Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van hai lá tại bv tim hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai lá là một bệnh hay gặp trong các bệnh lý tim mạch, với thương tổn liên quan đến mô van, vòng van, bộ máy dưới van hay phối hợp. Tỷ lệ khá phổ biến từ 5-24% trong tổng số các bệnh lý tim mạch [1]. Hở hai lá thường nhanh chóng dẫn đến suy tim và nhiều biến chứng khác nếu không được sửa chữa kịp thời, nếu điều trị đúng có thể chữa khỏi hoặc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Hình thái thương tổn của van hai lá trong bệnh van tim mắc phải hoàn toàn tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, nhưng tựu chung lại gồm ba thể bệnh chính là: Hẹp van đơn thuần, hở - hẹp van và hở đơn thuần [1]. Siêu âm tim Doppler màu là biện pháp thăm dò hình ảnh quan trọng nhất giúp ích cho lâm sàng trong việc chẩn đoán bệnh, thể bệnh và đưa ra chỉ định điều trị [2]. Có nhiều phương pháp đã được nghiên cứu điều trị hở van hai lá, tuy nhiên ngoại khoa có ưu điểm nổi bật với những kỹ thuật tiên tiến từ thập kỷ 60 thế kỷ 20 trở lại đây [3]. Phẫu thuật tim hở điều trị hở van hai lá bao gồm hai loại là: Thay van và tạo hình van. Phẫu thuật thay van hai lá bằng van nhân tạo tuy rất phổ biến do kỹ thuật không quá phức tạp và có thể sử dụng cho mọi loại thương tổn van nhưng cũng có một số hạn chế như: Tỷ lệ biến chứng huyết khối sau mổ cao (3-5%) đối với van cơ học, chất lượng sống giảm (do dùng thuốc chống đông máu, suy tim) chi phí phẫu thuật lớn. Phẫu thuật tạo hình van do bảo tồn được bộ máy van hai lá, cho phép khắc phục được một phần các hạn chế nêu trên, đem lại cho bệnh nhân một cuộc sống tương đối bình thường, với kết quả tốt, hậu phẫu ngắn, ít biến chứng, nên là phương pháp điều trị được ưu tiên lựa chọn cho những trường hợp cấu trúc van không bị hỏng quá nặng [4],[5]. Tuy nhiên, do tạo hình van hai lá là một kỹ thuật 2 phức tạp, đặc biệt đối với thương tổn van trong thấp tim nên cũng ít phổ biến và phát triển không đồng đều ở các trung tâm mổ tim trên thế giới cũng như trong nước [6]. Tại Việt Nam phẫu thuật tạo hình van hai lá được phát triển mạnh từ đầu những năm 90 của thế kỷ trước, dẫn đầu là tại Viện tim Thành phố Hồ Chí Minh. Cho đến nay đã đúc kết được một số kinh nghiệm, đặc biệt đối với tổn thương van do thấp, cho những kết quả ban đầu rất khả quan. Tại Bệnh viện tim Hà Nội, một bệnh viện non trẻ mới đi vào hoạt động trong khoảng hơn chục năm nay, loại phẫu thuật này đã được đưa vào thường quy. Tuy tất cả các trung tâm mổ tim trong nước đều tiến hành tạo hình van hai lá dựa trên kỹ thuật tạo cơ bản theo trường phái Carpentier nhưng tùy theo kinh nghiệm và sự sáng tạo trong quá trình phẫu thuật mà kết quả sớm cũng như lâu dài là không giống nhau [7],[8]. Trước một bệnh nhân hở van hai lá, người thầy thuốc cần cân nhắc cẩn trọng chỉ định phẫu thuật đúng thời điểm để người bệnh tránh được biến chứng gần và xa, đem lại kết quả sau mổ tốt nhất [9]. Các khám nghiệm lâm sàng và siêu âm tim là biện pháp tin cậy để bác sĩ đưa ra chỉ định phẫu thuật đúng đắn. Việc nghiên cứu nhằm đánh giá lại những đặc điểm của từng kỹ thuật và kết quả chung - dài hạn sau mổ sẽ rất có ý nghĩa trong việc góp phần nâng cao chất lượng phẫu thuật tạo hình van hai lá, một trong những mũi nhọn của phẫu thuật tim trong nước hiện nay. Xuất phát từ những đòi hỏi của thực tiễn chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật tạo hình van hai lá tại Bệnh viện tim Hà Nội” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm bệnh van hai lá và kỹ thuật tạo hình van. 2. Đánh giá kết quả tạo hình van hai lá tại Bệnh viện tim Hà Nội. