Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng cán ngắn tại bv việt đức

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI HẢI NAM ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG CÁN NGẮN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Đinh Ngọc Sơn HÀ NỘI – 2015 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp là phẫu thuật loại bỏ các thành phần của khớp bị hư thay vào đó bằng khớp nhân tạo nhằm giảm đau và phục hồi chức năng vốn có của nó. Phẫu thuật thay khớp nói chung và phẫu thuật thay khớp háng nói riêng là một thành tựu to lớn của y học hiện đại và chuyên ngành chấn thương chỉnh hình. Về cơ bản, khớp háng nhân tạo được chia thành hai loại là có sử dụng xi măng và không sử dụng xi măng để cố định khớp. Ngoài ra còn có thể chia thành khớp háng bán phần và khớp háng toàn phần. Việc sử dụng loại khớp háng có xi măng hay không có xi măng, vật liệu của khớp phụ thuộc vào tình trạng tổn thương khớp háng, tuổi của bệnh nhân, cũng như thể trạng bệnh nhân trước mổ... Ngày nay, trước tình trạng gia tăng các yếu tố nguy cơ như nghiện rượu, nghiện thuốc lá, lạm dụng thuốc, yếu tố chấn thương, ngày càng có nhiều bệnh nhân trẻ được phát hiện các bệnh lý về khớp háng mà cần phải chỉ định thay khớp. Trong khi tuổi thọ của khớp háng nhân tạo thì có giới hạn còn tuổi thọ của con người thì ngày càng cao nên khi thay khớp háng ở bệnh nhân trẻ phẫu thuật viên phải đối mặt với vấn đề thay lại khớp nhiều lần. Từ khi khớp nhân tạo ra đời cho đến nay đã trải qua nhiều thế hệ khớp với những cải tiến về hình dáng, chất liệu .. với mục đích làm tăng tuổi thọ của khớp, nhưng thực tế cho thấy khớp háng nhân tạo cũng chỉ có tuổi thọ trung bình từ 15 - 20 năm. Năm 1989, các tác giả người Đức đã nghiên cứu đã cho ra đời loại khớp háng cán ngắn không xi măng có tên Spiron, đảm bảo tuổi thọ như khớp nhân tạo toàn phần khác lại rất thuận lợi cho phẫu thuật thay lại khớp do ít làm thay đổi cấu trúc xương vùng cổ xương đùi và vùng 1/3 trên xương đùi 3 Tại Việt Nam, kĩ thuật thay khớp háng toàn bộ không xi măng cán ngắn đã được triển khai tại các trung tâm CTCH lớn như bệnh viện 108, bệnh viện Việt Đức từ năm 2011, và đã có những kết quả tương đối khả quan. Mặc dù việc đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện sớm những tai biến, biến chứng để rút ra bài học kinh nghiệm nhằm làm tốt hơn cho những trường hợp tiếp theo là thực sự cần thiết nhưng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức. Để góp phần hoàn thiện hiểu biết về các chỉ định và phương pháp phẫu thuật thay khớp háng trong giai đoạn hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài" Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng cán ngắn tại bệnh viện Việt Đức" nhằm hai mục tiêu chính: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân được mổ thay khớp háng toàn phần không xi măng cán ngắn 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ không xi măng cán ngắn tại bệnh viện Việt Đức. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu - sinh lý khớp háng Khớp háng là khớp ổ chỏm lớn nhất cơ thể, tiếp nối đầu trên xương đùi với ổ cối. Đầu trên xương đùi dính vào thân xương đùi bởi cổ tiếp hay cổ phẫu thuật và gồm có 4 phần: chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé [1] [2]. 