Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23g

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật phối hợp đặt thủy tinh thể nhân tạo với cắt dịch kính lần đầu tiên được thực hiện từ năm 1988 bởi Takemoto Y [1], sau đó được Blankenship và cs thực hiện năm 1989 [2]. Từ đó chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật có nhiều thay đổi. Phẫu thuật phối hợp có ưu điểm giúp quan sát đáy mắt dễ hơn trong quá trình phẫu thuật trên bệnh nhân có đục thủy tinh thể kèm theo, đồng thời giúp cải thiện kết quả thị lực sau phẫu thuật. Hơn nữa, những mắt có thủy tinh thể (TTT) bảo tồn sau phẫu thuật cắt dịch kính có khuynh hướng tiến triển thành đục TTT ở bệnh nhân trên 45 tuổi, cần phải được thay TTT nhân tạo. Vì những lí do đó, phẫu thuật phối hợp phaco và cắt dịch kính qua pars plana tiêu chuẩn cho những bệnh nhân có bệnh lí dịch kính võng mạc đã được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi trên thế giới trong những năm gần đây, và đã cho thấy không làm tăng đáng kể biến chứng phẫu thuật trên lâm sàng so với phẫu thuật đơn độc [3]. Tuy nhiên, với hệ thống dụng cụ 20 G được sử dụng trong một thời gian dài còn bộc lộ một số nhược điểm như dễ kẹt dịch kính võng mạc trong quá trình phẫu thuật do đường mổ rộng, chấn thương phẫu thuật nhiều. Phẫu thuật cắt dịch kinh không khâu ra đời năm 2002 với bộ dụng cụ 25 G. Tuy nhiên đến năm 2005, Eckardt [4] giới thiệu hệ thống cắt dịch kính không khâu 23 G, duy trì những ưu điểm của hệ thống không khâu, khắc phục được những nhược điểm của hệ thống 25 G, phẫu thuật cắt dịch kính không khâu đã trở nên được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới trong phẫu thuật dịch kính-võng mạc. Nhu cầu phối hợp phẫu thuật TTT với cắt dịch kính không khâu đã được đặt ra. Nhiều báo cáo trên thế giới đã giới thiệu những ưu điểm vượt trội khi tiến hành phối hợp phẫu thuật TTT với cắt dịch kính không khâu. 2 Tại Việt nam, phẫu thuật cắt dịch kinh không khâu đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị nhiều bệnh lí dịch kính võng mạc từ năm 2009. Tuy nhiên, cho đến nay, chưa có báo cáo nào báo cáo kết quả phẫu thuật phối hợp phẫu thuật TTT với cắt dịch kính không khâu 23 G. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23G” với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. KHÁI NIỆM CẮT DỊCH KÍNH Cắt dịch kính là phẫu thuật lấy đi một phần hay toàn bộ khối dịch kính trong mắt. Cắt dịch kính qua pars plana là thuật ngữ chung để chỉ cho một nhóm phẫu thuật thực hiện trong phần sâu của mắt, có đặc điểm chung là lấy đi một phần hay tất cả dịch kính. Các thì phẫu thuật khác thường đi kèm với cắt dịch kính qua pars plana là:  Bóc màng: lấy bỏ các lớp màng bất thường ra khỏi võng mạc bằng những dụng cụ rất nhỏ như pince bóc màng, pic, hay bóc tách bằng chất nhầy (phân tách các lớp màng bằng chất nhầy).  Trao đổi khí dịch: đưa khí vào nội nhãn để lấy dịch trong nội nhãn ra trong khi vẫn duy trì áp lực nội nhãn để giữ võng mạc áp hay để làm dính các vết rách võng mạc. Khí trong nội nhãn chỉ là tạm thời và nhanh chóng được thay thế bằng nước.  Trao đổi khí-khí nở: tiêm khí nở vào trong nội nhãn, hay đúng hơn là tiêm hỗn hợp khí nở-không khí vào trong phần sau của nhãn cầu. Các khí hay sử dụng là perfluoropropane hay sulfur hexafluoride. Khí nở được trộn với không khí để trung hòa tính chất nở của nó và để có tác dụng độn nội nhãn kéo dài trong mắt (hơn không khí). Độn nội nhãn có tác dụng giữ cho võng mạc áp hay làm đóng tạm thời các vết rách võng mạc. Hỗn hợp khí nở tự tiêu đi khi chúng đã đạt được mục tiêu và phần sau nhãn cầu lại được lấp đầy bởi dịch  Bơm dầu silicon: lấp đầy mắt bằng dầu silicon để giữ cho võng mạc áp.  Laser: điều trị bằng laser để làm dính các vết rách võng mạc hoặc làm teo các tân mạch bất thường xuất hiện trong một số bệnh lý như đái tháo đường. 4  Đai củng mạc: đặt 1 dây đai củng cố quanh nhãn cầu để giữ cho võng mạc áp.  Cắt thể thủy tinh: lấy thể thủy tinh trong mắt đi khi nó bị đục hay khi nó bị dính với các tổ chức xơ sẹo. 1.2. CẮT DỊCH KÍNH KHÔNG KHÂU 23-25 G 1.2.