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về bệnh hở van hai lá Hở hai lá (HoHL) là tình trạng van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu, làm cho một lượng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu. Theo thống kê của Viện tim mạch năm 1996, trong các bệnh lý tim mạch thì bệnh hẹp van hai lá đứng hàng đầu (21,4%), tiếp theo là hở van hai lá (16%). Hở van hai lá gây biến đổi nhiều về giải phẫu và sinh lý tim. HoHL gây những biến chứng nguy hiểm nếu không phẫu thuật kịp thời. 1.2. Nhắc lại giải phẫu và chức năng van hai lá Van hai lá (VHL) hoàn chỉnh gồm: Vòng van, hai lá van, các dây chằng, 2 cột cơ. 1.2.1. Vòng van Vòng VHL là 1 vùng xơ cơ, nối nhĩ với thất, là chỗ bám cho lá trước và lá sau VHL. Vòng VHL có hình êlip, đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau. Chu vi vòng van khoảng 9 - 10cm [2],[3], đường kính 3 ± 0,36 cm. Diện tích mở VHL khoảng 4 - 6cm2 gồm nhiều sợi không liên tục xuất phát từ tam giác sợi bên phải và bên trái của tim. Tam giác sợi bên phải nằm ở giữa tim sát ngay vùng giữa diện bám lá van trước là điểm kết nối mô sợi của VHL, van ba lá, vách liên thất phần màng và mặt sau gốc động mạch chủ (ĐMC). Tam giác sợi bên trái là sự kết nối mô sợi của bờ trái các lá van ĐMC và VHL.Vòng VHL thực chất không tồn tại ở vùng giữa hai tam giác sợi (vùng tiếp giáp với van ĐMC). Vòng van ở vùng tam giác sợi dầy và chắc, thuộc diện bám của lá trước. Vòng van ở phía sau mỏng, yếu, thuộc diện bám của lá sau. Do vậy vòng van sau thường bị giãn rộng trong bệnh hở van, đồng thời đây cũng là vùng phải can thiệp để thu hẹp bớt vòng van trong phẫu thuật tạo hình (khâu hẹp vòng van sau, khâu hẹp mép van, đặt vòng van nhân tạo hay cắt bỏ một phần lá sau) [4],[5]. 4 - Liên quan: Ở phía trước, vòng van tiếp giáp với van ĐMC và các tam giác sợi. Van ĐMC tiếp giáp với VHL trong khoảng từ vùng giữa lá vành trái tới giữa lá không vành, trong tam giác sợi bên phải có bó His đi từ nhĩ xuống thất. Ở phía sau, vòng van lá sau chạy song song với động mạch mũ (hình 1.3). Đây là các đặc điểm giải phẫu cần lưu ý khi đặt các mũi khâu trên vòng van trong khi tạo hình. Vòng van phía trước dày và chắc, là chỗ bám cho lá trước VHL.Vòng van phía sau có lá sau của VHL bám vào.Vòng van sau yếu và dễ bị giãn. Trong chu chuyển tim, vòng van lá trước tương đối cố định, trong khi vòng van lá sau sẽ di chuyển lại gần và ra xa. L¸ van Lá van sau sausauan sau Các dây chằng van hai lá Cơ nhú sau Cơ nhú trước [B] Thì tâm thu Thì tâm trương Hình 1.1.Sơ đồ van hai lá. A. Nhìn từ mặt nhĩ. B. Van và bộ máy dưới van [3]. ALPM: cơ nhú trước bên; PMPM cơ nhú sau giữa; AoL van ĐMC; Ant.Com.L.:mép trước; Post.Com.L.: mép sau; Rt.Trigone: tam giác xơ bên phải; Lt.Trigone: tam giác xơ bên trái; Ant. Scal – rãnh trước; mid. Scal – rãnh giữa; post scal – rãnh sau; 1 -10: dây chằng 5 1.2.2. Lá van VHL gồm 2 lá van: Lá trước và lá sau, phân cách bởi 2 mép van: Trước bên và sau giữa. Lá sau nhỏ hơn bám vào vùng tương ứng với thành sau thất trái. Các lá van mềm mại, dày 1 - 3mm. Carpentier chia mỗi lá van thành 3 vùng: A1, A2, A3 và P1, P2, P3 [6]. Hình 1.2. Phân vùng van hai lá [6] 1.2.2.1. Đặc điểm chung của lá van VHL bao gồm lá van trước và lá van sau (hình 1.2). Các lá van bám vào vòng van và cơ tim ở sàn nhĩ trái ở đường ranh giới giữa nhĩ - thất trái. Vùng ranh giới chuyển tiếp giữa mô lá van với cơ tim dễ thấy ở mặt thất (mặt dưới van), nhưng lại không rõ ràng ở mặt nhĩ (mặt nhìn thấy trong mổ). Diện tích của lá van bao giờ cũng lớn hơn của lỗ van, vì mỗi lá van đều có thêm một diện tích ở phía bờ tự do để áp sát vào nhau khi đóng. Do vậy khi bệnh tim gây giãn vòng van hoặc thấp tim gây co rút lá van thì diện tích lá van sẽ không đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở van. Bình thường diện tích VHL là 4 - 6 cm2/ người lớn [7],[8]. Các lá van rất mỏng và mềm mại, độ dầy chỉ khoảng 1 - 2mm ở phần nền và thân lá van, khoảng 2 - 3mm ở phía bờ tự do. Trong bệnh van tim do thấp, các lá van bị dầy lên, vôi hoá và hạn chế vận động. Bằng cách đo các chỉ số đó trên siêu âm sẽ biết được mức độ tổn thương VHL (theo bảng điểm Willkins), giúp cho lựa chọn chỉ định thay van hay tạo hình van [2],[8],[9],[10]. 