. Năm 1812, Gay-Lussac phát hiện ra chất iod và rất nhiều bác sĩ đã sử dụng iod trong việc điều trị bướu cổ, tuy nhiên phải đến năm 1895 Eugen Bauman mới chứng minh được sự có mặt của iod trong hợp chất sinh học ở trong tuyến giáp [7]. Năm 1877, Lister công bố một trường hợp cắt bỏ phần lớn tuyến giáp cho bệnh nhân u tuyến giáp [8]. Năm 1884, Mikulicz đã đề nghị phương pháp cắt tuyến giáp hình chóp: sau khi thắt các động mạch giáp trên, phẫu thuật viên tiến hành cắt nhu mô tuyến giáp theo hình chêm và khâu lại mỏm cắt bằng chỉ với mũi vắt [3]. Tuy nhiên, trong thời kỳ đầu do những yếu kém về vô cảm, vô trùng và kỹ thuật mổ nên tỷ lệ tử vong rất cao lên đến 40% ở cuối thế kỷ 19. Ðiều này khiến cho các phẫu thuật viên rất ngại khi phẫu thuật trên tuyến giáp. Phải đến khi Emil Theodor Kocher (25/8/1841 - 7/7/1917) đưa ra những nghiên cứu sâu hơn về tuyến giáp và chủ trương điều trị bệnh bướu cổ bằng phẫu thuật cắt bỏ triệt để tuyến giáp thì căn bệnh mới được khống chế và tỷ lệ tử vong do bướu cổ mới giảm thiểu [2]. Sau này các phẫu thật viên tuyến giáp đều biết "đường rạch Kocher", một đường rạch da ngang, hơi cong lên khoảng 2cm trên khớp ức đòn giúp giảm tối đa các thương tổn. Đến cuối sự nghiệp, Kocher đã thực hiện hơn 4 5.000 ca cắt tuyến giáp để chữa bệnh bướu cổ với tỷ lệ tử vong rất thấp, khoảng 1%. Với những thành tựu vĩ đại từ công trình nghiên cứu về sinh lý học, bệnh học của tuyến giáp và phát kiến về đường mổ tuyến giáp cùng hàng ngàn ca phẫu thuật thành công, Kocher trở thành bác sĩ ngoại khoa đầu tiên được nhận giải Nobel về y học năm 1909. Cùng với những tiến bộ về khoa học hiện đại, việc sử dụng dao điện trong phẫu thuật mổ mở tuyến giáp đã trở nên phổ biến và mang lại những ưu điểm nhất định. Song dao điện sử dụng trong phẫu thuật tuyến giáp vẫn còn tồn tại những hạn chế và biến chứng nhất định do nguy cơ bỏng nhiệt đến các tổ chức xung quanh. Phẫu thuật nội soi vùng cổ được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1996 [9]. Đến năm 1997, Yeung và Huscher đã báo cáo các trường hợp cắt thùy giáp bằng phẫu thuật nội soi [10]. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp có ưu điểm về mặt thẩm mỹ nhưng vẫn còn những hạn chế so với mổ mở tuyến giáp. Ngày nay ở đầu thế kỷ 21, tử vong do phẫu thuật tuyến giáp là không còn và những hậu quả do phẫu thuật tuyến giáp đã giảm nhiều. Do vậy, những yêu cầu của phẫu thuật tuyến giáp trong kỉ nguyên mới là sự tập trung vào việc cải tiến phương pháp phẫu thuật nhằm giảm thiểu các biến chứng trong và sau mổ, giảm lượng máu mất, giảm mức độ đau đến mức tối thiểu, rút ngắn hơn nữa thời gian điều trị nội trú tại viện và cải thiện về thẩm mỹ. Những mục tiêu này đang được đáp ứng bởi phương pháp phẫu thuật tuyến giáp có sử dụng dao siêu âm cũng như những lợi ích của nó mang lại. 1.1.2. Trong nước Tại Việt Nam GS. Hồ Đắc Di được coi là người đầu tiên ứng dụng phẫu thuật Kocher điều trị bệnh bướu giáp và sau đó là Nguyễn Khánh Dư, Nguyễn Xuân Ty ở Bệnh viện Việt Đức [11]. 5 Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có các bệnh về tuyến giáp [12]. Năm 1990 Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh đã nghiên cứu cải tiến một số chi tiết kỹ thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp theo phương pháp O.V Nicolave [13]. Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát hiện được những khối u rất nhỏ (0,5 - 1cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà khi thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót [14]. Năm 2000 Nguyễn Hoài Nam nêu kết quả mổ 162 ca Basedow tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2/1992 - 3/1998 không thấy có tử vong sau mổ, tỷ lệ các biến chứng thấp [15]. Năm 2008 Trần Ngọc Lương có nghiên cứu về cải tiến kỹ thuật cắt tuyến giáp để lại thành sau bằng dao điện trong phẫu thuật u tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương [16]. Trong năm 2012 Trần Ngọc Lương có báo cáo về kết quả phẫu thuật ung thư tuyến giáp có sử dụng dao siêu âm trên 30 bệnh nhân đã mang lại hiệu quả tốt [17]. Trong chuyên ngành Tai Mũi Họng đã có một vài tác giả nghiên cứu về u tuyến giáp. Năm 2006, tác giả Trần Xuân Bách nghiên cứu về chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật của u lành tính tuyến giáp [4]. Năm 2012, tác giả Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học và kết quả mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp [19]. Năm 2013, tác giả Hà Ngọc Hưng có nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật Basedow tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai từ 2008 - 2013 [54]. 6 1.2. Giải phẫu vùng cổ trước, tuyến giáp và tuyến cận giáp 1.2.1. Giải phẫu vùng cổ trước Tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, vì vậy phần giải phẫu chỉ đề cập đến vùng cổ trước và bên: Hình 1.1. Giải phẫu vùng cổ trước [20] Hình 1.2. Giải phẫu vùng cổ bên [20] 7 1.2.1.1. Da, tổ chức dưới da - Cơ bám da cổ: là một dải cơ rộng, ở ngoài lớp nông mạc cổ, bám vào mạc phủ phần trên của cơ ngực lớn và cơ delta, vượt qua xương đòn chạy chếch lên trên và vào trong ở hai bên của cổ. Các sợi trước đến dưới cằm thì đan xen với các sợi của bên đối diện và bám vào phần dưới thân xương hàm dưới. Các sợi sau bắt chéo góc xương hàm dưới và phần trước cơ cắn để bám vào da dưới của mặt. - Các mạc của cổ trước: được tạo nên bởi các mô liên kết, tạo nên các ngăn và khe, chứa đựng các cấu trúc khác nhau. Bao gồm lá nông và lá trước khí quản. + Lá nông mạc cổ: bọc vòng quanh cổ, nằm dưới cơ bám da cổ và các mô dưới da. - Ở trên dính vào đường gáy trên của xương chẩm. - Ở dưới bám vào mỏm cùng vai, xương đòn và bờ trên cán ức. - Ở phía sau dính vào dây chằng gáy và mỏm gai đốt sống cổ VII. Từ đó mạc tách làm hai bó bọc lấy cơ thang. Tới bờ trước cơ này hai lá chập làm một, phủ tam giác cổ sau, rồi lại chẽ làm 2 bọc cơ ức đòn chũm. Khi tới bờ trước cơ này hai lá lại chập làm một để tiếp tục chạy ra trước phủ tam giác cổ trước, và nối tiếp với lá nông bên đối diện ở đường giữa. Ở tam giác cổ trước, lá nông dính vào xương móng nên được chia làm 2 phần trên móng và dưới móng. Phần trên móng: căng từ xương móng tới bờ dưới xương hàm dưới. Phần dưới móng: mạc nông khi tới gần cán ức thì chia làm hai lá dính vào bờ truớc và sau cán ức, tạo nên một khoang trên ức chứa mỡ, các hạch bạch huyết, phần dưới tĩnh mạch cảnh trước và đầu ức của cơ ức đòn chũm. 8 - Mạc các cơ dưới móng: là một chẽ phụ thuộc vào lá nông mạc cổ, gồm hai lá: lá nông bao bọc cơ vai móng và cơ ức móng. Lá sâu bọc cơ ức giáp và cơ giáp móng. Ở trên mạc dính vào xương móng, ở dưới mạc dính vào mặt sau xương đòn và mặt sau cán ức; ở hai bên mạc toả tới tận bờ ngoài cơ vai móng và dính vào lá sâu của bao cơ ức đòn chũm; dọc theo đường giữa, mạc hoà lẫn với lá nông của mạc cổ. - Lá trước khí quản: là một lá mạc mỏng nằm dưới các cơ dưới móng, che phủ ở trước thanh quản, khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp, tạo thành bao tuyến giáp. + Ở trên mạc bám vào xương móng và vào đường chéo sụn giáp. + Ở dưới mạc liên tiếp ở sau xương ức với bao mạc của động mạch chủ và lớp xơ của của ngoại tâm mạc ở trong ngực. + Ở hai bên mạc hoà lẫn với mạc miệng hầu, dọc theo chỗ bám của cơ khít hầu giữa và dưới vào các sừng lớn, sừng nhỏ xương móng và đường chéo sụn giáp, cũng như bờ sau bên của tuyến giáp. Như vậy lá trước khí quản cùng mạc miệng hầu tạo thành 1 ống hình trụ bao quanh các tạng (hầu - thực quản, thanh - khí quản, tuyến giáp - cận giáp).  