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật cắt dịch kính Năm 1971, Machemer và cộng sự [5] mô tả cách sử dụng đầu cắt 17 G, có đường kính 1.5mm qua lỗ cắt củng mạc 2.3mm. Năm 1974, dụng cụ được cải tiến. O’Malley và Heintz [6] giới thiệu đầu cắt 20 G, đường kính 0.9mm. Đây là gốc của hệ thống cắt dịch kính ba đường qua pars plana, về sau trở thành tiêu chuẩn vàng của phẫu thuật cắt dịch kính. Năm 1990, De Juan và Hickingbotham [7] phát minh một loạt dụng cụ 25 G dùng trong phẫu thuật cắt dịch kính qua lỗ củng mạc qui ước. Tuy nhiên, mãi đến 2002, bộ microcannulae ra đời, Fujii và cộng sự đã giới thiệu hệ thống cắt dịch kính 25 G không khâu qua kết mạc. Sau đó năm 2005, Eckardt [4] giới thiệu hệ thống 23 G. Ban đầu, cả hai hệ thống 23 và 25 G đều hơi hạn chế về mặt dụng cụ. Tuy nhiên, do kỹ thuật nhanh chóng được sử dụng rộng rãi, hầu như tất cả các dụng cụ nội nhãn đều đã được phát triển và sẵn có cho hệ thống cắt dịch kính không khâu. 1.2.2. Cấu trúc đường vào Điều quan trọng nhất để phẫu thuật cắt dịch kính không khâu thành công là cấu hình và tạo lỗ củng mạc chuẩn xác đảm bảo vết thương tự liền sau khi rút cannule vào cuối kỳ phẫu thuật. Nguyên tắc là tạo vết thương chéo để đảm bảo có tác dụng như cái valve như trong vết thương giác mạc của phẫu thuật phaco; vị trí vào ở kết mạc và củng mạc lệch nhau bằng cách di chuyển kết mạc bao phủ trên bề mặt củng mạc trước khi tạo đường vào. 5 Hình 1.1: Trên: dao đi song song với sợi củng mạc Dưới: dao đi vuông góc với sợi củng mạc Hình 1.2: Trái: cannule với troca sắc dùng trong đường rạch một bước Phải: cannule với troca đầu tù dùng trong đường rạch 2 bước Hình 1.3: Dao đi nghiêng góc 30 độ so với củng mạc 6 Hai loại cấu trúc vết thương được mô tả, đó là đường rạch một bước và đường rạch hai bước. Đường rạch một bước sử dụng troca sắc với canula bọc bên ngoài. Đường rạch 2 bước, bước đầu tiên được tạo nên bởi dao sắc, sau đó đưa canula vào với sự trợ giúp của troca đầu tù. Đường rạch một bước được đi chéo thẳng góc với các sợi củng mạc sắp xếp thành các vòng đồng tâm gần rìa. Đường vào hai bước có ưu điểm là dùng dụng cụ sắc để cắt nhát đầu, vì vậy cải thiện cấu trúc vết thương [8, 9],[10]. Hình 1.4: Hình ảnh vết thương củng mạc 1 ngày sau phẫu thuật trên siêu âm 1. Trái: Đường rạch song song với rìa: vết thương rất kín 2. Giữa: Đường rạch chéo vuông góc với rìa: khuyết củng mạc 3. Phải: Đường rạch thẳng góc: có khe hở và dịch dưới kết mạc 1.2.3. Kỹ thuật 1.2.3.1. Hệ thống 25 G Được Fujii và cộng sự [11] mô tả lần đầu tiên vào năm 2002. Hệ thống này sử dụng một bộ microcannula để đưa một loạt các dụng cụ dịch kínhvõng mạc vào nội nhãn. Bộ microcannulae gồm các troca, 1 canule đường truyền, các nút cannule. Các microcannula là các ống polyamide có thành mỏng dài 3.6mm có cổ ở ngoài có thể cặp bằng forcep. 7 Hình 1.5: Bộ microcannule 25 G Đầu tiên dịch chuyển kết mạc ra ngoài khoảng 2mm. Mở đường hầm củng mạc, lúc đầu đi chéo sau đó thẳng góc, song song với vùng rìa đi qua kết mạc và củng mạc, vì vậy, tạo một vết thương tự liền [8]. Kỹ thuật này đã được thay đổi, rút kinh nghiệm từ các biến chứng của các đường vào đơn thuần thẳng góc hay đơn thuần ngầm [12]. Troca, khi lồng vào trong cannule tạo thành một mặt vát liên tục, sau đó được lấy ra. Lúc này, lỗ củng mạc đã mở sẵn sàng để đưa dụng cụ mong muốn vào nội nhãn, cùng với các nút có sẵn để nút lại khi cần duy trì hệ thống kín. Hệ thống này đảm bảo lỗ vào ở kết mạc và củng mạc lệch nhau. Hình 1.6: Cắt dịch kính không khâu Vào cuối kỳ phẫu thuật, rút các microcannule ra bằng cách cặp các cổ cannule và rút. Đánh giá nhãn áp và các vết thương xem có dò dịch không. 8 1.2.3.2. Hệ thống 23 G Hệ thống 23 G là hệ thống 25 G biến đổi và được Eckardt mô tả lần đầu tiên năm 2005 [4]. Dịch chuyển kết mạc sang một bên trước khi mở đường hầm góc bằng dao 23 G tạo đường hầm rộng 0.72mm. Sau đó cố định các microcannule vào các đường hầm này bằng các cannule đầu tù. Tăng kích thước dụng cụ làm tăng tốc độ dòng chảy tuyệt đối so với hệ thống 25 G. Ưu điểm nữa là lỗ cắt của đầu cắt dịch kính gần với đầu tận cùng hơn, giúp gọt tỉa dịch kính sát hơn. Như đã nói ở trên, hệ thống 23 G cũng dùng đường rạch một bước (DORC và Alcon). 