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu Hình 1.1. Cấu tạo khớp háng [3] 1.1.1.1. Ổ cối: ổ cối do ba phần của xương chậu tạo thành (phần chậu, phần mu, phần ngồi). Ổ cối hướng xuống dưới, ra trước và ra ngoài [1],[2],[4]. Ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp xúc với chỏm gọi là diện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu... Quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền có khuyết ổ cối [2]. + Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bể dầy của sụn ≈ 6% đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu tải lớn [5]. 5 + Sụn viền ổ cối: là một vòng lớn bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ổ cối. 1.1.1.2. Chỏm đùi Hình hai phần ba khối cầu hướng lên trên vào trong và ra trước, ở phía sau và dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm gọi là hố dây chằng tròn để cho dây chằng tròn bám [2],[4],[6]. Chỏm có sụn che phủ từ hố dây chằng tròn, chỏm tiếp khớp với diện nguyệt ổ cối. Giữa phần chỏm và phần cổ xương đùi có một sụn tiếp hợp, sụn này sẽ cốt hóa ở tuổi 16 làm cho chỏm dính chặt vào cổ xương đùi 1.1.1.3. Cổ xương đùi * Hình thể: Cổ nối chỏm với 2 mấu chuyển, có hình ống dẹt trước sau, hướng xuống dưới và ra ngoài, dài ≈ 30 - 40 mm [2]. Cổ có 2 mặt và 2 bờ: - Mặt trước: phẳng, có bao khớp che phủ. - Mặt sau: Lồi chiều thẳng, lõm bề ngang, chỉ có 2/3 phía trong là có bao khớp che phủ. - Bờ trên: Ngắn, nằm ngang. - Bờ dưới: Dài, hơi chéo * Góc nghiêng, góc xiên Hình 1.2. Góc cổ thân và góc nghiêng [3],[6] 6 - Góc nghiêng (α): là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân xương đùi (góc cổ thân). Bình thường góc cổ thân ≈ 125 - 130º. Nhờ góc nghiêng mà giúp cho xương đùi hoạt động một cách dễ dàng quanh khớp háng. - Góc xiên ( β ) là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và mặt phẳng qua 2 lồi cầu đùi. Bình thường góc này 10 - 15º, có khi tới 30º.[2],[3],[6]. Hiểu rõ về góc nghiêng và góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện thay khớp háng một cách chính xác * Cấu tạo xương vùng cổ xương đùi: Hình 1.3. Hệ thống bè xương đầu trên xương đùi [7],[8] Vùng cổ xương đùi được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các bè xương và hệ thống vỏ xương đặc - Lớp vỏ đặc: + Ở phía trong: Lên tới tận cổ khớp + Ở phía ngoài: lớp vỏ đặc dừng lại ở mấu chuyển lớn nhưng lại được tăng cường bởi 1 lớp vỏ đặc ở trên cổ xương đùi. - Hệ thống các bè xương: gồm có các nhóm chính, nhóm phụ chịu lực căng và nhóm chính, nhóm phụ chịu lực ép. 7 Do cấu tạo như trên nên cổ xương đùi tương đối vững chắc nhưng giữa hệ thống các bè xương có một chỗ yếu (tam giác Ward) là nơi xương dễ bị gãy [2],[6]. * Hệ thống mạch máu vùng cổ - chỏm: Hình 1.4. Hệ thống mạch máu vùng cổ chỏm xương đùi [9] Chỏm và cổ xương đùi nhận máu từ ba nguồn chính (Hình 1.4)[6],[9],[8] - Những nhánh động mạch cổ lên xuất phát từ vòng động mạch ngoài bao khớp. - Các nhánh tận của động mạch tủy xương từ vùng mấu chuyển và từ thân xương đùi đi lên - Động mạch dây chằng tròn. Trong ba nguồn cấp máu cho vùng cổ chỏm này thì vọng động mạch ngoài bao khớp là quan trọng nhất (cụ thể là nhánh động mạch cổ lên), động mạch dây chằng tròn nhỏ và chỉ đủ cấp máu cho phần nhỏ của chỏm và lại không hằng định. 8 1.1.1.4. Hệ thống nối khớp * Dây chằng Có 2 loại dây chằng khớp đó là dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài (Hình 1.5) [2],[4],[10]. Hình 1.5. Dây chằng bao khớp[3] - Dây chằng bên trong: chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng tròn đến khuyết ổ cối. Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối. + Dây chằng chậu đùi: Dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ gai chậu trước dưới tới đường gian mấu phía trước, gồm 2 bó tỏa ra theo hình tam giác [1],[4],[5]. 9 - Bó trên (hay còn gọi là bó chậu ): dày ≈ 8 - 10 mm; rộng 1 - 2 cm đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển lớn bó này nằm ngang nên bị căng khi xoay chân ra ngoài. - Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứng thẳng nên có tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta đứng được. Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng, dài và khỏe nhất của khớp hông [1] + Dây chằng mu đùi: Ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào ngành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố dưới mấu chuyển bé, dây chằng này hợp với hai bó của dây chằng chậu đùi thành 3 nét hình chữ N hoa (dây chằng Bertin) [10]. + Dây chằng ngồi đùi: Ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu chuyển lớn. Ngoài các dây chằng kể trên ở phía sau và phía dưới bao khớp còn có dây chằng vòng: là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng quanh mặt sau cổ xương đùi. Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối khi duỗi khớp háng và khi gấp thì các sợi giãn dần ra để kéo chỏm ra xa ổ cối. Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài khớp háng có một sự liên kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau. * Bao khớp: Là một bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp bám vào xương chậu và đùi [2],[4],[10]. - Về phía xương chậu: Bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền ổ cối. - Về phía xương đùi: Phía trước: bao khớp bám vào đường gian mấu 10 Phía sau: Bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách mào gian mấu ≈ 1 cm [10]. 1.1.1.5. Bao hoạt dịch khớp: là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm 2 phần [2] * Phần chính: Đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặt trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi. * Phần phụ: bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng tròn và hố ổ cối. Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp hoạt động dễ dàng [1],[2]. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn. 1.1.2. Chức năng của khớp háng. 1.1.2.1. Chức năng chịu lực: Khớp háng 2 bên chịu toàn bộ trọng lực phần trên cơ thể, góc tối đa giữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10º. Tuy nhiên có sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi qua cấu tạo hình cung cổ bịt. Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng, ngồi ... Thì khớp háng chịu lực nén khác nhau. - Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng ở giai đoạn cuối của chu kì đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng cơ thể [7]. - Còn ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên khớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể. - Ở động tác ngồi hoặc khi ngồi ghế đứng lên hoặc khi mặc quần đòi hỏi độ gấp tối đa và xoay trong của khớp háng.. Xác định mức độ chiu lực của khớp háng giúp ta chọn lựa nguyên liệu, kỹ thuật điều trị đạt kết quả tốt, đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật thay khớp háng. 11 1.1.2.2. Chức năng vận động: Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và có rất nhiều số liệu khác nhau. Ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động cũng khác nhau [10]. Bảng 1.1. Bảng phạm vi vận động trung bình của khớp háng [7] Vận động trung bình Số tài liệu Trung (1) (2) (3) (4) bình Gấp 100 110 120 120 113 Duỗi 30 30 20 30 28 Dạng 40 50 55 45 48 Khép 20 30 45 30 31 Tư thế gấp: Xoay trong 45 45 Xoay ngoài 45 45 Xoay Tư thế duỗi: Xoay trong Xoay ngoài 40 35 20 45 35 50 50 45 45 48 Dạng ở trong tư thế gấp 90º 45 - 60 Bảng 1.2. Bảng vận động thụ động của khớp háng theo tuổi.[11] Vận động Nhóm tuổi 25 39 ( n=433) 40-59(n=727) 60 - 74 (n= 523) Gấp 122 ± 12 120 ± 14 118 ± 13 Duỗi 22 ± 18 18 ± 7 17 ± 8 Dạng 44 ± 11 42 ± 11 39 ± 12 Xoay trong 33 ± 7 31 ± 8 30 ± 7 Xoay ngoài 34 ± 8 32 ± 8 39 ± 9 12 Đây là cơ sở quan trọng để đánh giá chức năng của khớp háng sau phẫu thuật nhất là sau phẫu thuật thay khớp háng. 1.2. Các bệnh lý khớp háng thường gặp 1.2.1. Bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là tình trạng chỏm xương đùi bị phá hủy mà nguyên nhân do thiếu nuôi dưỡng. Tình trạng này xảy ra khi sự cung cấp máu cho chỏm xương đùi kém đi do nhiều nguyên nhân khác nhau mà hậu quả là sự nuôi dưỡng của chỏm xương đùi kém đi dẫn tới hoại tử tổ chức xương và sụn. Vì tình trạng hoại tử này do thiểu dưỡng, không do vi khuẩn nên gọi là hoại tử vô khuẩn. * Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương: Sau chấn thương (gãy xương hoặc sai khớp) bao giờ cũng dẫn đến 2 hiện tượng đó là tổn thương mạch máu và sự phục hồi mạch máu tân tạo để bù lại sự thiếu máu, các động mạch tủy xương bị đứt hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn các động mạch cổ lên, vòng mạch bao hoạt dịch cũng có tổn thương do: Đầu gãy chọc vào làm tổn thương mạch [5], chảy máu làm áp lực trong bao tăng gây chèn ép các vòng mạch trong và ngoài bao khớp gây hẹp hoặc tắc động mạch dây chằng tròn, chính những lý do trên mà trong những chấn thương gãy xương , trật khớp thì chỏm và đầu xa ổ gãy không được cấp máu đầy đủ Sự phục hồi mạch theo 3 nguồn: Mạng mạch còn lại của chỏm sẽ tăng cường đến các vùng còn lại khác nhau của chỏm, đầu xa của cổ xương đùi. Mạch máu của tủy xương có thể được nối lại từ các mạch máu của đầu gẫy ngoại vi qua ổ gãy Các mạch máu tân tạo phát triển từ mô xung quanh phần chỏm không được che phủ bởi sụn 13 Khi sự phục hồi này không đáp ứng được lượng máu tới chỏm, cổ làm cho chỏm, cổ bị thiếu máu kéo dài, hậu quả chỏm bị biến dạng, thoái hóa, xương đùi bị tiêu ở đầu xa thậm chí cả 2 đầu, vì vậy tỉ lệ không liền và tiêu cổ chỏm cao mặc dù đã được nắn chỉnh và cố định vững [12]. * Hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương Nguyên nhân chính dẫn đến hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương là tổn thương vi mạch chỏm xương đùi [13],[14]. Tuy nhiên cho đến nay sinh lý về hoại tử chỏm xương đùi cũng chưa thực sự rõ. Năm 1962 Massias. P cho rằng rượu làm tăng nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi [14]. Năm 1965 Frost. H. M cho rằng do khớp háng bị lực tỳ nén lớn