Các cơ của vùng cổ trước bên (liên quan chủ yếu tới các cơ lớp nông và các cơ lớp giữa dưới móng). - Cơ ức đòn chũm: là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên của cổ. Cơ dày và hẹp ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai đầu. Nguyên uỷ: có hai đầu: + Đầu ức (hay đầu trong): bám vào phần trên mặt trước cán ức. + Đầu đòn (hay ngoài): bám vào mặt trên 1/3 trong xương đòn. Bám tận: vào mặt ngoài mỏm chũm bởi một gân khoẻ và vào ở ngoài đường gáy trên xương chẩm bởi một dải cân nông. 9 - Các cơ dưới móng: gồm 4 cơ, xếp thành 2 lớp. Lớp nông có 2 cơ: cơ ức móng và cơ vai móng. Lớp sâu gồm 2 cơ: cơ ức giáp và cơ giáp móng. Các cơ của 2 lớp giới hạn một khe hình trám ngay trước khí quản gọi là trám mở khí quản. + Cơ ức móng: Nguyên uỷ: bám vào mặt sau cán ức, mặt sau đầu trong xương đòn và dây chằng ức đòn sau. Bám tận: phần trong bờ dưới thân xương móng. + Cơ vai móng: có hai bụng. Bụng dưới: bám vào bờ trên xương bả vai, gần khuyết vai và dây chằng ngang vai trên. Các thớ cơ chụm lại đi lên trên, ra trước tận hết bởi một gân trung gian ở sau cơ ức đòn chũm. Bụng trên: từ gân trung gian đi lên, bám tận vào thân xương móng. Cơ vai móng chạy theo hướng lên trên và vào trong, có thể tách cơ này gạt lên trên ra ngoài để bộc lộ cơ ức giáp, mà ngay phía dưới cơ ức giáp là thuỳ tuyến giáp. + Cơ ức giáp: tiếp giáp ngay mặt trước của thuỳ tuyến giáp, các thớ cơ chạy dọc mặt trước thuỳ tuyến giáp. Do đó có thể vào trực tiếp nhờ vào việc tách dọc cơ này. Nguyên uỷ: bám vào mặt sau cán ức và sụn sườn I. Bám tận: đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp. + Cơ giáp móng: Nguyên uỷ: bám vào đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp. Bám tận: bờ dưới thân và sừng lớn xương móng. 10 1.2.1.2. Mạch và bạch huyết vùng cổ trước Hình 1.3. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 [21] + Động mạch và tĩnh mạch: các động mạch chính của đầu - mặt - cổ là hệ thống động mạch cảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải và trái, khi tới bờ trên sụn giáp chia thành 2 nhánh tận: động mạch cảnh trong cấp huyết cho não và mắt, động mạch cảnh ngoài cấp huyết cho các phần còn lại của đầu, mặt và một phần cổ. Phần còn lại của cổ do các nhánh của động mạch dưới đòn nuôi dưỡng. Phần trình bày này chỉ nêu những điểm của các mạch máu có liên quan đến trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp. + Động mạch cảnh chung: - Nguyên uỷ, đường đi và tận cùng: Động mạch cảch chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ, vậy có một đoạn ở trong ngực. 11 Động mạch cảnh chung phải là một trong hai nhánh tận của thân cánh tay đầu, bắt đầu ở phía sau khớp ức đòn phải đi lên, vậy hoàn toàn ở cổ. Từ nền cổ trở lên đường đi của hai động mạch cảnh chung giống nhau: chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản, khi tới bờ trên sụn giáp, ngang đốt sống cổ 4 thì động mạch cảnh chung phình ra tạo thành xoang cảnh, rồi chia đôi thành 2 động mạch tận: động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Xoang cảnh thường lấn tới cả phần đầu của động mạch cảnh trong. - Liên quan: ở đoạn cổ mỗi