1.2.4. Ưu điểm của phẫu thuật cắt dịch kính không khâu Ưu điểm của cắt dịch kính không khâu, dù cỡ nào, tương tự như trong phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh không khâu. Thời gian phẫu thuật, sự khó chịu của bệnh nhân (liên quan đến khâu hay không khâu), viêm sau phẫu thuật giảm [13]. Loạn thị sau phẫu thuật giảm và hồi phục thị lực nhanh [14],[15]. So sánh cắt dịch kính 20 G và 25 G thấy thời gian tiết kiệm là nhờ vào thì đầu và thì cuối của phẫu thuật. Thì đầu bao gồm phẫu tích kết mạc, tạo đường vào, đặt đinh nước so với đặt các cannule. Thì cuối bao gồm đóng các vết thương so với rút các cannule [11]. Tuy nhiên thời gian phẫu thuật có thể tăng lên trong một số trường hợp đặc biệt, vì vậy khi dùng hệ thống G nhỏ thời gian phẫu thuật nói chung không giảm. Tổn thương kết mạc được giảm thiểu khi dùng phẫu thuật không khâu xuyên kết mạc. Điều này đặc biệt có ý nghĩa cho những bệnh nhân glôcôm cần phẫu thuật lỗ dò về sau. Đối với những bệnh nhân phải phẫu thuật dịch kính-võng mạc nhiều lần, điều này cũng rất có ý nghĩa. Lành vết thương được phân tích dựa trên siêu âm các lỗ củng mạc ở cả mắt thỏ và mắt người. Fujii và cộng sự khẳng định dụng cụ và vết thương 25 G có đường kính nhỏ cho phép củng mạc đàn hồi bật lại làm vết thương tự liền. Các nghiên cứu trên siêu âm xác nhận khẳng định này và nhận thấy rằng thượng củng mạc lành vào ngày thứ 5, vết thương đóng hoàn toàn vào ngày thứ 9 sau phẫu thuật [16]. 9 So sánh vết thương không khâu xuyên kết mạc 25 G với vết thương qui ước 20 G trên cùng một bệnh nhân cho thấy tốc độ lành vết thương nhanh hơn nhiều 15 ngày so với 6-8 tuần, dựa trên đánh giá của siêu âm [17]. Về lượng dịch kính kẹt vào lỗ củng mạc, Kwok và cộng sự không thấy sự khác biệt giữa lỗ củng mạc khâu qui ước và lỗ củng mạc không khâu. Về cắt dịch kính 25 G, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa đường vào chéo và đường vào trực tiếp. Ưu điểm khác của cắt dịch kính không khâu là có thể tiến hành phẫu thuật chỉ với tra thuốc tê. Nghiên cứu tiến cứu so sánh cắt dịch kính không khâu 25 và 23 G với tra gel lignocaine 2% với cắt dịch kính 25/23 G không khâu với tiêm quanh nhãn cầu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ đau giữa hai nhóm [18]. Tuy nhiên cần xem xét thời gian và độ phức tạp của phẫu thuật trước khi tiến hành phẫu thuật không khâu với tra tê. 1.2.5. Biến chứng Cũng như với cắt dịch kính qua pars plana tiêu chuẩn, cắt dịch kính không khâu cũng có những biến chứng vốn có, bao gồm rách võng mạc, chạm thể thủy tinh, đục thể thủy tinh tiến triển, tăng nhãn áp. Các lỗ củng mạc không được khâu vào cuối kỳ phẫu thuật nên có thể gây dò vết thương, hậu quả là hạ nhãn áp. Biến chứng này hay xảy ra hơn nếu thao tác nội nhãn và can thiệp nhiều vào vùng dịch kính chu biên. Tỉ lệ hạ nhãn áp được báo cáo trên các lô nghiên cứu có mẫu lớn thay đổi từ 3,8% đến 20% [13]. Dù tiêm vào dịch kính khí nở, không khí hay nước muối sinh lý, hạ nhãn áp điển hình tự rút lui sau một tuần mà không để lại biến chứng lâu dài nào. Biến chứng đáng sợ hơn của cắt dịch kính không khâu là viêm nội nhãn. Tỉ lệ viêm nội nhãn nói chung sau mổ là 0,1% [19],[20] với tỉ lệ viêm nội nhãn sau cắt dịch kính là 0,039% [21]. Kunimoto và cộng sự [22] thực hiện nghiên cứu hồi cứu can thiệp so sánh thuần tập nhằm đánh giá tỉ lệ viêm nội nhãn sau cắt dịch kính 25 G và so sánh với tỉ lệ viêm nội nhãn sau cắt dịch kính 20 G. Tác giả thấy trong nhóm 25 G tỉ lệ viêm nội nhãn tăng có ý nghĩa 10 thống kê 0,23% so với 0,018% so với nhóm 20 G. Tỉ lệ tăng gấp 12 lần. Dù sự hiện diện của vết thương không khâu lý giải cho tỉ lệ nhiễm trùng tăng, người ta cũng giả thuyết rằng giảm tốc độ dòng chảy, làm giảm tác dụng rửa của dịch truyền cũng có thể là nguyên nhân. Tuy nhiên, theo Arumí JG [23], chúng ta nên xem lại tỉ lệ viêm nội nhãn tăng 12 lần trong cắt dịch kính 25 G so với 20 G như Kunimoto và cộng sự đưa ra, vì thiết kế nghiên cứu chưa phải là tối ưu để đánh giá tỉ lệ một biến chứng hiếm gặp như vậy. Martidis A sử dụng tỉ lệ trong phẫu thuật đục thể thủy tinh không khâu, nhận thấy rằng để có được một tỉ lệ tăng 2,5 lần, mẫu nghiên cứu tiến cứu cần có tối thiểu 34000 mắt trong mỗi nhóm. Singh và cộng sự [24] chứng minh, dù kích thước nào đi nữa, chìa khóa là tạo vết thương gập hay chéo để tránh dò. Trao đổi khí-dịch cải tiện bản chất tự liền của vết thương chéo do ấn các mép vết thương bên trong vào với nhau. Các biến chứng khác liên quan đến cắt dịch kính không khâu là bệnh võng mạc giảm áp, bong võng mạc sau phẫu thuật, rách võng mạc [25], gãy dụng cụ trong mổ [26]. 