6 Cấu trúc lá van gồm một màng mỏng ở giữa, hai mặt phủ lớp nội tâm mạc nhẵn bóng. Phía mặt nhĩ của các lá van có một vùng lớp nội mạc dầy, gồ lên ở gần bờ tự do tạo thành một đường gờ hay đường đóng van, nó chia thân van thành hai vùng: - Vùng thô: Dầy và xù xì do các dây chằng bám vào phía mặt thất và là vùng tiếp xúc để hai lá van áp vào nhau khi đóng. Vùng này thường bị tổn thương nặng nhất trong bệnh VHL và cũng là vùng phải can thiệp vào nhiều nhất để đảm bảo sự cân đối của hai lá van. - Vùng nhẵn: Là vùng thân lá van mỏng và nhẵn bóng, phía mặt thất ít có dây chằng bám vào nên có thể can thiệp để mở rộng mô lá van trong phẫu thuật tạo hình van. Về mặt chức năng, nhờ vào phân bố của các dây chằng nên hai lá van nâng lên cân đối và áp sát vào nhau ở thì đóng van, mặt phẳng lá van luôn nằm dưới mặt phẳng của vòng van. Carpentier đã phân chia mỗi lá van thành ba vùng (hình 1.2) [3],[4],[9],[11],[12]. Sự phân vùng này đóng vai trò quan trọng để chỉ định và lựa chọn kĩ thuật tạo hình van. 1.2.2.2. Đặc điểm lá van trước Lá van trước hay còn gọi là lá lớn của VHL, bám vào phần trước trong của chu vi vòng van ở vị trí tương ứng với vách liên thất và vòng van động mạch chủ. Ở thì mở van nó như một tấm rèm ngăn cách giữa vòng VHL và vòng van ĐMC, giữa buồng nhận máu với đường ra của thất trái. Lá van trước có hình tứ giác hoặc hình bán nguyệt, có độ rộng bờ bám vào vòng van nhỏ hơn nhưng diện tích lại lớn hơn so với lá sau. Nếu tính ở thì đóng van thì độ rộng bờ bám lá trước chỉ chiếm hơn 1/3 chu vi vòng van nhưng diện tích chiếm tới 2/3 diện tích lỗ van, nên lá trước được đánh giá là lá chức năng chính của VHL. Chính vì vậy tôn trọng và cải thiện diện tích lá van trước là một trong những nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật tạo hình van. 7 1.2.2.3. Đặc điểm lá van sau Lá van sau còn gọi là lá van nhỏ của VHL, bám vào phần sau ngoài của chu vi vòng van, tương ứng với thành sau thất trái. Lá sau có hình tứ giác, tuy độ rộng của bờ bám vào vòng van lớn hơn lá trước nhưng chỉ chiếm 1/3 diện tích lỗ van, chiều cao lá van cũng chỉ bằng 1/3 lá trước nên biên độ di động cũng nhỏ hơn và có ít vai trò hơn trong chức năng của VHL. Do vậy trong khi tạo hình van, người ta có thể cắt xén bớt mô van bệnh lý của lá sau [12]. 1.2.3. Dây chằng Dây chằng VHL là các sợi mảnh đi từ bờ tự do của lá van đến các cột cơ chính hoặc từ mặt dưới của lá van đến các cột cơ nhỏ. Dây chằng có tác dụng giữ cho các lá van không di chuyển quá mức và khi đóng không gây hở van. Các phẫu thuật viên thường phân loại theo Ranganathan. Dây chằng được chia thành các loại sau theo vị trí bám vào các lá van: Dây chằng mép, dây chằng lá van trước, dây chằng lá van sau [2],[9],[11] (hình 1.3). - Dây chằng mép: Thường có hai dây chằng cho hai vùng mép, xuất phát từ hai cột cơ nhú trước và sau, rồi phân thành nhiều nhánh nhỏ kiểu rẻ quạt đến bám vào bờ tự do vùng mép van, chia đều cho hai lá van. Độ dài trung bình của các dây chằng mép là 13 - 15mm. - Dây chằng lá van trước: Bao gồm nhiều dây chằng xuất phát từ hai cột cơ nhú trước và sau, tới bám vào vùng thô của lá van trước và được chia thành nhiều loại [9]: + Các dây chằng chính: To, chắc, thường có hai dây chằng đi từ đỉnh hai cột cơ nhú tới bám vào lá