gây lún xương vi thể các mạch máu nhỏ nuôi xương bị tặc làm giảm dần khả năng nuôi chỏm, mặt khác khả năng tự sửa chữa của cổ xương đùi rất kém [15]. Năm 1970 Mc Collum thấy rằng có sự tăng acid uric ở nhóm bệnh nhân có hoại tử chỏm xương đùi vô mạch [16]. Trong một nghiên cứu về giải phẫu của xương mào chậu ở 35 bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Lauren J và cộng sự phát hiện thấy có 20 bệnh nhân có hiện tượng loãng xương [16]. Spencre J.D nhận thấy có hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi và bao khớp háng ở những bệnh nhân ghép thận và dùng corticoid kéo dài [17]. Về điều trị các tác giả dùng 2 phương pháp: Giai đoạn sớm: Phẫu thuật cắt xương chỉnh trục đầu trên xương đùi hay khoan xương giảm áp với mục đích thay đổi hướng tỳ nén giữa chỏm và ổ cối làm giảm áp lực vùng chỏm xương đùi và làm cho bệnh nhân có thể ổn định trong nhiều năm. Giai đoạn muộn khi chỏm xương đùi đã biến dạng hoàn toàn đồng thời với biến dạng của hõm khớp, bệnh nhân đau nhiều khi đi lại và biên độ vận động khớp háng bị hạn chế thường được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần 14 Hình 1.6. Hình ảnh CHT của bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Năm 1993 ACRO căn cứ theo tổn thương phát hiện được trên phim chụp CLVT và CHT để phân chia thành 6 độ - Độ 0: Người có yếu tố nguy cơ HTVKCXĐ nhưng không chẩn đoán được trên X quang quy ước, CLVT và CHT, giai đoạn này được gọi là giai đoạn trống của bệnh - Độ I: Xquang quy ước chưa phát hiện được bất thường nhưng trên CLVT và CHT có thể thấy, bệnh nhân có đau âm ỉ, đau không liên tục ở khớp háng bị tổn thương. - Độ II: Trên Xquang quy ước thấy rõ vùng thấu quang và vùng xơ cứng do sửa chữa sau nhồi máu, CLVT và CHT cho phép chẩn đoán, giai đoạn này tương ứng với quá trình tiêu xương và nhồi máu xương, bệnh nhân đau khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi - Độ III: Gãy xương dưới sụn với hình ảnh thấu quang hình trăng lưỡi liềm dưới mặt sụn, CXĐ vẫn còn nguyên vẹn không bị bẹp, hình ảnh trăng lưỡi liềm là biểu hiện của xẹp xương xốp dưới mặt sụn, sụn vẫn còn nguyên vẹn. - Độ IV: Mặt sụn bị xẹp, đôi khi chỏm bẹp nhẹ và không thấy được trên Xquang qui ước, tuy nhiên CLVT và CHT có thể thấy rõ, ổ cối vẫn còn nguyên vẹn. 15 - Độ V: Ổ cối bị ảnh hưởng do không tương thích với CXĐ, ở vùng rìa có các chồi xương do hậu quả của biến dạng CXĐ, trên lâm sàng bệnh nhân có cảm giác đau liên tục - Độ VI: Khe khớp hẹp hoặc không còn, CXĐ vỡ mặt sụn biến mất, CXĐ có thể hoại tử vỡ vụn, bệnh nhân đau dữ dội liên tục, giảm nghiêm trọng khả năng đi lại * Chỉ số Singh: Là một dấu hiệu sớm có giá trị chẩn đoán giảm chất lượng xương, nó dựa trên cơ sở đánh giá các bè xương ở cùng đầu trên xương đùi. Hình 1.7. Đánh giá mức độ loãng xương theo Singh[18] Chỉ số Singh được chia làm 6 độ[18]: + Độ 6: Các bè xương bình thường, các nhóm chịu lực ép, lực căng đều bình thường + Độ 5: Giảm chất lượng xương ở nhóm chịu lực căng và làm cho tam giác Ward rộng ra + Độ 4: Không có các bè xương ở nhóm chịu lưc căng và giảm chất lương xương ở nhóm chịu lực ép 16 + Độ 3: Phá mất các bè xương ở bè chịu lực căng + Độ 2: Mất hoàn toàn bè chịu lực căng, giảm các bè xương chịu lực nén + Độ 1: Chỉ còn một vài bè xương chịu lực nén 1.2.2. Bệnh thoái hóa khớp háng * Bệnh thoái hóa khớp háng Thoái hoá khớp háng là một nhóm các bất thường về mặt cơ học liên quan đến sự suy thoái của khớp háng bao gồm sụn khớp và xương dưới sụn. Các triệu chứng có thể bao gồm đau khớp, cứng khớp, mất vận động và đôi khi có tràn dịch khớp * Nguyên nhân - Thoái hoá khớp háng nguyên phát: chiếm khoảng 50%, hay gặp ở độ tuổi 60. - Thoái hoá khớp háng thứ phát: + Thoái hoá khớp háng sau chấn thương như gãy cổ xương đùi, vỡ ổ cối hoặc trật khớp háng. + Thoái hoá khớp háng sau biến dạng mắc phải: sau hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. + Thoái hoá khớp háng trên nền dị dạng cũ: thiểu sản khớp háng, trật khớp háng… Về sinh bệnh học của thoái hóa khớp háng: Bệnh thoái hóa khớp háng bắt đầu từ tổn thương sụn khớp, các thương tổn khác chỉ là thứ phát. * Phân loại thoái hóa khớp Theo Kellgren Lawrence [19] - Độ 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương. - Độ 2: Mọc gai xương rõ. - Độ 3: Hẹp khe khớp vừa. 17 - Độ 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn. * Lâm sàng - Đau: có tính chất cơ học, đau nhiều khi đi lại, dần dần đau tăng lên ngay cả khi nghỉ ngơi và ban đêm. Vị trí đau hay gặp nhất là mặt trước đùi, nếp bẹn, lan xuống dưới mặt trước trong đùi, đôi khi có thể xuống tận khớp gối, ra sau mông hoặc vùng mấu chuyển xương đùi. - Hạn chế vận động: + Giảm biên độ vận động khớp háng: ngày càng tăng dần và ảnh hưởng đến các động tác sinh hoạt hàng ngày như ngồi xổm, buộc dây giày, đi vệ sinh… + Động tác gấp háng thường còn tốt, trong khi các động tác dạng, khép háng và đặc biệt là xoay bị ảnh hưởng rất sớm - Ngắn chi: có thế bị ngắn chi do khớp háng bị biến dạng * Cận lâm sàng ° X quang Hình 1.8. X quang: Thoái hóa khớp háng - Chỉ định: Tất cả những bệnh nhân có triệu chứng đau khớp háng - Ưu điểm: là công cụ thường được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán thoái hóa khớp vì kết quả X Quang phản ánh một phần giải phẫu bệnh học, kĩ thuật 18 đơn giản, ít tốn kém, phù hợp với trình độ hiểu biết chung của các bác sỹ - Nhược điểm: Không phát hiện các tổn thương vi thể. - Hình ảnh: + Hẹp khe khớp: dấu hiệu chứng tỏ mòn sụn khớp + Mọc gai xương: phát triển ở tất cả các vị trí, ở cả chỏm xương đùi và xương chậu, chính điều này giải thích tại sao các động tác của khớp háng bị hạn chế. + Đặc xương dưới sụn: thấy ở vùng chịu lực tỳ lớn. + Khuyết xương: rất thường gặp, đôi khi có kích thước lớn 1.2.3. Viêm cột sống dính khớp *Định Nghĩa: Viêm cột sống dính khớp là một bệnh thấp viêm đặc trưng bởi tổn thương khớp cùng chậu, cột sống và các khớp ở chi dưới, thường kèm theo viêm các điểm bám gân. Bệnh tiến triển chậm song có xu hướng dính khớp. Bệnh viêm cột sống dính khớp có mối liên quan chặt chẽ với yếu tố kháng nguyên hoà hợp mô HLA-B27 *Nguyên nhân Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ hoàn toàn. Có hai đặc điểm chính là hiện tượng viêm và xơ hóa, calci hóa các dây chằng, bao khớp (đặc biệt tại vị trí cột sống), các điểm bám gân. - Kháng nguyên hoà hợp mô HLA-B27: gặp trong 90% trường hợp, ngoài ra còn có thể có một số yếu tố gen khác và tác nhân nhiễm khuẩn. Yếu tố gia đình chiếm tỷ lệ 10%. - Phản ứng miễn dịch: Sự kết hợp giữa yếu tố gen và tác nhân nhiễm khuẩn ban đầu ở các đối tượng này gây phản ứng miễn dịch kéo dài, có sự tham gia của yếu tố hoại tử u (TNFα). - Phản ứng viêm: Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm, có vai trò xúc tác của các enzymes như cyclo-oxygenase (COX). 