1.2.6. Chỉ định Chỉ định cắt dịch kính G nhỏ lý tưởng là những trường hợp không cần bóc tách màng nhiều hoặc phải lấy đi các tổ chức dày, cứng. Những trường hợp này nên sử dụng hệ thống 20 G vì nó cho phép thao tác dễ dàng hơn và có đầy đủ dụng cụ hơn. Chỉ định lý tưởng là màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm, phù hoàng điểm do co kéo dịch kính-võng mạc, đục dịch kính do viêm dịch kính hay viêm nội nhãn, xuất huyết dịch kính đơn thuần, xuất huyết dưới võng mạc do tân mạch dưới võng mạc, lấy nhân thể thủy tinh lệch, và viêm nội nhãn. Đối với trẻ em, khe mi và nhãn cầu bé, cắt dịch kính khó khăn hơn, có thể là ứng cử viên tốt của hệ thống G nhỏ. Cắt bao sau thể thủy tinh đục qua pars plana đã thu được thành công. Cắt dịch kính 25 G điều trị bong võng mạc co kéo cho bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn 4 và 5 an toàn và hiệu quả như với cắt dịch kính 20 G, còn có thêm ưu điểm là đi vào khoang sau thể thủy tinh và giữa các nếp võng mạc dễ dàng hơn [13]. 11 Một số trường hợp bong võng mạc không có tăng sinh dịch kính-võng mạc hay bong võng mạc co kéo do đái đường mà có ít tăng sinh xơ mạch cũng có thể thích hợp. Tuy nhiên việc lấy bỏ dịch kính và cắt tỉa dịch kính ở vùng nền khó khăn hơn vì khả năng cắt/hút kém hơn và dụng cụ phẫu thuật mềm hơn. Dịch kính chu biên không được lấy sạch hoàn toàn có thể làm tăng tỉ lệ bong võng mạc tái phát vì tăng sinh dịch kính-võng mạc và khó phẫu thuật lại. Lai và cộng sự [27] báo cáo sử dụng cắt dịch kính 25 G điều trị bong võng mạc nguyên phát có rách cho kết quả giải phẫu và chức năng rất tốt. Đối với trường hợp bong võng mạc có tăng sinh dịch kính-võng mạc, và bong võng mạc co kéo do đái đường phức tạp có thể khó nếu thực hiện với hệ thống 25 G. Thời gian tiết kiệm được trong việc đóng mở đường vào trở nên âm tính vì cắt dịch kính kém hiệu quả do đường kính miệng cắt nhỏ và giảm tốc độ cắt và hút. Một số dụng cụ lại không có (kéo, pick kèm theo đèn, kéo vừa cắt vừa bóc màng), hạn chế phẫu thuật hai tay và phẫu tích màng nhiều. Thao tác nội nhãn nhiều dẫn đến viêm cũng xóa đi tác dụng ít chấn thương của phẫu thuật G nhỏ. Riemann và cộng sự báo cáo cắt dịch kính 25 G có bơm dầu silicon cho những trường hợp có bệnh lý dịch kính-võng mạc phức tạp như bong võng mạc co kéo, lỗ hoàng điểm, bong võng mạc tái phát, glôcôm tân mạch, màng trước võng mạc và lỗ hoàng điểm trên mắt cận thị. Có những trường hợp cắt dịch kính 20 G là lý tưởng nhất, trường hợp cắt dịch kính có bơm dầu silicon thường là những trường hợp cần nhiều thao tác nội nhãn, bơm và hút dịch nhầy qua hệ thống G nhỏ rất chậm. Nhưng theo một số tác giả có thể cắt dịch kính 25 G dùng dầu 1000 centistoke có hiệu quả. Shah và cộng sự [28] đã dùng hệ thống 25 G phẫu thuật bong võng mạc bơm dầu silicon có kết quả tốt. Phẫu thuật đai củng mạc cần phẫu tích kết mạc rộng, các mảnh nhân còn sót tốt nhất được lấy đi bằng đầu fragmatome 20 G. Phẫu thuật cho mắt chấn thương cũng nên tiến hành với hệ thống 20 G, kể cả lấy dị vật nội nhãn lẫn điều trị bong võng mạc phức tạp. 12 1.2.7. Kết quả Cắt dịch kính không khâu đã trở nên phổ biến. Nhiều báo cáo báo cáo kết quả phẫu thuật với số lượng lớn, làm sáng tỏ chỉ định, ưu điểm và biến chứng có thể xảy ra. Lakhanpal và cộng sự [29] báo cáo lô bệnh nhân gồm 140 mắt. Không có biến chứng trong phẫu thuật và không cần phải chuyển sang hệ thống G lớn hơn. Chỉ có 7,1% trường hợp cần đặt chỉ vào cuối kỳ phẫu thuật do hình thành bọng, trong số đó có ½ trường hợp mở rộng vết thương để có thể có thể lôi kéo tổ chức. Phản ứng viêm nội nhãn giảm, sau 4 tuần không còn thấy viêm. Điều này có ưu điểm đáng kể so với phẫu thuật 20 G, cho thấy viêm ít đến mức độ trung bình trong 50% trường hợp bệnh nhân được khám. Thời gian phẫu thuật là 17,4 +/- 6,9 phút. Fine và cộng sự [30] báo cáo 77 trường hợp được cắt dịch kính 23 G cho các bệnh khác nhau bao gồm xuất huyết dịch kính đơn thuần, lỗ hoàng điểm, màng trước võng mạc. Thời gian phẫu thuật là 24.1 phút (7,1-74,6 phút), không có bong hắc mạc, không rách hay bong võng mạc trong phẫu thuật. Tuy nhiên có 2 bệnh nhân có nhãn áp dưới 6 mmHg vào ngày thứ nhất sau mổ, và 1 bệnh nhân cần phải khâu do dò. Một trường hợp viêm nội nhãn vô khuẩn, không có liên quan đến hạ nhãn áp sau phẫu thuật. O’Reilly và cộng sự [31] 39 trường hợp hạ nhãn áp (25,6%), biến chứng chính sau mổ. Tuy nhiên, không có biến chứng liên quan đến hạ nhãn áp như viêm nội nhãn hay bong hắc mạc. Tewari và cộng sự [14] chú ý đến kết quả thị lực sau cắt