van ở vị trí 7h - 8h và 4h - 5h theo đường đóng van, chiều dài của các dây chằng này khoảng 17 - 19mm. Cần hết sức bảo tồn dây chằng này trong phẫu thuật tạo hình van. + Các dây chằng khác: Nhỏ hơn, thường chia thành 2 - 3 nhánh tới bám vào vùng thô, từ bờ tự do tới sát đường đóng van. Tuỳ theo vị trí bám mà chia 8 ra: Dây chằng cận mép (vùng giữa dây chằng mép và dây chằng chính), dây chằng cận giữa (vùng giữa hai dây chằng chính). Chiều dài trung bình của chúng từ 15 - 17mm. Có thể cắt bớt vài dây chằng loại này khi tạo hình van. - Dây chằng lá van sau: Gồm các dây chằng bám vào vùng thô và vùng nền của lá van sau. Có tới hơn 10 dây chằng bám vào bờ van và mặt dưới vùng thô lá sau, chiều dài trung bình 13 - 14mm [9], nên có thể cắt bớt đi mà vẫn đảm bảo chức năng lá van [4],[11]. Cải thiện độ dài phù hợp và sự thanh mảnh của các dây chằng, nhưng phải đảm bảo sự vững chắc của chúng cũng là những nguyên lý cơ bản trong phẫu thuật tạo hình van. Hình 1.3. Các dây chằng và cột cơ của hai lá van 1.2.4. Cột cơ nhú Thông thường có hai cột cơ nhú xuất phát từ thành thất trái là cơ nhú trước và sau, từ đó sinh ra các dây chằng bám vào từng nửa phía mép trước và phía mép sau của mỗi lá van. Cơ nhú có ba dạng hình thái, tùy theo cách bám vào thành thất trái và chiều cao của cơ nhú [2],[3],[9],[11],[13] - cơ nhú kiểu bám, cơ nhú kiểu ngón tay đi găng, cơ nhú kiểu trung gian. Nguồn cấp máu nuôi các cơ nhú rất đa dạng, nhưng phân bố các mạch máu trong cơ nhú lại tuỳ thuộc hình thái các cơ nhú. Cần lưu ý khi tiến hành thủ thuật xẻ cơ nhú để 9 tăng độ dài dây chằng hoặc để co ngắn dây chằng, nếu rạch quá sâu sẽ có nguy cơ gây thiếu máu, hoại tử chỏm cơ nhú. Các thực nghiệm cho thấy cả hai cơ nhú có động học gần giống với thất trái. 1.3. Tổn thương giải phẫu trong bệnh van hai lá Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà bộ máy VHL bị các dạng tổn thương khác nhau, từ đó gây ra hẹp van hoặc hở van. Dưới đây là tổn thương giải phẫu trong một số nguyên nhân thường gặp. 1.3.1. Tổn thương do thấp tim [7] 1.3.1.1. Lá van - Dầy lá van: Toàn bộ thân lá van bị dầy lên và cứng lại, nặng nhất ở phía bờ tự do, làm hạn chế độ di động của các lá van khi mở, đóng van, gây hẹp lỗ van. Chỗ dày nhất có thể lên tới 6 - 10mm. - Co rút lá van: Lá van bị co ngắn lại làm giảm diện tích của lá van so với diện tích vòng van gây ra hở van. - Vôi hóa lá van: Thường xuất hiện ở các bệnh nhân lớn tuổi, bệnh đã tiến triển nhiều năm. Vôi hóa thường không khu trú ở lá van mà lan tới cả các dây chằng, có khi vào tận vòng van. - Sa lá van: Ít gặp trong thấp tim, thường do một đợt viêm cấp tính gây đứt một vài dây chằng, làm sa vùng lá van đó lên trên vùng tương ứng ở lá van đối diện và lên trên mặt phẳng vòng van (dạng II), từ đó gây hở van. Cần phân biệt sa lá va với thương tổn co rút dây chằng - làm một lá van bị kéo tụt vào thất trái (thường là lá sau), làm lá kia có vẻ bị sa lên nhưng mặt phẳng lá van vẫn nằm dưới mặt phẳng vòng van nên không phải là sa lá van, dạng III). Cách xử trí 2 loại thương tổn này hoàn toàn khác nhau trong phẫu thuật tạo hình van. 10 1.3.1.2. Mép van - Dính mép van: Có thể dính nhiều hay ít, nhưng hầu như bao giờ cũng có và dính cả 2 mép, làm lá van không mở ra được và thu hẹp diện tích lỗ van. - Dầy, co rút, vôi hóa mép van: Giống thương tổn lá van. 1.3.1.3. Vòng van - Giãn vòng van: Có thể là thương tổn cấp tính trong thấp tim tiến triển, nhưng thường là hậu quả của hở VHL do giãn thất trái. Thương tổn chính là giãn vòng van lá sau, làm cho đường kính trước sau của vòng van lớn hơn đường kính ngang. - Méo vòng van: Do vòng van bị giãn không đều, vị trí giãn nhiều nhất thường nằm ở diện tương ứng với vùng P3. - Vôi hóa