động mạch cảnh chung phải và trái nằm trong một rãnh tạo nên bởi: + Thành sau là thân và mỏm ngang các đốt sống cổ 4, 5, 6; che phủ bởi các cơ dài cổ, dài đầu và nguyên uỷ của các cơ bậc thang trước. + Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên tuyến giáp và dây thần kinh thanh quản quặt ngược. + Phía trước ngoài có cơ vai móng bắt chéo và cơ ức đòn chũm đậy lên rãnh, biến rãnh thành một ống lăng trụ tam giác. Ở trong rãnh, đi cùng động mạch có tĩnh mạch cảnh trong ở ngoài, và dây thần kinh lang thang ở góc nhị diện sau động mạch và tĩnh mạch. Tất cả được bọc trong bao cảnh. Động mạch cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào. + Tĩnh mạch cảnh ngoài: Tĩnh mạch tai sau tiếp nối với tĩnh mạch sau hàm dưới ngang mức với góc của xương hàm dưới tạo nên tĩnh mạch cảnh ngoài. Tĩnh mạch cảnh ngoài chạy xuống dưới theo một đường kẻ từ góc hàm tới điểm giữa xương đòn, và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài hay phía trước cơ bậc thang trước. Tĩnh mạch cảnh ngoài nằm trên lá nông của bao cơ ức đòn chũm (lá nông mạc cổ). 12 + Tĩnh mạch cảnh trong: Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu từ não, từ cổ và một phần nông của mặt. Ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình ra tạo nên hành trên tĩnh mạch cảnh, rồi đi xuống dưới cổ trong bao cảnh. Khi tới phía sau đầu ức của xương đòn, tĩnh mạch lại phình ra, tạo nên hành dưới tĩnh mạch cảnh, rồi hợp với tĩnh mạch dưới đòn, tạo nên tĩnh mạch cánh tay đầu. Trên suốt đường đi, tĩnh mạch đi cùng với động mạch cảnh trong ở trên, động mạch cảnh chung ở dưới và dây thần kinh lang thang. Tĩnh mạch cảnh trong nhận các tĩnh mạch sau: * Các tĩnh mạch màng não. * Tĩnh mạch lưỡi. * Tĩnh mạch mặt. * Tĩnh mạch cống ốc tai. * Tĩnh mạch giáp trên. * Các tĩnh mạch giáp giữa. * Đám rối hầu. * Tĩnh mạch ức đòn chũm. * Tĩnh mạch thanh quản trên. + Tĩnh mạch giáp dưới: Bắt đầu từ đám rối giáp đơn ở cực dưới tuyến giáp. Tĩnh mạch giáp dưới phải chạy xuống đổ vào tĩnh mạch tay đầu phải ngay trên tĩnh mạch chủ trên. tĩnh mạch giáp dưới trái đi chếch xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp, rồi đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái. Các tĩnh mạch giáp dưới nhận tĩnh mạch thanh quản dưới, các tĩnh mạch từ khí quản. Có khi hai tĩnh mạch giáp dưới nối với nhau bởi nhiều nhánh và tạo nên một đám rối tĩnh mạch nằm trước khí quản [21]. 13 1.2.2. Giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành. Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi, chạy lên tới xương móng. Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5 - 8cm, rộng từ 2 - 4cm, trọng lượng 40 - 42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm. Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là sụn giáp, cơ nhẫn giáp, cơ khít họng dưới, khí quản, thực quản, thần kinh thanh quản quặt ngược và thần kinh thanh quản trên. Phía trước ngoài liên quan từ nông vào sâu với bụng trên cơ vai móng, cơ ức móng, và cơ ức giáp. Phía ngoài liên quan với bao cảnh và các thành phần của nó. Do được treo vào khung sụn thanh - khí quản bởi các dây chằng treo trước và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào. Đặc tính này cho phép phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ vốn không di động theo nhịp nuốt. 14 Hình 1.4. Tuyến giáp nhìn từ trước [20] Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng giống như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là bao giáp, bao này được hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng. Giữa lớp mô sợi và bao giáp có mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảy máu. Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách. Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên. Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy. Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn. Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản. 15 Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng, tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản vào eo tuyến. Hình 1.5. Mạch máu tuyến giáp [20] Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên. Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống bạch huyết phải. Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới. Vi thể: nhu mô tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy là một nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mô đệm. Hình ảnh nang tuyến là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không rõ, chứa 16 chất nền keo trong lòng nang. Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất, vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất dịch keo đặc hay loãng. Hình 1.6. Mô học tuyến giáp bình thường [22] * Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN) TK TQQN tách ra từ dây thần kinh X. Ở bên trái, TK TQQN chạy vòng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên, còn TK TQQN phải chạy vòng xuống dưới và sau động mạch dưới đòn phải rồi đi lên trên. Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong, ngoài rãnh khí - thực quản và cho các nhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản. Khi tới thanh quản, TK TQQN xuyên qua màng giáp nhẫn vào thanh quản, cho các nhánh chi phối hầu hết các cơ của thanh quản trừ cơ nhẫn giáp. * Thần kinh thanh quản trên (TK TQT) TK TQT tách ra từ thần kinh X, nó chạy xuống dưới dọc thành bên hầu, gần đến sừng trên của sụn giáp thì chia thành 2 nhánh tận là nhánh ngoài và nhánh trong. Nhánh ngoài của TK TQT đi cùng động mạch giáp trên tới sát thùy giáp, nó chạy tới chi phối cho cơ nhẫn giáp. Nhánh trong của TK TQT xuyên qua màng giáp móng cùng động mạch thanh quản trên, cho nhánh cảm giác vùng thượng thanh môn và xoang lê. 17 1.2.3. Giải phẫu tuyến cận giáp Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3 - 4mm và dày khoảng 1 - 2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thường là 4 tuyến, mỗi bên 2 tuyến, một trên và một dưới. Sự tiếp nối giữa hai động mạch giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, và là mốc để tìm tuyến cận giáp. Hình 1.7. Vị trí của tuyến cận giáp và dây TK TQQN (nhìn nghiêng) [20] - Vị trí: + Tuyến cận giáp trên: thường có hơn tuyến cận giáp dưới, nằm ở điểm giữa bờ sau của thuỳ bên tuyến giáp hoặc ở cao hơn một chút. + Tuyến cận giáp dưới: có vị trí thay đổi. + Có thể nằm trong bao tuyến giáp, dưới động mạch giáp dưới, trên cực dưới của thuỳ tuyến giáp khoảng 1,5cm. + Ở sau ngoài bao tuyến giáp, ngay trên động mạch giáp dưới. + Ở bên trong nhu mô, gần đầu dưới của bờ sau thuỳ tuyến giáp. 18 - Mạch máu tuyến cận giáp: Các tuyến cận giáp được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của động mạch giáp dưới hoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên và dưới [21]. 1.3. Sinh lý tuyến giáp 1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4 Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới đồi và tuyến yên. Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin. Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn: - Giai đoạn bắt Iod. - Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử. - Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin. - Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu. Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3 (7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương, chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào [23]. 1.3.2. Tác dụng của T3, T4 - Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể. - Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể. - Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ. - Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp. - Tác dụng lên cơ quan sinh dục. - Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác. 19 1.3.3. Tác dụng của Calcitonin Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ canxi huyết do cơ chế tăng lắng đọng canxi ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [23]. 1.3.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và được tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg). 1.4. U lành tính tuyến giáp một bên 1.4.1. Dịch tễ U lành tính tuyến giáp một bên là bệnh lý hay gặp ở Việt Nam và trên thế giới. Bệnh hay gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới và tần số mắc bệnh tăng lên theo độ tuổi. Tỷ lệ phát hiện qua khám lâm sàng là khoảng 4 - 8% dân số, 10 - 41% qua siêu âm tuyến giáp và 50% trên tiêu bản mô bệnh học trong khám nghiệm tử thi [3],[5],[24]. Đa số các khối u tuyến giáp là lành tính chiếm khoảng 90 - 95%, các khối u ác tính chiếm khoảng 5 - 10% [3]. U tuyến giáp ở Mỹ mỗi năm phát hiện thêm khoảng 0,1% dân số, ước tính khoảng 300.000 người mắc mới trong năm 2007, khả năng mắc bệnh tuyến giáp trong đời người là 10% [25]. U tuyến (adenoma) tuyến giáp là dạng tổn thương lành tính hay gặp nhất. Trong đó nang tuyến giáp gặp ở khoảng 15 - 20% trong tổng số các bệnh nhân tuyến giáp. 20 Tại Việt Nam việc chẩn đoán u tuyến giáp đã có những tiến bộ sau khi Phạm Gia Khải tiến hành siêu âm tuyến giáp đầu tiên vào năm 1982 và siêu âm tuyến giáp đã trở thành một phương pháp cận lâm sàng thường quy trong việc phát hiện, chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý tuyến giáp. Phương pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ lần đầu tiên được Nguyễn Vượng thực hiện và tạo cơ sở cho chẩn đoán tế bào trở thành một trong những tiêu chuẩn quyết định để chọn lựa phương pháp điều trị. Đây là một kỹ thuật vừa dễ thực hiện, tiết kiệm lại có độ chính xác, độ đặc hiệu cao [12]. 1.4.2. Yếu tố nguy cơ - Yếu tố được đề cập nhiều nhất là tiền sử chiếu tia phóng xạ vào vùng đầu cổ (kể cả sống trong môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điều trị các bệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ. Liều chiếu 1 Gy tia X hoặc tia Gamma sẽ làm tăng nguy cơ u giáp ác tính lên 8,7 lần [26]. - Giới: u tuyến giáp gặp ở nữ nhiều gấp 4 lần nam giới. - Chế độ ăn: u tuyến giáp thường gặp ở các khu vực thiếu hụt iod trong chế độ ăn địa phương. Tuy nhiên những người sống ở nơi có đủ Iod trong thực phẩm khi có u đơn nhân giáp trạng dễ bị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú hơn những người sống ở những nơi thiếu Iod [22]. 1.4.3. Lâm sàng  Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u: - Hỏi về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ, tiền sử bệnh lý bản thân, tiền sử gia đình bị các bệnh tuyến giáp lành tính và ác tính. - Đa số bệnh nhân đến khám vì tự phát hiện hoặc do người thân, bạn bè phát hiện ra khối vùng cổ. - Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích của u.