dịch kính 23 G. Các kết quả chính tác giả thu thập là thị lực, nhãn áp, các biến chứng trong và sau phẫu thuật. Tác giả thấy thị lực cải thiện có ý nghĩa thống kê cho những trường hợp màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm, phù hoàng điểm đái đường, xuất huyết dịch kính không tiêu. Tác giả báo cáo 1 trường hợp rách võng mạc trong mổ xử lý bằng lạnh đông và 2 trường hợp hạ nhãn áp (nhãn áp < 8mmHg) tự hồi phục và không có bong hắc mạc. Ibarra và cộng sự [32] báo cáo kết quả lâu dài với thời gian theo dõi trung bình hơn 1 năm. Các tác giả nghiên cứu hồi cứu 45 mắt phẫu thuật cắt dịch kính 25 G liên tiếp. Không có biến chứng liên quan đến vết mổ. 13 1.3. PHẪU THUẬT PHACO KẾT HỢP CẮT DỊCH KÍNH KHÔNG KHÂU Kể từ khi ra đời, phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana đã được chứng tỏ là hữu ích cho điều trị các bệnh lý dịch kính võng mạc như bong võng mạc co kéo do đái tháo đường, bong võng mạc, bệnh dịch kính võng mạc tăng sinh, lỗ hoàng điểm, xuất huyết dịch kính, màng trước võng mạc, trường hợp chấn thương mắt…v.v. Đục thủy tinh thể cũng có xu hướng tăng lên do tuổi già. Lấy thủy tinh thể được chỉ định khi có tổn hại về thị lực hoặc khi cản trở cho sự an toàn hoặc hiệu quả của cắt dịch kính. Ngay cả khi đục thủy tinh thể không rõ ràng trước khi cắt dịch kính thì bản thân quá trình phẫu thuật cắt dịch kinh cũng làm cho sự tiến triển quá trình đục thể thủy tinh diễn ra nhanh hơn [33],[34]. Tỷ lệ hình thành đục thủy tinh thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm tình trạng mà cắt dịch kính được chỉ định, tuổi của bệnh nhân và những đặc thù của phẫu thuật cắt dịch kính. Đục thủy tinh thể tiến triển này có thể dẫn đến suy giảm thị lực, đục thủy tinh thể có thể sẽ cần phải được loại bỏ để cho phép bệnh nhân có thể cải thiện tầm nhìn tốt nhất có thể của mình. Sau một phẫu thuật cắt dịch kính, lấy thủy tinh thể thường sẽ khó hơn [35],[36]. Dây Zin yếu và sự mất cân xứng của dịch kính hỗ trợ cho bao sau có thể gây ra sự di chuyển quá mức của bao sau trong quá trình hút chất nhân. Sự di chuyển này làm tăng nguy cơ rách bao sau hoặc đứt dây zin, và cản trở việc đặt thủy tinh thể nhân tạo trong bao. Để khắc phục những khó khăn đó nhiều phẫu thuật viên đã lựa chọn phẫu thuật kết hợp lấy thể thủy tinh kèm theo cắt dịch kính. 1.3.1. Lịch sử phẫu thuật phối hợp Năm 1967 Charles Kelman đã tìm ra phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm, năm 1984 Gimbel và Neuhann đã bổ sung kỹ thuật xé bao trước thể thủy tinh theo đường tròn liên tục, giúp cho TTT nhân tạo được cố định chắc chắn trong bao cũng như giảm thiểu những biến chứng trong và sau phẫu thuật. Ngoài ra, các tiến bộ khác về phaco, chất nhầy, TTT nhân tạo mềm, phương pháp phẫu thuật phaco dần thay thế kỹ thuật phẫu thuật ngoài 14 bao [37]. Phẫu thuật phối hợp lấy thể thủy tinh và cắt dịch kính được phát sinh từ nhu cầu đầu tiên cần lấy thể thủy tinh đục để làm cho việc quan sát trong khi cắt dịch kính được tối ưu. Các kỹ thuật phối hợp làm cho phẫu thuật dịch kính võng mạc được dễ dàng hơn do đã được làm trong môi trường quang học phía trước. Trước đây, phẫu thuật cắt dịch kính được tiến hành với hệ thống 20 G, tuy nhiên trong thời gian sử dụng nó bộc lộ một số mặt hạn chế. Với sự tiến bộ về kỹ thuật và trang thiết bị dẫn đến sự ra đời của kỹ thuật cắt dịch kính không khâu 25 G, đó là một trong những kỹ thuật phẫu thuật dịch kính võng mạc sáng tạo nhất được giới thiệu trong những năm gần đây của Fujii và các cộng sự [38]. Đến 2005, Eckardt [4] giới thiệu hệ thống 23 G. Ngày nay, phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính với hệ thống 23 G qua pars plana được chỉ định trong hầu hết các bệnh lý có chỉ định phối hợp, trừ một số trường hợp quá phức tạp đòi hỏi thao tác nhiều trong mắt như bong võng mạc tái phát có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng…. 1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật phaco kết hơp cắt dịch kính không khâu  Chỉ định của phẫu thuật phối hợp. ● Lỗ hoàng điểm Mặc dù phẫu thuật lỗ hoàng điểm đã được chứng minh thành công trong điều trị lỗ hoàng điểm, tỷ lệ phát triển đục thủy tinh thể sau phẫu thuật lỗ hoàng điểm là rất cao. Thompson và cộng sự đã báo cáo hình thái đục thủy tinh thể đáng kể trong 76% số mắt nghiên cứu sau phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm [39]. Trong những trường hợp này, phẫu thuật phối hợp đục thủy tinh thể với cắt dịch kính có thể ngăn phẫu thuật lần 2 để điều chỉnh đục thủy tinh thể sau cắt dịch kính. Phẫu thuật phối hợp cũng cho phép một phẫu thuật cắt dịch kính hoàn chỉnh hơn bao gồm loại bỏ dịch kính trước mà không có nguy cơ tổn thương thủy tinh thể. Do đó, bơm khí bổ sung có thể tạo nên lực chèn ép lâu hơn và tăng tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm [40],[41]. 