19 - Tổn thương khớp: hiện tượng xơ các mô sụn hoặc mô xương gây hạn chế vận động, có kèm sự phá hủy khớp. *Chẩn đoán a. Lâm sàng - Triệu chứng sớm nhất thường là đau tại cột sống thắt lưng hoặc vùng lưng-thắt lưng. Đau kiểu viêm, kèm theo hiện tượng cứng cột sống. - Viêm khớp cùng chậu biểu hiện bởi hiện tượng đau tại vùng mông, một hoặc hai bên. - Viêm khớp: thể điển hình, thường biểu hiện viêm các khớp gốc chi đối xứng hai bên (khớp háng, khớp gối chiếm 20%). Đôi khi giai đoạn sớm chỉ biểu hiện viêm một khớp, lúc này cần chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn, đặc biệt là lao khớp. - Viêm các điểm bám tận của gân thường gặp nhất tại gân Achilles, cân gan chân. - Viêm kết mạc mắt và các triệu chứng tiêu hóa gặp khoảng 5-10% (tiêu chảy, đau bụng, xuất huyết). b. Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: có các dấu hiệu viêm như tăng tốc độ lắng máu, tăng CRP - Kháng nguyên hoà hợp mô HLA-B27 dương tính ở 80-90% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp. - Chẩn đoán hình ảnh: + Hình ảnh viêm khớp cùng chậu (trên phim chụp Xquang thường quy): Giai đoạn 1: mất chất khoáng của bờ khớp, khe khớp cùng chậu rộng. Giai đoạn 2: hình ảnh bào mòn, hình ảnh tem thư ở rìa khớp. Giai đoạn 3: đặc xương ở bờ khớp, dính một phần khớp cùng- chậu. Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu hoàn toàn. 20 Ở giai đoạn sớm, khi X quang thường quy chưa phát hiện được tổn thương, chụp cộng hưởng từ khung chậu giúp chẩn đoán sớm viêm khớp cùng chậu. + Hình ảnh tổn thương cột sống: ở giai đoạn muộn, Xquang thường quy có thể thấy hình ảnh xơ hóa các dây chằng bên hoặc dây chằng trước cột sống, biểu hiện bởi các cầu xương, khiến cột sống có hình cây tre. Có thể thấy hiện tượng xơ hóa các dây chằng liên gai (hình ảnh đường ray xe lửa), có thể calci hoá đĩa đệm, tổn thương khớp liên mấu sau, tổn thương khớp xương sườn đốt sống. Ngoài ra, có thể thấy hình ảnh loãng xương: hình ảnh tăng thấu quang, đốt sống cong lõm hai mặt. Đôi khi (hiếm gặp) có hình ảnh gãy cầu xương đốt sống hoặc gãy cung sau. Ở giai đoạn sớm, tổn thương cột sống có thể được phát hiện trên cộng hưởng từ. Khớp háng: Thường biểu hiện viêm cả hai bên. Biểu hiện viêm khớp háng dễ dàng phát hiện trên siêu âm bởi hiện tượng tràn dịch khớp và /hoặc dày màng hoạt dịch. Tổn thường trên X quang thường quy biểu hiện bởi hình ảnh hẹp khe khớp, đôi khi có các hình bào mòn đối xứng qua khe khớp (hình ảnh soi gương), giai đoạn cuối thường có dính khớp. Viêm điểm bám gân: Viêm cột sống dính khớp có thể khởi phát bởi biểu hiện ngoài khớp: viêm các đầu gân tại vị trí bám vào xương. Về lâm sàng, bệnh nhân đau tại các điểm bám tận của gân, có điểm đau chói khi bấm vào các vị trí này. Các triệu chứng trên siêu âm: hình ảnh các gân tăng âm, tràn dịch quanh gân. Hình ảnh X quang thường quy: đôi khi thấy hiện tượng xơ các điểm bám tận (gai xương). c. Chẩn đoán xác định Kết hợp triệu chứng lâm sàng, hình ảnh viêm khớp cùng chậu trên X quang thường quy (hoặc trên cộng hưởng từ nếu nghi ngờ chẩn đoán mà biểu hiện trên X quang thường quy chưa rõ ràng) và nếu có thể, nên xét nghiệm HLA-B27.