vòng van: Khi thương tổn vôi hóa nặng của lá van hoặc dây chằng thì có thể lan vào cả vòng van, thường ở vòng lá van sau. 1.3.1.4. Dây chằng - Dầy dây chằng: Do bị viêm nên các dây chằng dầy lên, có khi tới 3 5mm, làm hạn chế rất nhiều hoạt động của lá van. Các dây chằng bám vào vùng thô (bờ lá van) và vùng mép van hay bị tổn thương nhất. - Dính dây chằng: Các dây chằng cạnh nhau thường dính lại với nhau thành 1 khối dây chằng rất cứng, làm hạn chế rất nhiều hoạt động của lá van. - Co rút dây chằng: Làm dây chằng ngắn lại, thậm chí khiến lá van dính liền vào cột cơ, tạo cảm giác không còn dây chằng nữa. Co rút dây chằng sẽ kéo lá van tụt sâu vào thất trái, gây hở van. - Vôi hóa dây chằng: Ít gặp, thường ở những bệnh nhân bị bệnh lâu ngày và dây chằng bị dầy, dính, co rút nặng. 1.3.1.5. Cột cơ: Thường không biểu hiện rõ thương tổn về mặt đại thể, đôi khi bị dính vào nhau hoặc co rút nhẹ hoặc vôi hóa. 11 1.3.2. Tổn thương do Osler: [7] [11],[12] Lá van + mép van + dây chằng: Sùi lá van thường gặp trong giai đoạn nhiễm khuẩn huyết, do bạch cầu + vi khuẩn + tổ chức van hoại tử kết hợp với nhau tạo các cục sùi bám trên mặt lá van ở một hay nhiều chỗ. - Rách - thủng lá van: Do cục sùi làm lá van hoại tử, nếu ở bờ tự do của lá van thì làm rách, nếu ở thân lá van thì làm thủng, cả 2 đều dẫn đến hở van. - Đứt dây chằng - sa lá van: Do cục sùi làm đứt 1 nhóm dây chằng + sa vùng lá van tương ứng, gây hở van. - Giãn dây chằng - sa lá van: Dây chằng bị viêm và giãn dài ra, thường kết hợp với đứt dây chằng, gây sa lá van và hở van. Vòng van: Chủ yếu là giãn vòng van, hậu quả của hở VHL do giãn thất trái. Thương tổn giống như hở van trong thấp tim. Cột cơ: Hiếm khi thương tổn, nặng nhất là hoại tử - đứt cột cơ. 1.3.3. Tổn thương do thoái hóa Có nhiều dạng tổn thương khác nhau, nhưng chủ yếu làm thay đổi cấu trúc lá van và dây chằng, làm giãn dây chằng và sa lá van gây hở van. Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi [14], người già có thể gặp vôi hóa van và tổn thương do thiếu máu cơ tim [15]. 1.3.4. Các tổn thương phối hợp trên tim Bệnh VHL do thấp tim và Osler thường gây các tổn thương phối hợp với VHL nhất. Dưới đây là một số tổn thương chính. Thương tổn van động mạch chủ: Với các đặc điểm thương tổn tương tự như VHL (ví dụ: Dầy, co rút, dính mép, vôi hóa/ thấp tim). Thương tổn van ba lá: Do các bệnh lý van tim bên trái - nhất là VHL, thường gây giãn, suy tim phải, nên rất thường gặp hở van ba lá cơ năng do giãn vòng van trên các bệnh nhân bị bệnh VHL do thấp. Tuy nhiên, có một tỷ lệ nhất định (khoảng 20 - 30%) [52],[56], có tổn thương van ba lá thực thể do thấp giống như tổn thương ở VHL nhưng thường ở mức độ nhẹ hơn. 12 Giãn nhĩ trái: Kích thước nhĩ trái bình thường theo chiều trước sau đo bằng siêu âm tim chỉ < 35mm [18],[19],[20]. Trong bệnh VHL, nhĩ trái bị giãn rộng ra, giãn nhẹ từ 35 - 45mm, giãn vừa từ 45 - 55mm, giãn nhiều khi > 55mm, có khi giãn khổng lồ tới > 70mm. Sau mổ, nhĩ trái sẽ phần nào co hồi lại, nhưng với tốc độ chậm. Huyết khối nhĩ - tiểu nhĩ trái: Đây là thương tổn chỉ hay gặp trong bệnh VHL do thấp. Vị trí của huyết khối có thể ở mọi nơi trong nhĩ trái, nhưng thường gặp nhất là ở tiểu nhĩ, chân tiểu nhĩ, có khi lấp gần kín hoàn toàn nhĩ trái và chít tắc bán phần các lỗ tĩnh mạch phổi. Huyết khối lâu ngày sẽ thoái hóa thành một tổ chức xơ chắc phủ mặt trong thành nhĩ, rất khó lấy bỏ khi phẫu thuật. Giãn thất trái: Thương tổn này chỉ gặp trong hở van, như hở VHL, hở van ĐMC. Gọi là giãn thất trái khi đường kính thất trái (ĐKTT) tâm trương, đo trên siêu âm tim giãn > 50mm ở người trưởng thành [8]. Osler trên nền thấp tim: Giống như một số bệnh tim bẩm sinh (ống động mạch, thông liên thất), thương