15 ● Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Phẫu thuật phối hợp lần đầu tiên được mô tả bởi Blankenship và cộng sự cho biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường [2]. Bệnh nhân được lựa chọn dựa trên cơ sở nhãn áp bình thường, không có tân mạch mống mắt hoặc góc tiền phòng, đục thủy tinh thể ngăn cản sự quan sát đáy mắt trong phẫu thuật, xuất huyết dịch kính hoặc trước võng mạc ngăn cản sự quan sát rõ vùng hoàng điểm với soi đáy mắt gián tiếp hoặc bong hoàng điểm co kéo. 21 mắt của 19 bệnh nhân được trải qua phẫu thuật phaco có đặt TTT nhân tạo kết hợp cắt dịch kính không khâu để điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Ở thời điểm 6 tháng hoặc sau đó, thị lực sau phẫu thuật đã cải thiện trong 16 mắt (76%), không thay đổi trong 4 mắt (19%) và kém hơn trong 1 mắt (5%). ● Bong võng mạc Girard và Saade báo cáo một tỷ lệ 3,5% của đồng thời bong võng mạc có vết rách nguyên phát với đục thủy tinh thể [42]. Trong những trường hợp này, họ ủng hộ một phẫu thuật phối hợp phaco có đặt TTT nhân tạo và đai củng mạc. Nghiên cứu đã mô tả sử dụng phẫu thuật phối hợp để điều trị 16 bệnh nhân bong võng mạc tái phát. Những mắt được lựa chọn để đưa vào nghiên cứu dựa trên cơ sở tồn tại của đục thủy tinh thể và bong võng mạc có rách tái phát tăng sinh dịch kính võng mạc nhẹ sau phẫu thuật đầu tiên với đai củng mạc vòng quanh. Trong 9 mắt (56%) thị lực cải thiện 20/200 hoặc tốt hơn sau phẫu thuật. Trong 13 mắt (81%), phẫu thuật lại ban đầu là thành công trong áp bong võng mạc. Thêm 2 mắt áp bong với cắt dịch kính lần 2, tăng tỷ lệ thành công về giải phẫu lên đến 94%. Nghiên cứu đã có xu hướng lựa chọn trong đó mắt có bệnh võng mạc dịnh kính tăng sinh nặng hơn không được coi là phù hợp cho phẫu thuật phối hợp. Tuy nhiên đối với bong võng mạc có rách nguyên phát và bong võng mạc tái phát với tăng sinh dịch kính võng mạc nhẹ, phẫu thuật phối hợp đã đem lại kết quả khả quan. ● Màng trước võng mạc Phẫu thuật màng trước võng mạc đã được báo cáo cải thiện thị lực trong 67 đến 82% các trường hợp [43],[44]. Tuy nhiên hậu quả phát triển về 16 sau của đục thủy tinh thể xảy ra trong 12,5% tới 63% bệnh nhân sau cắt dịch kính [43],[44]. Ando và cộng sự đã so sánh kết quả thị lực của phẫu thuật phối hợp với cắt dịch kính đơn thuần trên bệnh nhân màng trước võng mạc [45]. Thị lực trước phẫu thuật và những đặc trưng bệnh nhân là tương tự trong 2 nhóm nghiên cứu. Mặc dù có nhiều hơn các biến chứng sau phẫu thuật được ghi nhận trong nhóm phẫu thuật phối hợp với 2 bệnh nhân hình thành xơ hóa bao trước kèm dính mống mắt, 1 bệnh nhân phù hoàng điểm, và 4 bệnh nhân phản ứng tiền phòng, kết quả thị lực giống nhau. Sau khi phẫu thuật, cả 2 nhóm đều cho thấy sự cải thiện thị lực ban đầu; 73% trong nhóm phối hợp so với 88% trong nhóm phẫu thuần cắt dịch kính đơn thuần. Tuy nhiên sau 2 năm, đục thủy tinh thể xuất hiện 70,6% mắt trong nhóm cắt dịch kính đơn thuần. Ando và các đồng tác giả khuyên nên phẫu thuật phối hợp cho bệnh nhân có thủy tinh thể trên 55 tuổi trải qua cắt dịch kính cho màng trước võng mạc. ● Một số chỉ định khác như: Xuất huyết dịch kính, Tổ chức hóa dịch kính, Viêm mủ nội nhãn…  Chống chỉ định: Các tác giả khuyên nên cân nhắc chỉ định trong những trường hợp bệnh lý dịch kính võng mạc quá nặng, tiên lượng xấu, cần thận trọng khi làm phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu trên những bệnh nhân có bong võng mạc do co kéo nặng, thiếu máu và tân mạch mống mắt, cũng như các bệnh nhân có bong võng mạc có vết rách khổng lồ. Những bệnh lý dịch kính võng mạc quá nặng, tiên lượng sau phẫu thuật không thành công, chức năng quá tồi. Những trường hợp chỉ định cắt dịch kính có bơm dầu silicon, chấn thương có dị vật nội nhãn. 1.3.3. Kỹ thuật phẫu thuật Đa số tác giả khuyên sau khi đã đặt 3 điểm troca 23 G chờ trước mới tiến hành phaco thể thủy tinh rồi sau đó cắt dịch kính. Một số tác giả lại chủ trương cắt dịch kính trước nếu thể thủy tinh đục ít, sau đó sẽ làm phaco đặt TTT nhân tạo. Lý do phẫu thuật cắt dịch kính trước ở những tác giả này làm 17 cho việc xé bao, phaco thể thủy tinh thuận lợi hơn khi ánh đồng tử đã hồng. Nhưng hầu hết các tác giả khuyên đặt 3 troca 23 G có đậy đinh chờ trước mới tiến hành phaco thể thủy tinh-đặt TTT nhân tạo rồi sau đó cắt dịch kính. Phương pháp này có thuận lợi khi đã giải phóng được thể thủy tinh đục, làm cho phẫu thuật viên quan sát bán phần sau dễ dàng hơn. Tuy nhiên, tiến hành phaco trên mắt không có ánh hồng đồng tử sẽ gặp nhiều khó khăn trong việc xé bao trước và dễ xẩy ra biến chứng [46],[47]. Morales MC và các cộng sự thì lại chọn phẫu thuật phaco trước, với đường rạch giác mạc rìa, đường rạch xiên góc. Sau khi xé bao trước, tán nhuyễn/hút chất nhân và vỏ thì tiền phòng được bơm đầy chất nhầy, TTT nhân tạo được đặt luôn trong túi bao hoặc được đặt sau khi phẫu thuật cắt dịch kính kết thúc. Theo tác giả thì TTT nhân tạo nên đặt trước khi cắt dịch kính ở những bệnh nhân phẫu thuật lỗ hoàng điểm, còn những bệnh nhân phẫu thuật bong võng mạc và những phẫu thuật khác thì sau khi cắt dịch kính xong mới đặt. Bước tiếp theo chất nhầy được bơm thêm một lần nữa vào tiền phòng để tái tạo lại áp lực của nhãn cầu, tạo điều kiện cho troca có bọc cannula xuyên qua củng mạc dễ dàng hơn [48]. 1.3.4. Kết quả của phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23 G Trên thế giới đã có nhều tác giả đưa ra kết quả nghiên cứu phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23 G qua pars plana. Trong nghiên cứu của MC Morales và cộng sự, tiến hành trên 105 mắt của 96 bệnh nhân độ tuổi trung bình 67,66 ± 9,5, sử dụng phương pháp phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23 G. Thị lực trung bình trước phẫu thuật 0,83 ± 0,40 (logMAR), sau phẫu thuật 1 tháng thị lực trung bình 0,44 ± 0,38 (logMAR). Thị lực cải thiện sau phẫu thuật 88 mắt (83,7%), không cải thiện 12 mắt (11,4%), thị lực giảm 5 mắt (4,8%). Các biến chứng sau phẫu thuật như đục bao sau 5 mắt, phù hoàng điểm 4 mắt, phù nội mô giác mạc 3 mắt, bong võng mạc 2 mắt, tăng sinh dịch kính võng mạc 2 mắt, bong hắc mạc 1 mắt, lỗ hoàng điểm 1 mắt, XHDK 1 mắt, màng trước võng mạc 1 mắt, tăng nhãn áp thoáng qua 36 mắt [48]. 18 Nghiên cứu của Ahmet Taylan Yazici và công sự, có chỉ định phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23 G trên 28 mắt của 28 bệnh nhân độ tuổi trung bình 59 ± 14, trong đó có 46,4% nam và 53,6% nữ. Màng trước võng mạc 8 mắt (28,6%), bong võng mạc có rách 7 mắt (25%), bong võng mạc do co kéo trên bệnh nhân đái tháo đường 6 mắt (21,5%), XHDK không tiêu 5 mắt (17,9%), tách lớp võng mạc vùng hoàng điểm 1 mắt (3,6%). Thị lực trung bình trước phẫu thuật 20/333 (nhận biết ánh sáng đến 20/40), sau phẫu thuật thị lực trung bình 20/95 (nhận biết ánh sáng đến 20/25). Thị lực cải thiện sau phẫu thuật 75%, không cải thiện 14,3%, thị lực giảm 10,7%. Thành công về giải phẫu sau thời gian theo dõi trung bình 4,8 tháng đạt được trong tất cả các trường hợp. Biến chứng trong phẫu thuật rách võng mạc 3 mắt (10,7%), xuất huyết võng mạc 1 mắt (3,6%). Biến chứng sau phẫu thuật phản ứng màng bồ đào 12 mắt (42,8%), phù giác mạc 10 mắt (35,7%), đục bao sau thể thủy tinh thứ phát 3 mắt (11%) [49]. Trong nghiên cứu của tác giả Moon Jung Kim và cộng sự đánh giá hiệu quả và an toàn của phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23 G trên 40 mắt của 40 bệnh nhân độ tuổi trung bình 61, với 30% nam và 70% nữ. Các chỉ định bao gồm màng trước võng mạc nguyên phát, xuất huyết dịch kính, phù hoàng điểm do đái tháo đường, lỗ hoàng điểm, hội chứng co kéo dịch kính võng mạc, bong võng mạc do co kéo trên bệnh võng mạc đái tháo đường và bong võng mạc có rách. Tất cả các trường hợp đều trải qua phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu. Thị lực được cải thiện từ 20/400 (LogMAR, 1,21 ± 0,63) trước phẫu thuật đến 20/140 (LogMAR, 0,83 ± 0,48) sau 1 tuần phẫu thuật, 20/100 (LogMAR, 0,85 ± 0,65) sau 1 tháng phẫu thuật, 20/100 (LogMAR, 0,73 ± 0,6) sau 3 tháng phẫu thuật và 20/100 (LogMAR 0,68 ± 0,36) khoảng 6 tháng sau phẫu thuật [50]. Nghiên cứu của tác giả Ioannis P. Theocharis và cộng sự với 38 mắt của 36 bệnh nhân bị lỗ hoàng điểm giai đoạn 2 đến giai đoạn 4, trải qua phẫu thuật phối hợp phaco kết hợp cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm. Sau thời gian theo dõi trung bình 6 tháng, kết quả có 32/38 mắt chiếm 84% lỗ hoàng 19 điểm đóng được, trong 6/38 mắt lỗ hoàng điểm không đóng thì có 1/38 mắt phải trải qua phẫu thuật lần hai. Kết quả thị lực cải thiện 29/38 mắt chiếm 76%, có 7/38 chiếm 18% thị lực không cải thiện và 2/38 mắt chiếm 5% thị lực giảm sau phẫu thuật. Có 2 trường hợp (5%) rách bao sau trong quá trình phẫu thuật, một trong hai ca này được xử lý bằng đặt TTT nhân tạo rãnh thể mi, có 9 mắt chiếm 24% rách võng mạc được xử lý bằng laser vết rách võng mạc và độn củng mạc bổ sung 2/9 mắt này. Biến chứng tăng nhãn áp gặp 8 mắt, tất cả những trường hợp tăng nhãn áp đã được điều chỉnh bằng thuốc hạ nhãn áp sau 2 tuần. Đục bao sau thể thủy tinh thứ phát 5 mắt, trong đó có 3 mắt cần làm laser YAG, 2 mắt còn lại không ảnh hưởng đến thị lực nên không cần xử lý [51]. Nghiên cứu của Jain Vandana và cộng sự trên 65 mắt của 64 bệnh nhân, độ tuổi trung bình 50,9 ± 17,1. Sau phẫu thuật phối hợp kết quả cho thấy 59 mắt (90,7%) võng mạc áp. Thị lực cải thiện 48 mắt (73,8%), không thay đổi 12 mắt (18,5%), thị lực giảm 5 mắt (7,7%) [52]. Trong nghiên cứu của Fumihiko Yagi và cộng sự trên 42 mắt của 42 bệnh nhân lỗ hoàng điểm, sử dụng phương pháp phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23 G. Sau phẫu thuật 40 mắt (95,2%) lỗ hoàng điểm đóng, sau 6 tháng 100% lỗ hoàng điểm đóng, thị lực cải thiện 42 mắt (100%) [53]. 1.3.5. Biến chứng trong phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23 G Theo nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước thì: Biến chứng trong phẫu thuật hầu như không đáng kể đặc biệt là kỹ thuật phẫu thuật phaco [52]. Các nguy cơ của biến chứng khác nhau trong và sau phẫu thuật như: biến chứng tiềm ẩn trong phẫu thuật bao gồm xuất huyết tiền phòng, co đồng tử, lệch mảnh nhân và sự không ổn định của vết mổ phẫu thuật thủy tinh thể. Đồng tử co nhỏ và mất phản xạ liên quan đến xuất huyết dịch kính khiến việc xé bao trước trở nên khó khăn và tăng nguy cơ rách bao sau trong quá trình phaco nhân và hút chất nhân. Đồng tử co cũng gây trở ngại cho phẫu thuật cắt dịch kính. Sau phẫu thuật, phẫu thuật phối hợp có liên quan đến các 20 biến chứng của tân mạch mống mắt, glôcôm tân mạch, bong võng mạc tái phát và nhiễm trùng sau phẫu thuật. Koenig và cộng sự mô tả tân mạch mống mắt chưa điều trị, đang hoạt động là chống chỉ định để phẫu thuật phối hợp. Glôcôm tân mạch cũng được ghi nhận là một biến chứng của phẫu thuật phối hợp. Đục bao sau cũng được mô tả là biến chứng thường xuyên sau phẫu thuật. Trong một nghiên cứu 38 mắt được thực hiện bởi Scharwey và cộng sự [54], 42,1% xuất hiện đục bao sau. Trong nghiên cứu lớn nhất của Lahey và cộng sự [55] đã mô tả phẫu thuật phối hợp trên 89 bệnh nhân lỗ hoàng điểm thì có 9 mắt có biến chứng sau phẫu thuật (9%) phù hoàng điểm dạng nang, tất cả được giải quyết bằng tra steroid tại chỗ và dưới Tenon, 8 mắt khác (9%) có dính mống mắt bao trước. Bong võng mạc sau phẫu thuật xảy ra chỉ 3 bệnh nhân (3%). Trong nghiên cứu của Chaudhry và cộng sự, không có mắt nào trong 124 mắt có những biến chứng trầm trọng như xuất huyết tống khứ, bong võng mạc, biến chứng sau phẫu thuật bao gồm bong võng mạc (mới và tái phát) trong 9 mắt (7%), xuất huyết dịch kính trong 4 mắt (3%), tăng nhãn áp thoáng qua trong 33 mắt (27%), glôcôm tân mạch 4 mắt (3%), 5 mắt glôcôm thứ phát (4%), phản ứng tiền phòng (>3+) trong 10 mắt (8%) và lệch TTT nhân tạo trong 2 mắt (2%). Ngoài ra còn có một số biến chứng như hạ nhãn áp, sự chia cắt nền dịch kính được cho là làm tăng tỷ lệ của hạ nhãn áp sau phẫu thuật trong phẫu thuật cắt dịch kính 23 G (Woo, và cộng sự, 2009). Biến chứng viêm mủ nội nhãn cũng được báo cáo (Kunimoto và Kaiser, 2007), một số biến chứng cũng có thể gặp như bong hắc mạc trong và sau phẫu thuật, bong võng mạc. 1.3.6. Ưu điểm và nhược điểm của phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23 G Những lợi thế của phẫu thuật phối hợp là bệnh nhân chỉ trải qua 1 lần phẫu thuật duy nhất, sự phục hồi toàn diện nhanh hơn với sự cải thiện thị lực nhanh chóng. Với việc đặt TTT nhân tạo, bệnh nhân có thể nhìn được ngay mà không cần trợ giúp. Tiết kiệm chi phí đáng kể cũng là yếu tố quyết định để thực hiện phẫu thuật đồng thời. Với ưu điểm đường rạch giác mạc nhỏ, không