tổn van do thấp cũng là một yếu tố thuận lợi gây Osler. Khi đó đặc điểm thương tổn trên VHL, ngoài dạng thấp tim, còn có các thương tổn của Osler (sùi, rách, thủng lá van, đứt dây chằng). Bệnh động mạch vành: Có thể gặp hẹp động mạch vành do xơ vữa ở người lớn tuổi (nam > 50, nữ > 55), nên phải chụp động mạch vành kiểm tra một cách hệ thống trước mổ. 1.4. Nguyên nhân, phân loại, sinh lý bệnh hở hai lá 1.4.1. Nguyên nhân Van hai lá đóng kín nhờ vào sự tương tác phù hợp của phức hợp gồm vòng van và lá van, dây chằng, cơ nhú, nhĩ trái và thất trái. Rối loạn hoạt động của bất cứ một thành phần của phức hợp này đều có thể dẫn đến HoHL [18]. 13 - Bệnh lý lá van: Thấp tim, thoái hóa nhày, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, phình lá van do dòng hở van ĐMC, bẩm sinh, bệnh cơ tim phì đại. - Bệnh lý vòng van hai lá: Giãn vòng van, vôi hóa vòng van. - Bệnh lý dây chằng: Thoái hóa nhầy, di chứng thấp tim, Osler. - Bệnh lý cột cơ: Nhồi máu cơ tim, rối loạn hoạt động cơ nhú, bẩm sinh. 1.4.2. Phân loại và cơ chế hở van hai lá Carpentier chia hở van hai lá thành 3 nhóm: - Lá van vận động bình thường (type I): Gặp trong giãn vòng van thứ phát do giãn thất trái, lá van thường đóng không kín tại bờ tự do của lá van, gặp ở bệnh nhân có bệnh cơ tim giãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc thủng van hai lá thứ phát do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. - Lá van bị sa hoặc vận động quá (type II): Thường do dây chằng dài hoặc đứt dây chằng, cũng có thể gặp ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, Osler. - Lá van bị hạn chế vận động (type III): Type III chia thành 2 phân nhóm: Type IIIa khi lá van hạn chế vận động thì tâm trương và IIIb khi lá van hạn chế vận động thì tâm thu. Hình 1.4. Phân loại hở van hai lá theo Carpentier Nguồn: Understanding degenerative disease. (www.mitralvalverepair.org) 14 1.4.3. Bệnh sinh 1.4.3.1. Bệnh sinh của hở van hai lá cấp Nhĩ trái co giãn kém, hở van hai lá cấp làm tăng áp lực nhĩ trái (NT) và có thể gây phù phổi cấp. HoHL làm tăng thêm một lượng máu từ dòng hở đổ về NT gây tăng thể tích tâm trương thất trái (tăng tiền gánh) và tăng co bóp cơ tim, hậu quả là tăng áp lực đổ đầy thất trái và gây ứ huyết phổi. Hậu gánh giảm do máu thoát về NT vì thế càng làm thất trái bóp khỏe, tăng động tuy thể tích tống máu vẫn giảm. Nếu dung nạp được, bệnh sẽ tiến triển thành HoHL mạn tính [18]. 1.4.3.2. Bệnh sinh của hở van hai lá mạn tính Các thay đổi bù trừ theo thời gian làm tăng khả năng co giãn của NT và giường mạch phổi. Sức ép lên thành cơ tim trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức giảm hậu gánh không còn nhiều như pha cấp. Tiền gánh vẫn ở mức cao làm NT giãn, thất trái không co bóp tăng động như pha cấp song vẫn ở ngưỡng bình thường cao. Rối loạn chức năng thất trái sẽ tiến triển âm thầm trong nhiều năm dù không có hoặc có rất ít triệu chứng. Những thông số co bóp cơ tim sẽ vẫn ở ngưỡng bình thường. Lâu dần rối loạn chức năng kèm với giãn tiến triển buồng thất trái, tăng sức ép lên thành tim càng làm HoHL tăng, thành một vòng xoắn gây giảm chức năng thất trái, mất bù [18]. 1.5. Bệnh hở van hai lá và các chỉ định điều trị ngoại khoa Bệnh HoHL bao gồm 2 thể loại chính: Hở van đơn thuần, hẹp - hở van [1]. Khi bệnh tiến triển đến mức độ vừa và nặng, gây ảnh hưởng đến các chức năng sống, thì cần phải can thiệp ngoại khoa. 1.5.1. Các thể bệnh hở hai lá 1.5.1.1. Hở van - Căn nguyên: Thấp tim là nguyên nhân thường gặp, ngoài ra có thể do thoái hoá nhầy các lá van, dây chằng, Osler...[24]. 15 - Chẩn đoán: + Lâm sàng: Khó thở khi gắng sức, khó thở về đêm, sau đó khó thở thường xuyên, phù chi, mệt mỏi. Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu ở ổ VHL. + Cận lâm sàng: Điện tim đồ thấy dầy nhĩ trái, dầy thất trái. X- quang ngực có hình tim to toàn bộ, chỉ số tim/ ngực > 50%, tâm nhĩ trái giãn. Trên siêu âm (SA) tim, nhất là SA doppler màu, giúp chẩn đoán xác định khi có dòng phụt tâm thu bất thường, chẩn đoán mức độ hở và cơ chế hở, giúp đưa ra chỉ định điều trị. - Phân độ hở van: Chủ yếu dựa vào dòng phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái thì tâm thu trên SA tim. Có nhiều cách phân độ, dựa vào chiều cao dòng phụt ngược/ chiều cao nhĩ trái, diện tích dòng phụt ngược hoặc kết hợp cả 2 cách [18]. Có thể tóm tắt trong bảng 1.2 dưới đây: Bảng 1.1: Phân độ hở van hai lá / siêu âm tim Độ hở van Chiều dài tối đa của dòng hở Diện tích dòng hở/ diện hai lá (cm) phụt ngược vào nhĩ trái tích nhĩ trái Nhẹ < 1,5 < 20 Vừa 1,5 – 4,4 20 – 40 Nhiều > 4,4 > 40 + Đánh giá độ nặng của hở van hai lá: Độ 1: Dòng hở chiếm 1/3 nhĩ trái Độ 2: Dòng hở lan đến 2/3 nhĩ trái Độ 3: Dòng hở lan đến trần nhĩ trái Độ 4: Dòng hở lan đến TMP. 16 1.5.1.2. Hẹp hở van - Căn nguyên: Thấp tim là nguyên nhân chủ yếu, ngoài ra còn gặp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn giai đoạn đã liền sẹo [21],[22],[23]. - Chẩn đoán: + Lâm sàng: Khó thở, cơn hen tim, ho ra máu, nói khàn, nghe tim thấy tiếng T1 đanh và rung tâm trương. + Cận lâm sàng: Điện tâm đồ biểu hiện tăng gánh nhĩ trái, trục điện tim chuyển sang phải, có thể gặp rung nhĩ. X- quang ngực thẳng có 4 cung bên trái (ĐMC, động mạch phổi (ĐMP), tiểu nhĩ trái, thất trái). Trên SA tim, đặc biệt là SA doppler mầu, giúp chẩn đoán xác định hẹp VHL, mức độ hẹp van, hình thái tổn thương van và tổ chức dưới van, giúp đưa ra chỉ định điều trị. Bảng điểm Willkins (Bảng 1.2) thường được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương VHL [7],[9]. - Phân độ hẹp VHL: Chủ yếu dựa vào diện tích VHL đo trên siêu âm. Các nhà nội và ngoại khoa tim mạch đều thống nhất phân độ hẹp van như sau: + Hẹp rất khít: Diện tích van < 1 cm2 + Hẹp khít: Diện tích van 1 - 1,5 cm2 + Hẹp vừa: 1,5 cm2 < Diện tích van ≤ 2 cm2 + Không hẹp: Diện tích van > 2 cm2 17 Bảng 1.2: Bảng điểm Willkins trên siêu âm tim [9] Điểm Di động van Van di động tốt, 1 chỉ hạn chế sát bờ van 2 Tổ chức dưới van Độ dày lá van Mức độ vôi hóa Gần như bình Dày ít, phần thường: 4 - ngay sát bờ van Phần giữa chân Dày tới 1/3 van và thân van chiều dài dây còn di động tốt chằng 5mm Có một điểm vôi hóa Dày ít phía bờ Vôi hóa rải rác van: 5 - 8mm phía bờ van Van vẫn còn di động về phía trước 3 trong thì tâm trương (chủ yếu là Dày tới đoạn xa dây chằng Dày lan xuống cả thân lá van: 5 - 8mm Vôi hóa lan đến đoạn giữa lá van gốc van) 4 Không di động hoặc rất ít Dày nhiều và co Dày nhiều toàn Vôi hóa nhiều rút cột cơ, dây bộ cả lá van: lan tỏa toàn bộ chằng > 8 - 10mm van - Phân độ hở van hai lá giống như trên. 1.5.2. Điều trị nội khoa - Thuốc giảm hậu tải: Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin, hydralazine (có thể có lợi). - Thuốc giảm tiền tải: Lợi tiểu, nitrate. - Thuốc tăng co sợi cơ: Digoxin. - Dự phòng viêm nội tâm mạc. - Đặt bóng đối xung trong động mạch chủ, như là cầu nối cho phẫu thuật. 18 1.5.3. Điều trị ngoại khoa Chỉ định theo hội Tim mạch Hoa Kì ACC/AHA 2006. 1.5.3.1. Phẫu thuật sửa van: Được ưa thích hơn thay van [23],[24],[27] * Chỉ định sửa van [20] Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng:  Hở van hai lá nặng  Chức năng thất trái EF > 30%, đường kính thất trái cuối tâm thu < 55mm (IB). Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng:  Chức năng thất trái giảm (EF < 60%, Ds > 40mm) hoặc rung nhĩ và/ hoặc tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP) (ALĐMP tâm thu > 50mmHg lúc nghỉ, > 60mmHg lúc gắng sức) hoặc chức năng thất trái bảo tồn (EF 50- 60%, Ds > 40mm) hoặc chức năng thất trái giảm nhẹ (Ds > 50mm, ALĐMP tâm thu 30 – 50mmHg), tại trung tâm phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm (tỷ lệ không có HoHL tồn lưu > 90%). * Chống chỉ định  Van vôi hóa, tổ chức dưới van dày, dính co rút nhiều, Willkins > 8điểm, thương tổn van động mạch chủ phối hợp có chỉ định thay van cơ học. * Ưu điểm  Giữ được van tự nhiên, bảo tồn chức năng thất trái, cải thiện huyết động.  Bệnh nhân gần như không phải dùng thuốc chống đông nếu nhịp đều nên giảm được các biến chứng do dùng thuốc chống đông.  Giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.  Thực hiện đồng thời một số thủ thuật: Lấy máu cục, khâu chân tiểu nhĩ, thủ thuật Maze, tạo hình nhĩ trái, sửa van ba lá, sửa hoặc thay van ĐMC... 19 * Nhược điểm  Kết quả sớm ngay sau mổ phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên (đánh giá thương tổn và kỹ thuật sửa).  Kết quả xa hạn chế do hiện tượng xơ hóa, vôi hóa tiếp tục tiến triển trên tổ chức VHL do vậy về lâu dài sẽ phải mổ lại để thay van.  Kinh phí mổ cao nếu phải mổ lại để thay van cho bệnh nhân. 1.5.3.2. Phẫu thuật thay van hai lá * Chỉ định Theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ về phẫu thuật bệnh nhân hở van hai lá không do thiếu máu cục bộ. Chỉ định loại 1:  Hở van hai lá cấp có triệu chứng, ảnh hưởng đến huyết động và khó kiểm soát bằng điều trị nội.  Hở van hai lá mạn tính: NYHA III – IV, chức năng thất trái bình thường (EF > 60% và Ds < 45mm).  Có hoặc không có triệu chứng cơ năng với chức năng thất trái giảm nhẹ (EF 50 – 60% và đường kính thất trái cuối tâm thu 45 - 50mm).  Có hoặc không có triệu chứng cơ năng kèm theo rối loạn chức năng thất trái vừa phải EF 30 - 50%, đường kính thất trái cuối tâm thu 50 - 55mm). Chỉ định loại 2:  Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái bảo tồn và có rung nhĩ.  Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái bảo tồn và có tăng ALĐMP (ALĐMP tâm thu lúc nghỉ > 50mmHg, lúc gắng sức > 60mmHg).  Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái > 50%, Ds < 55mm.  Rối loạn chức năng thất trái nặng (EF < 30%, Ds > 55mm). 20 * Chống chỉ định  Giảm nặng chức năng thất trái EF 15 – 20%. * Ưu điểm  Giải quyết triệt để mọi thương tổn của van hai lá.  Thực hiện đồng thời một số thủ thuật: Lấy máu cục, khâu chân tiểu nhĩ, thủ thuật Maze, tạo hình NT, sửa van ba lá, tạo hình hoặc thay van ĐMC... * Nhược điểm  Có một số nguy cơ liên quan đến gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể.  Nguy cơ huyết khối tắc mạch cho dù bệnh nhân có dùng thuốc chống đông (van sinh học có nguy cơ thấp hơn so với van cơ học).  Nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.  Nếu thay van sinh học, bệnh nhân sẽ phải xác định khả năng mổ lại do hiện tượng thoái hóa và rách van. Giá thành tương đối cao. 1.5.4. Các chỉ định phẫu thuật bệnh van hai lá 1.5.4.1. Chỉ định can thiệp phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật bệnh VHL dựa vào nhiều yếu tố, nhưng quan trọng nhất là biểu hiện lâm sàng và mức độ tổn thương van trên SA tim [1],[28],[29]. - Lâm sàng: Xuất hiện các dấu hiệu ảnh hưởng đến chức năng sống của bệnh nhân (mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, …). Thường dựa vào cách phân mức độ suy tim theo NYHA (Hiệp hội tim mạch New York - Mỹ) (bảng 1.3) [6],[22],[24]. Có chỉ định phẫu thuật khi NYHA ≥ 2.Thông thường, mức NYHA này tương ứng với tổn thương VHL ở mức độ ≥ vừa trên SA. - Mức độ tổn thương van/ Siêu âm tim: Tuỳ theo thể bệnh VHL, song có chỉ định phẫu thuật khi có hẹp van khít - rất khít hoặc có hở van ≥ hở nặng, hoặc kết hợp cả 2 thể bệnh [30],[31].